Lucy Kerr lança novo livro na Pinacoteca da APM   Leave a comment


A ultrassonografista Lucy Kerr, presidente fundadora da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS) e diretora executiva fundadora da Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina (Fifusal), lançou seu mais novo livro, “Ultrassonografia e Doppler no Trato Gastrointestinal”, na Pinacoteca da Associação Paulista de Medicina (APM), no dia 11 de setembro.

Com cerca de 400 páginas e mais de 500 imagens diagnósticas e análise de casos reais, o livro ensina as técnicas deste tipo de exame de forma detalhada, analisando os aspectos normais e anormais das alterações ultrassonográficas do trato gastrointestinal, assim como as alterações doppler, oferecendo conhecimento amplo, detalhado e útil.

Com 18 livros publicados e mais de 400 palestras em congressos, jornadas, simpósios, reuniões científicas, seminários e fóruns, alguns dos sinais ultrassonográficos descritos por Lucy Kerr são internacionalmente utilizados e citados em livros e publicações científicas.
O presidente, Florisval Meinão, e os diretores de Tecnologia da Informação adjunto, Antônio Carlos Endrigo, Científico, Paulo Pêgo Fernandes, e o 2º diretor de Patrimônio e Finanças da APM, Marun David Cury, prestigiaram o evento, que contou com cerca de 100 pessoas.

Veja a notícia em: http://www.apm.org.br/noticias-conteudo.aspx?id=11110

Publicado 16/09/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

MAMOGRAFIA EM CHEQUE   Leave a comment


A Dra Lucy Kerr é uma das convidadas do 1º Congresso on line de Doenças Crônicas e Curas Naturais, juntamente com outros 27 conferencistas ilustres entre médicos, terapeutas e cientistas pesquisadores, para o qual se estima pelo menos 20.000 participantes.

Ela falará sobre a ineficácia e malefícios da mamografia para rastrear o câncer de mama, iniciando uma abordagem sobre a incidência do câncer de mama, que desde 1987 vem aumentando 0,5% ao ano atingindo até atingir 15% em algumas regiões. Esse câncer, que hoje representa o primeiro dos viscerais da mulher (só ultrapassado pelo câncer de pele) está em uma encruzilhada diagnóstica.

Agora não há mais dúvida: a mamografia não presta para rastrear o câncer de mama, pois não conseguiu reduzir a mortalidade desse câncer (não confundir capacidade de detecção com capacidade para reduzir a mortalidade, que são completamente distintos, conforme ela explicará).

E Dra. Lucy falará sobre as principais razões que levaram a mamografia a falhar de forma tão radical e comentará como o Conselho médico Suíço chegou às conclusões que o levaram a recomendar ao governo suíço e às operadoras de saúde que a mamografia seja abolida.

E fará um paralelo interessante entre os desequilíbrios nervosos que acompanham a decadência da mamografia, quando em outros casos passamos sem traumas de um método para outro naturalmente, sempre que comprovada sua maior eficácia, como foi no caso das famosas abreugrafias que rodavam em caminhões pelas cidades brasileiras para rastrear a tuberculose, doença contagiosa e frequente na década de cinquenta,  mas que foi substituída pelo teste cutâneo do Mantoux, por ser mais eficaz e também pela redução significante dos casos. Sem traumas, sem neuras.

Comentará também o estudo asiático publicado no Radiology em fevereiro de 2014, que relatou a elevada taxa de 81% dos casos de câncer de mama detectados pela ultrassonografia e não detectados pela mamografia, explicando as razões destes erros grosseiros da mamografia.

Também explicará por que sugere que se inicie o processo de migração gradual do  rastreamento radiológico para o ultrassonográfico, que está recebendo apoio de vários cientistas notáveis, como  Dr. Jason Birnholz, Dr. Nikola Biller Andorno e Dr. Peter Jüni .

E abordará os conflitos de interesses na nossa medicina que estão impedindo que a mulher brasileira seja corretamente informada sobre as deficiências da mamografia.

Ao final ela dará umas dicas importantes de como fazer para prevenir o câncer de mama. Imperdível para você mulher!

Link: http://congressodoencascronicas.com.br/?ref=W2076331l

Publicado 23/07/2014 por lucykerr em oportunidades

RASTREAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO DO CÂNCER DE MAMA   Leave a comment


Depois do cheque mate aplicado à mamografia pelo estudo canadense com quase 90.000 pacientes acompanhadas por 25 anos e que constatou incapacidade da mamografia para reduzir a mortalidade por câncer de mama, pelo estudo asiático publicado no Radiology em fevereiro de 2014 que constatou que 81% dos casos de câncer de mama detectados no rastreamento ultrassonográfico não são detectados pela mamografia, mesmo após análise retrospectiva e pelo Conselho médico Suíço que recomendou ao governo suíço e as operadoras de saúde que a mamografia fosse abolida, devemos agora partir para outro método diagnóstico para rastrearmos o câncer de mama.  E um ex-professor meu dos EUA, grande ultrassonografista e radiologista, Dr. Jason Birnholz, escritor colaborador do jornal eletrônico da RSNA ( AuntMinnie) sugere, pela primeira vez, que a Ultrassonografia seja adotada como método de rotina para rastreamento do câncer de mama. Finalmente uma voz de bom senso, competência e equilibrada sugere que se inicie o processo de migração gradual do  rastreamento radiológico para o ultrassonográfico. E faz alguns comentários muito interessantes sobre o porquê de tantos desequilíbrios nervosos em ralação a um método de rastreamento de doença, quando em outros casos passamos sem traumas de um método para outro naturalmente, sempre que comprovada sua maior eficácia. E cita o caso da radiografia de tórax, as famosas abreugrafias que rodavam em caminhões pelas cidades e que foram utilizadas para rastrear a tuberculose, doença contagiosa e frequente na década de cinquenta, o que justificava um método de rastreamento de rotina, mas que foi logo substituída pelo teste cutâneo do Mantoux, por ser mais eficaz e também pela redução significante dos casos. Sem traumas, sem neuras.

Mas o mesmo não está acontecendo com relação à mamografia. Há décadas acumulam-se as evidências, cada vez mais contundentes contra a mamografia, sem que governos ou sociedades médicas se posicionem contra o método. Como explicar esse non sense? Dr. Birnholz faz uma análise fria e muito sensata dos motivos:

  • no caso da mamografia houveram muitas campanhas para divulgá-la que envolveram leigos e governos, ” sendo uma coletânea de promoções  locais independentes continuamente alimentada por uma esmagadora propaganda populistas. Este tipo de envolvimento público, embora sempre bem intencionado, impediu uma avaliação isenta do método em si,” segundo Dr. Birnholz .  Agora está difícil explicar para esse grupo porque isso não estava certo, que pegamos o bonde errado, um mico de fato. De fato não estávamos protegendo as mulheres contra a morte pelo câncer de mama e pior, estávamos até prejudicando-as com exames e procedimentos desnecessários, diagnósticos excessivos seguidos de tratamentos exagerados e que o método escolhido para rastrear o câncer de mama na verdade ajudava a provocá-lo. Um cientista pode entender esses descaminhos, mas é mais difícil explicar isso para um leigo. Há muita emoção envolvida  entre os que abraçaram a causa da mamografia e vestiram a camisa de defendê-la a todo custo. Quantas associações de mulheres não se orgulham da implantação do serviço de mamografia na sua cidade, arrancado à custa de muito esforço dos políticos locais. E as inaugurações, cheias de participantes para aplaudirem o acontecimento local, com notícias nas rádios, nos jornais locais e até em TVs! E agora, como explicar o descaminho? Quem vai encarar? É mais fácil dizer que a mamografia funciona e que as pesquisas estão erradas. Essa barbaridade eu tenho presenciado há anos e me assombro com a negligência que essa atitude representa para as mulheres. Temos que explicar a verdade, que a mamografia sim é capaz de detectar o câncer de mama, como exigido para um método que se proponha a rastrear a doença. Mas a capacidade de detectar a doença exige pouca pesquisa e tempo para ser efetivada. O difícil, que demora tempo e acompanhamento minucioso por anos e anos a fio, é verificar se o método consegue reduzir a mortalidade por câncer de mama, o que só foi possível mais recentemente. Agora não há mais dúvida. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama. A explicação está na biologia e tipos de tumores da mama, muito diferentes entre si. Afaixa etária de maior incidência não é a mesma que tem a maior mortalidade. Cerca de  83% dos casos de câncer de mama ocorrem acima dos 50 anos, quando a mamografia seria indicada para detectá-los. Mas esses são responsáveis por apenas 10% da mortalidade, aproximadamente.  O restante 17% dos casos ocorre em mulheres com menos de 50 anos, nas quais a mortalidade está em torno de 90%. Nessa faixa etária as mamas são densas, inadequadas para a mamografia. E quanto mais densa é a mama, maior é o risco de ter câncer de mama. Agravado pelo fato desses tumores serem moles, agressivos e sem microcalcificações. Quem sabia disso há 50 anos, quando a mamografia começou a ser realizada para rastrear o câncer de mama? Só Deus. Mas como explicar tudo isso para leigos que vestiram a causa da mamografia? Principalmente porque pode não haver interesse em explicar. E aí temos o segundo motivo.
  • Há uma imensa estrutura implantada de mamógrafos por muitos países, inclusive o Brasil. Como fazer o desmanche disso tudo? Há custos envolvidos, há perdas de empregos e de ganhos embutidos, caso os serviços de mamografia sejam desativados. Fazer isso na Suíça é fácil, pois é o governo que banca tudo isso. Ele fará uma economia aí, que permitirá que a sobra financeira seja mais bem empregada em outro lugar. Não é por acaso que no Editorial de 16.04.2014 publicado no New England Journal of Medicine, dois dos conselheiros do Conselho Médico Suíço, Dr. Nikola Biller Andorno e Dr. Peter Jüni, explicam de forma clara e objetiva como o Conselho chegou a essa conclusão sobre a mamografia:
    • não há evidências científicas que comprovem o  benefício da mamografia
    • os malefícios são mais que evidentes.

E disseram “um programa de saúde pública, que claramente produz mais malefícios do que benefícios não se justifica do ponto de vista ético “.

Mas quando é a iniciativa privada que está realizando as mamografias, que investiu e espera retorno, fica mais complicado. Todo aparato que se desenvolveu para rastrear o Câncer de mama é difícil de desmontar, envolve interesses econômicos e políticos. Agravado pelo fato de muitos políticos e associações de defesa dos direitos da mulher terem se apossado da mamografia em campanhas para defender o método como rastreador do câncer de mama. E não é uma questão de dizermos: vamos deixar como está, pois se não faz bem, mal não faz. Pois a mamografia é prejudicial para as mulheres.

RETIRAMOS A MAMOGRAFIA E COLOCAMOS O QUE NO LUGAR?

