Arquivo da categoria ‘Ultrassonografia

Elastografia de fígado   Leave a comment


Publicado 25/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

Elastografia de mama   Leave a comment


Publicado 15/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

Gestação em 4D   Leave a comment


Publicado 15/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

UM NOVO EXAME SUBSTITUI BIÓPSIA NO FÍGADO (Folha de São Paulo de 08.10.2010)   13 comments


Deu na Folha de São Paulo de 08.10.2010: UM NOVO EXAME SUBSTITUI BIÓPSIA NO FÍGADO
Texto de Gabriela Cupani da redação da Folha de São Paulo e comentários de Lucy Kerr

Um novo equipamento poderá substituir biópsias de fígado, em especial nos casos de hepatites. A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) acaba de dar o aval para sua importação.
O exame, cujo nome é elastografia hepática transitória, permite diagnosticar a fibrose no fígado (grau de cicatrização do órgão) com mais precisão do que a biópsia.
A formação dessas cicatrizes decorre de agressões por doenças crônicas, por exemplo as hepatites.
O exame capta as imagens do fígado por ultrassom, e também transmite uma onda de baixa frequência.
A vibração se propaga e mede a elasticidade do tecido hepático. Quanto mais endurecido, mais veloz é a propagação da onda. O resultado sai em cinco minutos.
Avaliar o grau de fibrose é crucial no tratamento de doenças do fígado. É isso o que vai determinar uso de um ou outro medicamento.
"É um avanço enorme. É possível que o exame substitua a biópsia hepática, não somente no diagnóstico, mas no acompanhamento das hepatites crônicas em futuro próximo", diz o médico hepatologista Hoel Sette Júnior, pesquisador do hospital Oswaldo Cruz.
A biópsia é um procedimento invasivo que requer hospitalização. Ela é feita com a inserção de uma agulha para a retirada de um pedaço de tecido, o que aumenta o risco de sangramentos.
Além disso, o fragmento colhido em biópsia pode não ser adequado para análise -que depende da interpretação do patologista.

Editoria de Arte/Folhapress
CUSTO
Ainda não se sabe quanto custará uma elastografia, mas os especialistas acreditam que o valor deverá ser menor do que o da biópsia.
Exames convencionais de imagem, como tomografia e ressonância magnética, são mais utilizados só nas fases avançadas da doença.
"Acho que a grande indicação é para pacientes com hepatite C que já estão diagnosticados. Pode ser útil para acompanhar o tratamento", diz Raymundo Paraná, presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
As estimativas oficiais apontam três milhões de brasileiros infectados pela hepatite C – mas os médicos afirmam que essa população é subestimada. Quase a metade dos transplantes de fígado está relacionada à doença.
Embora a maioria das pesquisas tenham sido feitas com portadores de hepatites, o exame vem sendo estudado para outras doenças.
O aparelho também poderá ser útil nos casos de cirrose por excesso de álcool ou nos pacientes que passaram por transplante hepático.
Desenvolvido na França, o equipamento já vem sendo usado na Europa e está em processo de aprovação pelo FDA (órgão americano que regulamenta remédios).
No entanto, a elastografia não vai significar o fim das biópsias de fígado, porque em alguns casos ela não pode ser feita: "Quando há acúmulo de água na barriga ou excesso de gordura no fígado, o exame não se aplica", ilustra a médica gastroenterologista Bianca Della Guardia, do Hospital Israelita Albert Einstein.
O aparelho já está disponível em algumas clínicas e hospitais do país até aqui era usado apenas para pesquisa, em várias instituições.

http://f.i.uol.com.br/folha/equilibrio/images/10281161.gif

Nossos comentários
A elastografia no diagnóstico médico é muito indicada para o fígado, tireóide e mama  para suprir as falhas dos outros métodos.
Atualmente apenas 2  equipamentos conseguem avaliar o grau de fibrose hepática sem biópsia e para isso utilizam-se de uma nova metodologia que é a Elastografia: um é o AS-2000 da Siemens, que recebemos em setembro de 2010 na nossa clínica Sonimage (o primeiro importado  em toda a América latina)  e o outro é o  Fibroscan, um equipamento Frances.
A Elastografia é uma nova modalidade de diagnóstico por imagem associada à ultrassonografia convencional que mede a elasticidade dos órgãos, tecidos e nódulos, permitindo o diagnóstico de muitas doenças, pois elas costumam alterar a dureza dos tecidos. Com a elastografia virtual ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) do AS-2000 o impulso compressivo é emitido pelo próprio equipamento e permite quantificar o grau de fibrose e cirrose hepática sem a necessidade de biopsiar o fígado! Mais do que isso, consegue diferenciar se há gordura, ferro, fibrose ou cirrose.  Para isso ele mede a velocidade de propagação das ondas laterais que se propagam ao longo do impulso compressivo do fígado, emitido pela tecnologia ARFI e é proporcional a elasticidade tecidual. Um grande e extraordinário avanço da Medicina não invasiva!

