CÂNCER DE TIREÓIDE NÃO DIAGNOSTICADO EM LAUDOS ULTRASSONOGRÁFICOS NÃO CONCLUSIVOS É SEGUIDO POR 11 ANOS   12 comments

tittle: UNDIAGNOSED  BY ULTRASOUND  REPORTS THYROID CANCER IS FOLLOWED BY 11 YEARS

Lucy Kerr, MD*; Deborah Rozenkwit, MD**

palavras-chave:  tireóide, câncer, ultrassom

key words: thyroid, cancer, ultrasound

RBUS – Revista brasileira de ultrassonografia
Março de 2011
Volume 10. 14ª edição

Resumo:  Paciente nos procurou para realizar ultrassom de tireóide após 11 anos de acompanhamento de nódulos tireoidianos em outros serviços. Em todos os exames previamente realizados foram descritos os nódulos, porém não foram classificados pelos critérios ultrassonográficos clássicos como de padrão benigno, duvidoso ou maligno, embora a descrição do nódulo do pólo superior esquerdo fosse típica de malignidade pelos critérios internacionalmente aceitos, os quais servem para selecionar a lesão a ser biopsiada.  A paciente foi submetida a três punções aspirativas com agulha fina em 2001, 2007 e 2009, mas como os nódulos não haviam sido pré-selecionados ultrassonograficamente, a  lesão mais suspeita não foi amostrada e apenas foi coletado material dos nódulos cuja descrição sugeria benignidade e que eram maiores do que aquele diagnosticado posteriormente como câncer. O exame realizado em 2011 no nosso serviço caracterizou corretamente os nódulos e diagnosticou carcinoma papilífero no pólo superior esquerdo, que na cirurgia já estava invadindo a traquéia, pois a ausência de conclusão dos exames prévios retardou o diagnóstico por 11 anos e permitiu que o câncer avançasse localmente. Os autores concluem que os ultrassonografistas devem classificar as lesões nodulares da tireóide pelos critérios clássicos já aceitos, especialmente antes da biópsia, para evitar que erros como os descritos possam ocorrer e haver graves consequências para o paciente.

Abstract: Patient came to us to perform thyroid ultrasound after 11 years of follow-up thyroid nodules in other services. In all tests performed previously the nodules were only described, but  were not classified by classical sonographic criteria as benign, malignant or dubious, although the description of the nodule on left upper pole was typical of malignancy by internationally accepted criteria, which serve to select the lesion to be biopsied. The patient underwent three fine needle aspiration biopsies in 2001, 2007 and 2009, but as the nodules had not been pre-selected by ultrasound criteria, the most suspicious lesion was never sampled and the material was collected only from the nodes more likely to be benign, which are greater than those subsequently diagnosed as cancer. The exam conducted in 2011 in our department characterized correctly the nodule in the left upper pole as malignant by ultrasound criteria and the biopsy just after confirm as papillary carcinoma. At surgery the cancer was already invading the trachea, more likely   due 11 years delayed diagnose that allowed the cancer to invade locally. The authors conclude that sonologist should classify by classical criteria the nodular lesions of thyroid, particularly before biopsy to be done, to avoid this type of mistake that could have serious consequences to the patient.

RELATO DO CASO

Paciente de 51 anos, sexo feminino, procurou nosso serviço para realizar exame ultrassonográfico (EUS) da tireóide por indicação de um amigo, devido já ter realizado oito EUS de tireóide desde 2000, mas não confiava nos diagnósticos ultrassonográficos (US) prévios, nem na conduta clínica baseada neles e que já havia mudado de médico endocrinologista seis vezes nesse período, buscando resolver seu problema. Os EUS realizados, todos no mesmo laboratório (exceto um), foram previamente analisados e os aspectos pertinentes são comentados e relatados a seguir:

    • No EUS de 2000 foram descritos dois nódulos sólidos no lobo esquerdo: um nódulo no terço superior, hipoecogênico, heterogêneo, contornos irregulares e hipovascularizado, medindo 0.6cm e outro no terço médio-inferior, hipoecogênico, heterogêneo, de contornos irregulares e com vascularização periférica, medindo 1.2cm (sem fotos o exame). Conclusão: nódulos tireoidianos”. Foi realizada “punção aspirativa com agulha fina guiada pelo US (PAAF) do nódulo do terço médio/inferior do lobo direito” (isto mesmo, os nódulos descritos são do lobo esquerdo, mas a PAAF foi direcionada para o  lobo direito), tendo sido diagnosticado “bócio adenomatoso”.
    • Em 2001 foram realizados mais 2 EUS, após a paciente trocar de médico clínico: o primeiro EUS relata somente “um nódulo sólido, hipoecogênico, de contornos mal definidos, apresentando discreta vascularização central e medindo 0.5cm situado no terço superior do lobo esquerdo. Conclusão: nódulo tireoidiano”; o segundo EUS (30/10/2001)  relata dois nódulos hipoecogênicos, de contornos regulares no lobo esquerdo,  “um nódulo no terço superior, sólido, medindo 0.5cm, com vascularização central e periférica, e outro nódulo no terço inferior, misto, medindo 1.5cm e também com vascularização central e periférica. Conclusão: nódulos tireoidianos” (Fig 1). A conduta foi expectante.