Sempre fui da opinião que devemos investir pesado na ultrassonografia para rastrear o câncer de mama, pois ela não tem a limitação da mama densa, nem da faixa etária da mulher e pode detectar o câncer mole de crescimento rápido, se realizada semestralmente em pacientes de alto risco, com médicos bem treinados e aparelhos adequados. A minha surpresa foi saber que Dr. Birnholz compartilha dessa opinião e se justifica: “ Eu mudei de ideia nos últimos anos devido  ao desenvolvimento de sondas US de alta frequência  e de equipamentos com baixíssimo  ruído. Fazer US de mama é realmente muito fácil. Cânceres sempre surgem em tecido glandular que são massas de tecido ecogênico dispostos radialmente em torno dos ductos e convergindo para o mamilo. Com as frequências mais altas e com a supressão do ruído, os cânceres se mostram hipoecóicos – sendo mais uniformes na sua arquitetura, o que propicia bom contraste entre o TU e  parênquima ao redor.”

A US de mama preenche a maior parte dos requisitos de um método de rastreamento: é barato, tem  boa aceitação, é  indolor, isento de efeitos biológicos e sensível. Falta mensurar sua eficácia para reduzir a mortalidade do câncer de mama, o que pode demorar vários anos, mas é bem provável que consiga, pois  detecta o câncer da jovem. No caso da US  podemos afirmar, sem medo de errar: se não faz bem, mal não faz. Falta também melhorar sua reprodutibilidade e reduzir a dependência do operador, mas não servem os aparelhos automáticos. E vamos deixar Dr. Birnholz explicar:

INEFICÁCIA DOS APARELHOS ULTRASSONOGRÁFICOS AUTOMATIZADOS NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

Segundo Dr. Birnholz, “os sistemas de US de mama automatizados (ABUS) estão sendo promovidos para o rastreamento do câncer de mama. Parece razoável, não é? Na verdade, este pode ser o melhor exemplo de desenvolvimento de tecnologia de US voltada para o mercado, na ausência de entendimento da aplicação clínica. Explicando: a detecção de alvos de baixo contraste é melhorada quando estão em movimento. Isso tem sido conhecido e estudado há muito tempo. É por isso que o marinheiro solitário no cesto da gávea varre o horizonte em vez de ficar olhando fixamente para ele. Ou, pense em detectar um avião em movimento tão longe que nenhuma de suas características sejam evidentes. Há uma coleção considerável de literatura sobre detecção de contraste em imagens estáticas e em movimento. Os sistemas automatizados têm imagens estáticas lindas, que se assemelham ao tipo das imagens mamográficas trabalhadas de forma estática de uso rotineiro. Mas se você quiser fazer a detecção de nódulos de mama, esqueça automação, porém. A melhor forma é um observador humano deslizar a sonda em planos radiais com centro no  mamilo, enquanto observa a tela. A maioria das pessoas que faz US de mama irá dizer-lhe que é como você encontrará lesões. Quando algo chamou sua atenção, você volta ao local e obtém imagens estáticas do nódulo para documentar sua localização e características.”

A arquitetura ultrassonográfica da  mama

O seguinte caso incomum nos dará uma boa pista sobre uma outra faceta potencial do rastreamento US  da mama.

Nipple dichotomy

Todas as imagens são cortesia do Dr. Jason Birnholz.

Esta descoberta vai pelo termo “mamilo dicotomia”, e, neste caso, era unilateral. Esta é uma anomalia de duplicação envolvendo toda a mama, não uma preocupação estética superficial.

Nipple dichotomy ultrasound

Dentro da mama, existe o dobro do número de células glandulares do que na mama normal. Como você pode ver, o parênquima preenche o espaço entre o músculo da parede torácica até quase a pele, separado apenas por fina camada de gordura. Há também ectasia ductal.

Se você assumir que vários eventos genéticos sequenciais têm que ocorrer para um câncer  surgir, parece razoável supor que se mais células existem em uma região, maior a chance de  uma célula delas  tornar-se cancerosa. Em termos da mama, quanto mais parênquima existe, maior é o risco do câncer.

O tecido glandular não é distribuído uniformemente nas mamas. Normalmente, a maioria do tecido glandular está no quadrante superior exterior, e é aí que a maioria dos tumores são encontrados (como mostrado aqui em diagramas do Programa de Pesquisa do Câncer [CBCRP] mama Califórnia).

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Figure 10

Claro que os radiologistas estão bem cientes disso, pois há muitos trabalhos relacionando a densidade mamográfica com o risco de câncer de mama. O US enxerga o parênquima mamário distintamente da gordura e é capaz de realizar o mapeamento geográfico exato. Se você fizer esse estudo irá constatar que o volume total do percentual parênquima encontrado em cada quadrante corresponde exatamente ao mapa de distribuição de incidência de câncer de mama mostrado acima para tumores in situ e invasivos.

Dr. Birnholz. afirma (e eu concordo) que ele é visualmente óbvio quando o volume fibroglandular está aumentado. É possível medir o volume de tecido fibroglandular com o US para permitir a avaliação prospectiva, o que pode ser feito em alguns equipamentos de US através de segmentação por escala de cinza e, em seguida, contando pixels na escala elevada.

O volume de gordura tende a determinar o tamanho total da mama, mas o volume da glândula normal é razoavelmente constante de mulher para mulher. É por isso que a ocorrência de câncer de mama não está ligada diretamente ao tamanho da mama e por esse motivo que a proporção entre tecido fibroglandular e componentes não glandulares não são capazes de fornecer qualquer informação de valor.

Outra observação anedótica é que, em mulheres com alto risco para o câncer de mama, a atrofia glandular após a menopausa é postergada e incompleta. Visualmente, há muito mais parênquima do que deveria haver antes da menopausa e por isso persiste aumentado depois da menopausa.

Dr. Birnholz. sugire que se comece a pensar seriamente na US de mama como método de rastreamento do câncer de mama. De início deve-se estabelecer o nível de risco com base no volume glandular, separando os casos de risco elevado e baixo. Isso permitirá uma abordagem racional que permitirá recomendar o nível de vigilância e a utilização do exame (periodicidade).

O volume do tecido glandular deve ser complementado com marcadores genéticos à medida que eles são desenvolvidos e com os marcadores que real e verdadeiramente representem risco para toda a população

CONCLUSÕES

A mamografia não detecta 81% CA detectado pelo US,  não faz diagnóstico precoce nas mamas densas e nem detecta o câncer que ocorre nas margens do parênquima (nunca examinado nas mamografias, que é exame parcial),  não reduz a mortalidade, irradia a mama e aumenta o  risco da própria radiação gerar câncer no futuro. A questão da hiperdensidade das mamas reduzir a sensibilidade da mamografia é tão grave que nos EUA o radiologista é obrigado a notificar quando examina mamas densas, para a mulher ser encaminhada paraoutro exame diagnóstico. A verdade é que a mulher não estará protegida do CA mama se submeter-se à mamografia e julgamos imprescindível iniciar uma campanha no sentido de esclarecer a população sobre a ineficácia e malefícios da mamografia, ao mesmo tempo em que as incentivamos a realizar a ultrassonografia como método alternativo. E a SBUS é a sociedade mais apta a realizar essa campanha. E com todo o embasamento científico necessário. Medicina baseada em evidências.

Dr. Jason Birnholz 

Dr. Jason Birnholz.

Dr. Jason Birnholz foi um dos poucos membros acadêmicos que recebeu treinamento avançado em ultrassonografia da Fundação James Picker, e é professor de radiologia e obstetrícia. Ele é membro do Colégio Americano de Radiologia e do Royal College of Radiology, e foi membro associado do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas.

Practice of Ultrasound: Part 16 — Breast ultrasound screening

By Dr. Jason Birnholz, AuntMinnie.com contributing writer

July 10, 2014 — AuntMinnie.com presents the 16th in a series of columns on the practice of ultrasound from Dr. Jason Birnholz, one of the pioneers of the modality.

Fellow Ultrasounder,

I do not think there is any medical area where there is more rampant public confusion than breast cancer screening, which for most purposes means any of a number of forms of x-ray mammography. This began about a half-century ago when waves of women’s groups — who originally promoted palpation with talcum powder and later with soap suds — began agitating for mammography.

Dr. Jason Birnholz

Dr. Jason Birnholz.

When concerns about radiation exposure arose, low-dose techniques seemed to satisfy the undeterred public and private drive for x-ray mammography. Even the public attention to “dense breasts” seems to have accepted the primacy of x-ray mammography and focused on the reporting of findings rather than addressing root issues. Amidst much controversy, some researchers have concluded that screening mammography has not altered all-cause mortality, which has implications throughout the medical imaging community.

Screening

Ultrasound people all know about screening. Think about typical obstetrical exams. They always have elements of screening for congenital anomalies, premature labor risk, and signs of supply line deprivation. The majority of exams are normal.

Expectant moms nearly always want ultrasound exams, and for them the failure of screening — that is to say, reassurance about the likelihood that everything is fine — is of greater value than any kind of risk identification.

The elements of a screening trial include the following:

  • A grave condition with a sufficiently high prevalence in the population
  • A reasonably effective marker for identifying or excluding that condition
  • An effective form of therapy
  • A population that wants to be tested; this type of screening is referred to as “active case-finding”

There is an implicit assumption that detection will be at an early stage of the disease, when treatment will most likely be successful and complete. It is essential that all of the testing be uniform and standardized; screening is a diagnostic triage procedure.

Screening is risk identification, not diagnosis. These poles do occasionally converge, though, particularly when we search for a condition that has a specific molecular or genetic marker. There are elements of screening in every medical office visit, such as patient history, blood pressure, an electrocardiogram, or a blood metabolic panel.

In many of these instances, a probabilistic or relative risk level can be identified — as with a prostate-specific antigen (PSA) or cardiac panel — in which there are large population statistics, an automated test procedure with a continuous numerical value, and a well-defined clinical end point. A risk level is a probabilistic estimate; it has a distribution with some type of spread. It is not an exact figure and, as such, is most suited to populations, not individuals.

Let’s say your goal is to detect trisomy 21 antenatally, as early in pregnancy as possible, in a high percentage of pregnant women. We want to do this as accurately as possible, which might mean tolerating a low level of false positives to avoid missing any cases.

The solution in the 1970s was to combine a group of individually insensitive maternal blood markers, and in the 1990s, it was to use nuchal translucency (NT), initially in combination with the previously identified blood tests. Obviously neither of these is ideal or even that good, but they are better than nothing.

Now, we have cell-free DNA. This test is diagnostic, completely reliable, automated, objective, safe, and applicable in the first trimester. It should be offered to everyone who wants prenatal screening without discrimination by age or any other ethnic or socioeconomic concern.

The age criterion came about from a 1970s calculation of when the age-related risk of aneuploidy exceeded the risk of an amniocentesis. Amnios became much safer over time, but third-party payors never seemed eager to drop the cutoff age to anywhere near the recalculated level. Whether you can make simple comparisons between a procedure risk and a prevalence statistic or not, a safe age plainly does not apply for a blood test in a pregnant woman.

Fully replacing ultrasound-determined NT istimely because there seem to be a lot of “protocols” being suggested for preserving this test and reserving cell-free DNA, none of which seem to involve free NT surveys. That does not mean that ultrasound should be abandoned; obviously, there are so many more fetal concerns that cannot be addressed in any other way. But it’s time to drop it for screening for the most common forms of aneuploidy.

Medicine is inherently conservative. As we move toward evidence-based practice criteria, it becomes increasingly important to discard screening procedures when better forms become available, despite our familiarity with what has worked for us some of the time in the recent past. This is an issue that has plagued breast screening since its onset.

Mass screening for tuberculosis

Issues about screening can arise when it is a standard of care applied to the entire population or when it is an unstandardized procedure provided as a paid service by private institutions or practitioners on demand or discriminately. The prototype mass screening program relying on imaging was miniature chest films for tuberculosis (TB) detection.

There were fleets of mobile units equipped for miniature films in most industrialized nations in the 1950s. TB is a public health concern because of its transmissibility. The screening was public-supported and involved a prodigious logistical effort wherever it was deployed.

It was abandoned in the 1970s, however, because the prevalence of TB had been forced down, skin testing had improved, and there was a greater focus on controlling ionizing radiation exposure. It was, though, the best generally applicable solution to an important public health concern at the time. Notably, chest x-ray screening for TB has been making a comeback in at-risk populations such as HIV-infected people and certain immigrant groups.

Screening mammography

Screening mammography seems to have followed a different trajectory, being a collection of separate local efforts continually fueled by an overwhelming barrage of popular media promotions. Like tainting a jury, this kind of public relations, though always well-intentioned, probably prevented an unbiased evaluation of the method itself.

In regard to studies supporting x-ray mammography, questions have been raised about the inherent validity of our most common tests for significance (i.e., Fisherian statistics) with many types of hypothesis-driven study designs. Dr. John Ioannidis made the case in a fascinatingessay in 2005 that most published research findings are false.

The negative side has been met with several technical advances in x-ray mammography itself and a much deeper understanding of the molecular biology of breast cancer and the subdivision of “cancer” into subtypes with differing behaviors and drug sensitivities.

Dr. Nikola Biller-Andorno, PhD, and Dr. Peter Jüni shared their opinion that screening mammography should be discontinued in Switzerland in a recent issue of the New England Journal of Medicine (May 22, 2014, Vol. 370:21, pp. 1965-1967).

Noting that the first screening mammography trial was performed 50 years ago, Biller-Andorno and Jüni shared graphical representations of the real effect of mammography and how women perceive the effects, again emphasizing the potential bias of undocumented public thought in our interpretations of utilization studies or how we act on them.

Ultrasound and the breast

You must be wondering what, if anything, this has to do with ultrasound. It does relate — perhaps more than you might think. One of the earliest papers on ultrasound was published by John Wild and John Reid in 1952 (“Further pilot echographic studies on the histologic structure of tumors of the living intact human breast”). This study used A-mode scanning to differentiate benign and malignant masses.

The notion of ultrasound screening was promoted in the 1980s by Dr. Elizabeth Kelly-Fry in Indianapolis and by my dear friend, the late Dr. Toshiji Kobayashi in Japan. For years I avoided this application, as I didn’t think the equipment was ready.

One of the main problems ultrasound has always faced is that even a few clinical failures from technically premature use overshadow a lot of reliable uses in other applications. The other factor is that if you accept that diagnosis must be as early as possible, then you cannot beat x-ray detection of microcalcifications, which will precede the formation of a mass of abnormal cells.

I changed my mind, however, due to high-frequency, noise-suppressing equipment improvements in the past few years. Also, I had been finding a lot of advanced breast cancers with that equipment in referrals from alternate healthcare sources of patients who were fearful of MDs and who had not had any kind of surveillance other than some breast thermography, which I had thought had failed and disappeared in the 1970s.

Doing breast ultrasound is actually pretty easy. Cancers all arise in gland tissue that are the radially arranged reflective patches surrounding ducts. At higher frequencies and with noise suppression, cancers — being more uniform in architecture — are hypoechoic, improving inherent contrast against the parenchymal surround.

Automated breast ultrasound

Automated breast ultrasound systems (ABUS) are being promoted for screening. Seems reasonable, doesn’t it? Actually, this may be the best ultrasound example I know of market-driven technology development in the absence of understanding of the clinical application.

Here’s why: Detection of low-contrast targets is improved when they are moving. That has been known and studied forever. It’s why that lonely sailor in the crow’s nest scans the horizon instead of staring fixedly at it. Or, think of detecting a moving plane so far off that none of its features are evident. There is a sizeable collection of literature on contrast detection in static and moving images.

The automated systems have beautiful static displays, which seem to resemble the kind of images that mammographers, working with a static form of imaging, use daily. If you want to do breast nodule detection, forget automation, though, and have a human observer slide a transducer along radials from the nipple while watching the screen.

Most people who do breast ultrasound will tell you that is how you find lesions. When something has caught your eye, you go back and get static images of the nodule to document its location and features.

You could use your ABUS if you could page back and forth through the axis of the scan image set when you’re reviewing the case, but that does not seem to be an efficient way for a clinic to utilize its personnel.

Ultrasonic breast architecture

The following unusual case will give us a good clue about another potential facet of ultrasound breast screening.

Nipple dichotomy

All images courtesy of Dr. Jason Birnholz.

