A ELASTOGRAFIA AUXILIA A CARACTERIZAR LESÃO BIRADS 4 COMO MALIGNA   Leave a comment

Lucy Kerr*; Uziel  Nunes**

Introdução

Um dos maiores problemas que encontramos na interpretação dos achados BIRADS 4 é definir se é maligno ou benigno, pois esta classificação é a mais inespecífica da metodologia BIRADS e a que está associada a maior índices de falso-positivos. Se o BIRADS é 3 a probabilidade de malignidade é menor do que 2% e a conduta conservadora é natural e aceita com tranqüilidade. Se o BIRADS for 5 a probabilidade de malignidade está acima de 95% e a conduta mais agressiva, de biopsiar e operar, também é aceita como a mais lógica e recomendada. Entretanto, o BIRADS 4 é indefinido e a probabilidade de malignidade varia de 2 a 90% e foi  subdividido em BIRADS 4A e 4B numa tentativa para melhorar a sua acurácia, sem o sucesso esperado, pois persiste como responsável por quase 80% dos falso-positivos das biópsias da mama. Nem a mamografia, nem a ressonância magnética e nem a ultrassonografia convencional conseguem atuar eficazmente nesta categoria BIRADS 4 e a elastografia surgiu para preencher esse vazio, atuando principalmente nesse grupo de pacientes. A elastografia utiliza um princípio físico distinto dos outros métodos e a informação que ela nos dá pode modificar completamente o diagnóstico. No caso que apresentaremos a elastografia nos ajudou muito, comprovando a sua missão de eficiente auxiliar diagnóstico.

RELATO DO CASO

Paciente 61 anos, sexo feminino, compareceu ao nosso serviço em 31/05/2012 para rastreamento ultrassonográfico (US) de rotina, após 4 anos sem realizar nenhum exame das mamas.  

No exame US foram evidenciados três nódulos, um deles com aspecto benigno típico de linfonodo intra mamário (não será analisado), tendo sido designado como NS1 e dois nódulos sólidos justapostos sem interface tecidual separando a ambos, situados às 12 horas da mama esquerda (NS2 e NS3), os quais também poderiam ser nódulo único. Optamos por descrevê-los separadamente porque o padrão textural difere muito entre uma parte e outra da lesão.

Os  limites dos nódulos são irregulares e mal definidos, sendo observados múltiplos focos hiperdensos sugestivos de fibrose e/ou calcificações ao redor dos mesmos, variando entre 0.2 e 0.9mm cada um. O padrão textural é especificado para cada nódulo a seguir:

  • NS2 dista 3.9cm do mamilo, mede 8.0×6.4×5.9mm nos maiores eixos, tem textura  difusamente hiperecogênica em relação ao tecido fibroglandular normal e discretamente heterogênea, devido a presença de alguns focos de calcificações, variando entre 0.2 e 0.9mm cada um, os quais estão esparsos irregularmente no interior da lesão (padrão sólido duvidoso);

Fig. 1 (A/B). US da mama esquerda mostrando o nódulo sólido NS2 medindo 8.0×6.4×5.9mm nos maiores eixos (cálipers). A (à esquerda) em corte radial e B (à direita), em corte perpendicular ao radial. Observar que a textura hiperecogênica é muito similar ao tecido fibroglandular adjacente.

  • NS3 dista 4.0cm do mamilo, mede 6.7×6.6×6.0mm nos maiores eixos e tem textura  difusamente hipoecogênica em relação ao tecido adiposo mamário normal, homogênea e muito densa, pois gera sombra acústica distal (padrão sólido duvidoso);

Fig. 2 (A/B). US da mama esquerda mostrando o nódulo sólido NS3 medindo 6.7×6.6×6.0mm nos maiores eixos (cálipers). A (à esquerda) em corte perpendicular ao radial e B (à direita), em corte radial.

  • Os nódulos NS2 + NS3 mediram, em conjunto, 10.0×10.0×7.9mm nos maiores eixos.

Fig. 3 (A/B). US da mama esquerda mostrando os nódulos sólidos NS2 + NS3 sendo medidos em conjunto(cálipers), ou seja, 10.0×10.0×7.9mm nos maiores eixos A (à esquerda) em corte radial e B (à direita), em corte perpendicular ao radial.

O estudo Doppler constatou que:

  • o nódulo NS2 da mama esquerda é acentuada e difusamente hipovascularizado internamente  e não foi possível aferir os seus índices fluxométricos  (padrão hipovascularizado do estudo Doppler);

Fig. 4 (A/B). A (direita) mostra (Power Doppler) mostra o nódulo sólido NS2 hipovascularizado internamente. B (à esquerda) mostra o Doppler pulsátil corroborando não haver vasos internamente.

  • o nódulo NS3 da mama esquerda apresentava raros vasos de pequeno calibre no seu interior e foi possível a mensuração dos índices fluxométricos, somente junto à margem anterior do nódulo. O parênquima mamário circunjacente apresentava-se normovascularizado e sem nichos de neovascularização

Fig. 5 (A/B). A (à direita) mostra no Power Doppler que o nódulo sólido NS3 apresenta raros vasos de pequeno calibre no seu interior com fluxo intra lesional de 10.9cm/s de velocidade sistólica máxima (VSM). B (à esquerda) mostra o Doppler pulsátil do parênquima normovascularizado peri NS3, onde a VSM = 9.6cm/s.

O padrão US morfológico de NS2 e NS3 é de BIRADS 4, mas o estudo Doppler favoreceu a benignidade da lesão, ou seja, estamos diante de um resultado inconclusivo.

Foi então realizado o ESTUDO ELASTOGRÁFICO visando obter informações adicionais que nos ajudassem a  avançar no diagnóstico diferencial.

O estudo Elastográfico constatou que tanto a parte hiperecogênica (NS2), quanto a hipoecogênica (NS3) da(s) lesão(ões) das 12 horas da mama esquerdacorrespondem a nódulo único. A consistência de NS2 + NS3 é dura no elastograma e as suas dimensões são maiores no elastograma do que na imagem do módulo B (sinais que favorecem a malignidade).

Fig. 6 A/B. Imagens duplicada de NS2 + NS3, sendo à esquerda a representação do US módulo B e à direita o elastograma. A barra lateral mostra a escala de dureza: a extremidade superior, branca,  é mole e a extremidade inferior, escura, é dura. A função sombra é usada para delinear a imagem ultrassonográfica mostrando qual é a imagem correspondente no elastograma e vice-versa.  Asduas imagens mostram o estudo elastográfico da parte hiperecogênica (NS2), quanto da hipoecogênica (NS3) da(s) lesão(ões) das 12 horas da mama esquerda  são de fatonódulo único e têm consistência muito dura no elastograma (sinal de malignidade) e suas dimensões são maiores no elastograma do que na imagem do módulo B (outro sinal de malignidade). A imagem B, (superior à direita) foi realizada quatro dias após o primeiro exame, durante a PAAF.

O exame ultrassonográfico realizado em nosso serviço concluiu que:

  • as características morfológicas descritas para o nódulo sólido NS2+ NS3 da mama esquerda não preenchem todos os critérios ecográficos de benignidade ou malignidade, sendo catalogado entre as lesões “duvidosas” na classificação ultrassonográfica (BIRADS IVB).
  • Os achados do estudo Doppler descritos para o nódulo sólido NS2+ NS3 da mama esquerda diminuíram o risco de malignidade para a mesma.
  • O estudo elastográfico do nódulo sólido NS2+ NS3 da mama esquerda mostrou que se tratava de lesão única e muito dura, que passará a ser designada a partir de agora como NS2, favorecendo a malignidade por esse critério e também pelas diferenças de tamanho.

Foi indicada a punção aspirativa com agulha fina guiada pela ultrassonografia (PAAF) para o nódulo sólido NS2  da mama esquerda para diagnóstico da natureza citopatológica da lesão, a qual foi realizada em 04/06/2012, tendo sido coletado material da parte hiperecogênica e hipoecogênica do nódulo, sendo o resultado compatível com carcinoma invasivo e sugeriu a hipótese de carcinoma tubular grau 1 como a mais provável.

Fig. 7 A/B. A (à esquerda) mostra punção do nódulo sólido NS2+ NS3 (parte hiperecogênica) e B (à direita)mostra punção da parte hipoecogênica (setas).

Após a US foram realizados outros exames de imagem pré-operatoriamente, visando estadiamento, que constataram:

  • Mamografia: nódulo espiculado e calcificações amorfas agrupadas na mama esquerda, para as quais se sugere estudo anatomopatológico. Categoria BIRADS 5;
  • RNM: nódulos irregulares e espiculados na mama esquerda, para os quais se sugere estudo anatomopatológico. Categoria BIRADS 5;
  • PET-CT: formação nodular na mama esquerda com tênue concentração de FDG (em correspondência à lesão caracterizada na ressonância e na mamografia).

Fig. 8 A/B: Mamografia mostra nódulo isodenso, irregular e espiculado, medindo 2.0cm, no terço posterior da junção dos quadrantes superiores da mama esquerda (setas). A (à esquerda) mostra mama esquerda em incidência crânio-caudal; B (à direita) mostra mama esquerda em incidência médio-lateral oblíqua.

Em 02/07/2012 foi realizado o agulhamento pré-cirúrgico, tendo-se constatado que o nódulo sólido NS2 das 12 horas da mama esquerda  passou a medir 1.4×1.3×1.1cm nos maiores eixos, ou seja, havia crescido 2.9 vezes em um mês de evolução e adquirido aspecto US francamente maligno. O aspecto da lesão era BIRADS 5.

Fig. 9 A/B. US da mama esquerda mostra o nódulo sólido NS2 medindo 13.1×11.4×7.2mm nos maiores eixos. A (à esquerda) em corte radial e B (à direita), em corte perpendicular.

A paciente foi submetida a cirurgia e o anatomopatológico foi inicialmente analisado pelo patologista que realizou a biópsia de congelamento intra operatória.  Posteriormente o material foi enviado para um patologista especialista em  mama:

1º patologista: diagnosticou carcinoma lobular invasivo, forma clássica, grau nuclear 2, medindo cerca de 1.3cm na mama esquerda. Margens cirúrgicas da peça livres da neoplasia.  Linfonodos (dois) com alterações reacionais, livres de comprometimento neoplásico.

2º patologista  reanalisou o material e diagnosticou carcinoma ductal invasivo, grau 2 histológico (Nottingham) e grau 2 nuclear, medindo 18mm. Linfonodos sentinelas (2 estruturas), linfonodos reacionais (2 estruturas) livres de neoplasia. Margens cirúrgicas não avaliáveis.

Diante desse segundo resultado AP, considerado mais confiável pelo oncologista, foi indicada e realizada a análise oncogenética da neoplasia e optou-se pelo teste ONCOTYPE que constatou os genes ER e PR636 positivos e HER2 negativo. Para este tumor com este padrão genético conclui-se:

  • ter 8% de probabilidade de recorrência tumoral (em 10 anos após uso de tamoxifeno por 5 anos);
  • não haver benefício com o uso da quimioterapia. ;

Fig. 10. Mostra o prognóstico de risco para recorrência tumoral, baseado em tumor ER positivo e linfonodo sentinela negativo, que neste caso é de baixo risco e taxa de 8% em 10 anos.

Fig. 11. Mostra o benefício da quimioterapia no tratamento adjuvante, baseado em tumor ER positivo e linfonodo sentinela negativo, que neste caso é de baixo benefício.

Fig. 12. Mostra a expressão tumoral para os genes ER (positivo), PR636 (positivo) e HER2 (negativo).

Conclusão

Na nossa casuística é rara a constatação de nódulo maligno que apresente  o padrão hipovascularizado do estudo Doppler. O falso-negativo do Doppler ocorre principalmente em menopausadas idosas que não usam hormônio terapia de reposição e em tumores de crescimento muito lento.

Quando o nódulo BIRADS 4 apresenta padrão hipovascularizado em nosso serviço, temos a tendência de subestimar os sinais morfológicos de risco, que são inespecíficos, pois este padrão hipovascularizado do Doppler geralmente é benigno.

Contribui para a maior sensibilidade do estudo da vascularização que realizamos em nosso laboratório o fato de utilizarmos equipamento Doppler extremamente sensível, que permite a  detecção de vascularização de baixa velocidade, além de rastrearmos com cuidado e minúcia toda a lesão e parênquima ao redor, executando o protocolo mais completo exigido.

A elastografia foi fundamental nesse caso ao indicar resultado francamente maligno, o que nos fez recatalogar o nódulo como BIRADS 5, indicar a biópsia e insistir com a paciente para ela realizá-la de imediato, pois ela se mostrava muito reticente quanto a real necessidade do procedimento,  dando a entender que desejava optar por novo seguimento evolutivo.

Mesmo após o resultado ter vindo maligno, a cirurgia tardou mais de 30 dias até acontecer. A lesão cresceu 2.9 vezes nesse período, o que pode ter sido propiciado pelo stress do conhecimento do câncer, entre outras causas que desconhecemos.

Até o presente, verificamos que a elastografia tem sido extremamente útil na caracterização dos nódulos mamários, sendo indicação na mama principalmente para os nódulos classificados como BIRADS IV. Neste caso a elastografia classificou como maligno um nódulo duvidoso pelo US e benigno pelo estudo Doppler (falso-negativo), o que permitiu modificar a conduta e beneficiar a paciente.

Comentários

  • A classificação BIRADS pré cirúrgica correta da mamografia, ressonância magnética PET-CT deveria ter sido BIRADS 6, que corresponde a classificação com o diagnóstico de câncer pré-estabelecido, pois todos esses exames foram realizados após a ultrassonografia e a PAAF terem constatado uma lesão maligna na mama esquerda,.
  • O segundo patologista que examinou o material não concordou nem com as dimensões do tumor que o primeiro patologista havia dado, além de mudar radicalmente o diagnóstico, de carcinoma lobular invasivo para carcinoma ductal invasivo, o que poderia requerer a quimioterapia. O diagnóstico do segundo patologista foi confirmado pela análise oncogenética. A importância de se escolher um profissional de reconhecida competência para diagnósticos médicos nunca pode ser enfatizada em excesso e, felizmente neste caso a paciente foi muito bem conduzida.
  • Houve uma grande mudança na abordagem clínica e oncológica do câncer de mama no passado recente, o que tornou indispensável uma análise anatomopatológica precisa e completada associada ao exame oncogenético.

 *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR – Instituto Kerr

**Estagiário do IKERR

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Publicado 02/10/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

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