Fig. 1. EUS de 30/10/2001 de outro serviço mostra imagem transversal do estudo Doppler do nódulo do pólo superior esquerdo da tireóide descrito como hipoecogênico e vascularização central e periférica (Lagala III).

    • Após quatro anos, a paciente trocou novamente de médico, que solicitou novo EUS em 03/05/2005 (realizado no mesmo laboratório dos EUS prévios), que revelou três nódulos: “o primeiro sólido do terço médio-inferior do lobo direito, hipoecogênico, circunscrito e com vascularização periférica, medindo 0.5cm; o segundo sólido, do terço superior do lobo esquerdo, hipoecogênico, de contornos irregulares, com microcalcificações no seu interior, hipovascularizado e medindo 0.7cm (Fig 2A/B); o terceiro misto, do terço médio do lobo esquerdo, heterogêneo e com vascularização periférica e central, medindo 1.4cm. Opinião: Presença de três nódulos tireoidianos”.

Fig 2 A, B de EUS de outro serviço em 03/05/2005. A imagem A (à esq) mostra corte sagital do nódulo sólido do terço superior do lobo esquerdo, hipoecogênico, de contornos irregulares, com microcalcificações internas. A imagem B (à dir) mostra o estudo Doppler em corte sagital do mesmo nódulo, descrito como hipovascularizado. Concluído apenas como “nódulo tireoidiano” pelo colega que a examinou.

    • Em 2007 a paciente realizou outros 2 EUS no mesmo serviço e o quadro foi relatado como inalterado, embora nenhuma análise quantitativa do ritmo de crescimento dos nódulos tenha sido realizada. A opinião emitida no EUS de 23/03/2007 (fig 3A/B) e no segundo EUS após 7 meses foi apenas: “Três nódulos tireoidianos”, mais uma vez sem concluir sobre o risco de malignidade de cada um. Nessa ocasião foi realizada nova PAAF direcionada para 2 nódulos: uma para o nódulo do lobo direito (o resultado foi “padrão folicular”, que é inconclusivo) e outra para nódulo do terço inferior do lobo esquerdo (o resultado foi “nódulo colóide”). Frente a este resultado, o médico clínico solicitou a revisão das lâminas em outro laboratório e a opinião do citopatologista foi “padrão folicular” (inconclusivo), mas não relatou qual nódulo analisou.  A conduta, novamente, foi expectante.

Fig 3 A/B de EUS realizado em outro serviço em 23/03/2007. A imagem A (à esq) mostra corte transversal do nódulo sólido hipoecogênico do terço médio do lobo direito que foi submetido à PAAF (padrão folicular). A imagem B (à dir) mostra corte transversal do estudo Doppler do nódulo do terço superior esquerdo, o mais suspeito de malignidade (hipoecogênico, irregular e com microcalcificações) e que permanece hipovascularizado. O nódulo não foi classificado como suspeito de malignidade pelo ultrassonografista e não foi realizada PAAF.

    • Em 2009 a paciente mudou novamente de clínico e fez um novo EUS, em laboratório distinto dos anteriores, que revelou os mesmos três nódulos, com descrição similar: “um no lobo direito (hipoecogênico, moderadamente vascularizado); o segundo no terço superior do lobo esquerdo (hipoecogênico, heterogêneo, com microcalcificações no seu interior e hipovascularizado – Fig 4A/B); o terceiro no terço inferior do lobo esquerdo (misto, hipoecogênico, heterogêneo, contendo focos de microcalcificações e moderadamente vascularizado). Impressão diagnóstica: nódulos tireoidianos”. Não foi emitido parecer sobre o risco de malignidade dos nódulos descritos. O clínico se contentou com esse resultado e não solicitou nova PAAF. Esse resultado do EUS e conduta clínica se repetiram  em 2010, após realizar novo EUS, no mesmo laboratório dos exames iniciais.

 

Fig 4 A, B. Imagens do EUS de 16/12/2009 de outro laboratório. A, corte sagital do terço superior esquerdo mostra nódulo sólido irregular, hipoecogênico e com focos ecogênicos centrais compatíveis com microcalcificações. B mostra o mesmo nódulo com padrão Doppler hipovascularizado.

A paciente nos procurou fevereiro de 2011 e no EUS realizado em nosso serviço, associado à Elastografia, detectamos não apenas três, mas dezesseis nódulos, que foram mapeados, numerados e caracterizados de acordo com o risco de malignidade. Dentre eles, estavam os três nódulos relatados nos exames anteriores: (1) o maior nódulo do lobo direito, designado N7, foi caracterizado como padrão duvidoso pelos critérios US (relatado risco de 19% de malignidade no laudo) (Fig 5); (2) o nódulo sólido do pólo superior esquerdo, designado N1, foi classificado como de padrão US maligno (relatado risco de 75% de malignidade no laudo) (Fig 6). O padrão Doppler foi classificado como hipovascularizado mas, devido à convergência de 7 vasos, considerado suspeito. O padrão elastográfico desse nódulo (Fig 7) também foi considerado sugestivo de malignidade; (3) o nódulo do terço inferior esquerdo foi designado como N6 e submetido à duas PAAFs (nódulo colóide)  e caracterizado com benigno, tanto pelos critérios US (relatado 98.7% de probabilidade de benignidade no laudo), quanto elastográficos. Dentre os treze nódulos “novos” (não identificados nos exames US prévios), dois merecem menção especial: (1) o nódulo designado como N3 do lobo esquerdo foi caracterizado como de padrão US duvidoso (Fig 8) e maligno pelos critérios elastográfico; (2) o nódulo designado como N4 do lobo direito parecia ser retrotireoidiano e suas características US morfológicas e Doppler sugeriam ser uma das glândulas paratireóides aumentadas (possivelmente adenoma de paratireóide). Favoreciam esta hipótese os seguintes sinais: (a) presença de fina interface ecogênica separando o nódulo do tecido tireoidiano; (b) formato de feijão; (c) ausência de parênquima tireoidiano envolvendo-o completamente; (d) presença de arco vascular circundando-o parcialmente, de onde emergem vários ramos intra nodulares; (e) aspecto hipervascularizado internamente no estudo Doppler.

Fig 5. A, B do EUS realizado em nosso serviço em 04.02.2011. A imagem A (à esq) mostra o nódulo sólido heterogêneo do terço inferior do lobo direito em corte sagital, com áreas hipoecogênicas, alternando-se com outras hiperecogênicas (nódulo de padrão duvidoso). A imagem B (à dir) mostra o padrão Doppler variável deste nódulo, com intensa hipervascularização periférica em 2/3 da lesão, alternando-se com áreas hipo e hipervascularizadas, internamente.

 

Fig 6 A, B. Imagens do EUS de 04/02/2011 do nosso laboratório. A (esq) mostra o nódulo N1 do lobo esquerdo em corte sagital de padrão US maligno (irregular, hipoecogênico e com microcalcificações).  A imagem B (à dir) é o estudo Doppler em corte sagital do nódulo que é hipovascularizado e com 7 vasos convergentes (suspeito de malignidade).

Fig 7 A, B. Imagens da Elastografia Virtual de 04/02/2011 do nosso laboratório. A imagem A (à esq) mostra o nódulo N1 do lobo esquerdo duplicado lado a lado, US à esquerda e elastograma à direita. N1 é maior no elastograma (à esquerda – traço externo) do que no EUS de módulo B (à direita – traço interno). A imagem B (à dir) mostra que a velocidade de propagação da onda de cisalhamento está elevada neste nódulo (3.67m/s), indicando que é muito duro. Ambos são considerados sinais de malignidade pelos critérios elastográficos.

Fig 8 A, B, C. Imagens do EUS de 04/02/2011 do nosso laboratório. A imagem A (à esq) mostra o nódulo N3 do terço médio do lobo esquerdo (não detectado nos exames prévios dos outros serviços), com limites irregulares e mal definidos, textura difusamente hipoecogênica, mas sem microcalcificações e que foi classificado como de padrão US duvidoso. A imagem B (centro) mostra o padrão de vascularização variável deste nódulo, com um vaso convergente e alternando áreas com maior e menor vascularização internamente. A imagem C (à dir) mostra o EUS e a Elastografia manual lado a lado do N3: elastografia (à direita- traço externo) com fator de qualidade 75, evidenciou que a lesão é dura e maior no elastograma do que na EUS – módulo B (à esquerda- traço interno), ambos sinais suspeitos de malignidade.

Fig 9 A, B, C. Imagens do EUS de 04/02/2011 do nosso laboratório mostrando o nódulo  N4 (retro lobo direito) de 15mm de diâmetro separado do tecido tireoidiano por uma fina interface hiperecogênica (A em sagital e B no centro em transversal), o que, juntamente com o formato de feijão e a textura  acentuadamente hipoecogênica, são sugestivos de  glândula paratireóide aumentada. A imagem C (à dir) mostra o arco vascular circundando a lesão no estudo Doppler, de onde emergem vários ramos intra nodulares, responsáveis pelo aspecto hipervascularizado internamente. Esses aspectos são sugestivos de glândula paratireóide aumentada.

Fig 10 A, B, C. Imagens da Elastografia Virtual de 04/02/2011 do nosso laboratório. A imagem A (à esq) mostra  o EUS  do nódulo N4 retro lobo direito lado a lado com o elastograma virtual. N4 é mole e menor no elastograma (traço interno) do que no EUS-módulo B (traço externo). A imagem B (centro) mostra a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no interior deste nódulo (1.99m/s) e a imagem C (à dir) mostra a velocidade no parênquima ao redor (2.49m/s), que é 25% maior do que no nódulo e corrobora que N4 é mole (todos os 3 sinais pesquisados: consistência, tamanho e velocidade são de benignidade pelos critérios elastográficos).

