ULTRASSONOGRAFISTA CONFUNDE ANATOMIA NORMAL DA MAMA COM PATOLOGIA   Leave a comment

Paciente  do sexo feminino, 58 anos, menopausada desde março/2005, assintomática, em uso de Syntroid 25mcg, Lípitor, Oscal D e vários chás fitoterápicos. É portadora de bócio colóide multinodular e faz acompanhamento USG da Tireóide em nosso serviço desde 14/09/2005. Em setembro/2009 um dos nódulos do lobo direito acompanhados cresceu 5.8 vezes e foi submetido a PAAF, que constatou tratar-se de bócio colóide. Nesta ocasião ela mostrou-se preocupada com o resultado da ultrassonografia realizada em 23/09/09 em outro serviço, que havia constatado uma anormalidade, que não soube explicar corretamente qual era, mas que a médica ultrassonografista tinha indicado investigar com punção. Sugeri que trouxesse todos os exames e, se necessário, repetisse a ultrassonografia. Ela disse que faria isso, quando retornasse da viagem para visitar os filhos que moram na Europa, o que aconteceu em 12/03/2010. Os exames que ela trouxe, mamografias e ultrassonografias realizadas em outro serviço desde 18/01/2007,  eram normais. Os laudos emitidos no exame de 22/01/2009 são os seguintes:

  • MAMOGRAFIA: Mamas parcialmente lipossubstituídas. Calcificação isolada à esquerda, de aspecto benigno. Não se observam nódulos espiculados, microcalcificações pleomórficas agrupadas ou alterações focais da arquitetura mamária. Linfonodos axilares de aspecto radiológico normal.
  • USG: As mamas apresentam ecogenicidade característica em todos os quadrantes. Não há evidências de lesão sólida ou cística.Análise comparativa: Em relação ao exame de 01/2008, não se observam alterações significativas.  
  • OPINIÃO: Achados benignos. Pelo sistema de padronização de laudos BI-RADS: categoria I
  •  

 

Fig. 1a, b,c, d, da esquerda para a direita, Mamografia do exame realizado em janeiro de 2009 (a, b   Mama direita) e (c, d Mama esquerda)

Fig. 2 a, b,c, dUltrassonografia do exame realizado em outro serviço em janeiro de 2009 da Mama esquerda, inclusive da região retroareolar onde se observa o padrão de mama lipossubstituída normal da menopausada, sem ectasia ductal.

O seguimento USG após 9 meses, realizado em 23/09/09, no mesmo serviço do exame prévio, mas por outra ultrassonografista, mudou sua opinião, relatando uma lesão sólida retroareolar esquerda associada à dilatação ductal, que inexistia no exame prévio e aumentou duas classificações do BIRADS.

O laudo emitido no exame de 23/09/2009 é o seguinte:

  • USG: A derme e o tecido subcutâneo periglandular têm aspecto normal. As mamas apresentam ecogenicidade característica em todos os quadrantes. Não há evidências de lesão sólida ou cística. Nota-se na região retroareolar da mama esquerda, ectasia ductal focal, com conteúdo ecogênico no seu interior, medindo cerca de 1.1×0.7×0.4cm, sem vascularização ao Doppler colorido.Planos profundos musculares de aspecto normal. Linfonodos axilares de aspecto habitual.
  • Opinião: Ducto ectasiado na região retro areolar da mama esquerda, com conteúdo sólido /espesso no seu interior. Pelo sistema de padronização de laudos BI-RADS: categoria IV.
  • Recomendação: Considerar estudo por citopunção.
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As imagens ultrassonográficas que indicavam a patologia relatada pela ultrassonografista seguem abaixo:

  

Figura 3 a,b,c, d, da esquerda para a direita . As quatro imagens representam a região retroareolar da mama esquerda e a seta na imagem c aponta o “ducto ectasiado”, que a ultrassonografista interpretou como de “conteúdo sólido e medindo 1.1×0.7×0.4cm”.

Figura 4 representa a única imagem do exame disponível do estudo Doppler que foi realizado no outro serviço. Mostra a região retroareolar esquerda. Observar que nenhum vaso é mostrado no parênquima mamário e, mesmo assim, a ultrassonografista concluiu que a lesão sólida de ducto retroareolar era sem vascularização e sugeriu investigação pela citopunção.

A paciente foi examinada em nosso serviço e os ductos identificados na mama esquerda tinham calibre normal (variaram entre 0.9 a 1.7mm) e não foi detectado nenhum conteúdo sólido no interior dos mesmos. As imagens do exame de alta resolução em módulo B mais representativas são mostradas na figura 5, de vários ângulos da região retroareolar esquerda, inclusive dos ductos aí situados. A resolução de contraste do equipamento permite distinguir o ducto convergindo para o mamilo, com seu conteúdo anecóico, do parênquima ao redor mais ecogênico.

Figura 5 a,b,c,d,e,f representa as imagens das 2, 3 ,4, 6, 8 e 12 horas da mama esquerda, do canto superior esquerdo ao inferior direito, respectivamente, podendo-se observar vários ductos convergindo para o mamilo, todos eles de calibre normal e conteúdo anecóico, sem vegetação sólida intra-ductal.

     

 Figura 6 a, b, c, d, e, f Estudo Doppler da mama esquerda representando os quatro quadrantes (da esquerda para a direita, em sentido horário: 2, 4, 8 e 10 horas) e todas as imagens mostram que o parênquima mamário é normovascularizado e as velocidades sistólicas máximas são inferiores a 15cm/s (normais). Observar que a afirmação de normovascularização está baseada na identificação concreta de vasos no mapa com Power Doppler e, pelo estudo do Doppler pulsátil dos vasos identificados.

NOSSOS COMENTÁRIOS

Na análise do exame realizado em setembro de 2009 no outro serviço constatamos vários erros grosseiros:

  •  foram interpretadas como patológicas estruturas normais retroareolares: ducto dilatado com conteúdo sólido. O ducto ectasiado correspondia a uma área de lipossubstituição, frequente em mamas de menopausadas. As “paredes” da estrutura interpretada como ducto correspondiam ao tecido fibroglandular remanescente da região central da mama (escasso), assim como aos ligamentos de Cooper (nunca desaparecem, mesmo na lipossubstituição completa da idosa) e que circundavam o tecido adiposo. O “material sólido intra-ductal” era apenas tecido gorduroso normal da mama (hipoecogênico, como habitualmente é, mas com arquitetura tecidual identificável, por isso dito corretamente que era “sólido”);
  •  nenhum vaso é mostrado no parênquima mamário e, mesmo assim, a ultrassonografista  concluiu que a lesão sólida de ducto retroareolar era sem vascularização  e sugeriu investigação pela citopunção. Quando nenhum vaso é mostrado dentro da caixa do Doppler, temos duas interpretações possíveis:
    • O aparelho não tem sensibilidade para examinar o tecido mamário (erro técnico) e é incapaz de detectar os finos vasos de baixa velocidade que estão presentes na glândula. Esta possibilidade é comum em nosso meio  devido muitos serviços trabalharem com equipamentos Doppler de médio porte, que são mais econômicos, mas que têm baixíssima sensibilidade para detectar fluxo sanguíneo em vasos menos calibrosos e de baixa velocidade , comuns na mama e, portanto, são incapazes de examiná-la. Neste caso, o correto seria a colega ter-se negado a dar um parecer  sobre o padrão de vascularização da mama com um equipamento inadequado;
    • o equipamento é bom, mas a ultrassonografista não ajustou adequadamente o PRF para vasos de baixa velocidade (erro do examinador). Cada tecido, cada órgão, cada estrutura requer um ajuste Doppler diferente. Necessariamente, antes de concluir pela hipovascularização da lesão, ela teria que mostrar dentro da caixa do Doppler algum vaso do parênquima normal para garantir, em caso de processo médico, que o perito emitisse um parecer sobre o padrão de vascularização analisado.  Nas cortes judiciais americanas, sempre que um processo contra ultrassonografistas envolve a análise do estudo Doppler, há uma jurisprudência estabelecida por consenso de especialistas, de que o estudo só será aceito como interpretável pelo perito, caso a afirmação do padrão de vascularização esteja baseada no mapa a cores com a identificação concreta de vasos e pelo estudo do Doppler pulsátil dos vasos identificados (único critério aceito como indiscutível). O mapa a cores pode facilmente conter áreas coloridas que não são vasos e são resultantes da movimentação do paciente, da sonda ou dos tecidos. Somente a identificação da pulsatilidade arterial característica no Doppler pulsátil garante que a estrutura a cores que está sendo vista como vaso é, de fato, uma artéria e, consequentemente, os ajustes do equipamento foram efetivamente realizados. Em caso de estrutura avascular, como ocorre na torção testicular, o estudo do Doppler pulsátil (obrigatório) deve mostra vasos com pulsatilidade arterial no testículo saudável e a ausência dela no testículo torcido, sendo que as duas imagens devem ser projetadas na tela concomitantemente, a o testículo avascular e a do normovascularizado, mostrando que o estudo foi corretamente realizado.
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  • Baseada no erro interpretativo a ultrassonografista mudou a interpretação da mama de BIRADS II (do mesmo serviço há 9 meses) para IV, o que praticamente impunha uma investigação da lesão pelo clínico. A paciente não se submeteu a esse procedimento invasivo exclusivamente por uma convicção pessoal de que não tinha nada, preferindo aguardar o exame a ser realizado no retorno no nosso serviço. Sua tranquilidade permitiu que viajasse para o exterior para ver os filhos no final do ano, como havia programado originalmente. Poucas vezes observamos mulheres atuarem com tanta segurança em relação as mamas, mas o histórico familiar de nenhum câncer, tanto pelo lado materno, quanto paterno, deve ter contribuído para isso.
  • A ultrassonografista não se baseou no exame prévio realizado no mesmo serviço, que relatava mamas normais lipossubstituídas (mamografia e USG), sem ectasia ductal. O correto seria ter analisado o exame prévio, visto que a mesma imagem existia, mas não havia sido valorizada pelo seu colega e feito algum comentário sobre essa mudança significante em pouco tempo, antes de indicar um procedimento invasivo. É muita pressa!
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  Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit - residente

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Publicado 15/03/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

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