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RASTREAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO DO CÂNCER DE MAMA   Leave a comment


Depois do cheque mate aplicado à mamografia pelo estudo canadense com quase 90.000 pacientes acompanhadas por 25 anos e que constatou incapacidade da mamografia para reduzir a mortalidade por câncer de mama, pelo estudo asiático publicado no Radiology em fevereiro de 2014 que constatou que 81% dos casos de câncer de mama detectados no rastreamento ultrassonográfico não são detectados pela mamografia, mesmo após análise retrospectiva e pelo Conselho médico Suíço que recomendou ao governo suíço e as operadoras de saúde que a mamografia fosse abolida, devemos agora partir para outro método diagnóstico para rastrearmos o câncer de mama.  E um ex-professor meu dos EUA, grande ultrassonografista e radiologista, Dr. Jason Birnholz, escritor colaborador do jornal eletrônico da RSNA ( AuntMinnie) sugere, pela primeira vez, que a Ultrassonografia seja adotada como método de rotina para rastreamento do câncer de mama. Finalmente uma voz de bom senso, competência e equilibrada sugere que se inicie o processo de migração gradual do  rastreamento radiológico para o ultrassonográfico. E faz alguns comentários muito interessantes sobre o porquê de tantos desequilíbrios nervosos em ralação a um método de rastreamento de doença, quando em outros casos passamos sem traumas de um método para outro naturalmente, sempre que comprovada sua maior eficácia. E cita o caso da radiografia de tórax, as famosas abreugrafias que rodavam em caminhões pelas cidades e que foram utilizadas para rastrear a tuberculose, doença contagiosa e frequente na década de cinquenta, o que justificava um método de rastreamento de rotina, mas que foi logo substituída pelo teste cutâneo do Mantoux, por ser mais eficaz e também pela redução significante dos casos. Sem traumas, sem neuras.

Mas o mesmo não está acontecendo com relação à mamografia. Há décadas acumulam-se as evidências, cada vez mais contundentes contra a mamografia, sem que governos ou sociedades médicas se posicionem contra o método. Como explicar esse non sense? Dr. Birnholz faz uma análise fria e muito sensata dos motivos:

  • no caso da mamografia houveram muitas campanhas para divulgá-la que envolveram leigos e governos, ” sendo uma coletânea de promoções  locais independentes continuamente alimentada por uma esmagadora propaganda populistas. Este tipo de envolvimento público, embora sempre bem intencionado, impediu uma avaliação isenta do método em si,” segundo Dr. Birnholz .  Agora está difícil explicar para esse grupo porque isso não estava certo, que pegamos o bonde errado, um mico de fato. De fato não estávamos protegendo as mulheres contra a morte pelo câncer de mama e pior, estávamos até prejudicando-as com exames e procedimentos desnecessários, diagnósticos excessivos seguidos de tratamentos exagerados e que o método escolhido para rastrear o câncer de mama na verdade ajudava a provocá-lo. Um cientista pode entender esses descaminhos, mas é mais difícil explicar isso para um leigo. Há muita emoção envolvida  entre os que abraçaram a causa da mamografia e vestiram a camisa de defendê-la a todo custo. Quantas associações de mulheres não se orgulham da implantação do serviço de mamografia na sua cidade, arrancado à custa de muito esforço dos políticos locais. E as inaugurações, cheias de participantes para aplaudirem o acontecimento local, com notícias nas rádios, nos jornais locais e até em TVs! E agora, como explicar o descaminho? Quem vai encarar? É mais fácil dizer que a mamografia funciona e que as pesquisas estão erradas. Essa barbaridade eu tenho presenciado há anos e me assombro com a negligência que essa atitude representa para as mulheres. Temos que explicar a verdade, que a mamografia sim é capaz de detectar o câncer de mama, como exigido para um método que se proponha a rastrear a doença. Mas a capacidade de detectar a doença exige pouca pesquisa e tempo para ser efetivada. O difícil, que demora tempo e acompanhamento minucioso por anos e anos a fio, é verificar se o método consegue reduzir a mortalidade por câncer de mama, o que só foi possível mais recentemente. Agora não há mais dúvida. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama. A explicação está na biologia e tipos de tumores da mama, muito diferentes entre si. Afaixa etária de maior incidência não é a mesma que tem a maior mortalidade. Cerca de  83% dos casos de câncer de mama ocorrem acima dos 50 anos, quando a mamografia seria indicada para detectá-los. Mas esses são responsáveis por apenas 10% da mortalidade, aproximadamente.  O restante 17% dos casos ocorre em mulheres com menos de 50 anos, nas quais a mortalidade está em torno de 90%. Nessa faixa etária as mamas são densas, inadequadas para a mamografia. E quanto mais densa é a mama, maior é o risco de ter câncer de mama. Agravado pelo fato desses tumores serem moles, agressivos e sem microcalcificações. Quem sabia disso há 50 anos, quando a mamografia começou a ser realizada para rastrear o câncer de mama? Só Deus. Mas como explicar tudo isso para leigos que vestiram a causa da mamografia? Principalmente porque pode não haver interesse em explicar. E aí temos o segundo motivo.
  • Há uma imensa estrutura implantada de mamógrafos por muitos países, inclusive o Brasil. Como fazer o desmanche disso tudo? Há custos envolvidos, há perdas de empregos e de ganhos embutidos, caso os serviços de mamografia sejam desativados. Fazer isso na Suíça é fácil, pois é o governo que banca tudo isso. Ele fará uma economia aí, que permitirá que a sobra financeira seja mais bem empregada em outro lugar. Não é por acaso que no Editorial de 16.04.2014 publicado no New England Journal of Medicine, dois dos conselheiros do Conselho Médico Suíço, Dr. Nikola Biller Andorno e Dr. Peter Jüni, explicam de forma clara e objetiva como o Conselho chegou a essa conclusão sobre a mamografia:
    • não há evidências científicas que comprovem o  benefício da mamografia
    • os malefícios são mais que evidentes.

E disseram “um programa de saúde pública, que claramente produz mais malefícios do que benefícios não se justifica do ponto de vista ético “.

Mas quando é a iniciativa privada que está realizando as mamografias, que investiu e espera retorno, fica mais complicado. Todo aparato que se desenvolveu para rastrear o Câncer de mama é difícil de desmontar, envolve interesses econômicos e políticos. Agravado pelo fato de muitos políticos e associações de defesa dos direitos da mulher terem se apossado da mamografia em campanhas para defender o método como rastreador do câncer de mama. E não é uma questão de dizermos: vamos deixar como está, pois se não faz bem, mal não faz. Pois a mamografia é prejudicial para as mulheres.

RETIRAMOS A MAMOGRAFIA E COLOCAMOS O QUE NO LUGAR?

Sempre fui da opinião que devemos investir pesado na ultrassonografia para rastrear o câncer de mama, pois ela não tem a limitação da mama densa, nem da faixa etária da mulher e pode detectar o câncer mole de crescimento rápido, se realizada semestralmente em pacientes de alto risco, com médicos bem treinados e aparelhos adequados. A minha surpresa foi saber que Dr. Birnholz compartilha dessa opinião e se justifica: “ Eu mudei de ideia nos últimos anos devido  ao desenvolvimento de sondas US de alta frequência  e de equipamentos com baixíssimo  ruído. Fazer US de mama é realmente muito fácil. Cânceres sempre surgem em tecido glandular que são massas de tecido ecogênico dispostos radialmente em torno dos ductos e convergindo para o mamilo. Com as frequências mais altas e com a supressão do ruído, os cânceres se mostram hipoecóicos – sendo mais uniformes na sua arquitetura, o que propicia bom contraste entre o TU e  parênquima ao redor.”

A US de mama preenche a maior parte dos requisitos de um método de rastreamento: é barato, tem  boa aceitação, é  indolor, isento de efeitos biológicos e sensível. Falta mensurar sua eficácia para reduzir a mortalidade do câncer de mama, o que pode demorar vários anos, mas é bem provável que consiga, pois  detecta o câncer da jovem. No caso da US  podemos afirmar, sem medo de errar: se não faz bem, mal não faz. Falta também melhorar sua reprodutibilidade e reduzir a dependência do operador, mas não servem os aparelhos automáticos. E vamos deixar Dr. Birnholz explicar:

INEFICÁCIA DOS APARELHOS ULTRASSONOGRÁFICOS AUTOMATIZADOS NO RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

Segundo Dr. Birnholz, “os sistemas de US de mama automatizados (ABUS) estão sendo promovidos para o rastreamento do câncer de mama. Parece razoável, não é? Na verdade, este pode ser o melhor exemplo de desenvolvimento de tecnologia de US voltada para o mercado, na ausência de entendimento da aplicação clínica. Explicando: a detecção de alvos de baixo contraste é melhorada quando estão em movimento. Isso tem sido conhecido e estudado há muito tempo. É por isso que o marinheiro solitário no cesto da gávea varre o horizonte em vez de ficar olhando fixamente para ele. Ou, pense em detectar um avião em movimento tão longe que nenhuma de suas características sejam evidentes. Há uma coleção considerável de literatura sobre detecção de contraste em imagens estáticas e em movimento. Os sistemas automatizados têm imagens estáticas lindas, que se assemelham ao tipo das imagens mamográficas trabalhadas de forma estática de uso rotineiro. Mas se você quiser fazer a detecção de nódulos de mama, esqueça automação, porém. A melhor forma é um observador humano deslizar a sonda em planos radiais com centro no  mamilo, enquanto observa a tela. A maioria das pessoas que faz US de mama irá dizer-lhe que é como você encontrará lesões. Quando algo chamou sua atenção, você volta ao local e obtém imagens estáticas do nódulo para documentar sua localização e características.”

A arquitetura ultrassonográfica da  mama

O seguinte caso incomum nos dará uma boa pista sobre uma outra faceta potencial do rastreamento US  da mama.

Nipple dichotomy

Todas as imagens são cortesia do Dr. Jason Birnholz.

Esta descoberta vai pelo termo “mamilo dicotomia”, e, neste caso, era unilateral. Esta é uma anomalia de duplicação envolvendo toda a mama, não uma preocupação estética superficial.

Nipple dichotomy ultrasound

Dentro da mama, existe o dobro do número de células glandulares do que na mama normal. Como você pode ver, o parênquima preenche o espaço entre o músculo da parede torácica até quase a pele, separado apenas por fina camada de gordura. Há também ectasia ductal.

Se você assumir que vários eventos genéticos sequenciais têm que ocorrer para um câncer  surgir, parece razoável supor que se mais células existem em uma região, maior a chance de  uma célula delas  tornar-se cancerosa. Em termos da mama, quanto mais parênquima existe, maior é o risco do câncer.

O tecido glandular não é distribuído uniformemente nas mamas. Normalmente, a maioria do tecido glandular está no quadrante superior exterior, e é aí que a maioria dos tumores são encontrados (como mostrado aqui em diagramas do Programa de Pesquisa do Câncer [CBCRP] mama Califórnia).

http://portallucykerr.com.br/blog/2014/jul/a1.jpg

Figure 10

Claro que os radiologistas estão bem cientes disso, pois há muitos trabalhos relacionando a densidade mamográfica com o risco de câncer de mama. O US enxerga o parênquima mamário distintamente da gordura e é capaz de realizar o mapeamento geográfico exato. Se você fizer esse estudo irá constatar que o volume total do percentual parênquima encontrado em cada quadrante corresponde exatamente ao mapa de distribuição de incidência de câncer de mama mostrado acima para tumores in situ e invasivos.

Dr. Birnholz. afirma (e eu concordo) que ele é visualmente óbvio quando o volume fibroglandular está aumentado. É possível medir o volume de tecido fibroglandular com o US para permitir a avaliação prospectiva, o que pode ser feito em alguns equipamentos de US através de segmentação por escala de cinza e, em seguida, contando pixels na escala elevada.

O volume de gordura tende a determinar o tamanho total da mama, mas o volume da glândula normal é razoavelmente constante de mulher para mulher. É por isso que a ocorrência de câncer de mama não está ligada diretamente ao tamanho da mama e por esse motivo que a proporção entre tecido fibroglandular e componentes não glandulares não são capazes de fornecer qualquer informação de valor.

Outra observação anedótica é que, em mulheres com alto risco para o câncer de mama, a atrofia glandular após a menopausa é postergada e incompleta. Visualmente, há muito mais parênquima do que deveria haver antes da menopausa e por isso persiste aumentado depois da menopausa.

Dr. Birnholz. sugire que se comece a pensar seriamente na US de mama como método de rastreamento do câncer de mama. De início deve-se estabelecer o nível de risco com base no volume glandular, separando os casos de risco elevado e baixo. Isso permitirá uma abordagem racional que permitirá recomendar o nível de vigilância e a utilização do exame (periodicidade).

O volume do tecido glandular deve ser complementado com marcadores genéticos à medida que eles são desenvolvidos e com os marcadores que real e verdadeiramente representem risco para toda a população

CONCLUSÕES

A mamografia não detecta 81% CA detectado pelo US,  não faz diagnóstico precoce nas mamas densas e nem detecta o câncer que ocorre nas margens do parênquima (nunca examinado nas mamografias, que é exame parcial),  não reduz a mortalidade, irradia a mama e aumenta o  risco da própria radiação gerar câncer no futuro. A questão da hiperdensidade das mamas reduzir a sensibilidade da mamografia é tão grave que nos EUA o radiologista é obrigado a notificar quando examina mamas densas, para a mulher ser encaminhada paraoutro exame diagnóstico. A verdade é que a mulher não estará protegida do CA mama se submeter-se à mamografia e julgamos imprescindível iniciar uma campanha no sentido de esclarecer a população sobre a ineficácia e malefícios da mamografia, ao mesmo tempo em que as incentivamos a realizar a ultrassonografia como método alternativo. E a SBUS é a sociedade mais apta a realizar essa campanha. E com todo o embasamento científico necessário. Medicina baseada em evidências.

Dr. Jason Birnholz 

Dr. Jason Birnholz.

Dr. Jason Birnholz foi um dos poucos membros acadêmicos que recebeu treinamento avançado em ultrassonografia da Fundação James Picker, e é professor de radiologia e obstetrícia. Ele é membro do Colégio Americano de Radiologia e do Royal College of Radiology, e foi membro associado do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas.

Practice of Ultrasound: Part 16 — Breast ultrasound screening

By Dr. Jason Birnholz, AuntMinnie.com contributing writer

July 10, 2014 — AuntMinnie.com presents the 16th in a series of columns on the practice of ultrasound from Dr. Jason Birnholz, one of the pioneers of the modality.

Fellow Ultrasounder,

I do not think there is any medical area where there is more rampant public confusion than breast cancer screening, which for most purposes means any of a number of forms of x-ray mammography. This began about a half-century ago when waves of women’s groups — who originally promoted palpation with talcum powder and later with soap suds — began agitating for mammography.

Dr. Jason Birnholz

Dr. Jason Birnholz.

When concerns about radiation exposure arose, low-dose techniques seemed to satisfy the undeterred public and private drive for x-ray mammography. Even the public attention to “dense breasts” seems to have accepted the primacy of x-ray mammography and focused on the reporting of findings rather than addressing root issues. Amidst much controversy, some researchers have concluded that screening mammography has not altered all-cause mortality, which has implications throughout the medical imaging community.

Screening

Ultrasound people all know about screening. Think about typical obstetrical exams. They always have elements of screening for congenital anomalies, premature labor risk, and signs of supply line deprivation. The majority of exams are normal.

Expectant moms nearly always want ultrasound exams, and for them the failure of screening — that is to say, reassurance about the likelihood that everything is fine — is of greater value than any kind of risk identification.

The elements of a screening trial include the following:

  • A grave condition with a sufficiently high prevalence in the population
  • A reasonably effective marker for identifying or excluding that condition
  • An effective form of therapy
  • A population that wants to be tested; this type of screening is referred to as “active case-finding”

There is an implicit assumption that detection will be at an early stage of the disease, when treatment will most likely be successful and complete. It is essential that all of the testing be uniform and standardized; screening is a diagnostic triage procedure.

Screening is risk identification, not diagnosis. These poles do occasionally converge, though, particularly when we search for a condition that has a specific molecular or genetic marker. There are elements of screening in every medical office visit, such as patient history, blood pressure, an electrocardiogram, or a blood metabolic panel.

In many of these instances, a probabilistic or relative risk level can be identified — as with a prostate-specific antigen (PSA) or cardiac panel — in which there are large population statistics, an automated test procedure with a continuous numerical value, and a well-defined clinical end point. A risk level is a probabilistic estimate; it has a distribution with some type of spread. It is not an exact figure and, as such, is most suited to populations, not individuals.

Let’s say your goal is to detect trisomy 21 antenatally, as early in pregnancy as possible, in a high percentage of pregnant women. We want to do this as accurately as possible, which might mean tolerating a low level of false positives to avoid missing any cases.

The solution in the 1970s was to combine a group of individually insensitive maternal blood markers, and in the 1990s, it was to use nuchal translucency (NT), initially in combination with the previously identified blood tests. Obviously neither of these is ideal or even that good, but they are better than nothing.

Now, we have cell-free DNA. This test is diagnostic, completely reliable, automated, objective, safe, and applicable in the first trimester. It should be offered to everyone who wants prenatal screening without discrimination by age or any other ethnic or socioeconomic concern.

The age criterion came about from a 1970s calculation of when the age-related risk of aneuploidy exceeded the risk of an amniocentesis. Amnios became much safer over time, but third-party payors never seemed eager to drop the cutoff age to anywhere near the recalculated level. Whether you can make simple comparisons between a procedure risk and a prevalence statistic or not, a safe age plainly does not apply for a blood test in a pregnant woman.

Fully replacing ultrasound-determined NT istimely because there seem to be a lot of “protocols” being suggested for preserving this test and reserving cell-free DNA, none of which seem to involve free NT surveys. That does not mean that ultrasound should be abandoned; obviously, there are so many more fetal concerns that cannot be addressed in any other way. But it’s time to drop it for screening for the most common forms of aneuploidy.

Medicine is inherently conservative. As we move toward evidence-based practice criteria, it becomes increasingly important to discard screening procedures when better forms become available, despite our familiarity with what has worked for us some of the time in the recent past. This is an issue that has plagued breast screening since its onset.

Mass screening for tuberculosis

Issues about screening can arise when it is a standard of care applied to the entire population or when it is an unstandardized procedure provided as a paid service by private institutions or practitioners on demand or discriminately. The prototype mass screening program relying on imaging was miniature chest films for tuberculosis (TB) detection.

There were fleets of mobile units equipped for miniature films in most industrialized nations in the 1950s. TB is a public health concern because of its transmissibility. The screening was public-supported and involved a prodigious logistical effort wherever it was deployed.

It was abandoned in the 1970s, however, because the prevalence of TB had been forced down, skin testing had improved, and there was a greater focus on controlling ionizing radiation exposure. It was, though, the best generally applicable solution to an important public health concern at the time. Notably, chest x-ray screening for TB has been making a comeback in at-risk populations such as HIV-infected people and certain immigrant groups.

Screening mammography

Screening mammography seems to have followed a different trajectory, being a collection of separate local efforts continually fueled by an overwhelming barrage of popular media promotions. Like tainting a jury, this kind of public relations, though always well-intentioned, probably prevented an unbiased evaluation of the method itself.

In regard to studies supporting x-ray mammography, questions have been raised about the inherent validity of our most common tests for significance (i.e., Fisherian statistics) with many types of hypothesis-driven study designs. Dr. John Ioannidis made the case in a fascinatingessay in 2005 that most published research findings are false.

The negative side has been met with several technical advances in x-ray mammography itself and a much deeper understanding of the molecular biology of breast cancer and the subdivision of “cancer” into subtypes with differing behaviors and drug sensitivities.

Dr. Nikola Biller-Andorno, PhD, and Dr. Peter Jüni shared their opinion that screening mammography should be discontinued in Switzerland in a recent issue of the New England Journal of Medicine (May 22, 2014, Vol. 370:21, pp. 1965-1967).

Noting that the first screening mammography trial was performed 50 years ago, Biller-Andorno and Jüni shared graphical representations of the real effect of mammography and how women perceive the effects, again emphasizing the potential bias of undocumented public thought in our interpretations of utilization studies or how we act on them.

Ultrasound and the breast

You must be wondering what, if anything, this has to do with ultrasound. It does relate — perhaps more than you might think. One of the earliest papers on ultrasound was published by John Wild and John Reid in 1952 (“Further pilot echographic studies on the histologic structure of tumors of the living intact human breast”). This study used A-mode scanning to differentiate benign and malignant masses.

The notion of ultrasound screening was promoted in the 1980s by Dr. Elizabeth Kelly-Fry in Indianapolis and by my dear friend, the late Dr. Toshiji Kobayashi in Japan. For years I avoided this application, as I didn’t think the equipment was ready.

One of the main problems ultrasound has always faced is that even a few clinical failures from technically premature use overshadow a lot of reliable uses in other applications. The other factor is that if you accept that diagnosis must be as early as possible, then you cannot beat x-ray detection of microcalcifications, which will precede the formation of a mass of abnormal cells.

I changed my mind, however, due to high-frequency, noise-suppressing equipment improvements in the past few years. Also, I had been finding a lot of advanced breast cancers with that equipment in referrals from alternate healthcare sources of patients who were fearful of MDs and who had not had any kind of surveillance other than some breast thermography, which I had thought had failed and disappeared in the 1970s.

Doing breast ultrasound is actually pretty easy. Cancers all arise in gland tissue that are the radially arranged reflective patches surrounding ducts. At higher frequencies and with noise suppression, cancers — being more uniform in architecture — are hypoechoic, improving inherent contrast against the parenchymal surround.

Automated breast ultrasound

Automated breast ultrasound systems (ABUS) are being promoted for screening. Seems reasonable, doesn’t it? Actually, this may be the best ultrasound example I know of market-driven technology development in the absence of understanding of the clinical application.

Here’s why: Detection of low-contrast targets is improved when they are moving. That has been known and studied forever. It’s why that lonely sailor in the crow’s nest scans the horizon instead of staring fixedly at it. Or, think of detecting a moving plane so far off that none of its features are evident. There is a sizeable collection of literature on contrast detection in static and moving images.

The automated systems have beautiful static displays, which seem to resemble the kind of images that mammographers, working with a static form of imaging, use daily. If you want to do breast nodule detection, forget automation, though, and have a human observer slide a transducer along radials from the nipple while watching the screen.

Most people who do breast ultrasound will tell you that is how you find lesions. When something has caught your eye, you go back and get static images of the nodule to document its location and features.

You could use your ABUS if you could page back and forth through the axis of the scan image set when you’re reviewing the case, but that does not seem to be an efficient way for a clinic to utilize its personnel.

Ultrasonic breast architecture

The following unusual case will give us a good clue about another potential facet of ultrasound breast screening.

Nipple dichotomy

All images courtesy of Dr. Jason Birnholz.

This finding goes by the term “nipple dichotomy,” and in this case it was unilateral. This is a duplication anomaly involving the entire breast, not a superficial cosmetic concern.

Nipple dichotomy ultrasound

Inside the breast, there is twice the number of gland cells as in an ordinary breast. As you can see, parenchyma fills the space from the chest wall muscle to a relatively thin rim of fat. There is also duct ectasia.

If you assume that several sequential genetic events have to occur for a cancer to arise, it would seem reasonable that the more cells there are in a region, the greater the chance that one cell will turn bad. In breast terms, the more parenchyma there is, the greater the cancer risk.

Gland tissue is not distributed evenly in the breasts. Usually, most gland tissue is in the upper and outer quadrant, and that is where most tumors are found (as shown here in diagrams from the California Breast Cancer Research Program [CBCRP]).

Of course x-ray mammographers are well aware of this, with many papers relating mammographic density to breast cancer risk. Ultrasound acquires parenchyma distinctly from fat and is capable of exact geographic mapping. If you did such a study, on average the percentage total parenchymal volume would correspond to the CBCRP’s cancer incidence distribution maps.

My own impression is that it is visually obvious when glandular volume is increased. However, it is possible to measure this ultrasonically, which will enable prospective evaluation. This can be done via segmentation by gray level and then counting pixels in the high range.

The volume of fat tends to determine overall breast size, but normal gland volume is reasonably constant from woman to woman. This is why breast cancer occurrence is not linked to breast size directly, and why ratios of gland to nongland components of the breast are not apt to provide worthwhile information.

Another anecdotal observation is that in women at high intrinsic risk for breast cancer, glandular atrophy with menopause is delayed and incomplete. Visually, there is way more parenchyma than there ought to be.

I suggest that we start thinking about ultrasound more seriously in a screening role. In the first instance, one may form a risk level based on glandular volume, separating low- and high-risk states. This will permit a rationally stratified approach to surveillance and test utilization.

Gland volume should be supplemented with genetic markers as they are developed and as those markers more truly represent risk for the whole population. Second, if a nodule is found, it is more likely to be significant than in situ lesions that have never progressed, and there will be typical ultrasound signs for its classification.

Dr. Jason Birnholz was one of the few advanced academic fellows of the James Picker Foundation, and he has been a professor of radiology and obstetrics. He is a fellow of the American College of Radiology and the Royal College of Radiology, and he was an associate fellow of the American College of Obstetricians and Gynecologists.

Publicado 21/07/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Nosso novo  projeto é voltado aos leigos em medicina    1 comment


Ficamos felizes com a acolhida de público e respeitando nossos leitores, espectadores e seguidores nas redes sociais informamos que estaremos dando continuidade ao nosso projeto piloto de compartilhar com vocês o lado bom e mau da medicina.

Postaremos PERIODICAMENTE um vídeo médico relativo à saúde e bem estar destinado aos leigos em medicina, tentando explicar de forma simples a informação científica sobre temas que afetam sua saúde.

Que nosso compromisso é com a ciência, com a medicina, com nosso pacientes, com a informação correta e com as pesquisas idôneas.
Somos independentes, não estamos trabalhando para nenhuma empresa de ecografia ou vinculadas à laboratório, convênio de saúde ou entidade governamental e podemos afirmar que somos imparciais e sem tendenciosidades.
E que com essas informações possam tomar as decisões corretas, viver mais e melhor.
O vídeo do link abaixo discute os prós e contras de 8 métodos de diagnóstico do câncer der  mama atualmente em uso.

Publicado 05/06/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

SOBRE MICROCALCIFICAÇÕES E CÂNCER DE MAMA   1 comment


Recebemos um comentário no nosso Blog refrente a incapacidade da ultrassonografia detectar as microcalcificações da mama e questionando os dados que apresentamos contra a mamografia. De fato é difícil se desfazer de conceitos enraizados há tanto tempo nas nossas mentes. E escrevi esta explanação para tentar e explicar as diferenças entre métodos.

Mas há algo que talvez seja importante vc saber. As microcalcificações são importantes para a mamografia localizar o câncer, porque o método é baseado em radiodensidade e as calcificações são densas e facilmente identificáveis pela mamografia. Mas elas são sinal indireto do tumor. Nem todas as calcificações, ainda que muito suspeitas, estão associadas ao câncer de mama e por isso são consideradas sinal indireto, que por ser menos densa pode não ser identificável. Se o câncer fosse visto diretamente, sem necessitar das calcificações para localizá-lo, o sinal seria direto, de valor diagnóstico muito maior. Na ultrassonografia as microcalcificações não são importantes como na mamografia, pois os critérios diagnósticos são outros, baseados na visualização das interfaces de tecidos de diferentes impedâncias acústicas (ou densidades) e, na maioria dos casos, o câncer é visto diretamente como uma massa tumoral. Também na elastografia esse sinal não é importante, pois vale mais a rigidez, a dureza. Para o exame Doppler importa a quantidade e tipo de vasos que são mostrados. Cada método tem critérios distintos e é necessário conhecer cada um deles para entender as diferenças.

E para piorar, apenas metade dos cânceres de mama apresentam as microcalcificações. Ou seja, se elas não aparecerem na mamografia não afasta a possibilidade da mulher  ter um câncer de mama.

E justamente aquele câncer que não é visto mamografia costuma ser o câncer mole, que cresce rápido, dá raízes (metástases) precocemente, ocorre na jovem e seu risco de desenvolver o câncer de mama até pode aumentar de 4 a 5 vezes, caso realize a mamografia e seja portadora das mutações BRCA1, BRCA2 ou do gene A-T Ataxia-telangectasia. Esse é o câncer de mama que mais mata e a mamografia não consegue detectar, o que certamente piora as chances de sobrevida da mulher (um exame falso-negativo retarda o diagnóstico e o tratamento). Possivelmente é a melhor explicação para o fato da mamografia não reduzir a mortalidade pelo câncer de mama.

Aqui no Brasil nada é falado sobre o lado B da mamografia, o qual está bem maior que o lado A, com evidências seriíssimas acumulando-se há muitos anos.

Todas as vezes que eu enviei a informação para a mídia houve interesse inicial bem manifesto, que depois desapareceu misteriosamente. O debate internacional foi quente nesses anos entre os que estão a favor e contra a mamografia, sem nenhuma repercussão aqui. Como explicar esse desserviço da mídia?

Nosso vídeo sobre a mamografia é de utilidade pública, que visa preencher esse vazio da má cobertura da mídia com respeito ao rastreamento do câncer de mama.

No meu Blog podem buscar um artigo que escrevi e intitulei: 10 RAZÕES PARA VOCÊ NÃO FAZER A MAMOGRAFIA. Ao final tem todas as referências desse debate de anos.

E gravei outro vídeo, Exames que detectam o câncer de mama, para explicar, em linguagem acessível ao leigo, os prós e contra de cada modalidade de exame de rastreamento do câncer de mama que dispomos hoje. Ele completa o anterior, pois houve muitas solicitações de orientação de como rastrear o câncer de mama, já que a mamografia não serve para esse fim. O LINK é

http://www.youtube.com/watch?v=8EwWRiZxeJI&list=UUnSQatz_6fMExTSaQ8ZG_mQ 

REFERÊNCIAS CITADAS NO VÍDEO “INUTILIDADE E MALEFÍCIOS DA MAMOGRAFIA”

1) Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1401875

2) Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001877-CD001877 Medline

3) Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786

4) Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ fev. 2014; 348:g366-g366 CrossRef | Web of Science | Medline

5) Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448-454 CrossRef

6) Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821

7) Min Sun Bae, MD,Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang e col. Breast cancer detected with screening US: reasons for nondetection at mammography. Radiology, vol 270, fev. 2014 (2):369-377.

Mais detalhes: http://lucykerr.wordpress.com/2014/04…

Em inglês: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/…

Publicado 05/06/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Veja nossos comentários ao final   Leave a comment


A Folha de São Paulo, em 10 de maio de 2014 publicou esta notícia em Saúde + Ciência: “Novo teste genético é capaz de evitar cirurgia da tireoide”- veja nossos comentários ao final

Um novo exame genético que faz diagnóstico de nódulos tireoidianos e chega neste mês ao Brasil poderá evitar a realização de cirurgias desnecessárias da tireoide.

Um novo exame genético que faz diagnóstico de nódulos tireoidianos e poderá evitar a realização de cirurgias desnecessárias da tireoide

Disponível nos Estados Unidos desde 2011, o PEG (Perfil de Expressão Gênica) permite avaliar a expressão de 167 genes a partir do material coletado numa punção do nódulo da tiroide.

A análise da expressão do gene identifica alterações não visíveis no exame citológico, teste usado hoje para o diagnóstico. Esse exame identifica alterações na própria célula, como núcleos maiores, e não as falhas na expressão do gene que levam às alterações –como faz o PEG.

A avaliação genética diagnostica com 95% de precisão se um nódulo é benigno. O desempenho do teste foi publicado no “New England Journal of Medicine” em 2012.

Hoje, entre 15% e 30% dos exames são inconclusivos. “Sem um resultado preciso, o médico só vai saber se o nódulo é maligno ou não na cirurgia”, diz Rosa Paula Mello Biscolla, assessora em endocrinologia do Fleury Medicina e Saúde, que oferece o teste. “Muitas das cirurgias de remoção da tireoide acabam sendo desnecessárias.”

Estudos mostram que entre 60% e 80% dos casos o nódulo na tireoide removida na cirurgia era benigno. Segundo o cirurgião oncológico Luiz Paulo Kowalski, é nesses casos que o teste é útil.

Estima-se que o exame pode reduzir o número de cirurgias desnecessárias em 90% nos pacientes que tiveram o exame citológico com resultado indeterminado e passavam pela operação sem, de fato, terem câncer.

Na avaliação do clínico geral Gustavo Gusso, professor da USP, o teste está vindo para corrigir um erro anterior: o excesso de ultrassonografias de tireoide sem necessidade.

“Ultrassom de tireoide não deve ser feito como rotina por quem não tem queixas. Quase sempre dá um nodulozinho e aí entramos numa ‘cascata diagnóstica’ [vários exames complementares], com consequências psicológicas.”

Para ele, se não houvesse tanta ultrassonografia desnecessária, o exame genético “quase perderia o sentido”, porque seria usado por um número mínimo de pessoas.

A remoção da tireoide implica fazer terapia de substituição hormonal pelo resto da vida. A glândula produz hormônios importantes que regulam o metabolismo.

Na cirurgia, também podem ocorrer lesão de nervo próximo à corda vocal, o que leva à rouquidão, ou infecções por outras complicações do procedimento.

Custos

O novo teste pode também ajudar a cortar custos na área da saúde, segundo estudo da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins.

Projeções do estudo mostraram que se o teste fosse utilizado universalmente nos EUA para pacientes cujo teste inicial foi inconclusivo, seriam economizados US$ 122 milhões a cada ano, com a redução de cirurgias. O programa nacional de seguro saúde dos EUA cobre o teste.

No Brasil, o exame custa R$ 9 mil na rede privada sem cobertura por planos de saúde. Com ele, também há um risco de 5% de os tumores benignos serem, na verdade, malignos.

Nossos comentários

Neste artigo não foi colocado um dado importantíssimo, que pode invalidar o resultado de um exame tão caro (R$ 9.000,00): o teste depende de se coletar a amostra do nódulo correto, ou seja, daquele que tem câncer.  Muitos pacientes tem múltiplos nódulos tireoidianos. Como saber, entre todos aqueles nódulos, qual deve ser puncionado? Qual tem maior risco de malignidade para coletar a amostra precisa, que vai mostrar que o paciente realmente precisa ou não ser operado?  A coleta do nódulo certo é indispensável para que o resultado seja conclusivo.

Para isso é necessário a Pesquisa e o mapeamento US dos nódulos tireoidianos. Sempre que um nódulo tireoidiano é detectado recomendamos que se proceda ao mapeamento das lesões, numerando-os e classificando-os de acordo com padrões US em Benignos, Malignos ou Duvidosos.

Na sequência, reexaminamos os mesmos nódulos com o Doppler, classificando o padrão de vascularização de cada um deles (varia de 90% de risco de malignidade até 100% benignidade).

E para finalizar procedemos à análise do padrão de consistência de cada lesão no estudo Elastográfico, classificando-os de acordo com o padrão de dureza: benigno, maligno ou inconclusivo.

É importante enfatizar, que esta metodologia de numeração, localização, topografação e caracterização de cada nódulo permite a identificação dos nódulos previamente mapeados, quando o paciente retorna para acompanhamento evolutivo. Dessa forma é possível detectar o surgimento ou desaparecimento de nódulos no intervalo entre os exame e analisar as alterações das características US, Doppler e elastográficas dos nódulos previamente existentes.

Dessa forma é possível conhecer quando surge uma nova nodulação ou uma previamente existente desaparece, pois a topografia de cada nodulação é única e característica de cada nódulo. Sempre que o nódulo tem uma topografia diferente do que se viu anteriormente será caracterizado como lesão nova.

Com o resultado das classificações dos 3 exames, que denominamos de EXAME TRÍPLICE, o médico ultrassonografista procede à análise do risco final e decide se será ou não necessário proceder à Punção aspirativa com agulha fina – PAAF com o direcionamento US da punção para nódulos tireoidianos previamente selecionados na etapa de caracterização como os mais suspeitos de malignidade. Considera-se benigno se 2 dos métodos classificam o nódulo como benigno, dispensando a investigação adicional e indica-se a PAAF para citopatologia e análise PEG apenas se dois ou mais deles tiverem resultados duvidosos, mas basta que um deles seja de padrão maligno para a PAAF ser indicada.

Na maioria das vezes  a citopatologia convencional classifica o nódulo como benigno ou maligno,mas  15-30% de resultados são  inconclusivos da PAAFe , somente para estes, recomenda-se a análise genética pelo PEG (Perfil de Expressão Gênica).

Minha recomendação:

Se puder realizar o exame pelo protocolo completo, que é a única forma segura de acompanhamento dos nódulos tireoidianos, faça-o. Sem o mapeamento e  classificação US, Doppler e Elastográfica de cada nódulo não será possível definir o risco dos nódulos tireoidianos e a coleta da PAAF as cegas, sem essa prévia seleção, poderá dar resultado falso-negativo, mesmo se utilizado um exame tão sofisticado como o PEG: existe o câncer, mas não é no nódulo que foi  puncionado.

Operar a tireóide não é isento de riscos, por isso só deve operar se realmente necessário.

O vídeo que anexo ao final  justamente esclarece aos pacientes do motivo pelo qual os exames pelo protocolo completo, como os  realizados na SONIMAGE fornecem muito mais informações do que o exame US convencional, as quais preciosas para o médico cuidadoso e bem preparado, facilitando realizar os diagnósticos de forma mais ágil, precisa e orientar melhor o tratamento.

O US muito rápido, parcial  e incompleto é perigoso? SIM, é muito perigoso. No nosso vídeo mostramos exemplos de 3 casos bem ilustrativos da diferença entre o US do protocolo 1, parcial e o do protocolo 4, completo que realizamos.

Muitos pensam assim: se o convênio cobre, por que eu teria que pagar o exame particular? Mas isso é fruto do  desconhecimento, que pode lhes custar muito caro, até a própria vida.

A saúde é patrimônio sem reposição e deve ser cuidadosamente preservada.

ASSISTA AO VÍDEO NO LINK ABAIXO: https://www.youtube.com/watch?v=iOKxS66XqGU

 

A Clínica SONIMAGE oferece exames confiáveis e precisos, que permitem diagnóstico precoce de muitas doenças, inclusive o câncer. A saúde de cada paciente é preciosa para nós. Os diagnósticos da SONIMAGE são minuciosos e precisos, decorrentes das melhores técnicas científicas investigativas. Para isso aplicamos o protocolo completo associado a mais avançada tecnologia disponível. E mantemos seu prontuário por tempo indefinido, o que permite comparações minuciosas e elucidativas dos achados médicos e as mudanças ao longo do tempo, mais diagnósticas do que o exame isolado. Para marcar exames na Sonimage ou maiores informações, ligue para 11 3287-3755 ou 3287-5357

 

Publicado 03/06/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

NOSSO VÍDEO CONTRA A MAMOGRAFIA FAZ MUITO SUSCESSO!!!!!   1 comment


É vídeo de utilidade pública!

As pessoas que o viram se encarregaram de divulgá-lo nas redes sociais e já recebemos inúmeros comentários e emails. Passei este final de semana respondendo-os.

É um alerta contra a mamografia, que não serve como rastreador do câncer de mama e ainda causa malefícios, conforme demonstrado no estudo canadense de 25 anos de acompanhamento com a mamografia  e exame físico e que tem sido elogiadíssimo.

As referências citadas eu anexo abaixo e várias são recentíssimas, de fevereiro deste ano, que eu chamo de fevereiro negro da mamografia.

É a Medicina baseada em evidências, conforme preconizada pelo CFM – Conselho Federal de Medicina.

O VÍDEO DE MAMA ESTÁ NESTE LINK:

https://www.youtube.com/watch?v=KChvigMLu58

REFERÊNCIAS

  1. Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1401875
  2. Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001877-CD001877 Medline
  3. Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786
  4. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ fev. 2014; 348:g366-g366  CrossRef | Web of Science | Medline
  5. Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448-454 CrossRef
  6.  Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821
  7. Min Sun Bae, MD,Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang e col. Breast cancer detected with screening US: reasons for nondetection at mammography. Radiology, vol 270, fev. 2014 (2):369-377.

Abolir os programas de rastreamento pela Mamografia? Uma visão de Conselho Médico Suíço   4 comments


Medidas concretas já estão sendo tomadas na Europa para proteger as mulheres contra a mamografia, uma vez que não reduziu a mortalidade por câncer de mama e pior,  causou malefícios

Figura de câncer de mama detectado pelo US e Doppler realizado em nosso serviço, a Sonimage, em portadora de prótese de silicone e não detectado pela mamografia.

O Conselho Médico Suíço reafirmou sua recomendação de abolir o rastreamento do câncer de mama pela mamografia devido não haver evidências científicas que comprovem seu benefício.

Os programas de rastreio do câncer da mama na Suíça devem diminuir muito a partir da recomendação do Conselho Médico Suíço, cujo teor foi publicado em 16 de abril, no New England Journal of Medicine por dois de seus conselheiros, Dr. Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Dr.Peter Jüni , MD  e que transcrevemos abaixo.

O Conselho chegou a essa conclusão ao verificar que o rastreamento mamográfico não produz benefícios claros, embora os prejuízos estejam mais que evidentes, de acordo com o editorial e  repete as recomendações feitas no relatório de fevereiro de 2014 realizado pelo mesmo Conselho, um grupo não governamental que aconselha as  agências governamentais e prestadoras de serviços de saúde.

 Os autores afirmam, em referência ao rastreamento de rotina pela mamografia promovido pelos sistemas públicos de saúde, que “um programa de saúde pública, que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar do ponto de vista ético “.

Finalmente, pessoas de reconhecido gabarito científico, sensatas e competentes avaliam corretamente um programa com inúmeros riscos para as mulheres (de radiação, de diagnóstico excessivo, de biópsias desnecessárias, de tratamentos exagerados, entre outros) e sem o benefício preconizado (reduzir a mortalidade por câncer de mama).

Surpreendentemente o trabalho canadense tem sido desacreditado entre os radiologistas brasileiros como tendo sido mal executado e com falhas grosseiras. Emitiram opiniões e não evidências, pois como tiveram acesso aos dados de 25 anos de estudo em tão curto espaço de tempo? Qual a qualificação dos profissionais que se contrapõem a esses eminentes cientistas suíços, que o validaram? Só posso acreditar que se consultaram com uma bola de cristal para emitir essa opinião, pois cientificamente seria impossível. Mais uma vez se repete a história do primeiro estudo canadense, que demonstrou que a mamografia não reduzia a mortalidade em 10 anos de acompanhamento, mas também foi desacreditado aqui pela classe radiológica, justamente porque se contrapunha aos antigos trabalhos com resultados mais favoráveis à mamografia. Entretanto, os estudos posteriores demonstraram que a única série realmente bem realizada e concluída tinha sido a canadense (Cochrane Database Syst review).

Restam várias perguntas não respondidas: Porque o SUS implantou recentemente o rastreamento pela mamografia para as mulheres brasileiras de 50 anos ou mais, quando está sendo descontinuado em outros países que já o aplicam há várias décadas e chegaram à conclusão que não vale um tostão furado? Quem são os profissionais que recomendaram ao SUS esse método tão controverso e prejudicial para as mulheres?  Temos que  aceitar seus argumentos sem questionar? Quais são os interesses que estão ocultos na pretensa defesa da mulher?

Com os dados atuais disponíveis as mulheres estão sendo prejudicado, se realizarem os rastreamentos anuais de rotina, preconizados por várias entidades médicas brasileiras. Com essa recomendação o médico clínico sente-se obrigado a solicitar a mamografia, para não contrariar o protocolo médico, mesmo que pense ao contrário.  Como mulher e médica, em defesa da minha profissão e das mulheres, eu deixo aqui meu protesto: abaixo a mamografia!!!!!!

Lucy Kerr

Abolir Mamografia Programas de Triagem ? Uma opinião do Conselho Médico Suíço

Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Peter Jüni , MD  – 16 de abril de 2014 e traduzido por Lucy Kerr

Em janeiro de 2013, o Conselho Médico da Suíça, uma iniciativa de avaliação de tecnologias em saúde independente sob os auspícios da Conferência de Ministros da cantões suíços , da Associação Médica Suíça  e da Academia Suíça de Ciências Médicas de Saúde , foi encarregada de preparar uma revisão sobre a mamografia para rastreamento do cancer de mama.

Nós dois, um especialista em ética médica e o outro epidemiologista clínico, somos membros do painel de especialistas que avaliou as provas e as suas implicações. Os outros membros eram um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, uma enfermeira cientista, um advogado e um economista da saúde. Quando aceitamos o projeto, estávamos cientes das controvérsias que cercaram a mamografia nos últimos 10 a 15 anos. Quando analisamos as evidências disponíveis e contemplou as suas implicações em detalhes, no entanto, ficamos cada vez mais preocupados.

Em primeiro lugar, notamos que o debate em curso foi baseado em uma série de reanálise dos mesmos trabalhos previamente realizados, ensaios estes predominantemente desatualizados. A primeira série começou há mais de 50 anos em Nova York e o último julgamento , em 1991, nos Estados Unido. Nenhum desses estudos foram iniciados na era do tratamento do câncer de mama moderna, que  melhorou dramaticamente o prognóstico das mulheres com câncer de mama. Poderia o benefício modesto do rastreio mamográfico, em termos de mortalidade pelo o câncer de mama, que foi demonstrado em estudos iniciados entre 1963 e 1991, ainda ser detectado em uma série realizada nas condições atuais?

Em segundo lugar, ficamos impressionados como não são óbvios os benefícios do rastreio mamográfico em relação aos malefícios. A redução do risco relativo de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama associado com a mamografia, que está descrito pela maioria dos painéis de especialista veio acompanhado de uma cascata diagnóstica considerável, como a repetição da mamografia, biópsias subsequentes e excesso de diagnósticos de câncer de mama – câncer que nunca se tornaria clinicamente aparente.

O seguimento prolongado recentemente publicado pelo Estudo Nacional de Rastreamento do Câncer de Mama Canadense permite estimar a extensão dos diagnósticos excessivos. Após 25 anos de acompanhamento, descobriu-se que 106 de 484 cânceres detectados no rastreio (21,9 %) foram diagnósticos excessivos.  Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis ​​no grupo de triagem foram diagnosticadas como tendo câncer  e tratadas desnecessariamente como portadoras do câncer de mama, o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias, radioterapia, quimioterapia e alguma outra combinação destas terapias . Além disso, uma revisão Cochrane de 10 estudos envolvendo mais de 600.000 mulheres mostrou que não houve indícios de um efeito da mamografia na mortalidade geral. No melhor dos casos, a pequena redução no número de mortes por câncer de mama foi atenuada por mortes decorrentes de outras causas. No pior dos casos, a redução foi contrabalanceada por mortes causadas por condições coexistentes ou pelos danos decorrentes do próprio rastreamento e do tratamento excessivo associado.   Será que as evidências disponíveis, analisadas em conjunto, indicam que a mamografia de fato beneficia as mulheres?

Em terceiro lugar, ficamos desconcertados com a discrepância acentuada entre as percepções das mulheres sobre os benefícios do rastreamento mamográfico e os benefícios que podem ser esperados na realidade. A figura 1 mostra a percepção das mulheres nos Estados Unidos sobre os efeitos da mamografia sobre a Mortalidade pelo câncer da mama e é comparado com os efeitos reais. Nessa figura é mostrado o número de mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos deverá ser vivo, que irá morrer de câncer de mama ou morrer de outras causas se realizarem a mamografia regularmente a cada 2 anos, durante um período de 10 anos e comparado com as mulheres que não se submetem à mamografia. Os números no painel A são derivados de uma pesquisa sobre a percepção das mulheres dos EUA 4 , no qual 717 de 1003 mulheres ( 71,5 %) disseram acreditar que a mamografia reduziria o risco de mortes pelo câncer de mama em pelo menos a metade e 723 mulheres (72,1% ) disseram achar que pelo menos 80 mortes seriam evitadas por cada 1.000 mulheres convidadas para a seleção. Os números do Painel B refletem os cenários mais prováveis ​​de acordo com as sérias atuais disponíveis1-3: a redução do risco relativo é de 20% na prevenção da morte por câncer de mama. Os dados para a Suíça, relatados no mesmo estudo, mostram as expectativas da mesma forma, excessivamente otimistas. Como as mulheres podem tomar uma decisão consciente se superestimam os benefícios da mamografia tão grosseiramente?

U.S. Women's Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer Mortality as Compared with the Actual Effects.

Figura 1. Percepções das mulheres dos EUA sobre os efeitos da mamografia na Mortalidade pelo câncer  da mama  comparado com a mortalidade real. O painel A mostra o que acham as mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos sobre o efeito da mamografia realizada a cada 2 anos por  10 anos quanto ao risco de morte por câncer de mama (à esquerda) , em comparação com nenhum rastreamento (à direita). As áreas dos quadrados são proporcionais ao número de mulheres em 1000 que estariam vivas (azul), morrem de câncer de mama (laranja), ou morrem de outras causas (amarelo). Os números foram calculados a partir das percepções relativas das mulheres à redução do risco e os valores absolutos das mortes por câncer de mama (Domenighetti et al.5 ) e estatísticas de mortalidade EUA para 2008 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. O painel B mostra o efeito real de rastreio mamográfico em mortes por câncer de mama, com os números calculados a partir de dados de mortalidade por câncer de mama em 2008, segundo o Instituto Nacional de Câncer e as estatísticas de mortalidade dos EUA para 2008 , assumindo uma redução do risco relativo de 20 % para mortalidade por câncer de mama em mulheres convidadas a passar pelo rastreamento mamográfico ( Independent UK Painel2 )

 

O relatório do Conselho Médico Suíço veio a público em 02 de fevereiro de 2014 (www.medical – board.ch ). Nele reconhece que a mamografia sistemática pode evitar cerca de uma morte atribuída ao câncer de mama para cada 1000 mulheres rastreadas, mas não há nenhuma evidência de que a mortalidade geral é afetada. Ao mesmo tempo o relatório enfatiza o prejuízo – em particular os resultados falso-positivos e o risco de diagnósticos excessivos. Para cada morte por câncer de mama em mulheres americanas rastreadas anualmente por 10 anos  a partir dos 50 anos de idade, 490-670 mulheres são susceptíveis de ter uma mamografia falso-positiva que requer  a repetição do exame; 70 de cada 100 tiveram uma biópsia desnecessária; e  3 de cada 14, um câncer de mama hiperdiagnosticado que nunca teria se tornado clinicamente aparente.5 Por isso, o conselho recomendou que não fossem iniciados novos programas de rastreamento mamográfico sistemático e que fosse colocado um limite de tempo para terminar com os programas existentes. Além disso, estipulou que a qualidade de todas as formas de a mamografia deve ser avaliada e que a informação clara e equilibrada sobre os benefícios e malefícios reais do rastreamento mamográfico deve ser fornecido às mulheres.

O relatório causou alvoroço e foi enfaticamente rejeitado por uma série de especialistas em câncer  da suíça e  de várias organizações, algumas das quais denominaram as conclusões de  “anti-éticas.” Um dos principais argumentos usados ​​contra  o relatório é que ele contradiz o consenso global de especialistas líderes na área – uma crítica que nos fez apreciar a nossa perspectiva sem preconceitos resultantes da nossa falta de exposição aos últimos esforços de construção do consenso de especialistas em rastreamento do câncer de mama. Outro argumento era de que o relatório iria desestabilizar e preocupar as mulheres, mas como evitar que as mulheres se preocupem em vista das evidências disponíveis?

O Conselho Médico Suíço é não governamental e suas recomendações não estão juridicamente vinculadas. Portanto, não está claro se o relatório terá qualquer efeito sobre as políticas do nosso país. Embora a Suíça seja um país pequeno, tem diferenças notáveis ​​entre as regiões, sendo que os cantões de língua francesa e italiana muito mais favoráveis aos  programas de rastreamento mamográfico do que os cantões de língua alemã – um aspecto que sugere que fatores culturais precisam ser levados em conta . Onze dos 26 cantões suíços têm programas de rastreamento pela mamografia sistemático para as mulheres com 50 anos de idade ou mais; dois destes programas só foram introduzidos no ano passado. Um cantão de língua alemã, Uri, está reconsiderando sua decisão de iniciar um programa de rastreio mamográfico, devido às recomendações do conselho. A participação das mulheres nos programas existentes varia de 30 a 60% – variação que pode ser parcialmente explicada pela coexistência de rastreio oportunista oferecido pelos médicos da prática privada. Pelo menos três quartos de todas as mulheres suíças com 50 anos de idade ou mais tiveram uma mamografia pelo menos uma vez em sua vida. As seguradoras de saúde são obrigadas a cobrir a mamografia como parte dos programas de rastreamento sistemático ou no âmbito de check-ups periódicos para diagnóstico de potenciais doenças da mama.

É fácil promover a mamografia, se a maioria das mulheres acredita que ela impede ou reduz o risco de contrair câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos. 4 Gostaríamos de ser a favor da mamografia para rastreamento do câncer de mama, se essa crenças fosse válida. Infelizmente, essa não é a verdade e acreditamos que as mulheres precisam saber disso. Do ponto de vista ético, um programa de saúde pública que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar. Seria uma escolha melhor fornecer a informação clara, imparcial, promover os cuidados adequados e prevenir o diagnóstico excessivo e o tratamento exagerado.

  1. Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001877-CD001877 Medline
  2. Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786
  3.  Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366  CrossRef | Web of Science | Medline
  4. Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448-454 CrossRef
  5. Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821

Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board

Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D.

April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1401875

In January 2013, the Swiss Medical Board, an independent health technology assessment initiative under the auspices of the Conference of Health Ministers of the Swiss Cantons, the Swiss Medical Association, and the Swiss Academy of Medical Sciences, was mandated to prepare a review of mammography screening. The two of us, a medical ethicist and a clinical epidemiologist, were members of the expert panel that appraised the evidence and its implications. The other members were a clinical pharmacologist, an oncologic surgeon, a nurse scientist, a lawyer, and a health economist. As we embarked on the project, we were aware of the controversies that have surrounded mammography screening for the past 10 to 15 years. When we reviewed the available evidence and contemplated its implications in detail, however, we became increasingly concerned.

First, we noticed that the ongoing debate was based on a series of reanalyses of the same, predominantly outdated trials. The first trial started more than 50 years ago in New York City and the last trial in 1991 in the United Kingdom.1 None of these trials were initiated in the era of modern breast-cancer treatment, which has dramatically improved the prognosis of women with breast cancer. Could the modest benefit of mammography screening in terms of breast-cancer mortality that was shown in trials initiated between 1963 and 1991 still be detected in a trial conducted today?

Second, we were struck by how nonobvious it was that the benefits of mammography screening outweighed the harms. The relative risk reduction of approximately 20% in breast-cancer mortality associated with mammography that is currently described by most expert panels2 came at the price of a considerable diagnostic cascade, with repeat mammography, subsequent biopsies, and overdiagnosis of breast cancers — cancers that would never have become clinically apparent. The recently published extended follow-up of the Canadian National Breast Screening Study is likely to provide reliable estimates of the extent of overdiagnosis. After 25 years of follow-up, it found that 106 of 484 screen-detected cancers (21.9%) were overdiagnosed.3 This means that 106 of the 44,925 healthy women in the screening group were diagnosed with and treated for breast cancer unnecessarily, which resulted in needless surgical interventions, radiotherapy, chemotherapy, or some combination of these therapies. In addition, a Cochrane review of 10 trials involving more than 600,000 women showed there was no evidence suggesting an effect of mammography screening on overall mortality.1 In the best case, the small reduction in breast-cancer deaths was attenuated by deaths from other causes. In the worst case, the reduction was canceled out by deaths caused by coexisting conditions or by the harms of screening and associated overtreatment. Did the available evidence, taken together, indicate that mammography screening indeed benefits women?

Third, we were disconcerted by the pronounced discrepancy between women’s perceptions of the benefits of mammography screening and the benefits to be expected in reality. The figure U.S. Women’s Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer Mortality as Compared with the Actual Effects. shows the numbers of 50-year-old women in the United States expected to be alive, to die from breast cancer, or to die from other causes if they are invited to undergo regular mammography every 2 years over a 10-year period, as compared with women who do not undergo mammography. The numbers in Panel A are derived from a survey about U.S. women’s perceptions,4 in which 717 of 1003 women (71.5%) said they believed that mammography reduced the risk of breast-cancer deaths by at least half, and 723 women (72.1%) thought that at least 80 deaths would be prevented per 1000 women who were invited for screening. The numbers in Panel B reflect the most likely scenarios according to available trials1-3: a relative risk reduction of 20% and prevention of 1 breast-cancer death. The data for Switzerland, reported in the same study, show similarly overly optimistic expectations. How can women make an informed decision if they overestimate the benefit of mammography so grossly?

U.S. Women’s Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer Mortality as Compared with the Actual Effects.

Panel A shows the views of 50-year-old women in the United States regarding the effect of mammography every 2 years on the 10-year risk of death from breast cancer (at left), as compared with no screening (at right). The areas of the squares are proportional to the numbers of women per 1000 who would be alive (blue), die from breast cancer (orange), or die from other causes (yellow). The numbers were calculated from women’s perceived relative and absolute risk reductions for breast-cancer deaths (Domenighetti et al.4) and U.S. mortality statistics for 2008 from the Centers for Disease Control and Prevention. Panel B shows the actual effect of mammography screening on breast-cancer deaths, with numbers calculated from breast-cancer mortality data for 2008 from the National Cancer Institute and U.S. mortality statistics for 2008, assuming a relative risk reduction of 20% for breast-cancer mortality in women invited to undergo screening (Independent U.K. Panel2).

The Swiss Medical Board’s report was made public on February 2, 2014 (www.medical-board.ch). It acknowledged that systematic mammography screening might prevent about one death attributed to breast cancer for every 1000 women screened, even though there was no evidence to suggest that overall mortality was affected. At the same time, it emphasized the harm — in particular, false positive test results and the risk of overdiagnosis. For every breast-cancer death prevented in U.S. women over a 10-year course of annual screening beginning at 50 years of age, 490 to 670 women are likely to have a false positive mammogram with repeat examination; 70 to 100, an unnecessary biopsy; and 3 to 14, an overdiagnosed breast cancer that would never have become clinically apparent.5 The board therefore recommended that no new systematic mammography screening programs be introduced and that a time limit be placed on existing programs. In addition, it stipulated that the quality of all forms of mammography screening should be evaluated and that clear and balanced information should be provided to women regarding the benefits and harms of screening.

The report caused an uproar and was emphatically rejected by a number of Swiss cancer experts and organizations, some of which called the conclusions “unethical.” One of the main arguments used against it was that it contradicted the global consensus of leading experts in the field — a criticism that made us appreciate our unprejudiced perspective resulting from our lack of exposure to past consensus-building efforts by specialists in breast-cancer screening. Another argument was that the report unsettled women, but we wonder how to avoid unsettling women, given the available evidence.

The Swiss Medical Board is nongovernmental, and its recommendations are not legally binding. Therefore, it is unclear whether the report will have any effect on the policies in our country. Although Switzerland is a small country, there are notable differences among regions, with the French- and Italian-speaking cantons being much more in favor of screening programs than the German-speaking cantons — a finding suggesting that cultural factors need to be taken into account. Eleven of the 26 Swiss cantons have systematic mammography screening programs for women 50 years of age or older; two of these programs were introduced only last year. One German-speaking canton, Uri, is reconsidering its decision to start a mammography screening program in light of the board’s recommendations. Participation in existing programs ranges from 30 to 60% — variation that can be partially explained by the coexistence of opportunistic screening offered by physicians in private practice. At least three quarters of all Swiss women 50 years of age or older have had a mammogram at least once in their life. Health insurers are required to cover mammography as part of systematic screening programs or within the framework of diagnostic workups of potential breast disease.

It is easy to promote mammography screening if the majority of women believe that it prevents or reduces the risk of getting breast cancer and saves many lives through early detection of aggressive tumors.4 We would be in favor of mammography screening if these beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we believe that women need to be told so. From an ethical perspective, a public health program that does not clearly produce more benefits than harms is hard to justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis and overtreatment would be a better choice.

 

A Clínica SONIMAGE oferece exames confiáveis e precisos, que permitem diagnóstico precoce de muitas doenças, inclusive o câncer. A saúde de cada paciente é preciosa para nós. Os diagnósticos da SONIMAGE são minuciosos e precisos, decorrentes das melhores técnicas científicas investigativas. Para isso aplicamos o protocolo completo associado a mais avançada tecnologia disponível. E mantemos seu prontuário por tempo indefinido, o que permite comparações minuciosas e elucidativas dos achados médicos e as mudanças ao longo do tempo, mais diagnósticas do que o exame isolado. Para marcar exames na Sonimage ou maiores informações, ligue para 11 3287-3755 ou 3287-5357

 

Publicado 27/04/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Curso prático de Elastografia   Leave a comment


 

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Publicado 10/04/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Diário da Manha – GO – Novo avanço na Medicina   Leave a comment


http://www.dm.com.br/texto/171481
Congresso de Ultrassonografia, realizado pelo Cremego, apresenta métodos que aliviam a biópsia hepática e identifica nódulos que não são encontrados nos aparelhos atuaisDiário da Manhã
Maria PlanaltoNo Brasil, há cerca de 3 milhões de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C. O portador só percebe que está doente anos após a infecção, quando apresenta um caso grave de hepatite crônica com risco de cirrose e câncer no fígado. Acompanhar o processo da doença é submeter-se à biópsia hepática, com riscos de sangramento e infecções. Um novo avanço na Medicina, apresentando neste fim de semana, no XX Congresso Teórico-Prático de Ultrassonografia do Conselho Regional de Medicina de Goiás (Cremego), em Goiânia, já é uma solução para evitar o método atual.exame tríplice

O evento, que começou na sexta-feira e se encerrou ontem, teve como destaque o Exame Tríplice da Tireoide e a Elastografia Hepática. “Esses novos aparelhos são um avanço muito grande na Medicina e que poderá aliviar os métodos usados hoje, e além disso são tecnologias que conseguem identificar o que um ultrassom, por exemplo, não consegue detectar”, explicou a convidada do Congresso e que ministrou as palestras sobre o assunto, dra. Lucy Kerr, pós-graduada em ultrassonografia nos Estados Unidos.

Doutora Lucy Kerr explica que a elastografia hepática utiliza se da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no parênquima hepático, a qual consegue diferenciar as doenças hepáticas difusas entre si: as que acarretam fibrose e endurecem o parênquima, como a hepatite C; as que amolecem o fígado pela infiltração de gordura (esteatose) e as que acumulam ferro enrijecendo-o (siderose hepática). A grande vantagem do método é permitir que os portadores de hepatite C acompanhem como avança ou estaciona sua doença, sem haver necessidade de submeter-se à biópsia hepática e seus riscos.

A especialista em ultrassonografia informou que o exame tríplice de tireoide tem o objetivo de diferenciar os nódulos benignos dos malignos da tireoide, em apenas um equipamento, em um só exame, por três métodos.

alta resolução

O primeiro é o da ultrassonografia de alta resolução, que é capaz de delinear toda a morfologia da tireoide e mapear seus nódulos, classificando-os em 3 padrões: benignos, malignos e duvidosos. O segundo método é o de Doppler, que é capaz de identificar o padrão de vascularização da glândula tireoidiana e dos nódulos que contém, assim como classificá-los em um dos seis padrões possíveis, sendo três deles benignos, um maligno e dois dúbios.

Já o terceiro é a elastografia, que é capaz de identificar a dureza dos nódulos e classificá-los em três padrões: mole, duro e consistência intermediária. “Quanto mais informações há para classificar o nódulo, menor é o erro. E o objetivo é operar apenas os malignos, poupando os benignos, evitando complicações graves que podem advir da cirurgia de tireoide”, ressalta a dra. Lucy Kerr. Ela ainda acrescenta: “o primeiro aparelho importado para o Brasil já se encontra em São Paulo e já realiza este exame.”

Pioneira

A dra. Lucy Kerr, pioneira no Brasil da utilização de ultrassonografia, assegura que estes novos aparelhos importados também podem identificar nódulos de mama, próstata, fígado e outros nódulos que não aparecem em métodos utilizados na saúde hoje.

Artigo publicado no Radiology em fevereiro deste ano mostrou o estudo de 335 casos de câncer de mama, na qual 272 (81%) não foram identificados pela a mamografia. Conforme o artigo, os casos só foram identificados pela a ultrassonografia. “A mamografia tem grande chance de não detectar o câncer se a mama for densa, se o câncer estiver na margem do parênquima ou se manifestar-se de forma pouco óbvia. A mamografia não consegue detectá-lo em inúmeros casos e, quando detecta, não realiza o diagnóstico precoce”, cita o artigo.

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Publicado 31/03/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

MAIS UMA FALHA DA MAMOGRAFIA É DESVENDADA NO MAIS RECENTE ARTIGO DO RADIOLOGY AS MULHERES FORAM SALVAS GRAÇAS A ULTRASSONOGRAFIA   Leave a comment


Introdução

O artigo publicado no Radiology, vol 270, (2):369-377 em fev. 2014, que iremos transcrever resumidamente na sequência,  aborda um tema muito interessante que é desvendar os motivos pelos quais a mamografia não conseguiu detectar 272 (81%) de 335 casos de câncer de mama que foram corretamente diagnosticados pela US. Nós já sabemos que a mamografia não consegue reduzir a mortalidade de câncer de mama, conforme estudo canadense de 25 anos com 90 000 mulheres seguidas pela mamografia e exame físico versus apenas exame físico (vide nosso BLOG de 17.02. 2014) e agora estamos vendo que o falso negativo da mamografia é estarrecedor em mulheres com mamas densas e alto risco. Apenas 63 (19) casos foram chamados para a revisão por 3 ou mais de 5 radiologistas que desconheciam ser esses casos de câncer (estudo duplo cego). Dos 272 casos de câncer não detectados, a mamografia foi normal para todos ou a maioria de 5 radiologistas. Segundo o artigo mencionado a mamografia tem grande chance de não detectar o câncer se a mama for densa, se o câncer estiver na margem do parênquima ou se manifestar-se de forma pouco óbvia. Além de a mamografia ser um exame que irradia a mama e favorece o aparecimento de câncer de mama, não consegue detectá-lo em inúmeros casos e, quando o detecta, não realiza o diagnóstico precoce. Por isso a mortalidade não cai entre as submetidas ao exame periodicamente, conforme mostrado no nosso Blog de 17.02.2014. É IMPORTANTE A MULHER SABER QUE NÃO ESTARÁ PROTEGIDA SE SUBMETER-SE À MAMOGRAFIA PERIODICAMENTE. Se não presta para a finalidade para a qual foi criada, detectar e reduzir a mortalidade pelo câncer de mama, para que então serve a mamografia? Parece-me oportuno aposentar definitivamente a mamografia, que não faz bem para a mulher (diagnóstico precoce) e faz mal (radiação). Urge rever toda a política do rastreamento do câncer de mama do nosso governo, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da FEBRASGO. Abaixo vejam os detalhes de mais este estudo, entre muitos outros que já divulgamos neste BLOG e que detonam a mamografia.

CÂNCER DE MAMA DETECTADO COM O RASTREAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO: RAZÕES DA NÃO DETECÇÃO PELA MAMOGRAFIA

Min Sun Bae, MD, Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang, MD e col.

Objetivo

Revisar retrospectivamente as mamografias das mulheres cujo câncer de mama foi detectado em rastreamento de rotina pela ultrassonografia (US), para determinar as razões pelas quais o câncer não foi detectado pela mamografia.

Materiais e Métodos

Este estudo recebeu aprovação do comitê de revisão institucional e o consentimento informado foi dispensado. Entre 2003 e 2011, uma revisão retrospectiva do banco de dados revelou 335 cânceres de mama que foram detectados em 329 mulheres (media de idade, 47 anos com a faixa etária variando de  29 a 69 anos, com mamas densas variando de 2 a 4, pela classificação do sistema de dados da densidade. Cinco radiologistas duplos-cego revisaram as mamografias independentemente para determinar se as mulheres deveriam serem reavaliadas nos casos de achados  mamográficos negativos. Três radiologistas não cegos revisaram as mamografias para determinar as razões pelas quais o câncer não foi detectado, utilizando para isso o conhecimento da localização do câncer nas mamografias, obtidas após marcação tumoral por fio metálico guiado pela US ou mostrado na imagem por ressonância magnética de mama. O número de cânceres reavaliados pelos radiologistas duplo-cego foi comparado com as razões determinantes para a não detecção do câncer de mama pelos radiologistas não cegos.

Resultados

Dos 335 cânceres de mama detectados pela US, 63 (19%) forma chamados para reavaliação por três ou mais dos cinco radiologistas duplo-cegos e 272 (81%) não mostravam nenhum achado que merecesse qualquer ação imediata.Na repetição da revisão não cega, 263 (78%) dos cânceres estiveram ocultados pela sobreposição do tecido denso da mama e 9 (3%) não foram incluídos nas mamografias por causa localização anatômica difícil para o método ou posicionamento inadequado da mama. Sessenta e três (19%) dos cânceres foram considerados erros de interpretação. Destes, 52 (82%) mostravam achados muito discretos (46 assimetrias, 6 calcificações) e 11 (18%) eram evidentes (6 com assimetrias focais, 1 distorção,4 calcificações).

Conclusão

A maioria dos cânceres de mama (81%) detectados no rastreamento US de rotina não foram vistos nas mamografias, inclusive retrospectivamente. Além disso, 19% tiveram achados discretos ou evidentes perdidos pela mamografia.

Fig. 1 mamografia de mamas densas, direita e esquerda, respectivamente, continha tumor de mais de 4cm de diâmetro na mama direita que não foi visto na mamografia

Fig. 2. A mama densa da mamografia anterior escondia tumor maligno de 4.5cm no maior eixo (falso-negativo da mamografia), visto como massa hipoecogênica irregular contendo calcificações internamente

Fig. 3 O tumor de mama falso negativo da mamografia mostrado anteriormente era hipervascularizado no estudo Doppler, contendo vasos calibrosos dispersos aleatoriamente na massa, de acordo com o padrão maligno.

 

Fig. 4. Metástases axilares do câncer de mama densa mostrando padrão hipervascularizado no estudo Doppler. Ou seja, mesmo tumor grande como esse, que está em estágio avançado, com várias metástases axilares, pode passar despercebido na mamografia, se a mama for densa.

O artigo em questão foi comentado por uma jornalista do site do Radiology (AuntMinnie) por sua importância e inúmeras implicações para a política de rastreamento do câncer de mama das mulheres e é  intitulado:

POR QUE A ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA ENCONTRA CÂNCER QUE A MAMOGRAFIA NÃO?

Por Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

20 de fevereiro de 2014 — A maioria dos cânceres de mama detectados no rastreamento US de rotina não são vistos com a mamografia, inclusive retrospectivamente, o que sugere ser imprescindível  adicionar o exame US de rotina das mamas para mulheres de alto risco  – especialmente aquelas com tecido denso, segundo o mais recente estudo publicado em fevereiro de 2014 no Radiology.

Cada dia mais estados americanos estão aprovando leis de notificação obrigatória das mamas densas detectadas nos rastreamentos radiológicos, nas quais o rastreamento adicional por outro método diagnóstico é benéfico. A “Ultrassonografia é uma tecnologia de rastreamento mamário atraente porque é amplamente disponível e não requer contraste ou radiação”,segundo os pesquisadores da Universidade Nacional de Medicina de Seul na Coreia do Sul.

Nenhum estudo até o presente publicou os motivos pelos quais a mamografia perde cânceres que a US detecta, segundo o autor Dr. Min Sol Bae e colegas. O grupo comandado por Bae revisou as mamografias das mulheres com câncer de mama detectados pela US, para determinar por que não tinham sido encontrados nas mamografias.

“A maioria dos cânceres de mama detectados pelo rastreamento  US de rotina  estão ocultos pela sobreposição do tecido denso da mama na mamografia” escreveram os autores.

“E para piorar,  alguns cânceres podem ser mal interpretados ou apresentar-se por sinais sutis, passando despercebidos na mamografia. Há ainda os casos de outros cânceres situados em uma área anatômica de difícil acesso na mamografia e não detectados também” (Radiologia, Fevereiro 2014, Vol. 270:2, pp. 369-377).

O estudo incluiu 335 cânceres de mama detectados pela US entre 2003 e 2011 em 329 mulheres com tecido mamário denso (densidade do BI-RADS 2 ou mais). Cinco  radiologistas em teste duplo-cego revisaram as mamografias para determinar se os achados das mamografias negativas mereciam que as pacientes fossem reavaliadas; três radiologistas não cegos revisaram as mamografias  para determinar as razões pelas quais os cânceres tinham sido perdidos. Os cânceres reavaliados pelos radiologistas duplo-cego foram comparados com as razões pelas quais não foram detectados, conforme estabelecidos pelos radiologistas não cegos.

Dos 335 cânceres encontrados pelo rastreamento US de rotina, 63 (19%) foram chamados para reavaliação por três ou mais dos cinco radiologistas do estudo duplo cego e 272 (81%) não mostraram qualquer sinal suspeito nas mamografias que exigissem ação imediata. Destes 272 cânceres, 131 (48%) mamografias foram consideradas como normais por os cinco radiologistas duplo-cegos, 82 (30%) foram dados como normais por quatro dos cinco radiologistas duplo-cegos e 59 (22%) foram dados como normais por três desses cinco radiologistas.

Na revisão não cega, 263 (78%) dos cânceres estiveram ocultos pela sobreposição do tecido denso da mama e 9 (3%) não foram encontrados na mamografia devido a topografia anatômica inacessível ou posicionamento inadequado.

Finalmente, 63 (19%) dos 335 cânceres encontrados pela US e perdidos na mamografia foram considerados erros de interpretação. Destes, 52 (82%) apresentavam  achados discretos na mamografia (46 assimetrias e 6 calcificações) e 11 (18%) estavam bem evidentes (6 assimetrias focais, 1 distorção, e 4 calcificações).

Em mulheres com tecido mamário denso o rastreamento adicional com US das mamas poderá detectar os cânceres que a mamografia perde, assim como naquelas aquelas que apresentam sinais sutis e impossíveis de serem detectados apenas pela mamografia, concluíram Bae e seus colegas.

“Nossos dados reforçam a idéia de que o rastreamento US das mamas pode melhorar a detecção do câncer de mama em mulheres com mamas densas ou de maior risco ” escreveram.

Nossos comentários: Os autores foram até que muito discretos em suas conclusões, depois de analisarem tantos casos de cânceres de mama que não foram detectados pela mamografia, a grande maioria em mamas densas e um menor contingente em mamas que exibiam sinais do câncer, mas a manifestação do câncer era muito sutil e não foi diagnosticada ou os sinais existentes do câncer estavam presentes mas foram desconsiderados pelo radiologista ou ainda  devido ao câncer não ter sido incluído na mamografia. Realmente as margens do tecido mamário são sempre problemáticas para a mamografia, pois não há como colocá-las na imagem e essas regiões têm elevada concentração dos lóbulos mamários e de unidades ducto-lobulares terminais, nas quais é comum a presença do câncer de mama. É muito ruim o método que examina a mama ser incapaz de examinar as suas margens. Como também é ruim o método ser incapaz de examinar mamas densas, exatamente aquelas que são consideradas de maior risco para desenvolver o câncer de mama. E se fossem poucos os casos de mama densa seria aceitável uma certa quantidade de erros nesses casos. Mas metade das mulheres tem mamas densas e pelo menos 35% delas continua com mamas densas após a menopausa. Realmente, já que não dá para modificar o imodificável, fazer com que a mamografia realize o que é incapaz de realizar, o melhor é mudar de método. E é difícil entender os motivos que impedem essa decisão pelas entidades médicas competentes e que se torna mais urgente a cada dia. Por que não fazer o óbvio e indicar a ultrassonografia, único método atualmente disponível capaz de realizar essa tarefa em larga escala? Há razões ocultas que desconhecemos? Antigamente se dizia que o risco da mamografia compensava o seu benefício de detectar precocemente o câncer de mama e reduzir a mortalidade pelo câncer, mas agora não há nenhum benefício e ficou apenas o risco.

Lucy Kerr, Diretora da sonimage e Presidente do IKERR- Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

David Torrico, estagiário do IKERR

Versão em inglês: BREAST CANCER DETECTED WITH SCREENING US: REASONS FOR NONDETECTION AT MAMMOGRAPHY

 Radiology, vol 270, fev. 2014 (2):369-377

Min Sun Bae, MD,Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang e col.

Purpose

To retrospectively review the mammograms of women with breast cancers detected at screening ultrasonography (US) to determine the reasons for nondetection at mammography.

Materials and Methods

This study received institutional review board approval, and informed consent was waived. Between 2003 and 2011, a retrospective database review revealed 335 US-depicted cancers in 329 women (median age, 47 years; age range, 29–69 years) with Breast Imaging Reporting and Data System breast density type 2–4. Five blinded radiologists independently reviewed the mammograms to determine whether the findings on negative mammograms should be recalled. Three unblinded radiologists re-reviewed the mammograms to determine the reasons for nondetection by using the reference location of the cancer on mammograms obtained after US-guided wire localization or breast magnetic resonance imaging. The number of cancers recalled by the blinded radiologists were compared with the reasons for nondetection determined by the unblinded radiologists.

Results

Of the 335 US-depicted cancers, 63 (19%) were recalled by three or more of the five blinded radiologists, and 272 (81%) showed no mammographic findings that required immediate action. In the unblinded repeat review, 263 (78%) cancers were obscured by overlapping dense breast tissue, and nine (3%) were not included at mammography owing to difficult anatomic location or poor positioning. Sixty-three (19%) cancers were considered interpretive errors. Of these, 52 (82%) were seen as subtle findings (46 asymmetries, six calcifications) and 11 (18%) were evident (six focal asymmetries, one distortion, four calcifications).

Conclusion

Most breast cancers (81%) detected at screening US were not seen at mammography, even in retrospect. In addition, 19% had subtle or evident findings missed at mammography.

WHY DOES BREAST US FIND CANCERS MAMMOGRAPHY DOESN’T?

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

February 20, 2014 — Most breast cancers detected at screening ultrasound are not seen on mammograms, even in retrospect, which suggests that supplemental screening with ultrasound is beneficial for high-risk women — especially those with dense tissue, according to a new study published in the February issue of Radiology.

More states in the U.S. are passing breast density notification laws that require women with dense breast tissue at mammography to be told of their status and that additional screening may be beneficial. Ultrasound is an attractive screening technology because it is widely available and does not require contrast or radiation, wrote the researchers from Seoul National University College of Medicine in South Korea.

No published studies have uncovered why mammography misses cancers that ultrasound finds, according to lead author Dr. Min Sun Bae and colleagues. So Bae’s team reviewed the mammograms of women with breast cancers detected at screening ultrasound to determine why they had not been found at mammography.

 “The majority of breast cancers detected at screening US are obscured by overlapping dense breast tissue at mammography,” the authors wrote. “However, some cancers may have subtle or evident mammographic findings that were overlooked or misinterpreted, and other cancers may reside in an anatomic area that is difficult to detect with mammography” (Radiology, February 2014, Vol. 270:2, pp. 369-377).

The study included 335 ultrasound-detected cancers found between 2003 and 2011 in 329 women with dense breast tissue (BI-RADS density type 2 or higher). Five blinded radiologists reviewed the mammograms to determine whether the findings on negative mammograms should be recalled; three unblinded radiologists re-reviewed the mammograms to determine the reasons the cancers had been missed. The cancers recalled by the blinded radiologists were compared with the reasons they weren’t detected, as determined by the unblinded radiologists.

 Of the 335 cancers found by screening ultrasound, 63 (19%) were recalled by three or more of the five blinded radiologists, and 272 (81%) showed no mammographic findings that required immediate action. Of these 272 cancers, 131 (48%) were rated as normal by all five blinded radiologists, 82 (30%) were rated as normal by four of the five blinded radiologists, and 59 (22%) were rated as normal by three of the five.

In the unblinded review, 263 (78%) of the cancers were obscured by overlapping dense breast tissue, and nine (3%) were not found at mammography because of difficult anatomic location or poor positioning.

Finally, sixty-three (19%) of the 335 cancers found at ultrasound and missed at mammography were considered interpretive errors. Of these, 52 (82%) were subtle findings (46 asymmetries and six calcifications) and 11 (18%) were evident (six focal asymmetries, one distortion, and four calcifications).

 In women with dense breast tissue, supplemental screening with ultrasound can find cancers that mammography misses, or those that are too subtle for mammography to identify alone, Bae and colleagues concluded.

“Our data support the idea that screening ultrasound can improve cancer detection in women with dense breasts who are at increased or normal risk,” they wrote.

A Clínica SONIMAGE oferece exames confiáveis e precisos, que permitem diagnóstico precoce de muitas doenças, inclusive o câncer. A saúde de cada paciente é preciosa para nós. Os diagnósticos da SONIMAGE são minuciosos e precisos, decorrentes das melhores técnicas científicas investigativas. Para isso aplicamos o protocolo completo associado a mais avançada tecnologia disponível. Com o diagnóstico correto é possível evitar procedimentos, cirurgias e tratamentos desnecessários, desagradáveis e caros. Para marcar exames na Sonimage ou maiores informações, ligue para 11 3287-3755 ou 3287-5357 

Publicado 04/03/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

A MAMOGRAFIA ANUAL NÃO REDUZ A MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA E SUA RADIAÇÃO É PERIGOSA PARA A SAÚDE   Leave a comment


O que já alertávamos à população brasileira há anos deu agora em todas as mídias importantes após a publicação de estudo canadense de 25 anos de acompanhamento: no jornal O globo, Folha de São Paulo, Estadão, CBN, UOL, Diário Catarinense, Diário de Pernambuco, para citar algumas. Desde o primeiro estudo canadense já havíamos percebido que a mamografia não era método adequado para rastrear o câncer de mama. O primeiro estudo foi realizado com acompanhamento de 10 anos e publicado na década de 90, tendo chegado à mesma conclusão do atual, que a mamografia não reduz a mortalidade pelo câncer de mama e foi considerado o melhor elaborado, executado e concluído em análise comparativa com outros 8 estudos sobre mamografia (LANCET, 355: 129-134, 2000).

As mulheres começaram a fazer mamografias na década de 1980. Na época, os médicos acreditavam que essa checagem salvava vidas ao detectar cânceres em estágios iniciais, considerados mais tratáveis do que os detectados mais tarde, especialmente em mulheres entre 50 e 64 anos.

A pesquisa publicada na quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014, no “British Medical Journal”, é o mais recente lance de um debate de décadas sobre os benefícios de mamografias. O estudo de 25 anos com 89.835 mulheres no Canadá, de idades entre 40 e 59 anos, reuniu ao acaso voluntárias para fazerem exames anuais de mamografia mais a avaliação das mamas pelo toque ou somente a avaliação física.

E conclui que “não constatou redução na mortalidade por câncer de mama com exames de mamografia” e isso ocorreu entre as “mulheres na faixa dos 40-49 anos no início do estudo e nas de 50-59 anos.”

As descobertas confirmam as pesquisas de outro estudo, publicado em 2012 no “New England Journal of Medicine”, o qual concluiu que as mamografias “estão tendo, no máximo, somente um pequeno efeito na taxa de mortalidade por câncer de mama”.

O estudo atual reforçou as crescentes evidências de que exames anuais de mamografia não reduzem o risco de uma mulher morrer de câncer de mama e confirma descobertas anteriores de que muitas anormalidades detectadas por esses raios-X nunca seriam fatais, mesmo se não fossem tratadas.

saude14-02-2014

Ilustração da Folha de São Paulo de 13 de fevereiro de 2013, caderno de Saúde + Ciência

Infelizmente, na contramão dos estudos internacionais, alguns médicos brasileiros ensistem em recomendar a mamografia como exame de excelência no diagnóstico do câncer de mama.  Contrariando as evidências de 25 anos de estudos controlados, bem realizados e dignos de credibilidade esses médicos brasileiros emitiram opinião sem considerar as evidencias científicas atualmente disponíveis, conforme veiculado na Folha de São Paulo, no caderno de Saúde e Ciência de 13 de fevereiro de 2014. O artigo da Folha menciona o mastologista do Hospital Sírio-Libanês, José Luiz Bevilacqua, que diz “ser preciso considerar que, entre as mulheres que desenvolveram câncer, tiveram chances maior de sobrevida aquelas que fizeram a mamografia.” E também menciona posicionamento de outro médico, Dr. José Roberto Filassi, mastologista do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo),  que diz sobre a mamografia que “não é a melhor ferramenta, mas é a que temos. Vamos continuar fazendo a mamografia e usar os novos estudos para ver o que pode ser aprimorado”.

Essas opiniões foram emitidas mesmo diante do estudo de 25 anos mostrando que a mamografia não realizou o único resultado que precisaríamos que seria reduzir a mortalidade por câncer de mama. Ainda continuam recomendando que suas pacientes se submetam aos exames radiológicos anualmente, como se não tivesse isso qualquer consequência maléfica para as mulheres.  E baseados em que? Onde está a medicina baseada em evidências do Dr. Bevilacqua e Dr. Filassi?

Realmente os defensores das mamografias costumam argumentar que as mulheres cujo câncer de mama é diagnosticado apenas por esse exame vivem mais do que aquelas cuja doença é constatada pelo exame físico, conforme mencionou Dr. Bevilacqua.

Entretanto, o estudo canadense também observou esse aspecto, mas a aparente vantagem é ilusória, concluíram os pesquisadores. Isto porque, se um câncer é suficientemente agressivo e resistente ao tratamento, provavelmente será fatal, independentemente de quando tiver sido detectado. Descobri-lo num exame de toque em 2011, em vez de uma mamografia em 2007, simplesmente significa que a mulher vive mais tempo sabendo que tem o câncer, não que viverá mais.

As mamografias elevam o tempo conhecido de sobrevida sem afetar o curso da doença, segundo o estudo canadense.

Além de não reduzir a mortalidade por câncer de mama, de acordo com o estudo, as mamografias estão provocando uma epidemia do que os pesquisadores chamam de “excesso de diagnósticos”.

Isso representa um diagnóstico exagerado de câncer de mama para cada 424 mulheres que fizeram mamografia, conforme constatado em grupo de pesquisa liderado pelo epidemiologista Anthony Miller, da Universidade de Toronto.

Surpreendentemente, a SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) continua recomendando que o exame seja realizado anualmente a partir dos 40 anos, contrariando as recomendações da  Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, um painel independente de peritos médicos e cientistas, que recomendou em 2009 que a mamografia seja realizada cada dois anos para mulheres entre 50 e 74 anos, em vez da orientação anterior de que começassem a fazer mamografias a cada um a dois anos a partir dos 40 anos.

Para fazer sua recomendação a SBM diz ter se baseado em estudo da Universidade Federal de Goiás, que constatou incidência de 25% de câncer de mama no Brasil entre mulheres de  40 a 49 anos. Será que esse estudo avaliou a mortalidade do câncer de mama entre esse 25% das mulheres que tiveram câncer e realizaram a mamografia e comparou-as com as que não fizeram o exame? Pois essa é a questão, não a incidência do câncer de mama entre as mulheres de 40 a 49 anos.

O estudo Canadense sim analisou esse aspecto e concluiu que o benefício da mamografia inexiste, inclusive na faixa etária de 40 e 49 anos mencionada pela SBM, foi muito bem realizado e está embasado em outros estudos internacionais que o referendam. Tanto é assim que vários cientistas da América do Norte e Europa, diante de mais essa evidência contra a mamografia, declararam para que “a lógica da mamografia deveria ser urgentemente reavaliada pelos órgãos responsáveis pelas políticas de saúde”, já que mamografias anuais “não resultaram na redução da mortalidade específica por câncer de mama para mulheres entre 40 e 59 anos, além da obtida com a realização de exames de toque ou cuidados normais”.

Sugerimos que a SBM também reveja suas recomendações sobre a mamografia com base em critérios científicos: medicina baseada em evidências, conforme recomenda o CFM -Conselho Federal de Medicina.

Felizmente as posições como as do Dr. Filassi e Dr. Bevilacqua não são consensuais entre os médicos brasileiros e Dr. Arn Migowski, médico sanitarista e epidemiologista do Inca (Instituto Nacional de Câncer)  confirmou que os estudos recentes já apontavam que o efeito do rastreamento do câncer de mama não é tão grande como se pensava, conforme declarou à Folha de São Paulo no artigo de 13.02.2014 : “é um conjunto de intervenções que reduz a mortalidade, como garantir o acesso ao tratamento e oferecer terapias modernas”, diz.

Segundo ele, “o exame traz mais benefícios quando é feito a cada dois anos e dos 50 aos 69 anos de idade, como recomenda o Inca. Em muitos países europeus, a recomendação é a mesma.”

“Em um intervalo menor, o ganho é pequeno e você pode aumentar o número de intervenções desnecessárias. Não é um exame inocente.”

Parabenizamos o colega Arn por seu posicionamento científico e correto, que só poderá ajudar as mulheres, ainda mais que  ele está em um centro de referência.

De nossa parte recomendamos à mulher brasileira que evite a mamografia, pois está comprovado que não ajuda a reduzir a mortalidade por câncer de mama e se junta às outras fontes de radiações de causa médica para aumentar o risco de desenvolver câncer em qualquer órgão ou tecido, sendo a glândula tireoidiana um dos mais sensíveis à radiação.

O aumento da exposição à radiação médica (mamografias, Tomografias computadorizadas, exames radiológicos convencionais) ocorre concomitantemente com o aumento da incidência do câncer papilífero de tireoide. O câncer de tireoide representa cerca de 2.0% do total das malignidades em mulheres e 0.62% nos homens e sua incidência vem aumentando significantemente. Nos EUA, entre 1980 e 1997 aumentou 2.4% ao ano e entre 1997 e 2006 aumentou 6.4% (triplicou). Entre as mulheres o câncer de tireoide é o que está aumentando mais rapidamente (International Agency for Research on Cancer, http://www-dep.iarc.fr). Cerca de  410.000 pessoas vivendo em 2010 nos EUA tiveram câncer de tireoide em algum momento e  1.630 morreram de câncer de tireoide.

Felizmente a radiação de causa médica pode e deve ser reduzida, A COMEÇAR PELA MAMOGRAFIA. Mas para isso é necessário um trabalho de conscientização dos médicos e pacientes.

Então, o que fazer para detectar precocemente o câncer de mama sem prejuízo para a sua saúde futura?

Atualmente temos apenas 3 armas diagnósticas do câncer de mama que não têm radiação:

  1.  A ultrassonografia de alta resolução, de preferência associada ao Estudo Doppler e a elastografia, mas que requer ser realizada pelo protocolo completo recomendado pela Dra. Wendy Berger, quando fez estudos sobre o método pelo INH – Instituto Nacional da Saúde dos EUA (ACRIN 6666). Esse exame é bem mais completo e demorado do que o habitualmente realizado nos laboratórios médicos brasileiros em geral e é como realizamos em nosso consultório, a Sonimage.
  2. A Ressonância Magnética,que obrigatoriamente  tem que ser realizada com contraste para ser diagnóstica, o qual é bem tóxico, especialmente quando a função renal é deficiente.

O exame físico realizado pelo médico. Não somos favoráveis ao autoexame, pois as mulheres não são treinadas para saber o que é perigoso do que palpam em suas mamas. Pode ser neurotizante. É muita responsabilidade nas costas das mulheres. 

Publicado 17/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

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