This finding goes by the term “nipple dichotomy,” and in this case it was unilateral. This is a duplication anomaly involving the entire breast, not a superficial cosmetic concern.

Nipple dichotomy ultrasound

Inside the breast, there is twice the number of gland cells as in an ordinary breast. As you can see, parenchyma fills the space from the chest wall muscle to a relatively thin rim of fat. There is also duct ectasia.

If you assume that several sequential genetic events have to occur for a cancer to arise, it would seem reasonable that the more cells there are in a region, the greater the chance that one cell will turn bad. In breast terms, the more parenchyma there is, the greater the cancer risk.

Gland tissue is not distributed evenly in the breasts. Usually, most gland tissue is in the upper and outer quadrant, and that is where most tumors are found (as shown here in diagrams from the California Breast Cancer Research Program [CBCRP]).

Of course x-ray mammographers are well aware of this, with many papers relating mammographic density to breast cancer risk. Ultrasound acquires parenchyma distinctly from fat and is capable of exact geographic mapping. If you did such a study, on average the percentage total parenchymal volume would correspond to the CBCRP’s cancer incidence distribution maps.

My own impression is that it is visually obvious when glandular volume is increased. However, it is possible to measure this ultrasonically, which will enable prospective evaluation. This can be done via segmentation by gray level and then counting pixels in the high range.

The volume of fat tends to determine overall breast size, but normal gland volume is reasonably constant from woman to woman. This is why breast cancer occurrence is not linked to breast size directly, and why ratios of gland to nongland components of the breast are not apt to provide worthwhile information.

Another anecdotal observation is that in women at high intrinsic risk for breast cancer, glandular atrophy with menopause is delayed and incomplete. Visually, there is way more parenchyma than there ought to be.

I suggest that we start thinking about ultrasound more seriously in a screening role. In the first instance, one may form a risk level based on glandular volume, separating low- and high-risk states. This will permit a rationally stratified approach to surveillance and test utilization.

Gland volume should be supplemented with genetic markers as they are developed and as those markers more truly represent risk for the whole population. Second, if a nodule is found, it is more likely to be significant than in situ lesions that have never progressed, and there will be typical ultrasound signs for its classification.

Dr. Jason Birnholz was one of the few advanced academic fellows of the James Picker Foundation, and he has been a professor of radiology and obstetrics. He is a fellow of the American College of Radiology and the Royal College of Radiology, and he was an associate fellow of the American College of Obstetricians and Gynecologists.

Publicado 21/07/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Cursos presenciais de julho   Leave a comment


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Publicado 09/06/2014 por lucykerr em Cursos

Nosso novo  projeto é voltado aos leigos em medicina    1 comment


Ficamos felizes com a acolhida de público e respeitando nossos leitores, espectadores e seguidores nas redes sociais informamos que estaremos dando continuidade ao nosso projeto piloto de compartilhar com vocês o lado bom e mau da medicina.

Postaremos PERIODICAMENTE um vídeo médico relativo à saúde e bem estar destinado aos leigos em medicina, tentando explicar de forma simples a informação científica sobre temas que afetam sua saúde.

Que nosso compromisso é com a ciência, com a medicina, com nosso pacientes, com a informação correta e com as pesquisas idôneas.
Somos independentes, não estamos trabalhando para nenhuma empresa de ecografia ou vinculadas à laboratório, convênio de saúde ou entidade governamental e podemos afirmar que somos imparciais e sem tendenciosidades.
E que com essas informações possam tomar as decisões corretas, viver mais e melhor.
O vídeo do link abaixo discute os prós e contras de 8 métodos de diagnóstico do câncer der  mama atualmente em uso.

Publicado 05/06/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

SOBRE MICROCALCIFICAÇÕES E CÂNCER DE MAMA   1 comment


Recebemos um comentário no nosso Blog refrente a incapacidade da ultrassonografia detectar as microcalcificações da mama e questionando os dados que apresentamos contra a mamografia. De fato é difícil se desfazer de conceitos enraizados há tanto tempo nas nossas mentes. E escrevi esta explanação para tentar e explicar as diferenças entre métodos.

Mas há algo que talvez seja importante vc saber. As microcalcificações são importantes para a mamografia localizar o câncer, porque o método é baseado em radiodensidade e as calcificações são densas e facilmente identificáveis pela mamografia. Mas elas são sinal indireto do tumor. Nem todas as calcificações, ainda que muito suspeitas, estão associadas ao câncer de mama e por isso são consideradas sinal indireto, que por ser menos densa pode não ser identificável. Se o câncer fosse visto diretamente, sem necessitar das calcificações para localizá-lo, o sinal seria direto, de valor diagnóstico muito maior. Na ultrassonografia as microcalcificações não são importantes como na mamografia, pois os critérios diagnósticos são outros, baseados na visualização das interfaces de tecidos de diferentes impedâncias acústicas (ou densidades) e, na maioria dos casos, o câncer é visto diretamente como uma massa tumoral. Também na elastografia esse sinal não é importante, pois vale mais a rigidez, a dureza. Para o exame Doppler importa a quantidade e tipo de vasos que são mostrados. Cada método tem critérios distintos e é necessário conhecer cada um deles para entender as diferenças.

E para piorar, apenas metade dos cânceres de mama apresentam as microcalcificações. Ou seja, se elas não aparecerem na mamografia não afasta a possibilidade da mulher  ter um câncer de mama.

