VOCÊ NUNCA VIU, TENHO CERTEZA – ECTOPIA CERVICAL NO US-TV   3 comments

Lucy Kerr*, Deborah Rozenkwit**

Paciente do sexo feminino, 23 anos, veio a este serviço para realizar ultrassom pélvico. Disse que o seu médico estava suspeitando de endometriose, pois toda vez que menstrua tem cólica intestinal intensa, quase desmaia, que culmina com um episódio diarréico, somente no primeiro dia da menstruação. Já procurou ginecologistas sem resultado e atualmente resolveu se consultar com um gastroenterologista, que suspeitou de endometriose e solicitou o ultrassom transvaginal.  Faz uso (regular – sic) de anovulatório oral, desde o início do último ciclo, estando na metade da cartela de 24 comprimidos. DUM: há 14 dias. Trouxe exames realizados em outro serviço:

  • Ultrassom pélvico (27/04/2011) realizado pela via transvaginal (Fig 1 e 2), sem uso de anovulatório oral: normal. O endométrio apresentou espessura de 6 mm, mas não  é mencionado no laudo em qual  fase do ciclo menstrual  a paciente se encontrava. Não foram observados cistos foliculares ou corpo lúteo nos ovários, o que seria esperado quando o endométrio apresenta esta espessura. Também não foi mencionada a área de alteração textural observável nas imagens do colo uterino.
  • Colposcopia (04/05/2011): exocérvice com ectopia papilar peri-orificial, sem outras alterações (Fig 3).

Fig 1 A/B. Ultrassom pélvico realizado em outro serviço. A, à esquerda, mostrando o colo uterino e B, à direita, mostrando o endométrio. Notar área de alteração textural no colo uterino, não relatada no laudo ultrassonográfico neste exame. O endométrio (camada única) mediu 6mm, e foi relatado como normal, porém não foi mencionado no laudo em qual fase do ciclo menstrual a paciente se encontrava, indispensável para a interpretação da normalidade ou anormalidade desta espessura.

Fig 2 A/B. Ultrassom pélvico realizado em outro serviço. A, à esquerda, mostrando o ovário direito e B, à direita, mostrando o ovário esquerdo. Não se observa cistos foliculares ou corpo lúteo, o que seria esperado para a fase do ciclo menstrual compatível com a espessura endometrial encontrada, mas a resolução das imagens é ruim e pode existir um corpo lúteo, quase isoecogênico com o tecido gonadal, mas não identificável em decorrência da má resolução.

Fig 3 A/B.Colposcopia realizada em outro serviço em 04/05/2011. A, acima colo uterino e a exocérvice ectópica e B, abaixo, realização do Teste de Schiller na exocérvice, que é a aplicação da tintura de iodo para demarcar as áreas com lesão. O Teste de Schiller negativo indica que a tintura tingiu de marrom escuro todo o colo do útero, exceto a área de ectopia, que permanece com sua coloração rósea avermelhada característica.

O exame US associado ao estudo Doppler realizado na Sonimage em 24/08/11, pelas vias transabdominal e transvaginal, revelou:

Bexiga urinária e ureteres: sem alterações ao ultrassom. Útero: Sem alterações ao ultrassom. O endométrio (camada única) mediu 2mm de espessura (normal até 2mm para pacientes em uso de anovulatório oral) e apresentou textura hiperecogênica. Colo uterino: foram observadas as seguintes alterações: (1) uma área sólida alteração textural (AA), irregular, de textura hipoecogênica e pouco densa situada ao longo do canal endocervical, a qual mediu 3.4×1.0x0.7cm nos maiores eixos e pode corresponder a endocervicite crônica ou área de displasia e/ou metaplasia endocervical. (2) alargamento do epitélio endocervical na região peri orifício externo do colo uterino, na junção com o exoepitélio cervical, protruindo-se ligeiramente para o lúmen do canal vaginal e medindo 1.0×0.9×0.7cm nos maiores eixos, que provavelmente corresponde a  área de ectopia cervical descrita na Colposcopia. Entretanto, esta imagem não é 100% característica desta alteração anatômica e o diagnóstico diferencial deve incluir o pólipo cervical peri orificial (Fig 4).

