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Curso prático de Elastografia   Leave a comment


 

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Publicado 10/04/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Diário da Manha – GO – Novo avanço na Medicina   Leave a comment


http://www.dm.com.br/texto/171481
Congresso de Ultrassonografia, realizado pelo Cremego, apresenta métodos que aliviam a biópsia hepática e identifica nódulos que não são encontrados nos aparelhos atuaisDiário da Manhã
Maria PlanaltoNo Brasil, há cerca de 3 milhões de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C. O portador só percebe que está doente anos após a infecção, quando apresenta um caso grave de hepatite crônica com risco de cirrose e câncer no fígado. Acompanhar o processo da doença é submeter-se à biópsia hepática, com riscos de sangramento e infecções. Um novo avanço na Medicina, apresentando neste fim de semana, no XX Congresso Teórico-Prático de Ultrassonografia do Conselho Regional de Medicina de Goiás (Cremego), em Goiânia, já é uma solução para evitar o método atual.

exame tríplice

O evento, que começou na sexta-feira e se encerrou ontem, teve como destaque o Exame Tríplice da Tireoide e a Elastografia Hepática. “Esses novos aparelhos são um avanço muito grande na Medicina e que poderá aliviar os métodos usados hoje, e além disso são tecnologias que conseguem identificar o que um ultrassom, por exemplo, não consegue detectar”, explicou a convidada do Congresso e que ministrou as palestras sobre o assunto, dra. Lucy Kerr, pós-graduada em ultrassonografia nos Estados Unidos.

Doutora Lucy Kerr explica que a elastografia hepática utiliza se da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no parênquima hepático, a qual consegue diferenciar as doenças hepáticas difusas entre si: as que acarretam fibrose e endurecem o parênquima, como a hepatite C; as que amolecem o fígado pela infiltração de gordura (esteatose) e as que acumulam ferro enrijecendo-o (siderose hepática). A grande vantagem do método é permitir que os portadores de hepatite C acompanhem como avança ou estaciona sua doença, sem haver necessidade de submeter-se à biópsia hepática e seus riscos.

A especialista em ultrassonografia informou que o exame tríplice de tireoide tem o objetivo de diferenciar os nódulos benignos dos malignos da tireoide, em apenas um equipamento, em um só exame, por três métodos.

alta resolução

O primeiro é o da ultrassonografia de alta resolução, que é capaz de delinear toda a morfologia da tireoide e mapear seus nódulos, classificando-os em 3 padrões: benignos, malignos e duvidosos. O segundo método é o de Doppler, que é capaz de identificar o padrão de vascularização da glândula tireoidiana e dos nódulos que contém, assim como classificá-los em um dos seis padrões possíveis, sendo três deles benignos, um maligno e dois dúbios.

Já o terceiro é a elastografia, que é capaz de identificar a dureza dos nódulos e classificá-los em três padrões: mole, duro e consistência intermediária. “Quanto mais informações há para classificar o nódulo, menor é o erro. E o objetivo é operar apenas os malignos, poupando os benignos, evitando complicações graves que podem advir da cirurgia de tireoide”, ressalta a dra. Lucy Kerr. Ela ainda acrescenta: “o primeiro aparelho importado para o Brasil já se encontra em São Paulo e já realiza este exame.”

Pioneira

A dra. Lucy Kerr, pioneira no Brasil da utilização de ultrassonografia, assegura que estes novos aparelhos importados também podem identificar nódulos de mama, próstata, fígado e outros nódulos que não aparecem em métodos utilizados na saúde hoje.

Artigo publicado no Radiology em fevereiro deste ano mostrou o estudo de 335 casos de câncer de mama, na qual 272 (81%) não foram identificados pela a mamografia. Conforme o artigo, os casos só foram identificados pela a ultrassonografia. “A mamografia tem grande chance de não detectar o câncer se a mama for densa, se o câncer estiver na margem do parênquima ou se manifestar-se de forma pouco óbvia. A mamografia não consegue detectá-lo em inúmeros casos e, quando detecta, não realiza o diagnóstico precoce”, cita o artigo.

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Publicado 31/03/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

MAIS UMA FALHA DA MAMOGRAFIA É DESVENDADA NO MAIS RECENTE ARTIGO DO RADIOLOGY AS MULHERES FORAM SALVAS GRAÇAS A ULTRASSONOGRAFIA   Leave a comment


Introdução

O artigo publicado no Radiology, vol 270, (2):369-377 em fev. 2014, que iremos transcrever resumidamente na sequência,  aborda um tema muito interessante que é desvendar os motivos pelos quais a mamografia não conseguiu detectar 272 (81%) de 335 casos de câncer de mama que foram corretamente diagnosticados pela US. Nós já sabemos que a mamografia não consegue reduzir a mortalidade de câncer de mama, conforme estudo canadense de 25 anos com 90 000 mulheres seguidas pela mamografia e exame físico versus apenas exame físico (vide nosso BLOG de 17.02. 2014) e agora estamos vendo que o falso negativo da mamografia é estarrecedor em mulheres com mamas densas e alto risco. Apenas 63 (19) casos foram chamados para a revisão por 3 ou mais de 5 radiologistas que desconheciam ser esses casos de câncer (estudo duplo cego). Dos 272 casos de câncer não detectados, a mamografia foi normal para todos ou a maioria de 5 radiologistas. Segundo o artigo mencionado a mamografia tem grande chance de não detectar o câncer se a mama for densa, se o câncer estiver na margem do parênquima ou se manifestar-se de forma pouco óbvia. Além de a mamografia ser um exame que irradia a mama e favorece o aparecimento de câncer de mama, não consegue detectá-lo em inúmeros casos e, quando o detecta, não realiza o diagnóstico precoce. Por isso a mortalidade não cai entre as submetidas ao exame periodicamente, conforme mostrado no nosso Blog de 17.02.2014. É IMPORTANTE A MULHER SABER QUE NÃO ESTARÁ PROTEGIDA SE SUBMETER-SE À MAMOGRAFIA PERIODICAMENTE. Se não presta para a finalidade para a qual foi criada, detectar e reduzir a mortalidade pelo câncer de mama, para que então serve a mamografia? Parece-me oportuno aposentar definitivamente a mamografia, que não faz bem para a mulher (diagnóstico precoce) e faz mal (radiação). Urge rever toda a política do rastreamento do câncer de mama do nosso governo, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da FEBRASGO. Abaixo vejam os detalhes de mais este estudo, entre muitos outros que já divulgamos neste BLOG e que detonam a mamografia.

CÂNCER DE MAMA DETECTADO COM O RASTREAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO: RAZÕES DA NÃO DETECÇÃO PELA MAMOGRAFIA

Min Sun Bae, MD, Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang, MD e col.

Objetivo

Revisar retrospectivamente as mamografias das mulheres cujo câncer de mama foi detectado em rastreamento de rotina pela ultrassonografia (US), para determinar as razões pelas quais o câncer não foi detectado pela mamografia.

Materiais e Métodos

Este estudo recebeu aprovação do comitê de revisão institucional e o consentimento informado foi dispensado. Entre 2003 e 2011, uma revisão retrospectiva do banco de dados revelou 335 cânceres de mama que foram detectados em 329 mulheres (media de idade, 47 anos com a faixa etária variando de  29 a 69 anos, com mamas densas variando de 2 a 4, pela classificação do sistema de dados da densidade. Cinco radiologistas duplos-cego revisaram as mamografias independentemente para determinar se as mulheres deveriam serem reavaliadas nos casos de achados  mamográficos negativos. Três radiologistas não cegos revisaram as mamografias para determinar as razões pelas quais o câncer não foi detectado, utilizando para isso o conhecimento da localização do câncer nas mamografias, obtidas após marcação tumoral por fio metálico guiado pela US ou mostrado na imagem por ressonância magnética de mama. O número de cânceres reavaliados pelos radiologistas duplo-cego foi comparado com as razões determinantes para a não detecção do câncer de mama pelos radiologistas não cegos.

Resultados

Dos 335 cânceres de mama detectados pela US, 63 (19%) forma chamados para reavaliação por três ou mais dos cinco radiologistas duplo-cegos e 272 (81%) não mostravam nenhum achado que merecesse qualquer ação imediata.Na repetição da revisão não cega, 263 (78%) dos cânceres estiveram ocultados pela sobreposição do tecido denso da mama e 9 (3%) não foram incluídos nas mamografias por causa localização anatômica difícil para o método ou posicionamento inadequado da mama. Sessenta e três (19%) dos cânceres foram considerados erros de interpretação. Destes, 52 (82%) mostravam achados muito discretos (46 assimetrias, 6 calcificações) e 11 (18%) eram evidentes (6 com assimetrias focais, 1 distorção,4 calcificações).

Conclusão

A maioria dos cânceres de mama (81%) detectados no rastreamento US de rotina não foram vistos nas mamografias, inclusive retrospectivamente. Além disso, 19% tiveram achados discretos ou evidentes perdidos pela mamografia.

Fig. 1 mamografia de mamas densas, direita e esquerda, respectivamente, continha tumor de mais de 4cm de diâmetro na mama direita que não foi visto na mamografia

Fig. 2. A mama densa da mamografia anterior escondia tumor maligno de 4.5cm no maior eixo (falso-negativo da mamografia), visto como massa hipoecogênica irregular contendo calcificações internamente

Fig. 3 O tumor de mama falso negativo da mamografia mostrado anteriormente era hipervascularizado no estudo Doppler, contendo vasos calibrosos dispersos aleatoriamente na massa, de acordo com o padrão maligno.

 

Fig. 4. Metástases axilares do câncer de mama densa mostrando padrão hipervascularizado no estudo Doppler. Ou seja, mesmo tumor grande como esse, que está em estágio avançado, com várias metástases axilares, pode passar despercebido na mamografia, se a mama for densa.

O artigo em questão foi comentado por uma jornalista do site do Radiology (AuntMinnie) por sua importância e inúmeras implicações para a política de rastreamento do câncer de mama das mulheres e é  intitulado:

POR QUE A ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA ENCONTRA CÂNCER QUE A MAMOGRAFIA NÃO?

Por Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

20 de fevereiro de 2014 — A maioria dos cânceres de mama detectados no rastreamento US de rotina não são vistos com a mamografia, inclusive retrospectivamente, o que sugere ser imprescindível  adicionar o exame US de rotina das mamas para mulheres de alto risco  – especialmente aquelas com tecido denso, segundo o mais recente estudo publicado em fevereiro de 2014 no Radiology.

Cada dia mais estados americanos estão aprovando leis de notificação obrigatória das mamas densas detectadas nos rastreamentos radiológicos, nas quais o rastreamento adicional por outro método diagnóstico é benéfico. A “Ultrassonografia é uma tecnologia de rastreamento mamário atraente porque é amplamente disponível e não requer contraste ou radiação”,segundo os pesquisadores da Universidade Nacional de Medicina de Seul na Coreia do Sul.

Nenhum estudo até o presente publicou os motivos pelos quais a mamografia perde cânceres que a US detecta, segundo o autor Dr. Min Sol Bae e colegas. O grupo comandado por Bae revisou as mamografias das mulheres com câncer de mama detectados pela US, para determinar por que não tinham sido encontrados nas mamografias.

“A maioria dos cânceres de mama detectados pelo rastreamento  US de rotina  estão ocultos pela sobreposição do tecido denso da mama na mamografia” escreveram os autores.

“E para piorar,  alguns cânceres podem ser mal interpretados ou apresentar-se por sinais sutis, passando despercebidos na mamografia. Há ainda os casos de outros cânceres situados em uma área anatômica de difícil acesso na mamografia e não detectados também” (Radiologia, Fevereiro 2014, Vol. 270:2, pp. 369-377).

O estudo incluiu 335 cânceres de mama detectados pela US entre 2003 e 2011 em 329 mulheres com tecido mamário denso (densidade do BI-RADS 2 ou mais). Cinco  radiologistas em teste duplo-cego revisaram as mamografias para determinar se os achados das mamografias negativas mereciam que as pacientes fossem reavaliadas; três radiologistas não cegos revisaram as mamografias  para determinar as razões pelas quais os cânceres tinham sido perdidos. Os cânceres reavaliados pelos radiologistas duplo-cego foram comparados com as razões pelas quais não foram detectados, conforme estabelecidos pelos radiologistas não cegos.

Dos 335 cânceres encontrados pelo rastreamento US de rotina, 63 (19%) foram chamados para reavaliação por três ou mais dos cinco radiologistas do estudo duplo cego e 272 (81%) não mostraram qualquer sinal suspeito nas mamografias que exigissem ação imediata. Destes 272 cânceres, 131 (48%) mamografias foram consideradas como normais por os cinco radiologistas duplo-cegos, 82 (30%) foram dados como normais por quatro dos cinco radiologistas duplo-cegos e 59 (22%) foram dados como normais por três desses cinco radiologistas.

Na revisão não cega, 263 (78%) dos cânceres estiveram ocultos pela sobreposição do tecido denso da mama e 9 (3%) não foram encontrados na mamografia devido a topografia anatômica inacessível ou posicionamento inadequado.

Finalmente, 63 (19%) dos 335 cânceres encontrados pela US e perdidos na mamografia foram considerados erros de interpretação. Destes, 52 (82%) apresentavam  achados discretos na mamografia (46 assimetrias e 6 calcificações) e 11 (18%) estavam bem evidentes (6 assimetrias focais, 1 distorção, e 4 calcificações).

Em mulheres com tecido mamário denso o rastreamento adicional com US das mamas poderá detectar os cânceres que a mamografia perde, assim como naquelas aquelas que apresentam sinais sutis e impossíveis de serem detectados apenas pela mamografia, concluíram Bae e seus colegas.

“Nossos dados reforçam a idéia de que o rastreamento US das mamas pode melhorar a detecção do câncer de mama em mulheres com mamas densas ou de maior risco ” escreveram.

Nossos comentários: Os autores foram até que muito discretos em suas conclusões, depois de analisarem tantos casos de cânceres de mama que não foram detectados pela mamografia, a grande maioria em mamas densas e um menor contingente em mamas que exibiam sinais do câncer, mas a manifestação do câncer era muito sutil e não foi diagnosticada ou os sinais existentes do câncer estavam presentes mas foram desconsiderados pelo radiologista ou ainda  devido ao câncer não ter sido incluído na mamografia. Realmente as margens do tecido mamário são sempre problemáticas para a mamografia, pois não há como colocá-las na imagem e essas regiões têm elevada concentração dos lóbulos mamários e de unidades ducto-lobulares terminais, nas quais é comum a presença do câncer de mama. É muito ruim o método que examina a mama ser incapaz de examinar as suas margens. Como também é ruim o método ser incapaz de examinar mamas densas, exatamente aquelas que são consideradas de maior risco para desenvolver o câncer de mama. E se fossem poucos os casos de mama densa seria aceitável uma certa quantidade de erros nesses casos. Mas metade das mulheres tem mamas densas e pelo menos 35% delas continua com mamas densas após a menopausa. Realmente, já que não dá para modificar o imodificável, fazer com que a mamografia realize o que é incapaz de realizar, o melhor é mudar de método. E é difícil entender os motivos que impedem essa decisão pelas entidades médicas competentes e que se torna mais urgente a cada dia. Por que não fazer o óbvio e indicar a ultrassonografia, único método atualmente disponível capaz de realizar essa tarefa em larga escala? Há razões ocultas que desconhecemos? Antigamente se dizia que o risco da mamografia compensava o seu benefício de detectar precocemente o câncer de mama e reduzir a mortalidade pelo câncer, mas agora não há nenhum benefício e ficou apenas o risco.

Lucy Kerr, Diretora da sonimage e Presidente do IKERR- Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

David Torrico, estagiário do IKERR

Versão em inglês: BREAST CANCER DETECTED WITH SCREENING US: REASONS FOR NONDETECTION AT MAMMOGRAPHY

 Radiology, vol 270, fev. 2014 (2):369-377

Min Sun Bae, MD,Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang e col.

Purpose

To retrospectively review the mammograms of women with breast cancers detected at screening ultrasonography (US) to determine the reasons for nondetection at mammography.

Materials and Methods

This study received institutional review board approval, and informed consent was waived. Between 2003 and 2011, a retrospective database review revealed 335 US-depicted cancers in 329 women (median age, 47 years; age range, 29–69 years) with Breast Imaging Reporting and Data System breast density type 2–4. Five blinded radiologists independently reviewed the mammograms to determine whether the findings on negative mammograms should be recalled. Three unblinded radiologists re-reviewed the mammograms to determine the reasons for nondetection by using the reference location of the cancer on mammograms obtained after US-guided wire localization or breast magnetic resonance imaging. The number of cancers recalled by the blinded radiologists were compared with the reasons for nondetection determined by the unblinded radiologists.

Results

Of the 335 US-depicted cancers, 63 (19%) were recalled by three or more of the five blinded radiologists, and 272 (81%) showed no mammographic findings that required immediate action. In the unblinded repeat review, 263 (78%) cancers were obscured by overlapping dense breast tissue, and nine (3%) were not included at mammography owing to difficult anatomic location or poor positioning. Sixty-three (19%) cancers were considered interpretive errors. Of these, 52 (82%) were seen as subtle findings (46 asymmetries, six calcifications) and 11 (18%) were evident (six focal asymmetries, one distortion, four calcifications).

Conclusion

Most breast cancers (81%) detected at screening US were not seen at mammography, even in retrospect. In addition, 19% had subtle or evident findings missed at mammography.

WHY DOES BREAST US FIND CANCERS MAMMOGRAPHY DOESN’T?

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

February 20, 2014 — Most breast cancers detected at screening ultrasound are not seen on mammograms, even in retrospect, which suggests that supplemental screening with ultrasound is beneficial for high-risk women — especially those with dense tissue, according to a new study published in the February issue of Radiology.

More states in the U.S. are passing breast density notification laws that require women with dense breast tissue at mammography to be told of their status and that additional screening may be beneficial. Ultrasound is an attractive screening technology because it is widely available and does not require contrast or radiation, wrote the researchers from Seoul National University College of Medicine in South Korea.

No published studies have uncovered why mammography misses cancers that ultrasound finds, according to lead author Dr. Min Sun Bae and colleagues. So Bae’s team reviewed the mammograms of women with breast cancers detected at screening ultrasound to determine why they had not been found at mammography.

 “The majority of breast cancers detected at screening US are obscured by overlapping dense breast tissue at mammography,” the authors wrote. “However, some cancers may have subtle or evident mammographic findings that were overlooked or misinterpreted, and other cancers may reside in an anatomic area that is difficult to detect with mammography” (Radiology, February 2014, Vol. 270:2, pp. 369-377).

The study included 335 ultrasound-detected cancers found between 2003 and 2011 in 329 women with dense breast tissue (BI-RADS density type 2 or higher). Five blinded radiologists reviewed the mammograms to determine whether the findings on negative mammograms should be recalled; three unblinded radiologists re-reviewed the mammograms to determine the reasons the cancers had been missed. The cancers recalled by the blinded radiologists were compared with the reasons they weren’t detected, as determined by the unblinded radiologists.

 Of the 335 cancers found by screening ultrasound, 63 (19%) were recalled by three or more of the five blinded radiologists, and 272 (81%) showed no mammographic findings that required immediate action. Of these 272 cancers, 131 (48%) were rated as normal by all five blinded radiologists, 82 (30%) were rated as normal by four of the five blinded radiologists, and 59 (22%) were rated as normal by three of the five.

In the unblinded review, 263 (78%) of the cancers were obscured by overlapping dense breast tissue, and nine (3%) were not found at mammography because of difficult anatomic location or poor positioning.

Finally, sixty-three (19%) of the 335 cancers found at ultrasound and missed at mammography were considered interpretive errors. Of these, 52 (82%) were subtle findings (46 asymmetries and six calcifications) and 11 (18%) were evident (six focal asymmetries, one distortion, and four calcifications).

 In women with dense breast tissue, supplemental screening with ultrasound can find cancers that mammography misses, or those that are too subtle for mammography to identify alone, Bae and colleagues concluded.

“Our data support the idea that screening ultrasound can improve cancer detection in women with dense breasts who are at increased or normal risk,” they wrote.

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Publicado 04/03/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

A MAMOGRAFIA ANUAL NÃO REDUZ A MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA E SUA RADIAÇÃO É PERIGOSA PARA A SAÚDE   Leave a comment


O que já alertávamos à população brasileira há anos deu agora em todas as mídias importantes após a publicação de estudo canadense de 25 anos de acompanhamento: no jornal O globo, Folha de São Paulo, Estadão, CBN, UOL, Diário Catarinense, Diário de Pernambuco, para citar algumas. Desde o primeiro estudo canadense já havíamos percebido que a mamografia não era método adequado para rastrear o câncer de mama. O primeiro estudo foi realizado com acompanhamento de 10 anos e publicado na década de 90, tendo chegado à mesma conclusão do atual, que a mamografia não reduz a mortalidade pelo câncer de mama e foi considerado o melhor elaborado, executado e concluído em análise comparativa com outros 8 estudos sobre mamografia (LANCET, 355: 129-134, 2000).

As mulheres começaram a fazer mamografias na década de 1980. Na época, os médicos acreditavam que essa checagem salvava vidas ao detectar cânceres em estágios iniciais, considerados mais tratáveis do que os detectados mais tarde, especialmente em mulheres entre 50 e 64 anos.

A pesquisa publicada na quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014, no “British Medical Journal”, é o mais recente lance de um debate de décadas sobre os benefícios de mamografias. O estudo de 25 anos com 89.835 mulheres no Canadá, de idades entre 40 e 59 anos, reuniu ao acaso voluntárias para fazerem exames anuais de mamografia mais a avaliação das mamas pelo toque ou somente a avaliação física.

E conclui que “não constatou redução na mortalidade por câncer de mama com exames de mamografia” e isso ocorreu entre as “mulheres na faixa dos 40-49 anos no início do estudo e nas de 50-59 anos.”

As descobertas confirmam as pesquisas de outro estudo, publicado em 2012 no “New England Journal of Medicine”, o qual concluiu que as mamografias “estão tendo, no máximo, somente um pequeno efeito na taxa de mortalidade por câncer de mama”.

O estudo atual reforçou as crescentes evidências de que exames anuais de mamografia não reduzem o risco de uma mulher morrer de câncer de mama e confirma descobertas anteriores de que muitas anormalidades detectadas por esses raios-X nunca seriam fatais, mesmo se não fossem tratadas.

saude14-02-2014

Ilustração da Folha de São Paulo de 13 de fevereiro de 2013, caderno de Saúde + Ciência

Infelizmente, na contramão dos estudos internacionais, alguns médicos brasileiros ensistem em recomendar a mamografia como exame de excelência no diagnóstico do câncer de mama.  Contrariando as evidências de 25 anos de estudos controlados, bem realizados e dignos de credibilidade esses médicos brasileiros emitiram opinião sem considerar as evidencias científicas atualmente disponíveis, conforme veiculado na Folha de São Paulo, no caderno de Saúde e Ciência de 13 de fevereiro de 2014. O artigo da Folha menciona o mastologista do Hospital Sírio-Libanês, José Luiz Bevilacqua, que diz “ser preciso considerar que, entre as mulheres que desenvolveram câncer, tiveram chances maior de sobrevida aquelas que fizeram a mamografia.” E também menciona posicionamento de outro médico, Dr. José Roberto Filassi, mastologista do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo),  que diz sobre a mamografia que “não é a melhor ferramenta, mas é a que temos. Vamos continuar fazendo a mamografia e usar os novos estudos para ver o que pode ser aprimorado”.

Essas opiniões foram emitidas mesmo diante do estudo de 25 anos mostrando que a mamografia não realizou o único resultado que precisaríamos que seria reduzir a mortalidade por câncer de mama. Ainda continuam recomendando que suas pacientes se submetam aos exames radiológicos anualmente, como se não tivesse isso qualquer consequência maléfica para as mulheres.  E baseados em que? Onde está a medicina baseada em evidências do Dr. Bevilacqua e Dr. Filassi?

Realmente os defensores das mamografias costumam argumentar que as mulheres cujo câncer de mama é diagnosticado apenas por esse exame vivem mais do que aquelas cuja doença é constatada pelo exame físico, conforme mencionou Dr. Bevilacqua.

Entretanto, o estudo canadense também observou esse aspecto, mas a aparente vantagem é ilusória, concluíram os pesquisadores. Isto porque, se um câncer é suficientemente agressivo e resistente ao tratamento, provavelmente será fatal, independentemente de quando tiver sido detectado. Descobri-lo num exame de toque em 2011, em vez de uma mamografia em 2007, simplesmente significa que a mulher vive mais tempo sabendo que tem o câncer, não que viverá mais.

As mamografias elevam o tempo conhecido de sobrevida sem afetar o curso da doença, segundo o estudo canadense.

Além de não reduzir a mortalidade por câncer de mama, de acordo com o estudo, as mamografias estão provocando uma epidemia do que os pesquisadores chamam de “excesso de diagnósticos”.

Isso representa um diagnóstico exagerado de câncer de mama para cada 424 mulheres que fizeram mamografia, conforme constatado em grupo de pesquisa liderado pelo epidemiologista Anthony Miller, da Universidade de Toronto.

Surpreendentemente, a SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) continua recomendando que o exame seja realizado anualmente a partir dos 40 anos, contrariando as recomendações da  Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, um painel independente de peritos médicos e cientistas, que recomendou em 2009 que a mamografia seja realizada cada dois anos para mulheres entre 50 e 74 anos, em vez da orientação anterior de que começassem a fazer mamografias a cada um a dois anos a partir dos 40 anos.

Para fazer sua recomendação a SBM diz ter se baseado em estudo da Universidade Federal de Goiás, que constatou incidência de 25% de câncer de mama no Brasil entre mulheres de  40 a 49 anos. Será que esse estudo avaliou a mortalidade do câncer de mama entre esse 25% das mulheres que tiveram câncer e realizaram a mamografia e comparou-as com as que não fizeram o exame? Pois essa é a questão, não a incidência do câncer de mama entre as mulheres de 40 a 49 anos.

O estudo Canadense sim analisou esse aspecto e concluiu que o benefício da mamografia inexiste, inclusive na faixa etária de 40 e 49 anos mencionada pela SBM, foi muito bem realizado e está embasado em outros estudos internacionais que o referendam. Tanto é assim que vários cientistas da América do Norte e Europa, diante de mais essa evidência contra a mamografia, declararam para que “a lógica da mamografia deveria ser urgentemente reavaliada pelos órgãos responsáveis pelas políticas de saúde”, já que mamografias anuais “não resultaram na redução da mortalidade específica por câncer de mama para mulheres entre 40 e 59 anos, além da obtida com a realização de exames de toque ou cuidados normais”.

Sugerimos que a SBM também reveja suas recomendações sobre a mamografia com base em critérios científicos: medicina baseada em evidências, conforme recomenda o CFM -Conselho Federal de Medicina.

Felizmente as posições como as do Dr. Filassi e Dr. Bevilacqua não são consensuais entre os médicos brasileiros e Dr. Arn Migowski, médico sanitarista e epidemiologista do Inca (Instituto Nacional de Câncer)  confirmou que os estudos recentes já apontavam que o efeito do rastreamento do câncer de mama não é tão grande como se pensava, conforme declarou à Folha de São Paulo no artigo de 13.02.2014 : “é um conjunto de intervenções que reduz a mortalidade, como garantir o acesso ao tratamento e oferecer terapias modernas”, diz.

Segundo ele, “o exame traz mais benefícios quando é feito a cada dois anos e dos 50 aos 69 anos de idade, como recomenda o Inca. Em muitos países europeus, a recomendação é a mesma.”

“Em um intervalo menor, o ganho é pequeno e você pode aumentar o número de intervenções desnecessárias. Não é um exame inocente.”

Parabenizamos o colega Arn por seu posicionamento científico e correto, que só poderá ajudar as mulheres, ainda mais que  ele está em um centro de referência.

De nossa parte recomendamos à mulher brasileira que evite a mamografia, pois está comprovado que não ajuda a reduzir a mortalidade por câncer de mama e se junta às outras fontes de radiações de causa médica para aumentar o risco de desenvolver câncer em qualquer órgão ou tecido, sendo a glândula tireoidiana um dos mais sensíveis à radiação.

O aumento da exposição à radiação médica (mamografias, Tomografias computadorizadas, exames radiológicos convencionais) ocorre concomitantemente com o aumento da incidência do câncer papilífero de tireoide. O câncer de tireoide representa cerca de 2.0% do total das malignidades em mulheres e 0.62% nos homens e sua incidência vem aumentando significantemente. Nos EUA, entre 1980 e 1997 aumentou 2.4% ao ano e entre 1997 e 2006 aumentou 6.4% (triplicou). Entre as mulheres o câncer de tireoide é o que está aumentando mais rapidamente (International Agency for Research on Cancer, http://www-dep.iarc.fr). Cerca de  410.000 pessoas vivendo em 2010 nos EUA tiveram câncer de tireoide em algum momento e  1.630 morreram de câncer de tireoide.

Felizmente a radiação de causa médica pode e deve ser reduzida, A COMEÇAR PELA MAMOGRAFIA. Mas para isso é necessário um trabalho de conscientização dos médicos e pacientes.

Então, o que fazer para detectar precocemente o câncer de mama sem prejuízo para a sua saúde futura?

Atualmente temos apenas 3 armas diagnósticas do câncer de mama que não têm radiação:

  1.  A ultrassonografia de alta resolução, de preferência associada ao Estudo Doppler e a elastografia, mas que requer ser realizada pelo protocolo completo recomendado pela Dra. Wendy Berger, quando fez estudos sobre o método pelo INH – Instituto Nacional da Saúde dos EUA (ACRIN 6666). Esse exame é bem mais completo e demorado do que o habitualmente realizado nos laboratórios médicos brasileiros em geral e é como realizamos em nosso consultório, a Sonimage.
  2. A Ressonância Magnética,que obrigatoriamente  tem que ser realizada com contraste para ser diagnóstica, o qual é bem tóxico, especialmente quando a função renal é deficiente.

O exame físico realizado pelo médico. Não somos favoráveis ao autoexame, pois as mulheres não são treinadas para saber o que é perigoso do que palpam em suas mamas. Pode ser neurotizante. É muita responsabilidade nas costas das mulheres. 

Publicado 17/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

DEU ATÉ NO NY TIMES – RADIAÇÃO MÉDICA É PERIGO CERTO   Leave a comment


A Notícia publicada no NY times em 31 de janeiro 2014,  escrita por duas médicas americanas experts em radiação médica transcrevemos abaixo no original em inglês e na versão em português. Tudo que falam vem confirmar nossa luta de anos para reduzir nossa exposição a exames radiológicos, especialmente àqueles que são repetidos com frequência e podem estar causando mais mal do que bem, como a mamografia e a Tomografia computadorizada. Endossamos tudo o que foi falado e ainda é pouco. Pior será o futuro se não despertarmos agora para o perigo silencioso que representa a radiação médica. Não podemos evitar a radiação cósmica e ambiental advinda de terrenos radioativos por onde transitemos ou de explosões atômicas e acidentes nucleares, cujo alcance ultrapassa o que imaginamos e muito. Para termos a atitude correta temos que conhecer. Leiam o artigo para se informarem e decidirem o melhor para suas vidas. E relembrando, para jamais esquecer, os únicos exames sem nenhum efeito biológico comprovado até hoje são a Ultrassonografia, o Doppler e a Elastografia. Esse motivo pesou muito em minha escolha: não prejudicar enquanto eu examino e faço os diagnósticos. 

Estamos provocando câncer em nós mesmos

By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014

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Ilustração de  Ben Jones

A despeito dos grandes esforços despendidos na prevenção e tratamento, a taxas do câncer continuam extremamente elevadas e pode sobrepassar em breve as doenças cardíacas como maior causa de morte nos Estados Unidos.  Surpreendentemente, nós e muitos outros experts acreditam que uma boa parte da culpa possa estar na nossa própria prática médica: nós estamos silenciosamente nos irradiando até a morte. O uso de métodos de imagem com elevada dose de radiação – a tomografia computadorizada (CT) em particular — aumentou nos últimos 20 anos. A exposição resultante da radiação médica tem aumentado mais do que seis vezes de 1980 a 2006, de acordo com o Conselho Nacional de Proteção à Radiação  & Medidas dos EUA. As doses de radiação das varreduras da CT  (uma série de imagens de Raios-X de múltiplos ângulos) são de 100 a 1000 vezes maiores do que o Raios-X convencionais.

Naturalmente, que o diagnóstico precoce pode salvar-vidas. Mas existe pouquíssima evidência  de melhor prognóstico para o paciente associadas com as elevadas taxas de utilização das varreduras por CT. Por outro lado, existem sim muitas evidências de que é perigoso.

A relação entre a radiação  e o desenvolvimento do câncer é bem compreendida: um único  exame de CT de um paciente o expõe a uma quantidade de radiação capaz de induzir ao câncer, de acordo com evidências epidemiológicas já bem  demonstradas.

Os riscos foram demonstrados em dois grandes estudos, um na Inglaterra e outro na Austrália. No estudo inglês, crianças expostas a múltiplos exames de CT apresentaram aumento de  3 vezes na probabilidade de desenvolverem leucemia e tumores do cérebro.

Em 2011, um relatório patrocinado pela Susan G. Komen, o Instituto de Medicina concluiu que a radiação de exames médicos de imagem e a hormonioterapia de reposição da menopausadas, cujo uso declinou substancialmente na ultima década, são as principais causas ambientais que acarretam o câncer de mama e recomendaram que as mulheres reduzissem sua exposição aos exames de CT desnecessários.

Os exames de CT, antigamente raros, agora são rotina. Um em cada 10 americanos se submetem a um exame de CT ao ano e muitos deles fazem mais do que um exame. O crescimento é decorrente de múltiplos fatores, incluindo o desejo de diagnóstico precoce,  submeter-se a qualidade de exame de alta tecnologia, propaganda boca-a-boca direta e interesses financeiros dos médicos e centros de diagnósticos médicos. Os equipamentos de CT custam milhões de dólares; tendo realizado o investimento, os proprietários incentivarão fortemente o seu uso.

Embora seja difícil estabelecer quantos cânceres surgirão em decorrência do uso da imagem radiológica médica, um estudo de 2009 de Instituto nacional do Câncer dos EUA estimou que os exames de CT realizados em 2007 causarão uma projeção de 29,000 mais casos de câncer e  14,5000 mais mortes durante a vida daqueles que foram expostos.

Considerando os múltiplos exames de CT realizados ao longo dos, uma estimativa razoável do excesso de Cânceres durante o tempo de vida estaria nas centenas de milhares. De acordo com nossos cálculos, a menos que mudemos as nossas práticas atuais de 3 por cento a 5 por cento de todos os cânceres futuros podem resultar da exposição a imagens médicas.

Sabemos que esses testes são usados ​​em excesso. Mas, mesmo quando adequadamente utilizados, eles não são sempre feito da maneira mais segura possível. A regra é que as doses utilizadas para se obter as imagens médicas devem ser tão baixas quanto razoavelmente possível. Mas não existem diretrizes específicas para determinar as dosagens corretas e há uma variação substancial Malthus dentro e entre as instituições. A dose de um hospital pode ser até 50 vezes mais forte do que a de outra instituição.

Um estudo recente em um hospital de Nova York descobriu que quase um terço do que os seus pacientes submetidos a vários exames de imagem cardíaca estavam recebendo uma dose efetiva acumulada de mais de 100 millisieverts de radiação – o equivalente a 5.000 radiografias de tórax. E no ano passado, uma pesquisa de cardiologistas nucleares constatou que apenas 7% dos testes de estresse foram realizados utilizando um protocolo de “estresse em primeiro lugar” (análise das imagens do coração após o exercício, antes de decidir se era necessário tomar uma  outra sequencia de imagem em repouso), o que pode diminuir a exposição à radiação em até 75%.

Nos últimos anos, a profissão médica tem feito alguns progressos sobre estas questões. O Colégio Americano de Radiologia e do Colégio Americano de Cardiologia emitiram “critérios de adequação” para ajudar os médicos a considerar os riscos e benefícios antes de pedir um teste. E o setor de seguros começou a usar os gestores para analisar os  benefícios dos exames radiológicos, cuja função é investigar se um exame de imagem é realmente necessário antes de autorizar o pagamento para ele. Alguns estudos têm demonstrado que o uso de imagens radiológicas médicas começou a diminuir.

Rita F. Redberg is a cardiologist at the University of California, San Francisco Medical Center, where Rebecca Smith-Bindman is a radiologist.

Versão original em inglês

WE ARE GIVING OURSELVES CANCER

By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014

DESPITE great strides in prevention and treatment, cancer rates remain stubbornly high and may soon surpass heart disease as the leading cause of death in the United States. Increasingly, we and many other experts believe that an important culprit may be our own medical practices: We are silently irradiating ourselves to death.

The use of medical imaging with high-dose radiation — CT scans in particular — has soared in the last 20 years. Our resulting exposure to medical radiation has increased more than sixfold between the 1980s and 2006, according to the National Council on Radiation Protection & Measurements. The radiation doses of CT scans (a series of X-ray images from multiple angles) are 100 to 1,000 times higher than conventional X-rays.

Of course, early diagnosis thanks to medical imaging can be lifesaving. But there is distressingly little evidence of better health outcomes associated with the current high rate of scans. There is, however, evidence of its harms.

The relationship between radiation and the development of cancer is well understood: A single CT scan exposes a patient to the amount of radiation that epidemiologic evidence shows can be cancer-causing. The risks have been demonstrated directly in two large clinical studies in Britain and Australia. In the British study, children exposed to multiple CT scans were found to be three times more likely to develop leukemia and brain cancer. In a 2011 report sponsored by Susan G. Komen, the Institute of Medicine concluded that radiation from medical imaging, and hormone therapy, the use of which has substantially declined in the last decade, were the leading environmental causes of breast cancer, and advised that women reduce their exposure to unnecessary CT scans.

CTs, once rare, are now routine. One in 10 Americans undergo a CT scan every year, and many of them get more than one. This growth is a result of multiple factors, including a desire for early diagnoses, higher quality imaging technology, direct-to-consumer advertising and the financial interests of doctors and imaging centers. CT scanners cost millions of dollars; having made that investment, purchasers are strongly incentivized to use them.

While it is difficult to know how many cancers will result from medical imaging, a 2009 study from the National Cancer Institute estimates that CT scans conducted in 2007 will cause a projected 29,000 excess cancer cases and 14,500 excess deaths over the lifetime of those exposed. Given the many scans performed over the last several years, a reasonable estimate of excess lifetime cancers would be in the hundreds of thousands. According to our calculations, unless we change our current practices, 3 percent to 5 percent of all future cancers may result from exposure to medical imaging.

We know that these tests are overused. But even when they are appropriately used, they are not always done in the safest ways possible. The rule is that doses for medical imaging should be as low as reasonably achievable. But there are no specific guidelines for what these doses are, and thus there is considerable variation within and between institutions. The dose at one hospital can be as much as 50 times stronger than at another.

A recent study at one New York hospital found that nearly a third of its patients undergoing multiple cardiac imaging tests were getting a cumulative effective dose of more than 100 millisieverts of radiation — equivalent to 5,000 chest X-rays. And last year, a survey of nuclear cardiologists found that only 7 percent of stress tests were done using a “stress first” protocol (examining an image of the heart after exercise before deciding whether it was necessary to take one of it at rest), which can decrease radiation exposure by up to 75 percent.

In recent years, the medical profession has made some progress on these issues. The American College of Radiology and the American College of Cardiology have issued “appropriateness criteria” to help doctors consider the risks and benefits before ordering a test. And the insurance industry has started using radiology benefit managers, who investigate whether an imaging test is necessary before authorizing payment for it. Some studies have shown that the use of medical imaging has begun to slow.

Rita F. Redberg is a cardiologist at the University of California, San Francisco Medical Center, where Rebecca Smith-Bindman is a radiologist.

Publicado 12/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Parece simples, mas exige técnica, conhecimento e raciocínio lógico   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

RELATO DO CASO

Paciente de 49 anos, com histórico clínico de cauterização térmica do endométrio em 2007 para tratamento de metrorragias e pólipo endometrial.  Foi encaminhada para o nosso serviço para avaliação da espessura, aspecto ultrassonográfico (US) e padrão Doppler do endométrio residual.

A paciente trouxe exame US de outro serviço que mostrava o endométrio (não dizia se aumentado, diminuído ou ausente) com pequena área cística de permeio (media 0.7cm). Curiosamente a medida do cisto era maior do que a do próprio endométrio, que media 0.5cm de espessura, segundo o laudo (não foi possível corroborar essa medida, por ausência de escala métrica confiável nas imagens). A impressão diagnóstica estava confusa, pois apesar de ter sido descrito como cisto intraendometrial foi concluído como cisto periendometrial.

O exame da Sonimage foi realizado  no 4º dia do ciclo menstrual. A datação foi baseada na perda cíclica de gotas de sangue pela vagina na época menstrual. Chamaram a nossa atenção os seguintes achados:

  1. Útero com dimensões normais, formato piriforme e contornos regulares, exceto por nítida depressão na parede segmentar anterior, subjacente a qual se detecta conglomerado de material sólido, ecogênico e denso, que atenua o som distalmente, compatível com cicatriz de cesárea pregressa. Foi observado tecido sólido laminar, de limites irregulares e mal definidos, interpondo-se entre a parede vesical posterior e o útero, com espessura variável entre 6.0 e 6.6mm, sendo máxima na topografia da cicatriz uterina, a partir da qual se estende até o terço médio do corpo uterino, promovendo extenso processo aderencial entre a parede vesical posterior e útero. Este tecido mediu 3.7×1.7×0.9cm provavelmente pós cesáreas e tem textura difusamente hiperecogênica. (Figura 1) Entretanto, a despeito de tanta aderência, a paciente não referia dor.

Figura 1 A/B mostra o tecido fibrótico i nterposto entre a parede vesical posterior e útero, mensurado com calipers, mais espesso no local da cicatriz uterina de cesáreas prévias, compatível com  extenso processo aderencial. A, à esquerda ,em corte longitudinal   e B à direita, em transversal.

  1. Endométrio não identificável na maior parte da cavidade uterina, havendo escassa quantidade do mesmo somente na região fúndica uterina, o que é compatível com o procedimento de cauterização térmica endometrial prévia. A escassa quantidade de endométrio residual (mediu 17.8×16.3×6.9mm nos maiores eixos; volume = 0.1cm³ ) está ligeiramente espessada para a fase do ciclo menstrual, o que é compatível com o histórico de metrorragias prévias e por isso foi sugerido considerar a hipótese de polipose ou hiperplasia endometrial focal no endométrio residual (Figura 2).

Figura 2 A/B Mostra a  escassa quantidade de endométrio residual , o qual está  ligeiramente espessado para  o 4º dia do ciclo menstrual. A, à esquerda em corte longitudinal e B, à direita  em corte transversal. 

O estudo Doppler do endométrio mostrou padrão hipovascularizado, o que favorece a benignidade para o discreto espessamento observado (Figura 3).

Não foi possível realizar a análise comparativa com o exame prévio realizado em outro serviço em 24/05/2011, embora esse dado tivesse sido solicitado pela médica da paciente, pois o endométrio não estava mensurado nas imagens, o que não permitia identificar a escala métrica utilizada nas fotos para realizar a mensuração manual posterior.

Figura 3 A/ B. Mostra o estudo Doppler do útero e  o conteúdo uterino  com padrão acentuadamente  hipovascularizado (A, à esquerda).  Apenas foi possível identificar fluxo miometrial junto ao endométrio com velocidade sistólica máxima de 6,9cm/s (B, à direita).

  1. O ovário direito estava com dimensões aumentadas devido conter um cisto anecóico, de paredes finas e regulares, medindo 1.5cm de diâmetro médio (Figura  4), que poderia ser o cisto folicular em desenvolvimento do ciclo menstrual vigente, mas cujas paredes apresentavam-se hipervascularizadas no estudo Doppler (Figura 5), ultrapassando o limite normal para cisto folicular em início do seu desenvolvimento.

 

Figura 4 mostra o cisto do ovário direito no 4º dia do ciclo menstrual, de paredes finas e regulares, conteúdo anecóico, medindo 13,7mm de diâmetro, que tanto pode ser o cisto folicular no início de seu desenvolvimento, como o corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio. 

 

Figura 5  mostra a hipervascularização das paredes do cisto do ovário direito, que é bem maior do que o esperado se correspondesse ao cisto folicular no início do seu desenvolvimento, favorecendo a hipótese de corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio para a estrutura. O cursor do Doppler pulsátil está colocado em um vaso do parênquima gonadal e mostra velocidade de 7.5cm/s

DISCUSSÃO

O caso em questão merece ser analisado quanto ao seu significado clínico, raciocínio médico e técnica US. Se o médico não souber que a paciente se submeteu a cauterização prévia do endométrio pode não valorizar a “ausência” do endométrio no corpo e segmento inferior como algo “patológico” e simplesmente interpretar como uma variante do normal sem significado clínico. Entretanto, é fundamental descrever no laudo onde ainda existe endométrio e onde foi totalmente destruído, focando especial atenção na espessura da maior ilha remanescente do endométrio, exatamente como realizado em nosso exame e, inclusive, procedendo-se à análise Doppler do mesmo, caso estiver espessado.

Falhou o raciocínio médico devido ausência dos dados clínicos, que indispensavelmente devem ser coletados em qualquer exame da pelve, tais como: data da última menstruação, uso de anovulatórios ou HTR, uso de inibidores da ovulação (em pacientes tratadas para endometriose ou que irão se submeter à FIV), uso de estimuladores da ovulação (paciente em tratamento de infertilidade) ou que se submeteram a embolização arterial prévia para tratamento de miomas uterinos. Também os procedimentos cirúrgicos que afetam o endométrio devem ser conhecidos para se correlacionar corretamente com os dados clínicos, o que inclui curetagens prévias,  cauterização térmica ou à laser do endométrio.

Mesmo as cirurgias ovarianas podem afetar o pool de óvulos existentes e a capacidade de produção hormonal das gônadas. Uma das partes mais importantes do exame, do ponto de vista clínico, é conhecer qual a espessura do endométrio e essa informação foi solicitada no pedido médico, foi realizado em nosso exame, quando mencionamos a espessura e também o volume global do endométrio residual. Para isso foi utilizado, é importante frisar, os calipers eletrônicos do equipamento, que nos dão a maior precisão, o que permitiu concluir pelo discreto espessamento relatado. Mas não foi possível comparar com o exame prévio, informando se sua espessura estava aumentando ou estável, pois a documentação fotográfica anexa não media o endométrio com os calipers do aparelho e não foi possível identificar-se qual a escala métrica que estava sendo empregada naquele momento do exame e isso impossibilitou sua mensuração a posteriori na própria imagem, pois os espaçamentos mostrados nas fotos variam de 0.5 a 2.0 cm na maioria dos equipamentos e sem uma medida eletrônica não se sabe qual é a escala em questão. O cisto endometrial ou paraendometrial não foi detectado em nosso exame, o qual havia sido interpretado como parte do endométrio no corpo do laudo prévio e como paraendometrial na conclusão. Se o cisto fosse endometrial suas dimensões deveriam estar englobadas ao restante da espessura do endométrio. Caso fosse paraendometrial seria obrigatório não incluí-lo na espessura endometrial. É ruim quando há descrição e conclusão conflitantes no laudo, sem que haja uma explicação para o fato. Creio que o colega ficou em dúvida quyanto a topografia, mas deveria ter sido claro quanto a isso: não conseguiu definir a origem do cisto durante o exame. Entretanto, é mais frequente o cisto ser encontrado no endométrio do que no útero.

Interessantemente, a despeito do extenso processo aderencial vésico-uterino existente, esse achado parece ter passado completamente despercebido no exame prévio, pois não foi mencionado. As imagens que mostramos servirão para o aprendizado daqueles que se iniciam na ultrassonografia diagnóstica. Esse achado é muito importante para o clínico quando está rastreando dor pélvica de causa desconhecida e, portanto, o ultrassonografista deve aprender a identificá-lo para de fato ser um auxiliar confiável do clínico e útil à paciente. Estamos aqui para servir a ambos e o trabalho confiável e bem realizado tem valor inestimável.

Já a dor causada pelo processo aderencial pélvico é muito variável entre as pacientes e relacionada à quantidade individual de receptores a dor. O grau de aderência não é o principal determinante da sintomatologia e queixa da paciente.  Em geral a extensão do processo aderencial diagnosticado não é correlacionável com a intensidade da dor pélvica crônica.

E, finalmente, como interpretar um cisto ovariano com paredes hipervascularizadas no inicio da fase folicular? Para esse padrão ser fisiológico teríamos que admitir que o cisto identificado é o corpo lúteo do ciclo prévio, que não teria sido totalmente reabsorvido no quarto dia do ciclo menstrual subsequente. Nesse caso interpretaríamos a hipervascularização parietal do cisto ovariano como “fisiológica”, a qual refletiria a intensa atividade metabólica das células lúteas.  Entretanto, a vascularização parietal do cisto ovariano seria anormal (aumentada), caso seja o cisto folicular do ciclo atual, no início do seu desenvolvimento.  É imprescindível confirmar ou afastar essa hipótese em pacientes no climatério, pois o diagnóstico diferencial seria com cisto tumoral incipiente. Foi sugerido retorno entre o 5º e 8º dias do ciclo menstrual subsequente, o qual permitirá dirimir a dúvida. Caso corresponda ao corpo lúteo do ciclo prévio deverá ser completamente absorvido até o próximo exame e se for tumoral permanecerá. Não estaria totalmente afastada a possibilidade de ser cisto folicular do ciclo gonadal atual, mas as suas dimensões são bem inferiores ao esperado para cisto folicular pré ovulatório, única fase do desenvolvimento folicular na qual as paredes foliculares estariam mais vascularizadas, em função da ação luteinizante pré ovulatória desencadeada pelo pico do LH.

CONCLUSÃO

Este caso demonstra que mesmo um caso aparentemente simples de exame da pelve feminina no climatério requer conhecimento, técnica e competência na execução e interpretação. Cada um dos achados pertinentes foram analisados e discutidos para que os ultrassonografistas que se iniciam no método conhecerem as várias nuances diagnósticas deste caso. Não existe laudo US padrão da pélvis, mas sim o laudo pélvico específico para cada paciente.

* diretora da Sonimage, diagnóstico médico por Ultrassom Ltda e presidente do Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

** estagiária do Instituto Kerr

Publicado 10/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Depoimento de alguns residentes já formados:   Leave a comment


“Fui residente de Ultrassonografia no Instituto Kerr, dirigido pela Dra. Lucy Kerr, no biênio 2007/2008. Foi um período de muito aprendizado, claro que primordialmente na área de Ultrassonografia, mas também em como desenvolver um raciocínio clínico a partir de um exame de imagem. Durante a residência nós aprendemos não somente a realizar os exames, mas também a melhor maneira de realizá-los, segundo um método coeso, que minimiza erros. E num segundo momento temos uma complementação do exame, que é tão importante quanto o próprio exame, que é a confecção do laudo. Dra. Lucy nos chama especial atenção sobre como descrever as lesões, como organizar o laudo, como colocar as conclusões do laudo, sempre pensando na melhor maneira de auxiliar o clínico que solicitou o exame. O entendimento de que determinadas lesões mudam sua morfologia com o passar do tempo é muito importante, por isso a necessidade de acompanhamento evolutivo, como por exemplo nódulos e cistos da tireóide e do ovário. Hoje em dia ter o foco de tudo isso que citei é importante para que o médico se destaque, tendo em vista que existem inúmeros médicos que realizam Ultrassonografia baseado em conhecimentos adquiridos em cursos de fim de semana, o que não é o suficiente para exercer esta especialidade tão importante da Medicina. Dra. Lucy, só tenho a agradecer todos os ensinamentos que a senhora me passou, não só na Ultrassonografia ou na Medicina, mas também na vida! Muito obrigado! Um grande abraço, ” – Dr. Bruno Rabelo Cardoso

“O estágio de ultrassonografia com a Dra Lucy Kerr é baseado no mais profundo conhecimento médico e metologia didática incomparável. Me sinto grato ao serviço pela oportunidade e por ter adquirido, durante dois anos, conhecimento para atuar e continuar evoluindo no método diagnóstico médico mais promissor da atualidade.” – Dr. Uziel Nunes Silva

“Fiz o estágio de ultrassonografia no Instituto Kerr há 6 anos. Hoje, sou reconhecida pelo meu trabalho e tudo o que eu sei foi adquirido no IKerr. A Dra. Lucy, com o método de fabricação de laudos sobre as imagens que realiza e a correção dos mesmos, torna-se perfeita e completa preceptora na área do ultrassom. Esclarece dúvidas e realiza os exames de alta complexidade, em conjunto com os estagiários, nos pacientes do IKerr. É super descritiva, caracterizando cada órgão e suas alterações minuciosamente, dando ao médico solicitante do exame, subsídio suficiente para a conduta correta.” – Dra. Joseane Pompeu

Publicado 08/01/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Feedback sobre postagem: Tumores grandes   Leave a comment


Um cliente nosso, que pediu para não ser identificado,  escreveu  sobre o caso de Tumores grandes que não são identificados do nosso BLOG:

“Li com denodado interesse e atenção, pois mesmo não sendo médico sou candidato a vitima, bem como minha família e amigos. Assim obrigado pela oportunidade de aprender um pouco do muito que sabe e do bem que faz a todos.

Hoje em dia, mormente no Brasil, aonde trata-se de “ganhar o máximo e gastar o mínimo” com saude, num ambiente aonde o Estado falido não da conta da saúde publica, sendo irresponsável e mal dirigido (médicos-escravos cubanos, esses Planos de Saúde que apenas geram saúde financeira aos seus proprietarios, …) Planos que “cobrem” exames de U S desde que não custem mais de R$ 250,00 para Abdomem, ou seja impondo ao Laboratório/Profissional ter que fazer 4 ou 5 exames desses por hora, senão quebram, como poderíamos esperar consciência e responsabilidade profissional nesse meio ? 

Os médicos socializados daqui são instados a não pedirem exames e ou prescreverem antibióticos e ou remédios caros, e, se você precisar, devera marcar antes com um especialista, e, ai se não tiver jeito após algumas apalpações e placebos, prescrevera o exame, seja U S ou outro. Este processo aqui na França poderá demandar 60 a 90 dias, e, ai se o sujeito não morreu, será tratado ! Caisse Maladia Francesa, NHS Inglês, Medicare Americano; não há exceções.

Recentemente uma amiga foi diagnosticada com câncer nivel 4B nos seios, e, foi-lhe prescrito que extirpase o mal pela raiz e radicalmente, com urgencia, retirando seios, e aparelho reprodutor feminino, e, depois fariam tratamento com quimioterapia e cirurgia plastica restauradora. Achei aquilo suspeito e envie-a a Sonimage referencia nacional. Nao tinha cancer nenhum ! Ora, do outro lado da caixa registradora estabelecem-se industrias “vendendo” ou ” produzindo” diagnosticos sobre os tratamentos que implicam num valor maior e assim lucrativo de reembolso aos Hospitais, médicos inesclupulosos e clinicas. Balcao de negocios com a saude e vida alheia ! Antigamente havia a industria das apendicites, depois das amigdalites, posteriormente a do coraçao, da cezariana, e, ora essa do cancer de mama ! 

Assim, cara amiga, parece-me a um tempo util e do outro utopico. O CFM associado ao Sindicato do US deveria oficializar o padrao que bem defendes como obrigatorio e normativo ao setor, e, exigir por portaria do MinSaude que fosse aplicado com consistencia, incluindo o financiamento dos up grades dos equipamentos e programas de treinamento para os profissionais melhor se qualificarem, e, certamente impondo aos Planos de Saude e Sistema SUS um reembolso de R$ 1.000,00 ou R$ 1.500,00/U S de Adbomem, e, a coisa funcionaria responsavelmente.

Fica a sugestao !”

Publicado 30/12/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

NEM TODO TUMOR GRANDE E AVANÇADO É FÁCIL DA ULTRASSONOGRAFIA VER   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

INTRODUÇÃO

Este caso serve para exemplificar como patologias avançadas podem não ser diagnosticadas se a técnica é incorreta e o protocolo do exame ultrassonográfico (US) é apenas parcialmente cumprido. Casos como esse podem transmitir a falsa impressão de que o exame US não é um bom método diagnóstico, quando a falha é do examinador e da baixa sensibilidade do equipamento que utiliza.

O caso que vamos relatar ocorreu este ano e é um exemplo eloquente dessa afirmativa. A paciente foi inicialmente examinada em outro serviço e posteriormente foi encaminhada para o nosso devido incompatibilidade entre achados clínicos e o exame de imagem. Os dois exames foram realizados com intervalo de apenas 8 dias, mas as conclusões foram muito diferentes e implicaram em grandes mudanças na conduta médica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 54 anos, procurou a médica devido estar apresentando cólicas abdominais fortes durante evacuação que se irradiavam para a região lombar, sacro e canal retal. No exame físico a médica constatou uma massa palpável no quadrante superior direito do abdome e solicitou exame US de abdome para esclarecimento dos achados palpatórios. A paciente inicialmente procurou um laboratório de referência na cidade do interior do estado de SP aonde vivia, que relatou apenas “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal (Fig 1); sem visualização de massas e/ou coleção.” As demais estruturas abdominais foram referidas como normais. Os achados palpatórios eram tão óbvios que o colega deve ter ficado inseguro com o resultado do seu próprio exame e acrescentou que sugeria, a critério clínico,  prosseguir  na investigação clínica com outro método de imagem.

Fig 1 A,B. imagens do exame realizado em laboratório de cidade do interior do estado de SP em 13/05/2013 . As duas imagens mostram a região suspeita na palpação e identificadas apenas como flanco direito e referidas no laudo US como  “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”.

A médica não aceitou o resultado inconclusivo do exame, pois não explicava sua palpação de uma massa arredondada no flanco direito. A paciente disse ter feito uma lipo aspiração há um ano e questionou se não poderia ser da parede abdominal. A médica negou e afirmou que não era do subcutâneo o que palpava, mas sim intra abdominal e solicitou à paciente que  repetisse o exame em nosso serviço, que utiliza o protocolo mais elucidativo e confiável.

ACHADOS DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO  REALIZADO NA SONIMAGE PARA ESCLARER A MASSA PALPÁVEL

O exame US realizado na Sonimage em 21/05/2013 revelou que a massa palpável no flanco direito correspondia ao epíplon espessado, cuja espessura variava entre 17 a 28mm, tinha limites irregulares, multilobulados, media 18.1×2.8×2.8cm nos maiores eixos, rechaçava posteriormente todas as alças intestinais e  esvaecia gradualmente nas suas margens (Fig. 2) .  O espessamento acentuado do grande epíplon era decorrente de múltiplos nódulos sólidos, hipoecogênicos e mal delimitados, que estavam implantados ao longo da sua superfície, a maioria variando entre 3.4 a 5.5mm,  compatíveis com implantes metastáticos (Fig. 3). Havia ascite na cavidade peritoneal.  Os dois maiores nódulos estavam situados um no flanco direito (N1 media 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos) e outro no mesogástrio (N2 media 13.0×10.2×9.7mm nos maiores eixos).

Figura 2 A, B. Padrão nodular e difuso de metástases omentais em carcinomatose.  A  imagem estendida em corte sagital abdominal com sonda linear de 8 MHz,  4 cm à direita da linha mediana (2A, à esquerda),  revela a presença de estrutura laminar hiperecogênica espessa (setas) situada subjacente à parede abdominal, a qual recobre as alças intestinais, rechaçando-as posteriormente e  flutua em líquido ascítico distalmente, sendo essa topografia e formato compatível com o epíplon. Nesta imagem não se identifica a causa do espessamento, mas na imagem ampliada (2B, à direita) permite identificar  inúmeros  nódulos (delimitados com círculos) no interior da estrutura laminar e que correspondiam aos implantes tumorais nodulares do epíplon. Isoladamente não poderiam explicar o espessamento difuso do epíplon, mas pode-se inferir que muitos outros nódulos menores existem e estão causando a alteração de tamanho mencionada. O espessamento é assimétrico e  maior na região do hipocôndrio direito, coincidindo com a massa clinicamente palpável. Outro exame US havia sido realizado na semana prévia e havia revelado apenas gordura no abdome, o que não explicava o exame físico, mas tinha sido realizado com sonda convexa convencional de 3.5MHz. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 3. Maior nódulo intra epíplon. A imagem foi obtida com sonda linear de 9MHz e mostra o nódulo hipoecogênico N2, mal delimitado, do flanco direito, medindo 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos, que correspondia a implante de adenocarcinoma. Se não houvesse sido utilizada a sonda linear de foco curto só seria identificado o epíplon espessado e  hiperecogênico, sem nódulos. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse.

O estudo Doppler do epíplon (Fig 4 e Fig 5) revelou que a estrutura identificada como grande epíplon apresenta-se moderadamente mais vascularizada do que o habitual e foram identificados vários vasos convergentes para os nódulos sólidos esparsos no seu interior, alguns dos quais penetram internamente e atingiam o centro das lesões nodulares e indicavam grande atividade metabólica da neoplasia.

Figura 4 A, B. Estudo Doppler das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem  em Power Doppler (4A, à esquerda) do epíplon espessado mostra o nódulo metastático identificado como N1 (setas), junto à margem posterior do omento,  que está  irrigado por alguns vasos finos e para sua margem inferior converge um vaso tortuoso de médio calibre. A  imagem  (4B, à direita) mostra o Doppler colorido do omento espessado, onde se observa outro nódulo metastático,  identificado como N2 (setas), que está acolado ao peritônio anterior e no qual se identifica apenas um vaso centralmente. Na margem inferior da lesão há um vaso calibroso que o contorna (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 5A ,B. Estudo com Doppler pulsátil  das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem do Doppler pulsátil de N2 (5A, à esquerda)  no interior do omento espessado mostra a presença de fluxo arterial intra nódulo com velocidade de  8,8cm/s, corroborando a impressão prévia de nódulos metastáticos do epíplon, pois o tecido predominantemente adiposo do omento é pouco irrigado e não daria essa magnitude de vascularização. A  imagem do Doppler pulsátil do vaso calibroso peri N2 (5B, à direita) mostra a presença de fluxo arterial de alta velocidade e fluxo diastólico abundante ao redor do nódulo, atingindo velocidade sistólica máxima de 63,3cm/s, padrão muito atípico para omento normal, mas esperado quando há processo tumoral secundário (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

O estudo elastográfico do grande epíplon revelou que há áreas endurecidas mescladas com tecido mole, cuja dureza é similar ao tecido adiposo (Fig. 6) e as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam muito elevadas, variando de 2.71m/s a 6.68m/s indicando que se propagam em tecido duro em 100% das amostras. O enrijecimento do epíplon (elastografia), mesmo em locais aparentemente sem nódulos identificáveis na US, indica que os implantes devem ser múltiplos e difusos.

Figura 6A,B. Estudo elastográfico do omento em carcinomatose. A imagem (6A, à esquerda) do omento espessado está duplicada, sendo a metade à esquerda a representação US e a metade à direita o elastograma equivalente. O omento espessado foi contornado com linha contínua na imagem US e a função sombra do equipamento projetou na tela do elastograma a imagem equivalente da gradação de durezas teciduais mostrada pela barra de cores em escala de cinza situada no lado direito do elastograma. Nessa barra as áreas moles são brancas e as duras são negras (ou cinza chumbo) e toda a gradação de durezas intermediárias são mostradas entre os extremo. De acordo com essa escala o omento tem composição heterogênea no elastograma, com áreas de dureza intermediária (cinza claro) e duras (cinza escuro)  mescladas em 75% da imagem, enquanto que o 25% restante  é de tecido muito mole (branco). Essa composição tecidual contraria o que seria esperado para uma estrutura que é constituída essencialmente por tecido adiposo, como é o epíplon normal e deveria ser quase todo branco. Ou seja, a omento está endurecido devido aos múltiplos nódulos metastáticos disseminados e o grau de endurecimento dele é maior do que a quantidade de nódulos identificados pelo US. Portanto, a elastografia é superior ao US para identificar a extensão do comprometimento neoplásico da estrutura.  A outra imagem (6B, à direita) mostra a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento aumentada no interior de um dos nódulos hipoecogênicos do omento identificáveis pelo US, atingindo 6,20m/s (normal para tecido adiposo oscila entre 0,40 a 0,90cm/s), ou seja, realmente ali existe um nódulo tumoral duro, o que explicaria o aumento de até 12 vezes na velocidade (quanto mais duro é o tecido, maior é a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento). A biópsia posterior do epíplon constatou a presença de metástases múltiplas de adenocarcinoma de origem no trato gastrointestinal (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

OUTROS ACHADOS DO EXAME REALIZADO NA SONIMAGE EM 21/05/2013

Foram observados os seguintes achados que corroboravam a impressão prévia de carcinomatose e rastreados com o objetivo de identificar o tumor primário:

  1. O fígado mostrou textura sólida e discretamente mais ecogênica do que o habitual, um achado US inespecífico. Porém a elastografia (Fig. 7) mostrou que o parênquima estava endurecido, pois as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam elevadas (aumento da consistência em 50% do parênquima hepático). Este achado, quando correlacionado com os demais achados US, é fortemente sugestivo de diminutos focos de metástases (padrão difuso). Pela primeira vez conseguimos detectar o padrão difuso das metástases ou micronodular.

Figura 7 A,B. Elastografia hepática na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem elastográfica virtual quantitativa do fígado (A, à esquerda) mostrou várias áreas do parênquima, amostradas na janela retangular de10x6mm, nas quais a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento estavam aumentadas e atingiam até 4,74m/s (normal = 1,13 ± 0,23m/s) e são indicativas de tecido duro, como o tumoral, embora ali não houvesse área de alteração textural indicativa das metástases pela US. A áreas amostradas com velocidade aumentada estavam intercaladas com outras, nas quais o tecido hepático apresentava velocidade normal de 1,11m/s (B, à direita),  indicando consistência normal. Esses achados favorecem a hipótese de metástases hepáticas isoecogênicas (não detectáveis pelo US), mas perceptíveis pela elastografia ao aumentar a dureza tecidual focalmente (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. vários nódulos sólidos mal delimitados, acolados ao peritôneo que reveste o fundo da vesícula biliar e mais provavelmente correspondem a implantes metastáticos, a maioria medindo de 1.1 a 4.5mm cada um, assim como um nódulo maior  que se protrai em relação ao contorno vesicular e mediu 6.0×4.5×3.5mm nos maiores eixos (Fig. 8).O restante da parede vesicular apresentou espessamento difuso que pode ser decorrente de edema (sempre presente nas vísceras abdominais quando há ascite) e/ou múltiplas metástases diminutas coalescentes.

Figura 8. US da vesícula biliar na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem US da vesícula biliar em longitudinal mostra dois implantes tumorais na serosa da região fúndica da vesícula biliar, vistos na imagem sagital como dois nódulos hipoecóicos justapostos medindo 4,5mm e 2,9mm (setas), cuja identificação foi facilitada pela presença de ascite. (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. Estômago e duodeno: Presença de espessamento das paredes do antro gástrico (Fig 9), embora seja achado inespecífico, dentre as possibilidades diagnósticas foi considerado  a hipótese de neoplasia gástrica primária ou secundária (múltiplos implantes na serosa). A endoscopia digestiva, realizada na semana seguinte do exame US, corroborou que o tumor era adenocarcinoma gástrico.
  2. Ascite com partículas sólidas flutuantes, com volume estimado em 791ml e compatível com ascite maligna (Fig. 2 e Fig.8).

Figura 9. US gástrico na investigação da carcinomatose peritoneal. A imagem mostra o antro gástrico em transversal assimetricamente espessado na região do antro: a seta de ponta dupla anterior mede a parede antral anterior e tem mais do que o dobro da seta menor de 9,3mm, que mede a parede antral posterior. As paredes do antro, além de assimetricamente espessadas, estão difusamente hipoecogênicas e com perda da assinatura GI, o que tornou imperativo sugerir a hipótese de processo expansivo do antro gástrico, primário ou secundário (em vista do quadro geral de carcinomatose).  A endoscopia digestiva alta com biópsia  realizada na semana seguinte ao exame US constatou a presença de adenocarcinoma primário do estômago  (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

EVOLUÇÃO E DISCUSSÃO

Diante dos resultados assinalados a paciente foi encaminhada para cirurgia, quando foi corroborada a carcinomatose e biopsiado um dos nódulos do epíplon e constatado que correspondia a adenocarcinoma, provavelmente de origem no trato gastrointestinal. Foi realizada a colonoscopia que não revelou nenhuma alteração digna de nota e a endoscopia alta, que constatou tumor gástrico primário. Como não havia condição para remoção da neoplasia naquele momento, optou-se por quimioterapia, aguardando-se a resposta ao tratamento para propor o second look e a remoção da neoplasia residual. A resposta à quimioterapia excedeu as expectativas e atualmente a paciente está em preparo para ser operada e remover a neoplasia primária e outros focos que sejam detectados na cavidade peritoneal.

Por que os dois exames US, realizados com intervalos de apenas 8 dias, tiveram resultados tão distintos e que implicavam em condutas tão diferentes?

Pelo primeiro exame a conduta seria expectante, caso o médico decidisse não investigar. O único achado foi uma área de “aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”, que não esclarecia os achados palpatórios, uma vez que a gordura é mole e não seria detectável no exame físico como uma massa endurecida. Será que o colega palpou o abdome que examinava e suspeitou que pudesse estar errado? Por que sugeriu a complementação por outro método? Mas, interessantemente, a médica da paciente não optou por outro método, mas preferiu encaminhar para outro serviço de ultrassonografia, aquele que sabia que iria realizar o exame com o protocolo completo, equipamento de ponta e técnica que fazia jus ao título de especialista.  E ao realizar esse pedido e ter o resultado correto no retorno engrandeceu seu próprio nome frente toda a comunidade daquela cidade e recebeu até um agradecimento do pároco da cidade durante a missa matinal de domingo, por ter encaminhado todo o caso com grande assertividade e dado à paciente uma chance de vida. Após este caso, muitos outros foram encaminhados para a colega, demonstrando bem como pode ser benéfica a colaboração correta, em sintonia fina, entre o profissional clínico e o de imagem. E tantos médicos não palpam seus pacientes e não teriam contestado o exame ultrassonográfico inconclusivo!  E provavelmente teriam preferido a TC, como se esse método pudesse superar a US realizada da forma correta indicada. Alguns casos sim, como na pancreatite necrohemorrágica na fase aguda e para detectar extensão óssea de neoplasia, mas raramente quando se trata de investigar tecidos de partes moles, especialmente os que podem ser analisados com sonda de alta resolução, como neste caso (epíplon e vesícula biliar).

Pelo segundo exame os achados mostravam carcinomatose e a conduta foi direcionada para realização dos exames complementares que se impõem nesses casos e o tratamento imediato. Importante frisar que o segundo exame foi realizado pelo protocolo completo recomendado internacionalmente e utilizando todos os recursos do equipamento da forma certa, conforme convém ao especialista em ultrassonografia e  foram detectados inúmeros achados, sendo os principais os seguintes:

  1. Grande epíplon muito espessado, multinodular, hipervascularizado e endurecido, provavelmente devido à neoplasia secundária (coincide com a massa palpável).
  2. Hepatomegalia associada à alteração textural difusa, que mais provavelmente corresponde a metástases múltiplas diminutas, conforme sugere os achados elastográficos.
  3. Implantes metastáticos na serosa vesicular e microcálculos ou areia biliar no lúmen da vesícula biliar.
  4. Espessamento da parede gástrica assimétrico, podendo ser decorrente de processo neoplásico.
  5. Ascite maligna (791ml).

CONCLUSÃO  

Por que não se chegou à conclusão de carcinomatose no primeiro exame? A resposta a esta pergunta e ao mesmo tempo uma orientação para os ultrassonografistas que estão iniciando sua carreira:

  1. Subestimação dos achados palpatórios. Talvez o US nem tenha palpado a paciente.
  2. O protocolo utilizado foi incompleto: não foi realizado o rastreamento sistemático de todos os órgãos, nem a análise Doppler, conforme o protocolo internacional exige.
  3. Foi utilizada a técnica US inadequada. A técnica correta requer conhecimento da física do ultrassom e implicaria no uso de sonda linear de alta resolução e foco para zona proximal, além de vários outros ajustes para otimizar as imagens e aumentar a resolução de contraste. Somente com a sonda e os ajustes mencionados foi possível identificar os nódulos do epíplon e da parede vesicular dando o resultado de carcinomatose de forma objetiva e conclusiva.
  4. De longa data se sabe que o Ultrassom é operador e máquina dependente e este caso e bem ilustrativo, pois foram realizados os dois exames no mesmo paciente, com intervalo de apenas 8 dias entre eles, mas com equipamentos superior e uso do protocolo completo apenas no segundo exame e isso fez toda a diferença. O exame ultrassonográfico, para ser capaz de diagnósticos assertivos, deverá ser feito por médicos que possuem conhecimentos que vão além das patologias e por isso é examinador dependente.
  5. O estudo elastográfico acrescentou o conhecimento das metástases hepática diminutas e/ou difusas, as quais não são possíveis de serem identificáveis pelos outros dois métodos (US e Doppler);
  6. Finalmente faltou o mais importante: o conhecimento médico. Ele seria imprescindível para  direcionar o rastreamento para as patologias anatômicas e raciocinar com todos os dados em conjunto, durante o exame.

• *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

• **Estagiário do IKERR

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Publicado 11/11/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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Publicado 07/11/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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