QUANDO A ULTRASSONOGRAFIA CONTRADIZ OUTRO EXAME DE IMAGEM, FIQUE COM A SUA IMAGEM   1 comment

No 1º EXAME, realizado em janeiro de 2009 a paciente relatou que fez tireoidectomia total por CA papilífero em 25/04/03, seguida de iodoterapia em 30/10/03 e a tireoglobulina tem estado negativa desde então. Constatou-se que a loja tireoidiana não apresentava qualquer imagem sugestiva de recidiva tumoral local, nem restos de tecido tireoidiano. Foram mapeados um total de 40 linfonodos (LN), todos de padrão benigno ao ultrassom (critérios US descritos nas aulas da matéria Indicações da Ultrassonografia da tireóide do nosso portal), sendo 19 parajugulares, 16 retro músculo esternoicleidomastoideo, 2 da região submandibular e 3 da face cervical póstero-lateral, sendo alguns deles mostrados na figura 1 (A, B e C) e na figura 2 (A e B).   

 

Fig 1 A, B e C, da esquerda para a direita mostra alguns dos linfonodos para-jugulares à direita de padrão Benigno que   foram observados no exame de janeiro de 2009, todos eles com comprimento maior que espessura e a região medular hiperecogênica, de acordo com os critérios US de benignidade para LN descritos nas aulas da matéria Indicações da Ultrassonografia da tireóide do nosso portal.

  

Fig 2 A, B da esquerda para a direita mostra 1 linfonodo submandibular à direita de padrão Benigno em longitudinal (A) e transversal (B), observado no exame US  de janeiro de 2009,

Foi solicitado PCI de corpo total, o qual foi realizado em 26.03.2009, o qual constatou uma massa captante de I ¹³¹ com possibilidade de ser linfonodo do nível III (spect CT), situada junto à borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, na região submandibular direita.

Fig. 3 mostra as imagens da cintilografia de 26.03.09, que indicava a presença de massa captante de iodo na região submandibular direita e margem anterior do músculo esternocleidomastoideo ipsilateral.

Nessa ocasião foi solicitado repetir a USG na Sonimage (abril 2009), para detectar alguma imagem suspeita de meta linfonodal e direcionar a punção com agulha fina (PAAF). Embora todos os linfonodos persistissem com padrão US compatível com benignidade, foram isolados 3 LN maiores e com aumento discreto da vascularização no estudo Doppler  para direcionar a PAAF da época, essencialmente para tentar localizar aquele que pudesse conter a provável metástase detectada na Cintilografia. A análise citopatológica foi compatível com LN reacional e a dosagem de tireoglobulina do lavado do material aspirado foi indetectável para os dois LNs biopsiados.

CONCLUSÃO LAUDO DA CITOPATOLOGIA REALIZADA EM 14/04/09:

  • nódulo cervical alto direito: compatível com hiperplasia linfóide reacional;
  • nódulo submandibular direito: compatível com hiperplasia linfóide reacional.
  •  

  

Fig. 4 A, B e C, da esquerda para a direita, mostra a imagem do LN submandibular que foi submetido à PAAF em 14.04.09, (A = em longitudinal e B em transversal) unicamente devido ser o maior situado na topografia da lesão captante de iodo localizada no PCI. A região central mostra tênue área hiperecogênica, que é mais freqüente em LN benigno (indica lipossubstituição da medular). O estudo Doppler apenas evidenciou vasos na região hilar do LN, padrão também compatível com benignidade.

Foi solicitado PCI com “navigator” ou “probe de punho” após três meses, para facilitar a localização pré-cirúrgica do linfonodo que continha a metástase linfonodal, uma vez que o exame US e a citopatologia do material coletado na PAAF guiada pelo US não havia detectado nenhum sinal suspeito de malignidade. A paciente não fez o exame solicitado e nem o novo PCI de corpo total que foi pedido pala médica endocrinologista em novembro/2005 e somente retornou para nova consulta em 24/03/10, quando a médica constatou uma massa em projeção do lobo direito /istmo (ou logo abaixo da tireóide, que era palpável e notada na inspeção, assim como na deglutição. Foi solicitado novo US para mapeamento dos linfonodos cervicais e classificação dos mesmos de acordo com as suas características morfológica e Doppler. A  médica também  informou que havia programado novo PCI após US e pede PAAF de eventual(is) lesão(ões) suspeita(s) que seja(m) identificada(s) na US. Paciente relatou que havia engordado 7 kg em um ano e que está se sentindo muito cansada. Medicações em uso: Syntróid 100mcg e  Glucoformin (tem curva glicêmica alterada, glicemia de jejum no limite).

O exame US realizado em 13.04.2010, tendo se constatado a massa clinicamente palpável correspondia a nódulo infra loja istmica, sólido, de limites irregulares e mal definidos, textura sólida, difusamente hipoecogênica em relação ao tecido tireoidiano normal e homogênea, sem microcalcificações,a qual mediu 0.9×0.8×0.6cm nos maiores eixos e era acentuadamente hipovascularizada no estudo Doppler. Foram sugeridas as seguintes hipóteses diagnósticas principais para esta lesão:

  • granuloma pós-cirúrgico;
  • fibrose pós-cirúrgica simples ou associada a tecido fibroadiposo;
  • processo expansivo
  •  

Também foram mapeados um total de 31 LN cervicais, sendo vinte e oito.classificados como de padrão benigno e 2 como de padrão duvidoso (características inconclusivas). O padrão de vascularização dos linfonodos duvidosos eram compatíveis com processo inflamatório ativo em atividade (padrão de vasos central) para  1 LN  e de processo inflamatório crônico inativo (hilar) no outro LN de padrão duvidoso. Também foi constatada a presença de uma área hipoecóica irregular discretamente heterogênea na região da glândula submandibular direita, junta à margem lateral da glândula, que mediu 18.7×15.7×10.2mm nos maiores eixos e se apresentava moderadamente mais vascularizada do que o tecido glandular normal e para a qual foram cogitadas as seguintes hipóteses:

  • sialoadenite localizada aguda
  • sialoadenite localizada crônica
  • processo expansivo
  •  

IMAGENS SELECIONADAS DO EXAME US DE 13.04.10       

  

Figura 5 A,B e C da esquerda para a direita mostra um LN acolado anteriormente à bifurcação carotídea direita difusamente hipoecóico (padrão duvidoso), o qual era irrigado por um vaso central relativamente calibroso  no estudo Doppler, cuja Velocidade sistólica máxima foi de 5.3cm/s.

Figura 6 A,B e C da esquerda para a direita mostra um LN acolado lateralmente ao trecho superior da veia jugular interna direita, anteriormente à bifurcação carotídea direita, o qual continha uma área acentuadamente hipoecóica na região cortical, medindo 9.5×7.3×5.3mm nos maiores eixos (padrão duvidoso), que era difusamente hipovacularizada no estudo Doppler. A Velocidade sistólica máxima peri área hipoecóica da cortical deste LN foi de 6.7cm/s.

 

Figura 7 A,B e C, da esquerda para a direita, mostra a área hipoecóica irregular e discretamente heterogêneo  no interior da glândula submandibular direita, medindo 18.7×15.7×10.2mm nos maiores eixos (padrão duvidoso), que era moderadamente vascularizada no estudo Doppler. A Velocidade sistólica máxima intra área hipoecóica da glândula submandibular direita foi de 18.4cm/s.

Diante desse resultado foi realizada nova PAAF em 13/04/2010, a qual foi direcionada para 3 lesões:  para o nódulo sólido palpável da região infra loja do lobo direto/istmo tireoidiano, para o LN duvidoso da região cervical alta que continha uma área hipoecóica e para o nódulo hipoecóico intra glândula salivar submandibular direita, cujo resultado foi o seguinte:

  • nódulo infra loja tireoidiana direita/istmo: área de fibrose e células adiposas maduras.
  • nódulo cervical alto parajugular direito: hiperplasia linfóide reacional.
  • nódulo submandibular direito: sialoadenite crônica inespecífica.
  •  

NOSSOS COMENTÁRIOS

  • O primeiro exame de US, realizado antes do conhecimento do resultado da cintilografia não constatou nenhuma imagem suspeita entre os linfonodos cervicais mapeados, inclusive os da região submandibular direita. E o resultado do exame US estava correto, conforme constatou-se evolutivamente. Caso houvesse algum linfonodo de padrão maligno pelas características US a hipótese provável seria de metástases cervicais de carcinoma papilífero da tireóide e a paciente precisaria ser operada. O problema surgiu após o resultado da cintilografia de corpo inteiro
  • Uma vez conhecido que a PCI havia revelado uma lesão captante de iodo na região submandibular direita, junto à margem anterior do músculo esternocleidomastoideo direito, o raciocínio mudou e passou-se a admitir que houve falha do exame US, que não teria localizado a lesão suspeita. Foi realizado novo rastreamento, com resultado novamente negativo. Porém, diante da necessidade de se localizar uma lesão compatível para ser biopsiada, o critério primordial foi topográfico (deveria coincidir com o local da massa identificada na cintilografia). Outros critérios menores seriam o tamanho (maior que outros LN da região), a textura (deveria conter alguma área de alteração textural focal suspeita) ou o padrão de vascularização (padrão de LN duvidoso ou maligno). E, como não havia nenhum nódulo francamente maligno pelo padrão textural ou de vascularização, apenas sobrou os critérios de topografia e do tamanho, que são muito pouco sensíveis para detecção de metástases em linfonodos cervicais.
  • O resultado da primeira PAAF direcionada por esses critérios foi negativo para metástases em linfonodos de carcinoma papilífero da tireóide. E a médica endocrinologista não aceitou esse resultado, interpretando-o como falso negativo da US e da citopatologia (PAAF guiada pelo US), uma vez que deveria haver uma lesão captante de iodo não detectada pelo US, o que só foi esclarecido 1 ano após, quando a paciente retornou.
  • Na segunda PAAF ficou elucidado o mistério da paciente apresentar uma área captante de iodo na região submandibular, ainda que não apresentasse nenhum linfonodo claramente suspeito de malignidade pelo mapeamento US dos LN cervicais: era um foco de sialoadenite crônica ativa na glândula submandibular direita. Frequentemente só nos recordamos que a tireóide capta iodo, assim como as recidivas tumorais locais e as metástases do câncer tireoidiano para linfonodos cervicais e nos esquecemos que as glândulas salivares captam iodo. E é justamente devido ao fato das glândulas salivares captarem iodo, que pacientes submetidos à iodoterapia, após cirurgia de câncer tireoidiano, podem apresentar sialoadenite actínica e terem xerostomia permanente (boca seca pela ausência de saliva). Neste caso é provável que a paciente tenha ficado com um foco permanente de sialoadenite crônica, após ter se submetido à iodoterapia, que dificultou o diagnóstico e quase resultou em nova cirurgia.
  •  Porque a área de sialoadenite não foi detectada na ocasião da primeira PAAF? A resposta mais provável para esta questão seria interpretar o foco de inflamação como isoecogênico na 1ª PAAF, ou seja, não havia contraste entre a glândula normal e patológica, o que impossibilitou sua identificação. Isso pode ser decorrência da inflamação e edema intersticial serem muito discretos naquela ocasião. Afastamos outras hipóteses possíveis e frequentes, uma vez que a examinadora, o paciente e o equipamento utilizado foram os mesmos nas duas circunstâncias.
  • Moral da história: se você não está vendo não invente e acredite no seu resultado. Se o seu parecer no exame ultrassonográfico conflita com o de outro método propedêutico, confie na sua percepção e emita o laudo do que está vendo e não do que deveria estar vendo à luz de outro método propedêutico. O médico quer a tua opinião, que advêm dos achados ultrassonográficos. Os achados das outras modalidades de diagnóstico por imagem ele já tem ou terá. É função do clínico unir todas essas informações, correlacioná-las e emitir o diagnóstico final para o paciente, assim como estabelecer a conduta. Essa é função dele e não do ultrassonografista. E O US não pode acertar sempre, como nenhum método. Neste caso coincidiu que a informação dos dois exames era correta, tanto a do US, relatando que não havia sinais de metástases de câncer tireoidiano, como a da Cintilografia, que detectou uma área captante de iodo na região submandibular direita – apenas ela não era metástase de CA papilífero, mas um foco de sialoadenite.
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      Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit – residente

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Publicado 20/04/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

Uma resposta para “QUANDO A ULTRASSONOGRAFIA CONTRADIZ OUTRO EXAME DE IMAGEM, FIQUE COM A SUA IMAGEM

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  1. Dra. me vi nesse comentario. Estou com um linfonodo de 47,7 mm. Fiz o ultrassom, o medido sugeriu uma tomografia, depois sugeriu PAAF, que não detectou aspectos indicativos de acometimento por lesão de natureza epitelial, e até agora ele não deu uma resposta certa do que é?

    sidney zunfrilli

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