Fig 4 A/B.Exame ultrassonográfico da pelve realizado na Sonimage em 24/08/2011. A, à esquerda, corte longitudinal e B, à direita, corte transversal do colo uterino mostrando a área de alargamento do epitélio endocervical na região peri orifício externo compatível com a área de ectopia cervical observável na Colposcopia e é uma imagem raramente identificável pelo ultrassonografista.

Ovário direito: medindo 3.8×3.7×1.5cm nos maiores eixos, tendo-se  observado, no interior deste ovário, múltiplos cistos diminutos e cinco cistos maiores, com as seguintes características:

    • um cisto de limites irregulares e mal definidos, o qual contém múltiplas partículas sólidas em suspensão no seu interior, que mais provavelmente corresponde a  cisto hemorrágico de corpo lúteo (caso a paciente não esteja tomando com  regularidade adequada o anovulatório oral) ou pequeno endometrioma (Fig 5): C1 mediu 0.8 cm;
    • quatro cistos anecóicos, de paredes finas e regulares, que mediram:C2 0.9cm; C3  0.7cm; C4  0.7cm; C5 0.6cm.

Ao estudo Doppler constatou-se que o conteúdo dos cistos do ovário direito é avascularizado e suas paredes são acentuadamente hipervascularizadas e, também, que o restante do parênquima gonadal apresenta-se moderadamente mais vascularizado do que o esperado para o padrão de repouso de tecido ovariano no período reprodutor (pelo uso de anovulatório oral ou por estar inativo no ciclo considerado) (Fig 6).

Fig 5 A/B.Exame ultrassonográfico da pelve realizado na Sonimage em 24/08/2011. A, à esquerda, corte longitudinal e B, à direita, corte transversal do ovário direito mostrando vários cistos anecóicos e um cisto contendo partículas sólidas em suspensão (entre calipers). Esse padrão não está compatível com o bloqueio gonadal pelo anovulatório.

Fig 6. Estudo Doppler do ovário direito. O conteúdo dos cistos do ovário direito é avascularizado e suas paredes são acentuadamente hipervascularizadas, e também, que o restante do parênquima gonadal apresenta-se moderadamente mais vascularizado do que o normal para o padrão em repouso. O Doppler pulsátil mostra que o fluxo é de baixa resistência e elevada velocidade

Ovário esquerdo: medindo 2.2×2.1×1.1cm nos maiores eixos e apresentando aspecto textural normal, isto é, exibe raros cistos anecóicos, de paredes finas e regulares, medindo entre 2.5 e 5.7mm, os quais esparsos  no seu interior e intercalados com parênquima normoecogênico, compatível com o uso de anovulatório oral  (Fig 7).

Fig 7. Ovário esquerdo de aspecto textural normal para paciente jovem no período reprodutor e em uso de anovulatório oral. Note que o parênquima exibe raros e diminutos cistos anecóicos conforme esperado nesses casos e contrastando com os múltiplos cistos do ovário direito. No estudo Doppler o padrão é normovascularizado.

COMO ACHADOS ADICIONAIS foi constatado que o ovário direito apresenta-se aderido aos tecidos de partes moles circunjacentes, não sendo mobilizável com as manobras realizadas com o transdutor endovaginal com este fim, ou seja, está ausente o movimento de deslizamento entre os genitais internos e as alças intestinais (ou entre as alças), normalmente existente durante essa manobra (Vídeo1).

O ovário esquerdo é facilmente mobilizável com as manobras realizadas com o transdutor endovaginal com este fim, ou seja, desliza entre os genitais internos e entre as alças intestinais ao ser comprimido pela sonda, “fugindo” ao seu toque (Vídeo 2).


Considerações sobre o caso:  

  • Foi possível detectar com o ultrassom a área de ectopia cervical detectada na colposcopia, mas não foi possível diferenciá-la do pólipo endocervical pelo padrão ultrassonográfico. Caso o estudo Doppler detectasse um pedículo único penetrando uma das margens da lesão, poderíamos afirmar que era um pólipo. Mas, como não é possível detectar esse padrão de irrigação sanguínea em todos os pólipos, pois vários deles são hipovascularizados, quando observarmos uma imagem peri orifício do colo uterino, que parece um pólipo protruso, devemos incluir a ectopia cervical no diagnóstico diferencial.
  • A presença de um cisto de padrão hemorrágico no ovário direito não é compatível com o uso de anovulatório oral e sugere a hipótese de endometrioma como mais provável. Entretanto, não podemos confiar inteiramente no uso correto do anovulatório, pois estaríamos nos baseando na informação da paciente e não em um dado anatômico confirmável pelo exame. Nesses casos o recomendável é repetir o US da pelve entre o 5º e o 8º dia do próximo ciclo menstrual para reavaliação das gônadas, principalmente do ovário direito para verificar se persistem as alterações morfológicas sugestivas de endometriose e afastar (ou confirmar) a possibilidade de alteração fisiológica decorrente do uso inadequado do anovulatório.
  • A quantidade de microcistos observada no ovário direito é maior do que o esperado neste caso, pois a paciente está em uso de anovulatório oral e a hipossecreção dos hormônios gonadotróficos geralmente acarreta desaparecimento dos microcistos ovarianos existentes durante o período reprodutor. Nas pacientes que utilizam anovulatório oral habitualmente a textura ovariana é sólida ou com raros cistos, como observável à esquerda neste caso. Este achado sugere três possíveis origens patológicas para os microcistos ovarianos:
      • Endometriose pélvica favorecendo a fibrose peri-ovárica e propiciando a formação de cistos gonadais. A constatação de um cisto de padrão hemorrágico entre os cistos gonadais não é explicável com a hipótese de corpo lúteo e a fixação do ovário direito na manobra executada com a sonda endovaginal  favorecem a hipótese de endometriose;
      • ovários micropolicísticos;
      •  uso inadequado do anovulatório (ou anovulatório ineficaz)  não bloqueando o ovário totalmente.
  • A hipervascularização do parênquima e das paredes dos cistos gonadais à direita, conforme constatada no estudo Doppler deste ovário, tanto pode ser devido ao ovário estar ativo e conter um corpo lúteo, como pode ser devido à Endometriose pélvica ativa. A hipervascularização gonadal é um sinal indireto associado à endometriose pélvica, sendo geralmente decorrente da inflamação tecidual que acompanha esta moléstia. A hipervascularização da endometriose pélvica não ocorre em todos os casos dessa doença, mas apenas onde ela se encontra ativa e sua presença indica que geralmente ocorrerá  boa resposta à terapêutica medicamentosa dessa doença, como é classicamente relatado na literatura. A presença de sinais indiretos indicativos de processo aderencial pélvico apenas ao redor do ovário direito favorece a hipótese de endometriose para as alterações morfológicas e de vascularização previamente relatadas para este ovário.  Mas é indispensável o acompanhamento evolutivo para afastar a hipótese de alteração fisiológica transitória do ovário direito.

*Médica diretora da clínica Sonimage e do Instituto Kerr

**Médica estagiária do Instituto Kerr

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Publicado 30/08/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

3 Respostas para “VOCÊ NUNCA VIU, TENHO CERTEZA – ECTOPIA CERVICAL NO US-TV

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  1. Dra, boa noite.Tenho 52 anos, estou constantemente repetindo exames da minha tireoide,, o o ultimo exame apresentou o seguinte :TIREOIDE COM VOLUME TOTAL PRESERVADO,ECOTEXTURA DIFUSAMENTE HETEROGêNEA.APRESENTANDO FORMAÇÃO NODULAR SÓLIDA EM LOBO ESQUERDO.TIREOPATIA,que mede 8,4×7,4mm. Sinto-me insegura,pois o meu pescoço esta avolumado,outo medico ja me falou esta com inflamação (toreoidite de hashimoto) .gostaria de orientação, para fazer um novo exame, me ajude….pesquisando sobre o assunto ,fiquei muito curiosa e feliz, por saber que ainda temos medicos que se interessam em salvar vidas. l

    rosenilde gomes
    • Prezada Rosenilde:

      Emitir uma opinião sobre um exame de tireóide é impossível quando não se tem as imagens da ultrassonografia realizada. E mesmo que tivesse as fotos do seu exame poderia não resolver, pois a maioria dos exames de ultrassonografia da tireóide que tenho recebido de outros serviços não realizam o protocolo completo, que é o que permite fazer a classificação dos nódulos e estabelecer o risco de malignidade. Se tiver possibilidade, gostaria que realizasse um exame comigo na Sonimage, para daí eu poder ter minha opinião e poder falar consigo sobre o seu caso.

      Atenciosamente

      Dra. Lucy Kerr

    • PREZADA ROSENILDE:
      Entendo sua preocupação com relação ao seu problema de tireóide Mas infelizmente a Dra Lucy kerr não consigue opinar sobre exames que outros colegas realizam, pois a vasta maioria não realiza o protocolo completo exigível. Nós, da Sonimage e a Clínica Lucy Kerr , para termos os resultados mais confiáveis acompanhamos cuidadosamente milhares de casos. Mais de 40 mil estão arquivados e catalogados em nossos arquivos de dados, servindo como fonte de consulta, conhecimento e aprimoramento contínuo. Esse acervo de casos Ultrassonográficos, o maior e o mais completo do Brasil, é resultado do cuidado, atenção e importância que dedicamos para cada paciente que atendemos no nosso dia a dia e o respeito rigoroso a utilização de protocolos completos, que foram validados por pesquisas clínicas controladas e são os mais confiáveis e indicados para detectar afecções e doenças, mas raramente são empregados na rotina das clínicas em geral, pois demandariam muito tempo. E nós trabalhamos cuidadosamente, caso a caso, dedicando muita atenção, tempo e trabalho para conseguir esclarecer o problema. Trabalhamos com certezas. Aqui se realiza o exame completo, sem a preocupação de cumprir uma agenda de produtividade, pois como pesquisadores damos importância aos detalhes. Não objetivamos fazer o diagnóstico de estágios avançados das doenças, que são óbvios. Mas visamos o diagnóstico precoce, cujas primeiras manifestações costumam ser sutis e requerem muita atenção do médico especialista para diagnosticá-las. Conhecimento, atenção, tempo, dedicação e interesse. Os laudos ultrassonográficos emitidos pela Sonimage e Clínica Lucy Kerr são extremamente detalhados e permitem ao médico clínico decidir a conduta precisa em cada caso e o acompanhamento confiável da doença. Os princípios que norteiam o trabalho da equipe Lucy Kerr hoje e sempre são:
      conhecimento e excelência do equipamento;
      pioneirismo em novas metodologias;
      protocolo completo que garante a confiabilidade do resultado e reprodutibicidade;
      análise comparativa criteriosa para auxiliar na conduta.
      É este padrão de diagnóstico que realizamos e oferecemos aos nossos pacientes.
      Caso deseje realizar um exame da tireóide com a Dra Lucy Kerr, ela atende na Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2504, 2º andar, mas precisa agendar horário previamente pelos telefones: 11-32873755 ou 11-32875357, com Raquel ou Regina.
      Atenciosamente,
      Portal Lucy Kerr

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