A ELASTOGRAFIA COMPROVA QUE NA ESTEATOSE QUASE DIFUSA A ÁREA NORMOECOGÊNICA RESIDUAL TEM CONSISTÊNCIA DE PARÊNQUIMA NORMAL   Leave a comment

Lucy Kerr*; Luana Torres**

INTRODUÇÃO 

É conhecido que, na esteatose quase difusa, há uma área focal no fígado, que parece ser hipoecogênica em contraste com o restante do fígado, difusamente hiperecogênico devido à infiltração gordurosa. Estudos histológicos prévios já demonstraram que este padrão corresponde a uma área poupada do parênquima e por isso é denominado de esteatose hepática quase difusa na literatura ultrassonográfica. Entretanto, essa área normal contrasta com todo o fígado hiperecogênico e o ultrassonografista tem a impressão de ser um tumor associado a um fígado esteatótico. Anteriormente à elastografia a única possibilidade que tínhamos para diferenciar essa área normal de um tumor hepático era a localização típica, pois costumam ocorrer na b ifurcação portal e l oja vesicular hepática, por motivos até hoje não compreendidos. Também podem ocorrer nas m argens do fígado, mais esta localização já não é tão típica da esteatose quase difusa e é compartilhada em outras patologias. Apresentamos a seguir um caso onde a elastografia permitiu caracterizar como normal a única área não infiltrada por gordura ou ferro no parênquima hepático. 

RELATO DO CASO

Paciente 77 anos, sexo feminino, diabética tipo 2, sem adesão ao tratamento, procurou médico oncologista para check-up, sendo encaminhada ao nosso serviço em 30/01/2012 para realizar ultrassonografia do abdome. O exame US do fígado constatou que o fígado está aumentado, com volume global estimado em 2897cm³ (normal 1477.7 ± 230.7cm³), o que equivale ao aumento de 95% em relação à média da população normal, mas a forma e os contornos do órgão estavam normais. A textura era sólida, moderada e difusamente mais ecogênica do que o parênquima normal, estando aumentada a atenuação do som distalmente, pois a identificação do diafragma estava discretamente prejudicada. Também foram identificadas duas áreas focais de limites irregulares e mal definidos, que parecem ser normoecogênicas, embora não se afastasse a possibilidade de serem hipoecogênicas em relação ao parênquima hepático normal, pois como todo o fígado estava infiltrado, não havia referencial de contraste para compará-las com o padrão normal.

Essas áreas, denominadas A1 e A2 não alteram o trajeto dos vasos hepáticos ao seu redor:

•  A1: situada no lobo esquerdo (segmento 4B), adjacente ao ramo esquerdo da veia porta e mediu 4.0×2.1×1.9cm nos maiores eixos;

•  A2: situada no lobo direito, anteriormente ao ramo direito da veia porta (na transição do segmento 5 e 8, abrangendo parte de ambos) e mediu 4.2×3.6×1.7cm nos maiores eixos.

 

•  Figura 1 (A,B): A – A (à esquerda). Corte transversal do fígado na região da bifurcação portal mostra a área alteração hepática A1 ( com o número 1, à direita) posterior ao ramo esquerdo da porta e medindo 4.0×2.1×1.9cm nos maiores eixos e A2 (com o número 2, à esquerda ) anterior ao ramo direito da veia porta e mediu 4.2×3.6×1.7cm nos maiores eixos; B. (à direita) mostra o lobo esquerdo do fígado em longitudinal e a imagem da área A1 em corte sagital delimitada pelos cálipers.

Figura 2: Mostra a área de alteração textural hepática denominada A2 em corte sagital delimitada por cálipers, anterior ao ramo anterior da veia porta

ESTUDO ELASTOGRÁFICO

O estudo elastográfico hepático revelou que:

•  a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento nas áreas A1 e A2 está normal indicando que a consistência do fígado nessas regiões está preservada (fig.1 A e B);

•  n o restante do parênquima a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento está diminuída, como é esperado no fígado esteatótico (fig.2 A e B).

Figura 3 (A,B): A (à esquerda). Estudo elastográfico em corte sagital do lobo hepático esquerdo mostrou que a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento da área normoecogênica A1 é 0.99 m/s; A2 (à direita). Estudo elastográfico em corte transversal do lobo hepático direito mostrou que a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento da área normoecogênica A2 é 1.28 m/s, ou seja, em ambas a consistência está normal (N= 1.10 ± 0.23m/s)

Figura 4 (C,D): C (à esquerda). Estudo elastográfico em corte sagital do lobo hepático direito mostrou que a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento da área hiperecogênica do segmento 6 é 0.80 m/s ; D (à direita) Estudo elastográfico em corte sagital do lobo hepático direito mostrou que a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento da área hiperecogênica no segmento 7 é 0.79 m/s, ou seja, em ambas a velocidade está 27% menor do que a média normal (N= 1.10 ± 0.23m/s), indicando que a consistência está hepática diminuída, o que é típico do fígado esteatótico (mole).

