A GESTAÇÃO PODE MALIGNIZAR NÓDULO TIREOIDIANO BENIGNO?   Leave a comment

NÓDULO TIREOIDIANO QUE DIMINUI ESPONTANEAMENTE PODE SER CÂNCER? A GESTAÇÃO PODE MALIGNIZAR “NÓDULO TIREOIDIANO BENIGNO”?

A paciente descobriu que era portadora de nódulo tireoidiano casualmente, quando se submeteu a TC de crânio e coluna em 2005 (fig 1) para investigação de crises frequentes de cefaléia, que revelou pequena formação hipodensa ovalada, menor que 1.0cm, localizada no parênquima do lobo tireoidiano esquerdo. As dosagens laboratoriais realizadas em 24/06/05 revelaram T4 Livre 1.2ng/dL(nl), TSH 3.5mIU/ml, anti-tireoglobulina < 40UI (nl), ac antimicrossomal < 35UI(nl)

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Fig1-tomografia computadorizada da coluna cervical mostra uma lesão hipodensa no lobo esquerdo da tireóide, fazendo ligeira protrusão no contorno externo da glândula

A 1ª Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) de 09.08.2005, direcionada com a ultrassonografia (US), revelou a que o nódulo correspondia a uma lesão cística hemorrágica.

A médica endocrinologista solicitou repetição da PAAF, mas a paciente resolveu mudar de médico. A nova endocrinologista solicitou nova US em nosso serviço, que revelou:

  • 1º exame US na Sonimage, de 03/11/2005
    • Presença de 3 nódulos padrão US benigno, sendo 2 mistos (MB) e 1 cístico (CB). O maior nódulo misto era do lobo esquerdo (fig 2A/B), media 1.2×0.8×0.6cm nos maiores eixos e apresentava nível líquido-líquido no interior da parte cística, típico da presença de líquido de duas densidades distintas, o que faz o mais leve sobrenadar no mais pesado (como quando há mistura de óleo com água). Esse aspecto em tireóide é freqüente quando há hemorragia intra-nodular e a parte mais densa do sangue deposita-se de acordo com a gravidade.

Figura 2 A/B. A imagem da esquerda mostra um nódulo misto na transição do terço médio com o inferior de limites bem definidos, cuja parte sólida é constituída por uma vegetação aderida à parede posterior, hiperecogênica e discretamente heterogênea. Observar que o líquido tem duas densidades, sendo que a mais densa está depositada inferiormente forma um nível líquido-líquido vertical (a paciente estava em ortostática longo tempo antes de ser examinada) e que durante o exame foi gradualmente se desfazendo. Essa movimentação garante que era líquido, embora espesso.

  • O dois nódulos MB eram hipovascularizados, embora possa ser identificado um vaso penetrando na parte sólida da lesão do lobo esquerdo (fig 3 A e B), sem ramificações identificáveis, cuja parte cística era avascular.

Figura 3 A e B. a imagem à esquerda mostra a presença de um vaso penetrando a vegetação sólida, caracterizando-a como sendo tecido vivo e afastando a possibilidade de ser coágulo sanguíneo. O Doppler pulsátil no interior do vaso mostra fluxo de padrão arterial mas com velocidade baixa de 5.9cm/s

A médica iniciou terapia com Syntroid 75mcg logo após a realização desse US e solicitou novo controle US após 11 meses.

  • 2º exame US na Sonimage, em 06/10/2006
    • Presença de 3 nódulos com a seguintes características e modificações:
    • 2 nódulos CB do lobo direito:um deles era misto anteriormente, reduziu 90% e virou cístico reduziu 66%; o outro continuou cístico, ambos com padrão avascularizado no estudo Doppler;
    • 1 nódulo MB = LE, o qual diminuiu 33% no seu volume global, mas a parte S permaneceu com volume inalterado, ou seja, a redução deveu-se à reabsorção parcial da parte cística (fig 4 A e B).

Figura 4 A e B. a imagem da esquerda mostra o nódulo em sagital e a da direita em transversal, o qual diminuiu 33% no seu volume global, devido reabsorção da parte cística, mas a parte sólida permaneceu com volume inalterado. Essa evolução foi interpretada como sinal de benignidade. A parede inferior do nódulo se espessa e está mais hipoecogênica, mas devido a ausência de fluxo sanguíneo neste local (figura 5) ela foi interpretada como coágulo sanguíneo organizado, uma vez que havia sido aspirado sangue do nódulo e havia sido visto líquido com duas densidades intra nodular no US prévio.

  • O conteúdo sólido hiperecogênico permaneceu com o mesmo padrão Doppler (figura 5 A e B), ou seja, identificada escassa vascularização no interior da vegetação póstero-medial, sendo a parte cística e a parede espessada avascular.