E justamente aquele câncer que não é visto mamografia costuma ser o câncer mole, que cresce rápido, dá raízes (metástases) precocemente, ocorre na jovem e seu risco de desenvolver o câncer de mama até pode aumentar de 4 a 5 vezes, caso realize a mamografia e seja portadora das mutações BRCA1, BRCA2 ou do gene A-T Ataxia-telangectasia. Esse é o câncer de mama que mais mata e a mamografia não consegue detectar, o que certamente piora as chances de sobrevida da mulher (um exame falso-negativo retarda o diagnóstico e o tratamento). Possivelmente é a melhor explicação para o fato da mamografia não reduzir a mortalidade pelo câncer de mama.

Aqui no Brasil nada é falado sobre o lado B da mamografia, o qual está bem maior que o lado A, com evidências seriíssimas acumulando-se há muitos anos.

Todas as vezes que eu enviei a informação para a mídia houve interesse inicial bem manifesto, que depois desapareceu misteriosamente. O debate internacional foi quente nesses anos entre os que estão a favor e contra a mamografia, sem nenhuma repercussão aqui. Como explicar esse desserviço da mídia?

Nosso vídeo sobre a mamografia é de utilidade pública, que visa preencher esse vazio da má cobertura da mídia com respeito ao rastreamento do câncer de mama.

No meu Blog podem buscar um artigo que escrevi e intitulei: 10 RAZÕES PARA VOCÊ NÃO FAZER A MAMOGRAFIA. Ao final tem todas as referências desse debate de anos.

E gravei outro vídeo, Exames que detectam o câncer de mama, para explicar, em linguagem acessível ao leigo, os prós e contra de cada modalidade de exame de rastreamento do câncer de mama que dispomos hoje. Ele completa o anterior, pois houve muitas solicitações de orientação de como rastrear o câncer de mama, já que a mamografia não serve para esse fim. O LINK é

http://www.youtube.com/watch?v=8EwWRiZxeJI&list=UUnSQatz_6fMExTSaQ8ZG_mQ 

REFERÊNCIAS CITADAS NO VÍDEO “INUTILIDADE E MALEFÍCIOS DA MAMOGRAFIA”

1) Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1401875

2) Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001877-CD001877 Medline

3) Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786

4) Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ fev. 2014; 348:g366-g366 CrossRef | Web of Science | Medline

5) Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448-454 CrossRef

6) Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821

7) Min Sun Bae, MD,Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang e col. Breast cancer detected with screening US: reasons for nondetection at mammography. Radiology, vol 270, fev. 2014 (2):369-377.

Mais detalhes: http://lucykerr.wordpress.com/2014/04…

Em inglês: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/…

Publicado 05/06/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

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A Folha de São Paulo, em 10 de maio de 2014 publicou esta notícia em Saúde + Ciência: “Novo teste genético é capaz de evitar cirurgia da tireoide”- veja nossos comentários ao final

Um novo exame genético que faz diagnóstico de nódulos tireoidianos e chega neste mês ao Brasil poderá evitar a realização de cirurgias desnecessárias da tireoide.

Um novo exame genético que faz diagnóstico de nódulos tireoidianos e poderá evitar a realização de cirurgias desnecessárias da tireoide

Disponível nos Estados Unidos desde 2011, o PEG (Perfil de Expressão Gênica) permite avaliar a expressão de 167 genes a partir do material coletado numa punção do nódulo da tiroide.

A análise da expressão do gene identifica alterações não visíveis no exame citológico, teste usado hoje para o diagnóstico. Esse exame identifica alterações na própria célula, como núcleos maiores, e não as falhas na expressão do gene que levam às alterações –como faz o PEG.

A avaliação genética diagnostica com 95% de precisão se um nódulo é benigno. O desempenho do teste foi publicado no “New England Journal of Medicine” em 2012.

Hoje, entre 15% e 30% dos exames são inconclusivos. “Sem um resultado preciso, o médico só vai saber se o nódulo é maligno ou não na cirurgia”, diz Rosa Paula Mello Biscolla, assessora em endocrinologia do Fleury Medicina e Saúde, que oferece o teste. “Muitas das cirurgias de remoção da tireoide acabam sendo desnecessárias.”

Estudos mostram que entre 60% e 80% dos casos o nódulo na tireoide removida na cirurgia era benigno. Segundo o cirurgião oncológico Luiz Paulo Kowalski, é nesses casos que o teste é útil.

Estima-se que o exame pode reduzir o número de cirurgias desnecessárias em 90% nos pacientes que tiveram o exame citológico com resultado indeterminado e passavam pela operação sem, de fato, terem câncer.

Na avaliação do clínico geral Gustavo Gusso, professor da USP, o teste está vindo para corrigir um erro anterior: o excesso de ultrassonografias de tireoide sem necessidade.

“Ultrassom de tireoide não deve ser feito como rotina por quem não tem queixas. Quase sempre dá um nodulozinho e aí entramos numa ‘cascata diagnóstica’ [vários exames complementares], com consequências psicológicas.”

Para ele, se não houvesse tanta ultrassonografia desnecessária, o exame genético “quase perderia o sentido”, porque seria usado por um número mínimo de pessoas.

A remoção da tireoide implica fazer terapia de substituição hormonal pelo resto da vida. A glândula produz hormônios importantes que regulam o metabolismo.

Na cirurgia, também podem ocorrer lesão de nervo próximo à corda vocal, o que leva à rouquidão, ou infecções por outras complicações do procedimento.

Custos

O novo teste pode também ajudar a cortar custos na área da saúde, segundo estudo da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins.

Projeções do estudo mostraram que se o teste fosse utilizado universalmente nos EUA para pacientes cujo teste inicial foi inconclusivo, seriam economizados US$ 122 milhões a cada ano, com a redução de cirurgias. O programa nacional de seguro saúde dos EUA cobre o teste.

No Brasil, o exame custa R$ 9 mil na rede privada sem cobertura por planos de saúde. Com ele, também há um risco de 5% de os tumores benignos serem, na verdade, malignos.

Nossos comentários

Neste artigo não foi colocado um dado importantíssimo, que pode invalidar o resultado de um exame tão caro (R$ 9.000,00): o teste depende de se coletar a amostra do nódulo correto, ou seja, daquele que tem câncer.  Muitos pacientes tem múltiplos nódulos tireoidianos. Como saber, entre todos aqueles nódulos, qual deve ser puncionado? Qual tem maior risco de malignidade para coletar a amostra precisa, que vai mostrar que o paciente realmente precisa ou não ser operado?  A coleta do nódulo certo é indispensável para que o resultado seja conclusivo.

Para isso é necessário a Pesquisa e o mapeamento US dos nódulos tireoidianos. Sempre que um nódulo tireoidiano é detectado recomendamos que se proceda ao mapeamento das lesões, numerando-os e classificando-os de acordo com padrões US em Benignos, Malignos ou Duvidosos.

Na sequência, reexaminamos os mesmos nódulos com o Doppler, classificando o padrão de vascularização de cada um deles (varia de 90% de risco de malignidade até 100% benignidade).

E para finalizar procedemos à análise do padrão de consistência de cada lesão no estudo Elastográfico, classificando-os de acordo com o padrão de dureza: benigno, maligno ou inconclusivo.

É importante enfatizar, que esta metodologia de numeração, localização, topografação e caracterização de cada nódulo permite a identificação dos nódulos previamente mapeados, quando o paciente retorna para acompanhamento evolutivo. Dessa forma é possível detectar o surgimento ou desaparecimento de nódulos no intervalo entre os exame e analisar as alterações das características US, Doppler e elastográficas dos nódulos previamente existentes.

Dessa forma é possível conhecer quando surge uma nova nodulação ou uma previamente existente desaparece, pois a topografia de cada nodulação é única e característica de cada nódulo. Sempre que o nódulo tem uma topografia diferente do que se viu anteriormente será caracterizado como lesão nova.

Com o resultado das classificações dos 3 exames, que denominamos de EXAME TRÍPLICE, o médico ultrassonografista procede à análise do risco final e decide se será ou não necessário proceder à Punção aspirativa com agulha fina – PAAF com o direcionamento US da punção para nódulos tireoidianos previamente selecionados na etapa de caracterização como os mais suspeitos de malignidade. Considera-se benigno se 2 dos métodos classificam o nódulo como benigno, dispensando a investigação adicional e indica-se a PAAF para citopatologia e análise PEG apenas se dois ou mais deles tiverem resultados duvidosos, mas basta que um deles seja de padrão maligno para a PAAF ser indicada.

Na maioria das vezes  a citopatologia convencional classifica o nódulo como benigno ou maligno,mas  15-30% de resultados são  inconclusivos da PAAFe , somente para estes, recomenda-se a análise genética pelo PEG (Perfil de Expressão Gênica).

Minha recomendação:

Se puder realizar o exame pelo protocolo completo, que é a única forma segura de acompanhamento dos nódulos tireoidianos, faça-o. Sem o mapeamento e  classificação US, Doppler e Elastográfica de cada nódulo não será possível definir o risco dos nódulos tireoidianos e a coleta da PAAF as cegas, sem essa prévia seleção, poderá dar resultado falso-negativo, mesmo se utilizado um exame tão sofisticado como o PEG: existe o câncer, mas não é no nódulo que foi  puncionado.

Operar a tireóide não é isento de riscos, por isso só deve operar se realmente necessário.

O vídeo que anexo ao final  justamente esclarece aos pacientes do motivo pelo qual os exames pelo protocolo completo, como os  realizados na SONIMAGE fornecem muito mais informações do que o exame US convencional, as quais preciosas para o médico cuidadoso e bem preparado, facilitando realizar os diagnósticos de forma mais ágil, precisa e orientar melhor o tratamento.

O US muito rápido, parcial  e incompleto é perigoso? SIM, é muito perigoso. No nosso vídeo mostramos exemplos de 3 casos bem ilustrativos da diferença entre o US do protocolo 1, parcial e o do protocolo 4, completo que realizamos.

Muitos pensam assim: se o convênio cobre, por que eu teria que pagar o exame particular? Mas isso é fruto do  desconhecimento, que pode lhes custar muito caro, até a própria vida.

A saúde é patrimônio sem reposição e deve ser cuidadosamente preservada.

ASSISTA AO VÍDEO NO LINK ABAIXO: https://www.youtube.com/watch?v=iOKxS66XqGU

 

A Clínica SONIMAGE oferece exames confiáveis e precisos, que permitem diagnóstico precoce de muitas doenças, inclusive o câncer. A saúde de cada paciente é preciosa para nós. Os diagnósticos da SONIMAGE são minuciosos e precisos, decorrentes das melhores técnicas científicas investigativas. Para isso aplicamos o protocolo completo associado a mais avançada tecnologia disponível. E mantemos seu prontuário por tempo indefinido, o que permite comparações minuciosas e elucidativas dos achados médicos e as mudanças ao longo do tempo, mais diagnósticas do que o exame isolado. Para marcar exames na Sonimage ou maiores informações, ligue para 11 3287-3755 ou 3287-5357

 

Publicado 03/06/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

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