DISCUSSÃO

A etiologia mais frequente para o padrão difusamente hiperecogênico do parênquima hepático é a esteatose, que está associada à atenuação progressiva do feixe sonoro devido à multiplicidade de interfaces. A gordura é um material mole e hipodenso e ainda assim promove a atenuação do som, pois as múltiplas reflexões do feixe sonoro nas interfaces de diferentes impedâncias acústicas consomem a energia do feixe, impedindo que ele alcance as camadas mais profundas do órgão. Mas não é o único que acarreta esta modificação da textura hepática. Outros materiais que impregnam o fígado, como o acúmulo de ferro na siderose hepática, também provocam o padrão difusamente hiperecogênico do parênquima, mas a atenuação do som, neste caso, é principalmente decorrente da maior densidade do ferro e, em menor proporção, pela multiplicidade de interfaces que ele acarreta. E existem ainda outros materiais como o glicogênio, a lipoproteína A, a fibrose das hepatopatias crônicas e a amiloidose, que também acarretam a hiperecogenicidade hepática, para citar apenas alguns exemplos. A grande dificuldade sempre foi distinguir a forma mais usual da hiperecogenicidade hepática, a esteatose, que amolece o parênquima, das menos frequentes, que enrijecem o fígado. A elastografia é o único método de imagem que permite determinar a consistência dos órgãos e estruturas e, nesse caso em particular, não somente foi capaz de caracterizar a hiperecogenicidade hepática difusa como esteatose, como permitiu afirmar que as áreas denominadas A1 e A2 tinham consistência normal e deveriam corresponder às únicas regiões do parênquima que não estavam infiltradas pela gordura e permaneciam normais. Este padrão topográfico da esteatose quase difusa já é plenamente conhecido e estabelecido na histopatologia, mas o contraste do tecido hepático hiperecogênico com as áreas residuais normais sempre gera dúvida quando um ultrassonografista a observa:

•  é normal e o fígado é que está hiperecogênico?

•  é patológica?

•  caso patológico, é tumoral?

As áreas A1 e A2 estavam situadas em posição classicamente identificadas como típicas da preservação do parênquima em esteatose quase que difusa: ambas na bifurcação portal, A1 posterior ao ramo esquerdo da veia porta e A2 anterior ao ramo direito do vaso, o que sugeria a hipótese de parênquima normal residual, mas a certeza não era possível . Ao se constatar que as áreas A1 e A2 do fígado apresentavam consistência normal no estudo elastográfico, reforçou-se a hipótese de que correspondiam ao parênquima normal preservado em esteatose hepática quase difusa. O estudo elastográfico dos demais segmentos hepáticos não apenas confirmou que as áreas A1 e A2 estavam normais, como também demonstrou o padrão amolecido no restante do órgão, que estaria reduzindo a velocidade das ondas de cisalhamento do restante do órgão (indicio de que estavam impregnados por gordura) e confirmou a impressão de esteatose quase difusa como etiologia principal da alteração textural hepática.

CONCLUSÃO

O novo método de imagem que utiliza as ondas de cisalhamento (shear waves) foi considerado neste último congresso do AIUM – American Institute of Ultrasound in Medicine, como o mais revolucionário avanço dos métodos de diagnóstico por imagem dos últimos anos e e sta é também nossa opinião. . Existem muitas formas diferentes de se estimar a elasticidade dos órgãos e tecidos e cada empresa está indo pelo seu próprio caminho escolhendo uma força específica para fazer esta avaliação: existem os equipamentos elastográficos que utilizam o Doppler com alta freqüência de pulso, os equipamentos que usam métodos de correlação, outros que usam os métodos que utilizam o formador de feixe padrão e ainda as imagens de elasticidade baseada nas ondas de cisalhamento pela tecnologia ARFI. O nosso equipamento, o AS 2000 da Simens utiliza exatamente a que está sendo considerada a tecnologia mais avançada para avaliar a elasticidade dos órgãos e tecidos, a estimativa através das ondas de cisalhamento. No caso do AS 2000 a técnica ARFI –utiliza a compressão tecidual pelo Força de Radiação Acústica e o estudo elastográfico das velocidades de propagação das ondas de cisalhamento do parênquima hepático do nosso paciente permitiu corroborar a suspeita de esteatose quase que difusa, devido sua habilidade de avaliar a elastacidade concomitantemente com a observação precisa da topografia anatômica hepática: a área normoecogênica residual estava situada na bifurcação portal e tinha consistência de parênquima normal, enquanto que o restante do fígado estava alterado e esteatótico, corroborando a impressão do US de esteatose quase difusa. Existem várias aulas em nosso portal que permitem aos colegas se informarem detalhadamente a respeito dessa nova tecnologia no CURSO DE ATUALIZAÇÃO PROFISSIONAL. Recomendamos particularmente as aulas de elastografia, avanços em elastografia e avanços no diagnóstico das doenças hepáticas. Essas aulas brevemente estarão disponibilizadas em CD pel TV MED e aqueles que estiverem interessados em aulas práticas sobre o assunto deverão enviar um email para portal@lucykerr.com.br e serão contatados.

• *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

• **Estagiário do IKERR

About these ads

Publicado 07/05/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s

Seguir

Obtenha todo post novo entregue na sua caixa de entrada.

Junte-se a 456 outros seguidores

%d blogueiros gostam disto: