COMO INTERPRETAR NÓDULOS SÓLIDOS HEPÁTICOS QUE QUASE DESAPARECEM EVOLUTIVAMENTE?   1 comment

Paciente do sexo feminino vem para o primeiro exame ultrassonográfico do abdome em 08.06.2004 com 50 anos e ainda menstruando. É portadora de talassemia minor, hipertensa e tem hiperecolesterolemia, porém as dosagens do colesterol estão normais devido ao uso de sinvastatina há vários anos, associado ao ômega 3 (colesterol total =176 mg/dL). Estava também medicada com o antinflamatório Vioxx devido artropatia crônica com calcificação no ombro esquerdo e atenol 50mg (para controle da hipertensão). Relata ter sido colecistectomizada aos 23 anos devido apresentar colecistopatia calculosa na ocasião. No exame ultrassonográfico foi constatado que o fígado estava discretamente aumentado (+/++++), com lobo esquerdo medindo 14.3cm no maior eixo sagital e lobo direito medindo 16.3cm. Volume hepático global estimado em 1724cm³ (normal = 1477.7 ± 230.7), equivalendo ao aumento de 17% em relação à média. Também se observou um nódulo no segmento súpero-medial do lobo hepático esquerdo, próximo à cúpula diafragmática e junto à face anterior do órgão (segmento IV), de limites regulares e bem definidos, textura difusamente hiperecogênica em relação ao parênquima ao redor, medindo 1.8×1.6×1.1cm e muito sugestivo de hemangioma hepático (Figura 1). O restante do fígado apresentava textura discretamente mais ecogênica do que o normal, mas sem comprometer a identificação do diafragma (equivale a esteatose infiltrando menos do que 25% das células hepáticas) (Figura 2).

Figura 1 - Mostra o corte sagital do lobo esquerdo ao longo da veia cava inferior. O nódulo sólido arredondado hiperecogênico está situado junto à margem ântero-superior do órgão. A tomografia computadorizada também sugeriu que a lesão provavelmente correspondia a hemangioma hepático.

Figura 2 – Imagem sagital do lobo direito fígado mostrando a textura discretamente mais ecogênica do que o normal, mas sem comprometer a identificação do diafragma (equivale a esteatose infiltrando menos do que 25% das células hepáticas).

Em 21.05.2009, foi realizado novo exame abdominal e relata que o colesterol estava aumentado, mesmo mantendo o uso da sinvastatina (239mg/dL). Refere o surgimento de depressão, que regrediu com medicação antidepressiva e de arritmias cardíacas, que se iniciaram nos últimos dois anos e está controlada com propranolol. Está menopausada há 05 anos, sem uso de hormonioterapia de reposição. Relata o surgimento de pigmentação acinzentada nas extremidades das mãos, pés, cotovelos, escleras e região peri-orbital nos últimos dois anos e que já procurou inúmeros médicos visando tratamento, sem sucesso. Relata ter corrigido uma fratura do dedo da mão e realizado nodulectomia da tireóide no intervalo entre os dois exames. Em uso de ácido fólico (tratamento da talassemia minor), sinvastatina 20mg, 1 comp./ dia, atenol 25mg-1½ comp/dia, lexapro (antidepressivo). No exame ultrassonográfico do abdome constatou-se hepatomegalia moderada, com volume hepático global estimado em 2339cm³ (normal = 1477.7 ± 230.7cm³), equivalendo a aumento de 58% em relação a média. Havia alteração textural difusa do parênquima hepático, com uma área de acentuação no lobo direito do fígado, compatível esteatose infiltrando ± 50% das células hepáticas, impregnação de ferro do parênquima ou distúrbio metabólico de glícedes, principalmente os depósitos de glicogênio(Figura 3). Foi muito difícil identificar-se o nódulo do lobo esquerdo (mediu 1.6×1.5×1.3cm). Na realidade, só foi possível sua identificação devido conhecermos sua localização exata pelo exame prévio: segmento súpero-medial do lobo hepático esquerdo, próximo à cúpula diafragmática e junto à face anterior do órgão (segmento IV). Atualmente seus limites pareciam irregulares e mal definidos, sendo a textura apenas discretamente mais ecogênica do que o parênquima hepático ao redor (Figura 4). Também se constatou surgimento de sinais fortemente sugestivo de distúrbio metabólico devido ao aparecimento de depósitos de gordura visceral e perivisceral, inclusive com aumento difuso da ecogenicidade e tamanho do pâncreas (aumentou de 0.4 a 0.8cm na sua espessura), sugerindo esteatose pancreática.

Figura 3- Corte sagital do lobo hepático direito mostrando alteração textural difusa do parênquima hepático, com uma área de acentuação no lobo direito do fígado, compatível esteatose (infiltrando ± 50% das células hepáticas) ou impregnação de ferro do parênquima.


Figura 4- Corte sagital do lobo hepático esquerdo mostrando o nódulo de difícil identificação situado no lobo esquerdo, de limites mal definidos (mediu 1.6×1.5×1.3cm). Só foi possível ser identificado devido conhecermos sua localização exata pelo exame prévio: segmento súpero-medial do lobo hepático esquerdo, próximo à cúpula diafragmática e junto à face anterior do órgão (segmento IV).