Figura 5 A e B. A imagem à esquerda mostra o estudo em Power Doppler do nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal com escassa vascularização no interior da vegetação hiperecogênica, sendo a parte cística e a parede do nódulo espessada e mais hipoecogênica avascular, o que foi interpretada como coágulo sanguíneo organizado. A imagem da direita é o Doppler pulsátil da vegetação, mostrando fluxo de baixa velocidade, 3.4cm/s.

Essa evolução sugeria benignidade e a médica optou por conduta expectante.

A paciente não retornou mais até novembro de 2009, quando estava na 22ª semana da gestação, para acompanhamento dos nódulos e relatou que a médica havia aumentado a dosagem de Syntroid para 88mcg/dia após engravidar.

  • 3º exame US na Sonimage, em 04/11/2009, grávida de 22 semanas.
    • Nesse exame constatou-se desaparecimento dos dois nódulos císticos do lobo direito, tendo permanecido apenas um nódulo, o nódulo do lobo esquerdo (figura 6 A e B), o qual diminuiu 36% no seu volume global, devido reabsorção quase completa da sua parte cística e modificação do aspecto da parte sólida, que agora apresentava várias áreas totalmente hipoecogênicas. O nódulo agora foi classificado como de padrão misto duvidoso. A parte sólida tinha aumentado 3 vezes no seu volume global e aumentou a vascularização interna, com áreas hipervascularizadas alternando-se com outras hipovascularizadas internamente, compatível com o padrão variável do estudo Doppler (figura 7 A e B).

Figura 6 A e B na 22ª semana da gestação. A imagem da esquerda mostra o nódulo em sagital e a da direita em transversal, o qual diminuiu 33% no seu volume global, devido reabsorção subtotal da parte cística, mas a parte sólida cresceu 3 vezes e surgiram algumas áreas hipoecóicas no seu interior (padrão misto duvidoso). Essa evolução foi interpretada como coágulo sanguíneo organizado, uma vez que havia sido aspirado sangue do nódulo e havia sido visto líquido com duas densidades intra nodular no US prévio.

Figura 7 A e B, na 22ª semana da gestação. A imagem à esquerda mostra o nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal com moderada quantidade de vasos no interior da parte sólida e aumento da vascularização Peri nodular. A imagem da direita é o Doppler pulsátil da vegetação, mostrando fluxo com velocidade, 18.9cm/s, ou seja, a velocidade aumentou 15.5cm/s em relação ao exame pré gestação.

Foi realizado contato com a médica e sugerido repetição da PAAF, devido ao aumento muito importante da parte sólida da lesão, modificação das suas características US e do padrão vascularização, que aumentavam o risco de malignidade da lesão, mas a paciente aguardou o parto para repeti-la.

  • 2ª PAAF, realizada em 23.04.2010, 23 dias após o parto, direcionada com US para o nódulo do lobo esquerdo é compatível com 2 hipóteses:
    • hiperplasia pseudopapilífera em bócio adenomatoso;
    • carcinoma papilífero.

Foi indicada cirurgia e a paciente retornou para a análise final pré-operatória indicada pelo próprio cirurgião, que solicitava repetição do US tireóide e o exame de mapeamento US dos linfonodos.

  • 4º exame US na Sonimage, em 10/05/2010, 40 dias após o parto:
    • No exame da tireóide constatou-se que o nódulo do lobo esquerdo agora era totalmente sólido, apresentava limites irregulares e mal definidos, com áreas hipo mais periféricas e uma hiperecogênicas central em relação ao tecido tireoidiano normal, que continha focos de microcalcificações e que havia aumentado 2.3 vezes em 6 meses (figura 8 A e B).

Figura 8 A e B, 40 dias após o parto. As duas imagens mostram o nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal, agora totalmente sólido, de limites irregulares e mal definidos, com áreas hipo e hiperecogênicas em relação ao tecido tireoidiano normal, sendo observável à direita focos de microcalcificações de 0.3 a 0.7mm

  • No estudo Doppler havia convergência de vários vasos para o nódulo e alternavam-se áreas hipo com outras hipervascularizadas internamente, tendo surgido vasos tortuosos. Apenas devido conter áreas hiperecogênicas o nódulo foi classificado como de padrão sólido duvidoso, mas o aumento de 2.3 vezes do volume nodular (mesmo após desaparecimento da área cística), o surgimento de microcalcificações e de vasos tortuosos no interior da lesão aumentavam muito a suspeita de malignidade (figura 9 A e B)

Figura9 A, B, C 40 dias após o parto. A imagens à esquerda e do centro mostram o nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal, sendo a imagem do centro em corte tangencial mais periférico mostrando os vasos tortuosos, que inexistiam previamente. A velocidade continua aumentando e agora é de 22.1cm/s, ou seja, 3.2cm/s acima do exame prévio.

  • No mapeamento dos linfonodos cervicais constatou-se ausência de sinais sugestivos de implantes metastáticos em todos os linfonodos cervicais.
  • Diante destes resultados manteve-se a indicação cirúrgica.

A cirurgia foi realizada em 20/05/2010, tendo-se constatado um nódulo de 0.5cm no lobo esquerdo, sem sinais macroscópicos sugestivos de metástases para linfonodos cervicais.

O exame histológico concluiu que o nódulo do lobo esquerdo era carcinoma papilífero de padrão clássico encapsulado (neoplasia bem diferenciada da tireóide) de 0.5cm, sem extensão extra tireoidiana. Estadiamento T1A, linfonodos sem metástases.

NOSSOS COMENTÁRIOS

1. O primeiro exame de US revelou o nódulo como predominantemente cístico, mas a parte sólida tinha vascularização interna, o que afastava a possibilidade de ser nódulo exclusivamente cístico, como sugeria a PAAF. A presença de nível L-L reforçava o provável conteúdo hemorrágico da lesão, pois é freqüente o sangue se separar em um componente mais denso (contendo os elementos figurados) e menos denso (plasma) e ser observado como líquido de 2 densidades ao US;

2. No segundo exame o nódulo reduziu 33% no seu volume global e isso induziu o pensamento de benignidade, assim como a persistência do padrão US. Pode ser questionada a classificação do nódulo devido a parede inferior estar mais hipoecogênica e espessada. Ou era misto benigno ou misto duvidoso. Mas é importante enfatizar que o conteúdo sólido nunca diminuiu de tamanho, neste ou nos exames subsequentes, nos quais acusou aumento progressivo.

3. O 3º exame foi realizado na vigência da gestação e daí foram observadas mudanças significantes, que tornaram o nódulo suspeito: a parte sólida triplicou de volume e aumentou significante a vascularização da lesão. Mas a paciente demorou a aceitar que deveria fazer uma nova PAAF devido ao nódulo ter diminuído 36% no seu volume global. E ela insistia: se o nódulo tinha diminuído de tamanho, então não era maligno. Como explicar essa discordância para um leigo, que sabe que o câncer sempre cresce, que um nódulo que diminui espontaneamente pode ser câncer? Nem sempre é fácil explicar para a paciente essa dissociação entre a parte cística e sólida da nodulação, que o é importante é a parte sólida. Eu tive mais um caso de câncer de tireóide com grande conteúdo cístico, também hemorrágico, que diminuiu significantemente de volume no seguimento evolutivo devido reabsorção da hemorragia e também a paciente não queria operar de jeito nenhum. É sempre difícil convencer a paciente nesses casos.

4. Mas aqui ficam algumas perguntas que sobraram deste caso:

Quando o nódulo foi submetido à primeira PAAF em 2005 não revelou sinais de malignidade, mas o conteúdo muito cístico da lesão pode ter prejudicado a aspiração de células malignas e ele foi definido como cisto hemorrágico (benigno). É FN da PAAF ou de fato não existia malignidade naquela época?

O nódulo era maligno desde o princípio ou ele se malignizou na evolução?

A terapia supressora do TSH pode ter contribuído para o nódulo ter demorado a dar sinais claros de malignidade?

A gestação pode ter influenciado em uma eventual malignização de nódulo benigno?

A gestação e a amamentação podem ter contribuído para o crescimento acelerado do nódulo durante a gestação e após parto?

As respostas a estas perguntas estão na discussão deste caso que será gravada esta semana e publicada em nosso curso de tireóide em www.portallucykerr.com.br como “Discussão de caso de tireóide”

5. Orientação para ultrassonografistas:

Se área cística é única e grande, sempre pensar em degeneração cística e/ou hemorragia intra-nodular. A possibilidade de ser bócio colóide é bem menor, pois o padrão clássico do bócio colóide é a presença de múltiplas áreas císticas esparsas no interior da lesão, que é descrito como aspecto em esponja por alguns autores. Na lesão maligna mista a parte cística geralmente se manifesta como loja única grande e se há outros compartimentos eles tendem a se comunicar com a loja maior, pois é padrão de colapso vascular em processo expansivo ou de sangramento intratumoral.

6. Principal ensinamento

Mesmo que tenhamos errado na avaliação inicial e o NM do LE da tireóide era desde o princípio um nódulo maligno (FN), a analise evolutiva qualitativa e quantitativa cuidadosa da lesão permitiu suspeitar da sua verdadeira natureza e finalmente tanto o US + Doppler, como a PAAF supeitaram de malignidade, sendo que a PAAF foi repetida por indicação US . Ou seja, o seguimento é fundamental, especialmente na variante bem diferenciada do carcinoma papilífero. Na ultima jornada de radiologia da JPR, assistimos a uma aula na qual o professor europeu convidado advogava nada fazer nos casos de câncer de tireóide, pois tudo tinha evolução benigna e mortalidade não aumentava, embora o nº de diagnósticos e cirurgias tenha aumentado muito. Discordamos dessa conduta, pois mesmo um câncer relativamente benigno como este mostrou importantes mudanças em 5 anos de evolução.

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Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit – residente

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Publicado 30/08/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

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