Diante destes resultados, recomendamos a repetição da PAAF, a qual foi direcionada para os três nódulos considerados de maior risco de malignidade pela nossa análise: N7 (lobo direito), N1 e N3 (lobo esquerdo). Também foi realizada a PAAF de N4 (lobo direito), mas com a finalidade de esclarecer se era extra tireoidiano e se correspondia a uma das glândulas paratireóides à direita aumentadas como sugeria o EUS, o que foi corroborado na citopatologia.  A análise citopatológica também revelou que: N7 (lobo direito) correspondia à lesão folicular celular, com possibilidades de bócio adenomatoso celular e neoplasia folicular (resultado inconclusivo similar às outras PAAFs realizadas previamente neste nódulo); N1 (lobo esquerdo) correspondia a carcinoma papilífero; N3 (lobo esquerdo) correspondia à lesão folicular, com possibilidade de carcinoma papilífero. *** Diante deste resultado a paciente foi encaminhada para cirurgia, que foi realizada em 21/03/2011. Foi confirmada a presença de carcinoma papilífero no pólo superior esquerdo. Era lesão única, que envolvia o nervo laringo-recorrente e se estendia para a margem medial da traquéia, que estava minimamente invadida em uma área circular de 1.0×0.5cm. Não foi possível a ressecção com margem de segurança, pois isso implicaria remover a traquéia e o cirurgião optou por limpar o local o melhor possível e complementar com a iodoterapia para “queimar” o resíduo tumoral e reduzir o risco de recorrência (mas aumenta a probabilidade de sialoadenite actínica e consequentemente o risco redução da secreção de saliva). Os demais nódulos tireoidianos eram bócio colóide adenomatoso. O cirurgião removeu o linfonodo suspeito da cadeia parajugular esquerda e a congelação confirmou a presença de metástase. Daí prosseguiu no esvaziamento do estojo jugular esquerdo até a bifurcação carotídea e o anátomo-patológico constatou a presença de metástases microscópicas em todos estes linfonodos.  Também removeu os linfonodos retro terço inferior esquerdo da tireóide, os quais também estavam comprometidos por metástases microscópicas.  Somente os linfonodos à direita foram  negativos para a malignidade. Também foi removida a lesão suspeita de paratireóide aumentada  (retro lobo direito e correspondendo ao N4 da nossa descrição), a qual correspondia a um adenoma de paratireóide.

DISCUSSÃO

O tumor maligno da tireóide corresponde a apenas 1% das neoplasias clinicamente significantes, mas a sua incidência anual vem aumentando nas últimas décadas, possivelmente porque há maior exposição da população à radiação ionizante e a disruptores endócrinos1. O comportamento biológico do carcinoma tireoidiano difere de acordo com o tipo histológico do tumor, sendo o carcinoma papilífero o mais frequente, de comportamento mais benigno, de crescimento lento, história natural de até 20 anos e a maioria curáveis  somente com a cirurgia. Mas o diagnóstico tardio é responsável por cirurgias mutiladoras, principalmente caso haja invasão local da traquéia e pode levar ao óbito2,3.O carcinoma folicular é mais agressivo do que o carcinoma papilífero, pois sua disseminação é hematogênica. O carcinoma medular tem pior prognóstico do que os carcinomas anteriores, sendo o anaplásico uma das formas mais agressivas e letais de câncer. A sobrevivência global de 10 anos é estimada em 95% para carcinomas papilíferos, 77% para carcinomas foliculares, 85% para os carcinomas medulares com linfonodos negativos e 40% para aqueles que apresentam invasão ganglionar 3-9.