Nossas perguntas e respostas:


1.
Por que o nódulo está com limites mal definidos e difícil de ser identificado, se a paciente, o equipamento e o examinador são os mesmos?

R. Porque durante os cinco anos de evolução o fígado aumentou 615cm³ e se tornou difusamente mais ecogênico do que no exame prévio, o que diminuiu o contraste entre o nódulo e o parênquima ao seu redor. De fato, o nódulo não está mais indefinido em seus limites, porém o contraste entre o nódulo e o parênquima reduziu, o que pode dar a falsa impressão de irregularidades de limites, onde há isoecogenicidade entre o nódulo e o parênquima.

2. Como explica o aumento de 615cm³ no volume global do fígado em 5 anos, passando a hepatomegalia de discreta para moderada?

R. O aumento do fígado ocorreu concomitantemente com o aumento da sua ecogenicidade, o que pode ter duas explicações:
a. O fígado aumentou pelo aumento dos depósitos de gordura que são mais volumosos do que as células normais.
b. O fígado aumentou pelo aumento dos depósitos de ferro, que acarretou também o aumento do volume das células hepáticas, à medida que o ferro se depositou no seu citoplasma. A paciente é portadora de talassemia minor que propicia anemia hemolítica e acúmulo de ferro nos tecidos e está na menopausa há 04 anos, o que diminuiu a eliminação espontânea do ferro em excesso do organismo.

3. Como explica a alteração textural do fígado?

R. A alteração textural do fígado já existia, mas se acentuou nos 4 anos de evolução e pode ser decorrente do aumento dos depósitos de gordura ou do aumento dos depósitos de ferro, propiciado pela anemia hemolítica, que facilita o acúmulo de ferro nos tecidos, à medida que são destruídas as hemácias. Importante recordar que a alteração textural hepática não é exclusivamente decorrente da infiltração adiposa hepática, mas pode ter várias outras etiologias, tais como: depósitos de ferro, acúmulo de glicogênio (como em diabéticos) e outras alterações dos metabolismos de glicídios (glicogenoses), acúmulo de lípides anormais como nas dislipidoses, acúmulo de amilóides (amiloidose), para citar as mais freqüentes.

4. Por que surgiram sinais de síndrome metabólica?

R. A síndrome metabólica tem várias etiologias e é inexplicada em muitos casos, mas o acúmulo de ferro na supra-renal, tireóide e pâncreas facilita o aparecimento do diabetes e do hipotireoidismo, que propiciam a síndrome metabólica.

5. Como explica as alterações da cor da pele da paciente?

R. A alteração da cor da pele, que se tornou acinzentada, é muito sugestiva do acúmulo de ferro no organismo, não necessariamente acompanha de níveis elevados de ferritina, pois a fagocitose remove o excesso de ferro circulante e deposita-o nos tecidos, principalmente no fígado e no baço, posteriormente acumulando-se em todos os demais tecidos, como o coração (facilita a arritima e infartos), cérebro (gera depressão e outros distúrbios psiquiátricos), gônodas (acarreta impotência e infertilidade) e paredes vasculares (facilita a aterosclerose e os fenômenos tromboembólicos). A hemocromatose pode ser congênita ou adquirida. A forma adquirida é propiciada pelas anemias hemolíticas pela grande destruição das hemácias e liberação do ferro contido na hemoglobina. A menopausa interrompeu as perdas espontâneas de ferro a cada menstruação, o que aumentou o acúmulo do ferro no organismo e propiciou o surgimento da fase sintomática da moléstia.

6. É possível encaixar todos ou quase todos os sinais e sintomas em uma única doença?

R. A hemocromatose adquirida, decorrente da anemia hemolítica, seria a explicação óbvia. Entretanto, achamos conveniente investigar a hipótese de hemocromatose congênita associada, que seria decorrente da presença de algumas das mutações que propiciam a absorção intestinal de todo o ferro ingerido e não apenas do necessário para repor as perdas naturais. Diante desse quadro solicitamos a pesquisa das mutações H63D, S65C, C262Y e verificamos que a paciente era portadora da mutação em heterozigose do H63D, ou seja, neste caso havia duas causas para o acúmulo de ferro no organismo: anemia hemolítica e a hemocromatose. A hemocromatose propicia o distúrbio metabólico devido ao grande acúmulo de ferro nas glândulas endócrinas, que são intensamente vascularizadas, gerando alteração funcional das mesmas: diabetes, disfunção adrenal, tireopatia difusa ou nodular, infertilidade, desequilíbrio dos hormônios gonadotrópicos e hipopituiarismo.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

About these ads

Publicado 07/06/2009 por lucykerr em Ultrassonografia

Uma resposta para “COMO INTERPRETAR NÓDULOS SÓLIDOS HEPÁTICOS QUE QUASE DESAPARECEM EVOLUTIVAMENTE?

Assinar os comentários com RSS.

  1. A evolução da doença de base promovendo depósito continuado de ferro nos tecidos explica, a meu ver todas as suas perguntas, pela ocorrência de cirrose e diabetes, com falência destes órgãos e síndrome metabólica. A doença de base é Hemocromatose.

    LPS/MT

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s

Seguir

Obtenha todo post novo entregue na sua caixa de entrada.

Junte-se a 563 outros seguidores

%d blogueiros gostam disto: