UM NOVO EXAME SUBSTITUI BIÓPSIA NO FÍGADO (Folha de São Paulo de 08.10.2010)   15 comments

Deu na Folha de São Paulo de 08.10.2010: UM NOVO EXAME SUBSTITUI BIÓPSIA NO FÍGADO
Texto de Gabriela Cupani da redação da Folha de São Paulo e comentários de Lucy Kerr

Um novo equipamento poderá substituir biópsias de fígado, em especial nos casos de hepatites. A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) acaba de dar o aval para sua importação.
O exame, cujo nome é elastografia hepática transitória, permite diagnosticar a fibrose no fígado (grau de cicatrização do órgão) com mais precisão do que a biópsia.
A formação dessas cicatrizes decorre de agressões por doenças crônicas, por exemplo as hepatites.
O exame capta as imagens do fígado por ultrassom, e também transmite uma onda de baixa frequência.
A vibração se propaga e mede a elasticidade do tecido hepático. Quanto mais endurecido, mais veloz é a propagação da onda. O resultado sai em cinco minutos.
Avaliar o grau de fibrose é crucial no tratamento de doenças do fígado. É isso o que vai determinar uso de um ou outro medicamento.
"É um avanço enorme. É possível que o exame substitua a biópsia hepática, não somente no diagnóstico, mas no acompanhamento das hepatites crônicas em futuro próximo", diz o médico hepatologista Hoel Sette Júnior, pesquisador do hospital Oswaldo Cruz.
A biópsia é um procedimento invasivo que requer hospitalização. Ela é feita com a inserção de uma agulha para a retirada de um pedaço de tecido, o que aumenta o risco de sangramentos.
Além disso, o fragmento colhido em biópsia pode não ser adequado para análise -que depende da interpretação do patologista.

Editoria de Arte/Folhapress
CUSTO
Ainda não se sabe quanto custará uma elastografia, mas os especialistas acreditam que o valor deverá ser menor do que o da biópsia.
Exames convencionais de imagem, como tomografia e ressonância magnética, são mais utilizados só nas fases avançadas da doença.
"Acho que a grande indicação é para pacientes com hepatite C que já estão diagnosticados. Pode ser útil para acompanhar o tratamento", diz Raymundo Paraná, presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
As estimativas oficiais apontam três milhões de brasileiros infectados pela hepatite C – mas os médicos afirmam que essa população é subestimada. Quase a metade dos transplantes de fígado está relacionada à doença.
Embora a maioria das pesquisas tenham sido feitas com portadores de hepatites, o exame vem sendo estudado para outras doenças.
O aparelho também poderá ser útil nos casos de cirrose por excesso de álcool ou nos pacientes que passaram por transplante hepático.
Desenvolvido na França, o equipamento já vem sendo usado na Europa e está em processo de aprovação pelo FDA (órgão americano que regulamenta remédios).
No entanto, a elastografia não vai significar o fim das biópsias de fígado, porque em alguns casos ela não pode ser feita: "Quando há acúmulo de água na barriga ou excesso de gordura no fígado, o exame não se aplica", ilustra a médica gastroenterologista Bianca Della Guardia, do Hospital Israelita Albert Einstein.
O aparelho já está disponível em algumas clínicas e hospitais do país até aqui era usado apenas para pesquisa, em várias instituições.

http://f.i.uol.com.br/folha/equilibrio/images/10281161.gif

Nossos comentários
A elastografia no diagnóstico médico é muito indicada para o fígado, tireóide e mama  para suprir as falhas dos outros métodos.
Atualmente apenas 2  equipamentos conseguem avaliar o grau de fibrose hepática sem biópsia e para isso utilizam-se de uma nova metodologia que é a Elastografia: um é o AS-2000 da Siemens, que recebemos em setembro de 2010 na nossa clínica Sonimage (o primeiro importado  em toda a América latina)  e o outro é o  Fibroscan, um equipamento Frances.
A Elastografia é uma nova modalidade de diagnóstico por imagem associada à ultrassonografia convencional que mede a elasticidade dos órgãos, tecidos e nódulos, permitindo o diagnóstico de muitas doenças, pois elas costumam alterar a dureza dos tecidos. Com a elastografia virtual ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) do AS-2000 o impulso compressivo é emitido pelo próprio equipamento e permite quantificar o grau de fibrose e cirrose hepática sem a necessidade de biopsiar o fígado! Mais do que isso, consegue diferenciar se há gordura, ferro, fibrose ou cirrose.  Para isso ele mede a velocidade de propagação das ondas laterais que se propagam ao longo do impulso compressivo do fígado, emitido pela tecnologia ARFI e é proporcional a elasticidade tecidual. Um grande e extraordinário avanço da Medicina não invasiva!

Fig. 1A/B – à esquerda (A) mostra US do fígado, com aumento difuso da ecogenicidade que pode ser de esteatose (gordura no fígado), fibrose, acúmulo de glicogênio ou depósito de ferro. A  velocidade hepática mensurada  pela elastografia ARFI  indica foi de 0.72m/s e é muito menor do que o normal, sendo compatível com acumulo de gordura nas células hepáticas  (quanto mais mole é o tecido, mais lenta é a velocidade). À direita (B) mostra imagem do lobo esquerdo do fígado onde a velocidade hepática é 4.30m/s e está muito aumentada em paciente com hemocromatose adquirida e com ferritina no sangue muito elevado indicando  que há acúmulo de ferro hepático.
Essse equipamento estivemos aguardando há 4 anos, para que os avanços que estavam sendo gestados fossem finalizados e fosse liberado para comercialização, o que só aconteceu em maio deste ano. Por 10 anos a ultrassonografia só teve avanços evolucionários, ou seja, a melhoria de certa tecnologia que já funcionava, mas nada de fundamentalmente diferente. O equipamento atual contém avanços revolucionários, que são os maiores dos últimos 40 anos em US e não há outro similar na América Latina.
Em mama a elastografia ajuda a diferenciar os nódulos benignos dos malignos, o que é particularmente útil no padrão duvidoso, o famoso BIRADS IV, que pode dar até 80% de falso-positivo (e as biópsias benignas desnecessárias, além de caras e estressantes, podem levar ao descrédito do método) e podem evitar falso-negativo (o câncer existe, mas não é detectado por ocasião do exame). Eu tive um caso em setembro, que está indo para Alemanha para ser divulgado no site da Siemens, no qual a ultrassonografia identificava as microcalcificações vistas na mamografia, mas não conseguia detectar o tumor, mesmo com uso de sonda de 18MHz, cuja resolução de contraste é maravilhosa. Na elastografia o tumor saltou aos olhos e permitiu que direcionássemos corretamente a PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina), que foi guiada pela elastografia associada ao US para podermos identificar corretamente o local a ser puncionado. Era carcinoma ductal de 11mm com pequena área de invasão posterior e extensas áreas in situ.  Foi demais! As imagens deste caso serão divulgadas oportunamente no nosso BLOG.
Nas notícias de nosso portal de 13.09.2010 (portallucykerr.com.br) temos um  artigo  publicado no Radiology traduzido para o português, onde os autores estudaram a elastografia quantitativa para avaliar fibrose hepática. É incrível poder quantificar a fibrose sem biópsia hepática fazendo apenas um protocolo não invasivo de elastografia virtual!

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Publicado 11/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

15 Respostas para “UM NOVO EXAME SUBSTITUI BIÓPSIA NO FÍGADO (Folha de São Paulo de 08.10.2010)

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  1. Gostaria de saber se o Ministerio da Saúde já aceita o resultado do exame através do Fibroscan para fins de tratamento.

    Robson Sampaio
    • Robson:
      O que eu posso te dizer é que o aparelho da Sonimage, Diagnóstico médico por Ultrasso, denominado ACUSO-SIEMENS 2000 (é superior ao FIBROSCAN, COM MAIS RECURSOS DE DIAGNÓSTICO) é aprovado pela Anvisa e foi importado através da própria Siemens. Ele é conhecido e aceito por médicos atualizados e que acompanham os novos desenvolvimentos científicos, pois fos validado por vários experimentos científicos bem conduzidos, mas não creio que o sistema de Saúde do governo pague por esses exame. Atualmente a pesquisa de fibrose hepática pela elastografia está apenas no âmbito dos exames particulares ou de convênios de saúde que formam contratados por reembolvo e dão livre escolha ao paciente para ser atendido pelo médico da sua preferência.Espero ter esclarecido sua dúvida.
      Lucy Kerr
      Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 2504 -2º andar
      01402 000 – São Paulo – SP
      Jardim Paulista

  2. Gostaria de saber onde posso fazer este exame? Existe algum aparelho em Brasília/DF? Qual o contato de vocês?

    Cláudio Resende
    • Este exame ainda é muito recente no Brasil e não há nenhum equipamento que possibilite realizá-lo em Brasília. Além disso, vc só tem duas opções:1- Fibroscan, que colhe apenas amostra de uma região do fígado e foi o primeiro que surgiu com essa tecnologia;2- Acuson-Siemens 2000, que é um exame muito mais completo e com a tecnologia ARFI, bem mais sofisticada, pois realiza amostragem de todos os segmentos hepáticos e é mais preciso. Este equipamento é muito mais caro que o Fibroscan e foi o que adquirimos em nosso laboratório e pelo que a Siemens me informou ainda somos os únicos que o possuem, embora sei que provavelmente outros o adquirirão em breve, pois é muito especial e auxilia muito no diagnóstico. Realmente ele está sendo muito utilizado para avaliar o grau de fibrose hepática em portadores de hepatite viral crônica, que antes deveriam se submeter a biópsia cirúrgica, para definir se precisam ou não de tratamento medicamento, que tem muitos efeitos colaterais e só dever ser utilizado por aqueles realmente necessitados. Estou anexando os telefones da nossa clínica, caso deseje se informar de mais detalhes sobre o exame.

  3. Prezada Dra.Lucy,

    sou médico e compreendi o que quis dizer o Dr. Vitor. Uma ultrassonografia convencional com Doppler hepático é suficiente para caracterizar a morfologia não apenas do figado como, também, dos demais órgãos maciços do abdome, bem como avaliar a vasculatura hepática e a presença de nodulos. E com um detalhe: a ultrassonografia é coberta por qualquer plano de saúde e, também, pelo SUS.
    Por sua vez, o Fibroscan consegue oferecer a informação que a ultrassonografia convencional não consegue, que é a medida da fibrose hepática e, mais recentemente – com o advento do recurso CAP (Controled Attenuation Parameter) – a quantificação da esteatose hepática. E com uma vantagem sobre o AS-2000: o custo mais acessível.
    Ou seja: se um paciente portador de hepatopatia crônica contar com uma boa ultrassonografia abdominal (coberta pelo seu plano de saúde) e com um exame de elastografia pelo Fibroscan, o custo-benefício será muito superior ao do AS-2000.
    Atenciosamente,
    Flávio

  4. Dra. Lucy Kerr,

    Realmente não me apresentei formalmente, mas creio não ser tarde para isso. Sou médico gastroenterologista e trabalho com o Fibroscan em BH. A Hepscan é uma clínica nova e o seu site ainda está em desenvolvimento, por isso não há referências em buscadores da web. Entendo o AS-2000 como uma ferramenta útil, mas minha ponderação é que não podemos considerá-lo como “a melhor técnica elastográfica do fígado”.
    A literatura não diz isso.

    Estudos realizados até então, comparando ARFI com Fibroscan:

    1- Radiology 2009; 252: 595-604
    2- J Gastrointest Liver Dis 2009; 18: 303-10
    3- Gastrointest Liver Dis 2009; 18: 303-10
    4- Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1074-84
    5- Clin Hemorheol Microcir 2010; 46: 159-68
    6- Dig Liver Dis 2011; 43: 491-7
    7- Ultraschall Med 2011; 32 Suppl 1: S46-52

    Conclusão: Acurácia id~entica dos dois métodos, a despeito de a ARFI ser realizada tanto no lobo direito quanto no lobo esquerdo do fígado. Isto porque, segundo outra publicação (J Gastroenterol 2011; 46: 705-11) a ARFI é mais acurada no lobo direito do que no lobo esquerdo em razão da ocorrência de menores desvios-padrão nas medições do lobo direito.

    COM UMA RESSALVA: A publicação J Gastrointest Liver Dis 2009; 18: 303-10 ainda conclui que o Fibroscan é mais acurado do que a ARFI para estágios iniciais de fibrose.

    E o Fibroscan com o software CAP (parâmetro de atenuação controlada) ainda adiciona dados extremamente confiáveis na quantificação da esteatose, o que o US, mesmo como com o ARFI, não consegue.

    Há que se salientar ainda a capacidade preditiva das complicações relacionadas à hipertensão porta proporcionadas pelo Fibroscan. O ponto de corte aqui é Rigidez de 21,1 kPa.

    O que nós gastro-hepatologistas entendemos é que o Fibroscan nos dá uma estratificação muito mais ampla do espectro fibrose-cirrose hepática do que os tradicionais marcadores clínicos (Child-Pugh C10 a C15), histopatológicos (biópsia F1 a F4 de METAVIR) ou imaginológicos. Ilustrando, num grupo de cirróticos F4 e Child-Pugh C12, certamente há grande diferença prognóstica (e consequentemente terapêutica) entre aqueles com kPa de 20, 40 ou 60.

    Como disse, do ponto de vista elastográfico a vantagem pende para o Fibroscan, pela extensa validação clínica e acadêmica. Tecnicamente os trabalhos mostram equivalência. Quanto aos demais dados fornecidos pelo US com ARFI (morfologia, vasculatura, fluxo, pesquisa de nódulos, estudo de órgãos adjacentes, etc) reitero: certamente os pacientes já possuem outros exames prévios com tais dados. É inimaginável pesquisar Complacência Hepática por Elastografia sem esses dados.

    Atenciosamente,

    Vitor Sá
    31-3286-3643 e 3286-3223

  5. Bom dia a todos,

    gostaria de saber quais laboratórios ou hospitais particulares ou SUS que fazem este exame de elastrografia. Por favor me avisem URGENTE, obrigada

    Andreia Leal
    filha de paciente com Hepatite não viral, precisamos diagnosticar se é medicamentosa ou auto-imune para seguir o tratamento.

    grata

    • Somente 3 clínicas dispõe de elastografia hepática hoje no Brasil, uma é a nossa, a Sonimage, e que implantou o método em nosso país e que dispõe do equipamento mais moderno (e também o mais caro, da marca Siemens) e que consegue avaliar todos os segmentos hepáticos e não apenas um local do fígado, que é a tecnologia utilizada nos hospitais Einstein e Sirio Libanes. Nenhum desses locais o faz apelo SUS e creio que vai demorar muito para a diponibilização pela rede pública de saúde.
      Muitas pessoas nos perguntam porque não trabalhamos com convênios. Realmente não temos nenhum convênio e a explicação está na forma como realizamos nossos exames, como trabalhamos. Cada exame que é realizado na SONIMAGE é precedido de uma consulta médica que analisa o histórico clínico, antecedentes pessoais e familiares, medicação em uso, cirurgias realizadas e exames laboratoriais e de imagem (só isso leva de 30 a 40 minutos). Essas informações são muito importantes para termos ciência do caso e podermos oferecer as respostas que são buscadas pelo médico clínico. Frequentemente eu, como diretora da SONIMAGE, sou consultada para emitir um parecer sobre resultados de exames divergentes e é nessa consulta que analisamos tudo que foi feito e a dúvida que persiste. Para termos os melhores resultados e dados para análise, o exame ultrassonográfico é realizado seguindo o protocolo mais completo recomendado (AIUM- American Institute of Ultrasound in Medicine e/ou ACRIN- American College of Image Network), todos os passos e documentação fotográfica de cada etapa, para extrair do método todas as suas possibilidades diagnósticas, o que pode demorar mais 40 a 60 minutos, ou o tempo que for necessário. Não apressamos nosso exame, permitimos que a coleta de informação seja completa, para que a conclusão seja a mais precisa. Nosso laudo é elaborado para descrever e CONCLUIR todos os achados, normais ou anormais e não é pré-fabricado, mas caso a caso. Trabalhamos com o melhor e mais caro equipamento produzido pela Siemens, que é top de linha em ultrassonografia e temos também a nossa disposição a ELASTOGRAFIA, que é um novo método de exame que permite rastrear mais doenças e que utiliza outro princípio físico. Pode-se depreender dessas informações que não podemos nos submeter às regras dos convênios de saúde, que exigem produtividade (fazer muitos exames em curto espaço de tempo, para que o equipamento renda o máximo). Não criticamos quem faz dessa maneira, mas nós optamos por atuar dentro dos princípios que te descrevi, pois temos certeza que dá os melhores resultados. Espero ter esclarecido e poder ajudar seu parente que necessita neste momento da elastografia.
      atenciosamente,

      Lucy Kerr

  6. Olá Dra. Lucy,

    Há alguns meses postei em seu blog mensagens acerca da elastografia hepática transitória pelo Fibroscan e ainda não tínhamos disponível o site de nossa clínica (hepscan.com.br) em BH. Agora o site está no ar e será uma grande satisfação receber sua visita e de seus leitores.
    Cordialmente, seu colega

    Vitor Sá
    Elastografia Hepática

  7. preciso do endereço e telefone da clinica em cuiba

    igor vollmerhausen
  8. Prezada Walderleia:

    O nosso equipamento é o único disponível no Brasil. nao existe alternativa para te dar.
    Podemos facilitar o pagamento, se necessario, até em 4 vezes. Infelizmente nada mais podemos fazer.
    Lucy Kerr
    Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 2504 -2º andar
    01402 000 – São Paulo – SP
    Jardim Paulista

  9. Lucy Kerr,

    É importante deixar claro que a literatura médica de forma alguma valida S2000 como melhor que o Fibroscan, como disse. O S2000 é um ultrassom aperfeiçoado, com uma técnica acoplada para medir a complacência hepática. O Fibroscan é um equipamente dedicado e exclusivo para isso. Antes da fazer um Fibroscan certamente o paciente já possui exames de imagem (ultrassom, tomografia e/ou ressonância) e a suposta vantagem do S2000 não se sustenta, porque já há informações sobre a morfologia do parênquima e a condição vascular.
    A literatura é clara: a validação dos dados com o Fibroscan é maciçamente superior aos disponíveis pelo equipamento da Siemens. Basta checar os grandes bancos de dados médicos como Medline e Cochrane.

    Vitor Sá
    HEPSCAN – Elastografia Hepática
    Belo Horizonte – MG

  10. Prezado Vitor:
    Não entendi direito quem você é, pois só assina seu nome e se intitula HEPSCAN – Elastografia Hepática e não encontrei no Google nenhuma referência com esse nome de empresa . É proprietário da empresa pela qual assina, é representante comercial do Fibroscan? Também não está correta sua informação sobre a tecnologia que o AS 2000 utiliza, a qual é denominada de ARFI e é um princípio físico, ou seja, não foi criado pela Siemens, mas a empresa a utilizou como meio para quantificar a dureza dos órgãos e tecidos.
    Bem, mesmo sem entender se você é médico, técnico ou engenheiro, vou responder como o faria para um médico, pois essa é minha profissão. O fibroscan tem maior quantidade de referências na literatura médica simplesmente por ter sido o primeiro equipamento que surgiu utilizando o princípio da elastografia hepática para avaliar a quantidade de fibrose no fígado e reduzir o nº de biópsias hepáticas realizadas em pacientes com hepatite crônica. Estimula apenas uma região do fígado, através do espaço intercostal direito, para emitir a onda vibratória. Entretanto, o fígado é um órgão grande, o maior da cavidade abdominal, que vai até bem próximo ao baço, à esquerda linha mediana, é muito heterogêneo, apresentando áreas mais afetadas intercaladas com outras onde quase não há a patologia. Somente nos casos mais avançados a manifestação é realmente difusa e qualquer pedaço do fígado representaria adequadamente o órgão inteiro. Esse é um dos motivos pelos quais a biópsia pode falhar na quantificação da fibrose hepática e por isso foi necessário desenvolver um equipamento que avaliasse segmento por segmento do órgão. Quando a Siemens desenvolveu o AS2000, já tinha ciência dessa deficiência do Fibroscan e já procurou corrigi-la. Durante o congresso anual americano de US (AIUM), do qual participei (realizado em abril de 2011 em NY- EUA) e que é considerado o maior e melhor congresso de ultrassonografia a nível mundial, eu tive a oportunidade de assistir a todos os trabalhos científicos, aulas e cursos de atualização em elastografia, que foram ministrados por professores de inconteste capacidade e, todas as vezes nas quais se falou sobre a elastografia hepática, comparando-se o Fibroscan com a tecnologia ARFI- Siemens, os resultados foram favoráveis ao AS-2000 com a tecnologia ARFI, em detrimento do Fibroscan, com uma simples sonda vibratória. De fato, o Fibroscan foi o primeiro equipamento utilizado para avaliar a fibrose hepática, mas isso não implica que continue sendo o melhor. Foi ultrapassado por uma nova tecnologia que permite, além de avaliar a dureza de cada segmento hepático (o que o Fibroscan não faz), mostra também muitos outros dados tais como: morfologia hepática, rastreamento de nódulos e tumores hepáticos, avaliação do sistema porta e da circulação colateral, mensuração com o Doppler pulsátil da veia porta, da artéria hepática, das veias hepáticas, dos Stentes porto-cava, entre outros, além de avaliar o estado dos outros órgão que podem ter sido afetados pela hepatopatia (comum a vesícula biliar estar alterada). São tantas as vantagens, que não dá nem para duvidar da superioridade do equipamento. Não discuto, contudo, o futuro: o Fibroscan poderá melhorar e ultrapassar a tecnologia ARFI do AS-2000 ou ainda poderá surgir outro equipamento de outra empresa que o supere. Mas, no momento atual, o AS-2000 é o melhor que há em tecnologia elastográfica do fígado.
    Atenciosamente
    Lucy Kerr

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