Caso fosse diagnosticado carcinoma folicular no exame histopatológico do nódulo N7 do lobo direito, poderia já ter ocorrido metástases ósseas e pulmonares, pois foram 11 anos de evolução sem diagnóstico do tumor e sua disseminação é hematogênica 5-7.  Os achados do EUS deste caso foram reforçados pelos sinais elastográficos clássicos já descritos na literatura 10-14. Mas o que nos chama a atenção neste caso é uma sucessão de erros, muitos deles decorrentes dos ultrassonografistas que a examinaram não terem emitido parecer conclusivo sobre os achados US. Principalmente faltou a caracterização do risco de malignidade das lesões relatadas, embora muito bem estabelecida na literatura mundial e considerada critério maior para a indicação da PAAF6,7,9,15-23. Este caso nos demonstra claramente que, quando o ultrassonografista não emite uma opinião clara sobre os achados das imagens, erros de conduta são cometidos e perpetuados por muitos anos, como aconteceu com esta paciente. Vamos comentar as principais falhas dos laudos dos EUS e da PAAF e suas conseqüências. (1) Na primeira PAAF, realizada em 2000, a citopatologia relata que “foi analisado o nódulo do terço médio/inferior do lobo direito”. Mas só havia sido relatado no EUS um nódulo no lobo esquerdo. Havia nódulo no lobo direito e não foi mencionado?  Qual foi o nódulo puncionado, então? Esta primeira falha pode ser do ultrassonografista ou do citopatologista, um deles relatou erroneamente a localização e/ou número de nódulos. (2) Na segunda PAAF, realizada em 2005, por que não foi amostrado o nódulo do pólo superior esquerdo, cujas características descritas no laudo do colega eram classicamente suspeitas de malignidade 6,7,9,15-23 ? A resposta óbvia é: o ultrassonografista não deixou claro que N1 do lobo esquerdo era suspeito e, desta forma, o clínico não soube indicar corretamente qual nódulo deveria ser puncionado. (3) Na terceira PAAF, realizada em 2007, o direcionamento foi pelo critério clínico “dos maiores nódulos tireoidianos”, que eram o nódulo do lobo direito (padrão folicular) e o do terço inferior do lobo esquerdo (nódulo colóide). Novamente o nódulo do terço superior do lobo esquerdo não foi investigado, pois o EUS não mencionava que era a lesão de alto risco de malignidade. (4) O citopatologista não menciona qual nódulo analisou na revisão da lâmina do material colhido na PAAF de 2007 (a conclusão foi de padrão folicular). O clínico da época provavelmente sabia a que nódulo ele se referia, mas não os outros médicos que seguiram a paciente e invalidou essa análise. É freqüente o paciente mudar de médico, um dos motivos pelos quais as informações têm que ser completas no prontuário. (5) No exame de 30/10/2001 o nódulo do pólo superior esquerdo da tireóide é relatado como tendo vascularização central e periférica (Lagala III)24, embora as imagens mostrassem que era hipovascularizado, padrão este que persistiu até 2011, inclusive no exame realizado no nosso serviço e essa “mudança de padrão” não foi comentada pelo ultrassonografista no exame de 03/05/2005. Esse nódulo passou a ser interpretado corretamente como hipovascularizado nos demais exames e esse padrão pareceu tranquilizar ao ultrassonografista quanto a uma possível malignidade, colocando em um segundo plano o padrão morfológico fortemente suspeito.  O câncer tireoidiano pode ser hipovascularizado e foi detectado em 34/82 (41.5%) dos casos da nossa casuística, ocorrendo quase exclusivamente no carcinoma papilífero, o que é compatível com o crescimento lento desta neoplasia5-9,20-23. E o padrão Doppler hipovascularizado é tanto mais suspeito de malignidade, quanto maior for a quantidade de vasos convergentes para a lesão20-23 (havia 7 vasos no total). O estudo Doppler-duplex colorido convencional só consegue avaliar vasos relativamente calibrosos e não os da microcirculação, os quais permitiriam melhor caracterização do padrão de irrigação do câncer “hipovascularizado”. O padrão anômalo da microcirculação poderia eventualmente ter identificado este nódulo como maligno, caso tivéssemos utilizado contraste US, o que não foi possível (ainda não é aprovado pela Anvisa no Brasil). (6) A opinião final dos EUS dos outros serviços foi descritiva e não conclusiva, nada acrescentando ao que já se sabia: “Três nódulos tireoidianos” ou apenas “Nódulos tireoidianos”. Este tipo de conclusão tende a ser interpretada pelo clínico como indicativa de benignidade das lesões, pois caso houvesse alguma suspeita de malignidade, ele pressupõe que o ultrassonografista  indicaria nessa oportunidade, inclusive sugerindo PAAF.  Sempre quando não há uma caracterização do risco de malignidade dos nódulos tireoidianos pelo ultrassonografista, a seleção da(s) lesões mais suspeita(s) para ser(em) submetida(s) à PAAF é  feita pelo clínico e o critério mais em uso é direcionar para os maiores nódulos, como realizado neste caso. O resultado da PAAF reflete o tipo de células coletadas durante a punção: neste caso foi inconclusiva (padrão folicular – nódulo do pólo inferior direito) e benigna (bócio colóide – nódulo do pólo inferior esquerdo). O nódulo N1 do lobo esquerdo nunca foi puncionado, pois não foi selecionado corretamente como a lesão de maior risco pelos ultrassonografistas. As três perguntas que formulamos à paciente antes de iniciar o nosso exame, após examinar todos os EUS prévios e ler todas as descrições dos nódulos, foram: (a) por que o nódulo do pólo superior esquerdo nunca foi puncionado? (b) qual foi o nódulo submetido à PAAF em 2000, do lobo esquerdo ou direito?  (c) qual o nódulo revisado pelo citopatologista em 2007? A paciente não soube responder nenhuma dessas perguntas e informou que estava insegura com a condução do seu caso e esse era o motivo pelo qual havia mudado tantas vezes de endocrinologista.  (7) E, finalmente, não foi mencionado o nódulo retro tireoidiano à direita e a possibilidade de ser uma paratireóide aumentada, o que foi corroborado na PAAF.

CONCLUSÃO

O nódulo mais suspeito pelos critérios US, o do pólo superior esquerdo, não foi submetido à PAAF nenhuma vez antes do exame realizado em nosso serviço exclusivamente devido aos ultrassonografistas que a examinaram previamente não terem emitido parecer sobre o seu risco de malignidade. A não emissão desse parecer, sugerindo que o nódulo era suspeito de malignidade, acarretou a condução errônea do caso apresentado. E os seis clínicos consultados pela paciente optaram pela punção dos maiores nódulos e não do nódulo realmente suspeito, que era menor. Esse critério clínico é amplamente aceito entre os endocrinologistas, embora venha sendo questionado ultimamente, pois se revelou mais eficaz o direcionamento da PAAF para o nódulo mais suspeito por critérios US, os quais estão bem estabelecidos em consenso internacional16-19.  Na ausência de uma orientação ultrassonográfica clara da lesão mais suspeita, a PAAF é às cegas.  E este caso claramente demonstra que a descrição US pura e simples da lesão sem concluir, pode induzir o clínico ao erro (neste caso por 6 vezes). Existem vários tipos de câncer de tireóide, uns mais e outros menos agressivos. O anátomo-patológico confirmou que o nódulo do pólo superior se tratava de carcinoma papilífero. E, neste caso, o prognóstico é reservado, uma vez que se detectou invasão de traquéia e metástases parajugulares. Mas poderia ter sido diferente, caso a cirurgia tivesse sido realizada antes, já que o carcinoma papilífero é de evolução lenta. Os autores concluem que os ultrassonografistas devem classificar as lesões nodulares da tireóide pelos critérios clássicos já aceitos, especialmente antes da biópsia, para evitar que erros como os descritos possam ocorrer e gerar  graves consequências para o paciente. Sugere-se que sejam tomadas providências para modificar urgentemente a forma como são produzidos e conduzidos os laudos ultrassonográficos nos dias atuais em nosso país, para evitar que erros como estes venham a se repetir.

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*Médica diretora da clínica Sonimage, Diagnóstico Médico por Ultrassom e presidente do IKERR – Instituto Kerr de ensino e pesquisa;

** Médica estagiária do IKERR

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Publicado 29/06/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

12 Respostas para “CÂNCER DE TIREÓIDE NÃO DIAGNOSTICADO EM LAUDOS ULTRASSONOGRÁFICOS NÃO CONCLUSIVOS É SEGUIDO POR 11 ANOS

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  1. Olá doutora!
    Depois de quanto tempo uma 2ª PAAF na tireóide pode ser realizada? Meu resultado não teve uma conclusao clara, pois de acordo com o médico que realizou a cipatologia informou no laudo que haviam raras células foliculares e que não pode diagnosticar precisamente.
    Grata

    Luciana Munhoz
    • Prezada Luciana:

      Você de fato fez um exame, a PAAF de nódulo tireoidiano com estudo citopatológico, que não foi conclusivo. Você continua sem diagnóstico. Eu não sei com quem realizou seu exame, mas é importante que a tireóide seja examinada com o protocolo completo, mapeando todos os nódulos e estabelecendo o risco de malignidade de cada um por critérios morfológiocs (US móodulo B), de vascularização (estudo Doppler) e de dureza tecidual (estudo elastográfico). Depois de classificado sabe-se se é ou não necessária a PAAF e qual ou quais nódulo(s) deverá (ão) ser biopsiado(s).

      Caso deseje que eu realize essa análise para você, que pode ser mais elucidativa do que a própria PAAF, pois examinará completamente toda a sua tireóide e os nódulos que apresenta, terá que realizar o agendamento do exame. Falar com minha secretária a Raquel, pelos telefones 11-32873755 ou 11- 32875357.

      Atenciosamente,

      Lucy Kerr

    • PREZADA LUCIANA:
      Você me pergunta depois de quanto tempo uma 2ª PAAF na tireóide pode ser realizada, pois o resultado da 1ª PAAF foi inconclusivo (quando a citopatologia detecta apenas células foliculares e em escassa quantidade, o resultado é inconclusivo para fins diagnósticos). Se a primeira PAAF foi inconclusiva as demais podem ser também. Não sei se sabe, mas a ultrassonografia, desde que executada com o protocolo completo, é capaz de mapear todos os nódulos existentes e dizer o risco de malignidade de cada um. Caso seu (s) nódulo(s) seja(m) benigno (s), a probabilidade de a ultrassonografia estar errada é tão pequena que dispensaria a nova biópsia. A Dra Lucy Kerr em geral não consegue dar parecer sobre exames que outros colegas realizam, pois a vasta maioria não executa o protocolo completo exigível. Na Sonimage e da Clínica Lucy Kerr , mais de 40 mil estão arquivados e catalogados em nossos arquivos de dados, servindo como fonte de consulta, conhecimento e aprimoramento contínuo. Esse acervo é resultado do cuidado, atenção e importância que dedicamos para cada paciente que atendemos no nosso dia a dia. A razão da nossa qualidade é o respeito rigoroso a utilização de protocolos completos, que foram validados por pesquisas clínicas controladas e são os mais confiáveis e indicados para detectar afecções e doenças, mas raramente são empregados na rotina das clínicas em geral, pois demandariam muito tempo. Trabalhamos cuidadosamente, caso a caso, dedicando muita atenção, tempo e trabalho para conseguir esclarecer o problema. Aqui se realiza o exame completo, sem a preocupação de cumprir uma agenda de produtividade, pois como pesquisadores damos importância aos detalhes. Visamos o diagnóstico precoce, cujas primeiras manifestações costumam ser sutis e requerem muita atenção do médico especialista para diagnosticá-las. Conhecimento, atenção, tempo, dedicação e interesse. Os laudos ultrassonográficos emitidos pela Sonimage e Clínica Lucy Kerr são extremamente detalhados e permitem ao médico clínico decidir a conduta precisa em cada caso e o acompanhamento confiável da doença. Os princípios que norteiam o trabalho da equipe da Dra. Lucy Kerr hoje e sempre são:
      conhecimento e excelência do equipamento;
      pioneirismo em novas metodologias;
      protocolo completo que garante a confiabilidade do resultado e reprodutibilidade;
      análise comparativa criteriosa para auxiliar na conduta.
      É este padrão de diagnóstico que realizamos e oferecemos aos nossos pacientes.
      Caso deseje realizar um exame da tireóide com a Dra Lucy Kerr, ela atende na Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2504, 2º andar, mas precisa agendar horário previamente pelos telefones: 11-32873755 ou 11-32875357, com Raquel ou Regina.
      Atenciosamente,
      Portal Lucy Kerr

  2. Boa Noite Dra. Lucy,
    Estou acompanhando um nódulo na tireóide há alguns anos, que era apenas vascularizado perifericamente e em determinado momento vascularizou no centro e passou a grau III, fiz uma PAAF e o resultado foi nódulo colóide com atividade adenomatosa e ausência de malignidade. É possível que este nódulo aumente de tamanho e tenha características de Malignidade com o passar do tempo?

    • Prezada Patrícia:

      O aumento de um nódulo tireoidiano não diz que ele é maligno, pois mais de 90% dos nódulos benignos costuma crescer. Mais importante é verificar as características morfotexturais, Doppler e elastográficas da lesão e verificar se são compatíveis com a benignidade. Em nosso serviço costumamos fazer a PAAF de toda a lesão suspeita de malignidade e se o resultado for benigno, como no seu caso, acompanhamos anualmente. Se a evolução for compatível com a benignidade a conduta será conservadora. Mas se mostrar que pode ter havido erro da Citopatologia (ocorre em 27% dos casos) daí repuncionamos e verificamos se houve erro de interpretação do primeiro exame. Nós já tivemos casos assim em nosso serviço e ainda este ano publiquei na revista do Colégio Brasileiro de Radiologia um caso no qual houve falha da Citopatologia e a paciente tinha um carcinoma papilífero de tireóide que cresceu durante a gestação. O melhor que tem é fazer um acompanhamento cuidadoso e certificando-se que o protocolo seja corretamente seguido, pois só assim terá segurança. Infelizmente o câncer de tireóide está entre aqueles cuja incidência mais cresceu nas ultimas 2 décadas. Mas eu só posso te ajudar mais caso te examine. estou anexando o link do caso que sefuimos vários anos e no qual a 1ª Citopatologia se enganou.

      Atenciosamente,

      Dra. Lucy Kerr

  3. olá doutora, gostaria de saber se é possível em um exame de ultrassonografia de tireoide haver erros de resultados, pois já fiz 5 usg e em 2 acusou nódulos os demais não, sendo que, todos foram realizados em 2 meses.

    • Prezado Davi:

      Infelizmente tenho que te informar que é comum erros na
      ultrassonografia da tireóide, uma vez que muitos colegas não utilizam o
      protocolo completo, que inclui em identificar, mapear, classificar de acordo
      com o risco de malignidade cada nódulo tireoidiano detectado pelos critérios
      ultrassonográficos (módulo B), Doppler e, mais recentemente, elastográficos (determina a consistência, a
      dureza dos nódulos). De acordo com essa análise completa, que pode demorar até
      2 horas para ser realizada, podemos selecionar os nódulos que são mais suspeitos
      de malignidade e indicar a biópsia com agulha fina e Citopatologia do material,
      se necessário. Esse é o procedimento que realizamos em nossa clínica e um dos
      motivos pelos quais nosso laboratório é reconhecido na classe médica por seu
      alto padrão de qualidade. Também analiso os exames que foram realizados
      anteriormente e faço um histórico médico do seu caso, criando um prontuário que
      permanece em nossa clinica, juntamente com as fotos e cópias de outros exames,
      para ser analisado em conjunto com os dados evolutivos US. Mas, exatamente devido esse protocolo completo ser demorado, está
      geralmente restrito à pesquisa e não tem sido aplicado na rotina, o que pode
      explicar muitos erros e discordâncias de diagnóstico na tireóide. Nos colocamos
      a sua disposição para esclarecimentos adicionais que se façam necessários. Se
      desejar marcar uma consulta conosco, para avaliação detalhada da sua tireóide nos colocamos à disposição no
      telefone 11-3287 3755, flar com a Raquel minha secretária.

      Lucy Kerr

  4. Dra boa noite, no meu US apresentou nodulo da tireoide com vascularização central.. minha medica solicitou a PAAF.
    Não tenho alteração alguma (hiper ou hipotiroidismo) e mesmo assim tem nodulos..
    pode explicar, e se pode ser maligno ?
    Obrigada,
    Marcia

    • Prezada Marcia:

      A tireóide, mesmo com nódulos costuma funcionar perfeitamente bem, exceto se concomitantemente tenha uma tireopatia difusa que tenha esgotado a reserva funcional da glândula. Todos os órgão, glândulas e partes essenciais do nosso corpo são dotados de uma grande reserva funcional quando nascemos. Se não fosse assim, um simples cigarro poderia destruir sua vida. Mas nós podemos viver com menos da metade de um pulmão e por esse motivo muitas pessoas acham que o cigarro não as está afetando, até quando todo o pulmão que restou se torna incapaz de respirar (é o enfisema) e a pessoa morre de insuficiência respiratória. Da mesma forma a tireóide tem uma reserva funcional que não é afetada pelos nódulos. Diferentemente das tireopatias difusas, em especial a tireoidite crônica e o hipertireoidismo, que podem fazer a tireóide funcionar a menos ou a mais do que o necessário. Aparentemente, seu caso é de nódulos associados a função tireoidiana normal. Mas quanto afirmar se eles são benignos, malignos ou duvidosos, eu só poderia dizer após te examinar pessoalmente. Adianto-te que a incidência de nódulos tireoidianos malignos aumentou muito nos últimos anos, conforme estatística do Hospital do Câncer de 2012, cujo resultado está em nosso site. Se o desejar, pode entrar em contato com minha secretária para agendamento. Nosso exame de tireóide é triplo, pois realizamos 3 exames dos nódulos tireoidianos no mesmo procedimento: Ultrassonográfico (analisa a morfologia da glândula, mapeia cada nódulo e o classifica utilizando o princípio acústico), Estudo Doppler (analisamos a vascularização da tireóide e dos nódulos tireoidianos por meio do efeito Doppler, classificando o padrão) e a Elastografia (analisa a consistência do parênquima e dos nódulos tireoidianos utilizando o princípio da elasticidade). Esses 3 exames são muito completos e permitem definir se o nódulo requer ou não uma biópsia, ou se poderão ser apenas acompanhados. Espero ter esclarecido suas dúvidas.

      Aguardo seu contato. Nosso telefone é 11- 3287 3755.

      Atenciosamente,

      Dra Lucy Kerr

  5. Olá médica Lucy, quando eu tinha 21 ano, esse ano faço 29, fui à endocrinologista por aumento de peso (20 kg) e através de uma USG descobrimos um nódulo de 1 cm na tireoide, porém, devido a normalidade nas taxas de T3 e T4, só me recomendou usar Puran T4, fiz uso por alguns meses e arbitrariamente deixei de usar, porque voltei ao meu peso de antes. Troquei de plano de saúde e consequentemente, de endocrinologista, a nova, passou outra USG e não apareceu nada de nódulo e, por isso, não me preocupei mais com o assunto.
    Após alguns anos, fui a outra médica de mesma especialidade (aumento de peso) e refazendo o exame, o nódulo, agora com 0,8 cm reapareceu (acredito que sempre esteve aqui), os nódulos sempre tiveram as mesmas características: sólido, circunscrito, hipoecóico no terço superior do lobo direito, e a poucos dias fiz uma punção e o resultado da biopsia foi carcinoma papilifero. Há possibilidade de não ser carcinoma? A demora de mais de 7 anos para o diagnóstico pôde ter me prejudicado? Uma outra médica sugeriu tireoidectomia total. Gostaria de sua opinião. Muito obrigada!

    Juliana Bezerra
    • Sim Juliana o diagnóstico pode e deve estar correto. Infelizmente, quando a punção indica que o nódulo tireoidiano é carcinoma papilífero é muito pouco provável que esteja errada e o que se recomenda nesses casos é a tireoidectomia total, frequentemente associada ao esvaziamento dos linfonodos cervicais. Sugiro que atenda a recomendação de sua médica e realize o mapeamento dos linfonodos cervicais antes de ser operada, especialmente devido ter transcorrido tanto tempo desde o primeiro diagnóstico. Esse tempo pode tê-la prejudicado ou não, a depender das características de seu tumor e sem examiná-la não saberia dizer. Não conheço quem faça o exame de mapeamento dos linfonodos cervicais pelo convênio, mas nosso serviço o realiza de rotina por solicitação dos cirurgiões de cabeça e pescoço. Atenciosamente, Lucy Kerr

  6. Muito obrigada!!!!!!

    Juliana Bezerra

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