Fig. 1A/B – à esquerda (A) mostra US do fígado, com aumento difuso da ecogenicidade que pode ser de esteatose (gordura no fígado), fibrose, acúmulo de glicogênio ou depósito de ferro. A  velocidade hepática mensurada  pela elastografia ARFI  indica foi de 0.72m/s e é muito menor do que o normal, sendo compatível com acumulo de gordura nas células hepáticas  (quanto mais mole é o tecido, mais lenta é a velocidade). À direita (B) mostra imagem do lobo esquerdo do fígado onde a velocidade hepática é 4.30m/s e está muito aumentada em paciente com hemocromatose adquirida e com ferritina no sangue muito elevado indicando  que há acúmulo de ferro hepático.
Essse equipamento estivemos aguardando há 4 anos, para que os avanços que estavam sendo gestados fossem finalizados e fosse liberado para comercialização, o que só aconteceu em maio deste ano. Por 10 anos a ultrassonografia só teve avanços evolucionários, ou seja, a melhoria de certa tecnologia que já funcionava, mas nada de fundamentalmente diferente. O equipamento atual contém avanços revolucionários, que são os maiores dos últimos 40 anos em US e não há outro similar na América Latina.
Em mama a elastografia ajuda a diferenciar os nódulos benignos dos malignos, o que é particularmente útil no padrão duvidoso, o famoso BIRADS IV, que pode dar até 80% de falso-positivo (e as biópsias benignas desnecessárias, além de caras e estressantes, podem levar ao descrédito do método) e podem evitar falso-negativo (o câncer existe, mas não é detectado por ocasião do exame). Eu tive um caso em setembro, que está indo para Alemanha para ser divulgado no site da Siemens, no qual a ultrassonografia identificava as microcalcificações vistas na mamografia, mas não conseguia detectar o tumor, mesmo com uso de sonda de 18MHz, cuja resolução de contraste é maravilhosa. Na elastografia o tumor saltou aos olhos e permitiu que direcionássemos corretamente a PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina), que foi guiada pela elastografia associada ao US para podermos identificar corretamente o local a ser puncionado. Era carcinoma ductal de 11mm com pequena área de invasão posterior e extensas áreas in situ.  Foi demais! As imagens deste caso serão divulgadas oportunamente no nosso BLOG.
Nas notícias de nosso portal de 13.09.2010 (portallucykerr.com.br) temos um  artigo  publicado no Radiology traduzido para o português, onde os autores estudaram a elastografia quantitativa para avaliar fibrose hepática. É incrível poder quantificar a fibrose sem biópsia hepática fazendo apenas um protocolo não invasivo de elastografia virtual!

Publicado 11/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA – ELASTOGRAFIA   Leave a comment


Publicado 01/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

RESPONDENDO DÚVIDAS DO CURSO DE MAMA À DISTÂNCIA   1 comment


RESPONDENDO DÚVIDAS DO CURSO DE MAMA À DISTÂNCIA

Acabo de receber um e-mail de uma de nossas alunas do curso de ensino à distância, no qual tece elogios ao nosso curso, o que agradeço de coração e faz três perguntas, que vou responder à medida que transcrevo seu e-mail:

Cara Dra. prof. Lucy Kerr, gostaria de expressar minha satisfação em assistir as aulas do curso de mama ( falta apenas o módulo de elastografia) e dizer que as aulas além de muito esclarecedoras  quanto ao conteúdo e didática, em alguns pontos vieram de encontro aquilo que sempre achei e procurava ouvir de alguém com tanta experiência e gabarito (exemplos: abuso de mamografias, principalmente em pacientes jovens com mamas densas e a metodologia do exame de mama, a qual eu concordo totalmente, pois sempre achei falhos aqueles exames muito rápidos e sem Doppler). Por tudo isso quero parabenizá-la mais uma vez e deixar registrado aqui a grande utilidade dos seus cursos on line que facilita para todos que querem se aperfeiçoar e muitas vezes não podem se afastar dos seus compromissos. Aproveito o momento para esclarecer algumas dúvidas, se por gentileza puder me responder:”

  • P- Quanto às áreas de alteração arquitetural e de textura (AA), como você descreveria estas áreas no seu aspecto ecográfico?

R-  Eu descrevo uma a uma alterações que detecto quando examinho as mamas, que denomino alterações morfotexturais focais das mamas. E numero cada uma delas. Quando chega a vez de descrever a AA e digo….” foi identificada às….horas da mama ….., uma área de limites irregulares e mal definidos,  de textura difusamente hipoecogênica e discretamente heterogênea, a qual não é compressível com a sonda e na qual a arquitetura teciduais está desorganizada (dista………cm do mamilo e mede………..cm nos maiores eixos).”

  • P- Qual as principais diferenças, de modo prático, entre AA e as áreas de alteração fibrocísticas?

R - Em primeiro lugar é preciso que se entenda que as alterações fibrocísticas (AFC) podem ter, como uma das suas manifestações, a área de alteração de arquitetura e textura que denominamos de AA e geralmente indica que manifestações de maior risco estão presentes, como adenose esclerosante e hiperplasia ductal. Entretanto, essa não é sua manifestação mais freqüente. Geralmente as AFC se manifestam como extensas áreas ecogênicas nas mamas, nas quais o tecido fibroglandular apresenta-se compactado ao longo dos lobos mamários (ou seja, com escassa quantidade de tecido adiposo permeando-o) e mais denso do que o usual (menos compressível). Também aumenta a proporção do tecido FG em detrimento do tecido adiposo das mamas, mas essa regra não é absoluta, especialmente em mamas grandes (eu prefiro avaliar como o lobo se apresenta e não me fiar na gordura que está fora do lobo). Para mais detalhes sobre as manifestações da AFC sugiro que veja a matéria ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DAS MAMAS, do curso de PATOLOGIAS BENIGNAS DAS MAMAS que já está em nosso site. Vou deixar anexado abaixo o resumo do conteúdo dessa matéria, para que vc entenda ser esse assunto muito extenso e complexo para ser abordado superficialmente.

Na verdade, as alterações que denominamos AA podem ter várias etiologias para o mesmo aspecto, pois estamos falando de uma manifestação única que tem várias causas e entre elas pode estar o câncer, principalmente o multifocal e o CA ductal in situ, a hiperplasia ductal atípica, mas pode também ser fibrose, adenose esclerosante, cicatriz radial e a  coalescência de vários pequenos fibroadenomas. Como a manifestação usual da AFC (hiperecogênica) é sempre benigna (ou quase sempre) ela não causa maiores preocupações. Somente quando ela se manifesta como área hipecogênica é que parece uma substituição adiposa. Se for  dura é o que denominamos de AA e preocupa quanto a possibilidade de conter foco maligno.  Pode não dar para diferenciar AA de AFC comum (vide comentário ao final sobre elastografia, pois já tive sucesso no diagnóstico diferencial e dentro em breve mostrarei um caso em nosso Blog).

  • P. Qual seria a conduta nestas áreas de AA quanto ao controle ecográfico?

R. Quando identifico uma AA  minha conduta é realizar o estudo Doppler. Caso seja hipovascularizada apenas acompanhamos semestralmente e por muito tempo, pois o câncer de mama, cuja primeira manifestação pode ser a AA, demora  de 5 a 15 anos para se manifestar clinicamente. Caso a região se mostre hipervascularizada e com VSM aumentada (> 15cm/s)  eu direciono a PAAF para a região de maior vascularização. E daí em diante a conduta é sempre do médico da especialidade clinica ou cirúrgica que solicitou o exame, pois eu sou apenas especializada em diagnóstico. Mais frequentes eu tenho observado as seguintes condutas (baseadas no resultado da análise citopatológica):

  • Citologia  benigna: controles semestrais
  • Citologia  maligna: cirurgia
  • Citologia dúbia: é um problema a ser resolvido caso a caso.

Até então, minha resposta finalizaria aí, mas atualmente eu mudei (viva a tecnologia!). Por que recebi um Elastógrafo da Siemens há 20 dias e já tive um caso FN do US que foi detectado somente pela elastografia, embora ela  seja mais  conhecida por sua capacidade  de reduzir os  FP. Desde então, em todos os casos em que identifico uma AA, faço também a análise elastográfica e recentemente tive a oportunidade de identificar uma dessas áreas como substituição gordurosa mesclada com fibrose (causa do seu endurecimento). A velocidade de propagação da onda de cisalhamento nessa área era igual ao restante do tecido mamário normal e deu a certeza  que era um FP (veja o vídeo gratuito explicativo que está no nosso site, pois parece complicado, mas não é). A elastografia está se mostrando melhor do que eu conhecia pelo meu curso do ano passado nos EUA (mas o  modelo de elastógrafo que recebi  é  mais avançado, pois usa a tecnologia ARFI, na qual o impulso é virtual e mais preciso).

CURSO: PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA

MATÉRIA: ALTERAÇÕES FIBROCÍSTICAS DAS MAMAS

Esta matéria é composta por 5 aulas detalhadas: alterações fibrocísticas típicas, alterações fibrocísticas atípicas, adenose, fibrose e hiperplasia ductal típica e atípica, as quais explicam de modo preciso as bases clínicas e anátomo-patológicas das alterações fibrocísticas das mamas (AFC). Serão descritos os principais sinais e sintomas clínicos das AFC e o risco de malignidade associado a cada uma dessas manifestações. Haverá ampla descrição dos aspectos clínicos, patologia e achados dos exames de imagem relacionados a cada uma das principais manifestações da AFC (mamografia, RNM e ultrassonografia), incluindo a correlação das imagens AP com os achados US. Também serão abordados temas como chaves diagnósticas e diagnóstico diferencial das AFC. Aproveite!!!

Aula 1: AFC típicas.

Inicialmente será abordada a definição e classificação das diferentes patologias que compõem as AFC. Essa aula descreverá também a fisiopatologia da AFC, dimensionando o risco relacionado com cada variante patológica da AFC. Uma das partes mais importantes desta aula é a descrição e ilustração clara e objetiva dos sinais das AFC típicas encontrados nos principais métodos de diagnóstico por imagem (US, RX e RNM).

Aula 2: AFC atípicas.

Esta aula inicia-se com uma abordagem geral sobre os sinais clínicos mais comuns das AFC atípicas. Serão abordados, de modo descritivo e ilustrativo, os principais achados das AFC atípicas na mamografia e RNM, com ênfase na ultrassonografia. Dessa forma, descrevem-se em detalhes os sinais ultrassonográficos das AFC atípicas de conteúdo cístico e sólido (pseudonodulares, proliferativas intra ou paredes ductais), que são as mais problemáticas do diagnóstico diferencial.

Aula 3: Adenose.

Esta aula se inicia com a definição, etiologia e principais sinais clínicos da adenose. São abordados a seguir os aspectos patológicos pertinentes relacionados a esta patologia, assim como a descrição e ilustração das imagens características da adenose nos principais exames de imagem (US, RX e RNM). Para auxiliar o ultrassonografista desta patologia comum da mama ensinam-se as principais chaves diagnósticas. Finaliza-se com o diagnóstico diferencial, de valor inestimável para o médico na sua prática clínica.

Aula 4: Fibrose.

Esta aula se inicia com a definição, etiologia e principais sinais clínicos da fibrose. A seguir abordam-se os aspectos patológicos pertinentes relacionados a esta patologia, assim como a descrição e ilustração das imagens características da adenose nos principais exames de imagem (US, RX e RNM). Para auxiliar na detecção desta patologia comum da mama são descritas as principais chaves diagnósticas e o diagnóstico diferencial, entrando em detalhes na patologia designada como cicatriz radial, por ser frequentemente confundida com a fibrose e, diferentemente dela, ter um risco de malignidade relativamente elevado associado. O propósito é dar noções claras e objetivas para auxiliar o médico na sua prática clínica.

Aula 5: Hiperplasia ductal atípica (HDA) e Hiperplasia lobular atípica (HLA).

Esta aula se inicia com a definição e conceituação da HDA e HLA. A seguir abordam-se os aspectos clínicos, epidemiológicos e prognósticos das duas patologias e sua associação com outras doenças, assim como os achados patológicos mais comuns, com ênfase nas dificuldades que a patologia encontra para diferenciar HDA e HLA do carcinoma ductal in situ de baixo grau (CDIS). São descritas e ilustradas as imagens características da HDA e HLA nos principais exames de imagem (US, RX e RNM), dando ênfase para o exame ultrassonográfico e a dificuldade de diferenciá-la do CDIS de baixo grau. Há também uma importante explicação sobre os principais problemas que o médico deve saber sobre o diagnóstico da HDA e HLA através da biópsia. Para auxiliar na detecção destas patologias comuns da mama são descritas as principais chaves diagnósticas e o diagnóstico diferencial.

Publicado 01/10/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

“ESTEATOSE HEPÁTICA” E “NODULOS HEPÁTICOS” DETECTADOS NA ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL   10 comments


RESPONDENDO DÚVIDA SOBRE “ESTEATOSE HEPÁTICA” E “NODULOS HEPÁTICOS” DETECTADOS NA ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL

A DÚVIDA

Acabo de receber um e-mail de um jovem de 31 anos que diz realizar todos os anos um exame de ultrassom de rotina para controlar esteatose leve, embora seja magro, saudável e não tenha doenças de base. Diz que fez exames de sangue para avaliação da função hepática (bilirrubina gama GT, TGP e proteínas), CEA antitripissina, testes de hepatite e que todos estão normais. Entretanto, este ano foram detectados dois nódulos no fígado, um de 1.7 cm e outro de menos de 1cm, sem fluxo ao Doppler e com características de benignidade. Diz que fez os exames acima e ainda dois ultrassons (não menciona o intervalo) e uma Ressonância Magnética, que não encontrou os nódulos detectados no US. Relata que foi informado por alguns que a máquina que fez Ressonância com gadolin não era boa para abdome e que outros dizem para ficar tranquilo e refazer o exame de ultrassom após 3 meses. Mas está nervoso e preocupado de ser algo pior mesmo com exames de sangue estando normais.

NOSSA RESPOSTA AO E-MAIL

  1. Em primeiro lugar você diz que tem esteatose hepática, mas eu te pergunto como vc a diagnosticou. Foi com Ultrassom, CT, RNM ou biópsia? Se foi só com o US saiba que o aumento de ecogenicidade hepática, que normalmente é interpretado como esteatose, pode ser decorrente de várias outras patologias, tais como: fibrose hepática, acúmulo de glicogênio nas células hepáticas (comum em diabéticos), acúmulo de ferro nos hepatócitos (hemocromatose), que aliás é uma doença freqüente no Brasil, pelo fato de termos sido colonizados por Portugal e recebido muitos imigrantes da Espanha e Itália, onde essa doença é comum. Para saber se tem realmente esteatose ou alguma dessas outras doenças que mencionamos precisaria fazer biópsia hepática ou passar por exames não invasivos específicos que podem determinar a presença de fibrose, gordura e ferro no fígado. As suas alternativas não invasivas são;
    1. a. Ultrassonografia com o dispositivo ARFI, que somente existe no equipamento Acuson-Siemens 2000 e é a tecnologia mais recente, que mede a velocidade de propagação da onda de cisalhamento nos tecidos, diretamente relacionada às propriedades elásticas do tecido. Quanto mais rígido é o tecido maior é a velocidade (caso da fibrose, da cirrose e hemocromatose, em graus progressivos de dureza e velocidade). Este equipamento nós dispomos em nosso serviço. Acabamos de recebê-lo há 2 semanas e somos os únicos no Brasil que temos este recurso diagnóstico.
    2. b. A Ressonância Magnética (RM) associada à elastografia, que também é capaz de detectar o grau de fibrose, esteatose e ferro hepático, mas desconheço se há algum serviço no Brasil que a tenha adquirido. A medição isolada do ferro hepático é possível com os equipamentos atuais que existem em grandes hospitais aqui de São Paulo, pois apenas requer um programa para fazer a mesuração.
    3. A tomografia computadorizada pode também detectar a esteatose, mas não é apropriada para mensurar a fibrose e o ferro hepático.
  2. Quanto ao seu nódulo, pode ser benigno ou maligno, ainda que as avaliações atuais favoreçam a benignidade. O fato de não ter sido observado na (RM) não tem nenhum significado, pois ele é muito pequeno. Somente se ele tivesse um grande contraste com o parênquima ao redor, caso dos nódulos císticos, ele poderia ser observável com essas dimensões que me relatou. A conduta que recomendaram no seu caso, embora gere muita angústia, permite o diagnóstico diferencial benigno x maligno pelo acompanhamento do ritmo de crescimento da lesão. Os benignos permanecem estáveis volumetricamente ao longo do tempo ou crescem muito pouco, enquanto que os malignos crescem muito rápido. O intervalo que recomendamos é 3 meses após o 1º exame de US que detectou o nódulo, depois com 6 meses de intervalo e depois com 12 meses.Não sei se minha resposta respondeu todas as suas dúvidas, mas os pontos fundamentais foram cobertos.

Cordialmente,

LK

Realmente a ELASTOGRAFIA está com tudo. Detecta o grau de fibrose e cirrose hepática sem biópsia. Mas para isso é necessário um equipamento especial, o elastógrafo ARFI-(Acoustic Radiance Force Impulse) que está acoplado ao equipamento da Siemens Acuson-Siemens 2000, que acabamos de adquirir e é capaz de medir a velocidade de propagação da onda de cisalhamento nos tecidos através das ondas laterais que se propagam ao longo do feixe acústico principal. E pode diferenciar entre esteatose – fibrose de uma hepatite crônica, cirrose e hemocromatose de forma não invasiva. Já tivemos ótimos resultados com o método. Viva a tecnologia!

Abaixo eu mostro uma imagem de esteatose hepática detectada pela tecnologia ARFI em nosso consultório

Fig. 1 – imagem sagital do lobo direito do fígado. Observem que a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no fígado é de apenas 0.72m/s, bem abaixo da média normal que é 1.10m/s (média de 1.13m/s±0.23) indicando que o parênquima é mole em decorrência da infiltração adiposa.

Vejam mais detalhes nos resultados preliminares no artigo que traduzimos do Radiology , na versão em português e em inglês e que trata da avaliação da fibrose e cirrose hepática pela tecnologia ARFI comparada com a do FibroScan e está nas notícias do nosso portal esta semana.

Publicado 13/09/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

A GESTAÇÃO PODE MALIGNIZAR NÓDULO TIREOIDIANO BENIGNO?   Leave a comment


NÓDULO TIREOIDIANO QUE DIMINUI ESPONTANEAMENTE PODE SER CÂNCER? A GESTAÇÃO PODE MALIGNIZAR “NÓDULO TIREOIDIANO BENIGNO”?

A paciente descobriu que era portadora de nódulo tireoidiano casualmente, quando se submeteu a TC de crânio e coluna em 2005 (fig 1) para investigação de crises frequentes de cefaléia, que revelou pequena formação hipodensa ovalada, menor que 1.0cm, localizada no parênquima do lobo tireoidiano esquerdo. As dosagens laboratoriais realizadas em 24/06/05 revelaram T4 Livre 1.2ng/dL(nl), TSH 3.5mIU/ml, anti-tireoglobulina < 40UI (nl), ac antimicrossomal < 35UI(nl)

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Fig1-tomografia computadorizada da coluna cervical mostra uma lesão hipodensa no lobo esquerdo da tireóide, fazendo ligeira protrusão no contorno externo da glândula

A 1ª Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) de 09.08.2005, direcionada com a ultrassonografia (US), revelou a que o nódulo correspondia a uma lesão cística hemorrágica.

A médica endocrinologista solicitou repetição da PAAF, mas a paciente resolveu mudar de médico. A nova endocrinologista solicitou nova US em nosso serviço, que revelou:

  • 1º exame US na Sonimage, de 03/11/2005
    • Presença de 3 nódulos padrão US benigno, sendo 2 mistos (MB) e 1 cístico (CB). O maior nódulo misto era do lobo esquerdo (fig 2A/B), media 1.2×0.8×0.6cm nos maiores eixos e apresentava nível líquido-líquido no interior da parte cística, típico da presença de líquido de duas densidades distintas, o que faz o mais leve sobrenadar no mais pesado (como quando há mistura de óleo com água). Esse aspecto em tireóide é freqüente quando há hemorragia intra-nodular e a parte mais densa do sangue deposita-se de acordo com a gravidade.

Figura 2 A/B. A imagem da esquerda mostra um nódulo misto na transição do terço médio com o inferior de limites bem definidos, cuja parte sólida é constituída por uma vegetação aderida à parede posterior, hiperecogênica e discretamente heterogênea. Observar que o líquido tem duas densidades, sendo que a mais densa está depositada inferiormente forma um nível líquido-líquido vertical (a paciente estava em ortostática longo tempo antes de ser examinada) e que durante o exame foi gradualmente se desfazendo. Essa movimentação garante que era líquido, embora espesso.

  • O dois nódulos MB eram hipovascularizados, embora possa ser identificado um vaso penetrando na parte sólida da lesão do lobo esquerdo (fig 3 A e B), sem ramificações identificáveis, cuja parte cística era avascular.

Figura 3 A e B. a imagem à esquerda mostra a presença de um vaso penetrando a vegetação sólida, caracterizando-a como sendo tecido vivo e afastando a possibilidade de ser coágulo sanguíneo. O Doppler pulsátil no interior do vaso mostra fluxo de padrão arterial mas com velocidade baixa de 5.9cm/s

A médica iniciou terapia com Syntroid 75mcg logo após a realização desse US e solicitou novo controle US após 11 meses.

  • 2º exame US na Sonimage, em 06/10/2006
    • Presença de 3 nódulos com a seguintes características e modificações:
    • 2 nódulos CB do lobo direito:um deles era misto anteriormente, reduziu 90% e virou cístico reduziu 66%; o outro continuou cístico, ambos com padrão avascularizado no estudo Doppler;
    • 1 nódulo MB = LE, o qual diminuiu 33% no seu volume global, mas a parte S permaneceu com volume inalterado, ou seja, a redução deveu-se à reabsorção parcial da parte cística (fig 4 A e B).

Figura 4 A e B. a imagem da esquerda mostra o nódulo em sagital e a da direita em transversal, o qual diminuiu 33% no seu volume global, devido reabsorção da parte cística, mas a parte sólida permaneceu com volume inalterado. Essa evolução foi interpretada como sinal de benignidade. A parede inferior do nódulo se espessa e está mais hipoecogênica, mas devido a ausência de fluxo sanguíneo neste local (figura 5) ela foi interpretada como coágulo sanguíneo organizado, uma vez que havia sido aspirado sangue do nódulo e havia sido visto líquido com duas densidades intra nodular no US prévio.

  • O conteúdo sólido hiperecogênico permaneceu com o mesmo padrão Doppler (figura 5 A e B), ou seja, identificada escassa vascularização no interior da vegetação póstero-medial, sendo a parte cística e a parede espessada avascular.

Figura 5 A e B. A imagem à esquerda mostra o estudo em Power Doppler do nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal com escassa vascularização no interior da vegetação hiperecogênica, sendo a parte cística e a parede do nódulo espessada e mais hipoecogênica avascular, o que foi interpretada como coágulo sanguíneo organizado. A imagem da direita é o Doppler pulsátil da vegetação, mostrando fluxo de baixa velocidade, 3.4cm/s.

Essa evolução sugeria benignidade e a médica optou por conduta expectante.

A paciente não retornou mais até novembro de 2009, quando estava na 22ª semana da gestação, para acompanhamento dos nódulos e relatou que a médica havia aumentado a dosagem de Syntroid para 88mcg/dia após engravidar.

  • 3º exame US na Sonimage, em 04/11/2009, grávida de 22 semanas.
    • Nesse exame constatou-se desaparecimento dos dois nódulos císticos do lobo direito, tendo permanecido apenas um nódulo, o nódulo do lobo esquerdo (figura 6 A e B), o qual diminuiu 36% no seu volume global, devido reabsorção quase completa da sua parte cística e modificação do aspecto da parte sólida, que agora apresentava várias áreas totalmente hipoecogênicas. O nódulo agora foi classificado como de padrão misto duvidoso. A parte sólida tinha aumentado 3 vezes no seu volume global e aumentou a vascularização interna, com áreas hipervascularizadas alternando-se com outras hipovascularizadas internamente, compatível com o padrão variável do estudo Doppler (figura 7 A e B).

Figura 6 A e B na 22ª semana da gestação. A imagem da esquerda mostra o nódulo em sagital e a da direita em transversal, o qual diminuiu 33% no seu volume global, devido reabsorção subtotal da parte cística, mas a parte sólida cresceu 3 vezes e surgiram algumas áreas hipoecóicas no seu interior (padrão misto duvidoso). Essa evolução foi interpretada como coágulo sanguíneo organizado, uma vez que havia sido aspirado sangue do nódulo e havia sido visto líquido com duas densidades intra nodular no US prévio.

Figura 7 A e B, na 22ª semana da gestação. A imagem à esquerda mostra o nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal com moderada quantidade de vasos no interior da parte sólida e aumento da vascularização Peri nodular. A imagem da direita é o Doppler pulsátil da vegetação, mostrando fluxo com velocidade, 18.9cm/s, ou seja, a velocidade aumentou 15.5cm/s em relação ao exame pré gestação.

Foi realizado contato com a médica e sugerido repetição da PAAF, devido ao aumento muito importante da parte sólida da lesão, modificação das suas características US e do padrão vascularização, que aumentavam o risco de malignidade da lesão, mas a paciente aguardou o parto para repeti-la.

  • 2ª PAAF, realizada em 23.04.2010, 23 dias após o parto, direcionada com US para o nódulo do lobo esquerdo é compatível com 2 hipóteses:
    • hiperplasia pseudopapilífera em bócio adenomatoso;
    • carcinoma papilífero.

Foi indicada cirurgia e a paciente retornou para a análise final pré-operatória indicada pelo próprio cirurgião, que solicitava repetição do US tireóide e o exame de mapeamento US dos linfonodos.

  • 4º exame US na Sonimage, em 10/05/2010, 40 dias após o parto:
    • No exame da tireóide constatou-se que o nódulo do lobo esquerdo agora era totalmente sólido, apresentava limites irregulares e mal definidos, com áreas hipo mais periféricas e uma hiperecogênicas central em relação ao tecido tireoidiano normal, que continha focos de microcalcificações e que havia aumentado 2.3 vezes em 6 meses (figura 8 A e B).

Figura 8 A e B, 40 dias após o parto. As duas imagens mostram o nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal, agora totalmente sólido, de limites irregulares e mal definidos, com áreas hipo e hiperecogênicas em relação ao tecido tireoidiano normal, sendo observável à direita focos de microcalcificações de 0.3 a 0.7mm

  • No estudo Doppler havia convergência de vários vasos para o nódulo e alternavam-se áreas hipo com outras hipervascularizadas internamente, tendo surgido vasos tortuosos. Apenas devido conter áreas hiperecogênicas o nódulo foi classificado como de padrão sólido duvidoso, mas o aumento de 2.3 vezes do volume nodular (mesmo após desaparecimento da área cística), o surgimento de microcalcificações e de vasos tortuosos no interior da lesão aumentavam muito a suspeita de malignidade (figura 9 A e B)

Figura9 A, B, C 40 dias após o parto. A imagens à esquerda e do centro mostram o nódulo do lobo esquerdo da tireóide em longitudinal, sendo a imagem do centro em corte tangencial mais periférico mostrando os vasos tortuosos, que inexistiam previamente. A velocidade continua aumentando e agora é de 22.1cm/s, ou seja, 3.2cm/s acima do exame prévio.

  • No mapeamento dos linfonodos cervicais constatou-se ausência de sinais sugestivos de implantes metastáticos em todos os linfonodos cervicais.
  • Diante destes resultados manteve-se a indicação cirúrgica.

A cirurgia foi realizada em 20/05/2010, tendo-se constatado um nódulo de 0.5cm no lobo esquerdo, sem sinais macroscópicos sugestivos de metástases para linfonodos cervicais.

O exame histológico concluiu que o nódulo do lobo esquerdo era carcinoma papilífero de padrão clássico encapsulado (neoplasia bem diferenciada da tireóide) de 0.5cm, sem extensão extra tireoidiana. Estadiamento T1A, linfonodos sem metástases.

NOSSOS COMENTÁRIOS

1. O primeiro exame de US revelou o nódulo como predominantemente cístico, mas a parte sólida tinha vascularização interna, o que afastava a possibilidade de ser nódulo exclusivamente cístico, como sugeria a PAAF. A presença de nível L-L reforçava o provável conteúdo hemorrágico da lesão, pois é freqüente o sangue se separar em um componente mais denso (contendo os elementos figurados) e menos denso (plasma) e ser observado como líquido de 2 densidades ao US;

2. No segundo exame o nódulo reduziu 33% no seu volume global e isso induziu o pensamento de benignidade, assim como a persistência do padrão US. Pode ser questionada a classificação do nódulo devido a parede inferior estar mais hipoecogênica e espessada. Ou era misto benigno ou misto duvidoso. Mas é importante enfatizar que o conteúdo sólido nunca diminuiu de tamanho, neste ou nos exames subsequentes, nos quais acusou aumento progressivo.

3. O 3º exame foi realizado na vigência da gestação e daí foram observadas mudanças significantes, que tornaram o nódulo suspeito: a parte sólida triplicou de volume e aumentou significante a vascularização da lesão. Mas a paciente demorou a aceitar que deveria fazer uma nova PAAF devido ao nódulo ter diminuído 36% no seu volume global. E ela insistia: se o nódulo tinha diminuído de tamanho, então não era maligno. Como explicar essa discordância para um leigo, que sabe que o câncer sempre cresce, que um nódulo que diminui espontaneamente pode ser câncer? Nem sempre é fácil explicar para a paciente essa dissociação entre a parte cística e sólida da nodulação, que o é importante é a parte sólida. Eu tive mais um caso de câncer de tireóide com grande conteúdo cístico, também hemorrágico, que diminuiu significantemente de volume no seguimento evolutivo devido reabsorção da hemorragia e também a paciente não queria operar de jeito nenhum. É sempre difícil convencer a paciente nesses casos.

4. Mas aqui ficam algumas perguntas que sobraram deste caso:

Quando o nódulo foi submetido à primeira PAAF em 2005 não revelou sinais de malignidade, mas o conteúdo muito cístico da lesão pode ter prejudicado a aspiração de células malignas e ele foi definido como cisto hemorrágico (benigno). É FN da PAAF ou de fato não existia malignidade naquela época?

O nódulo era maligno desde o princípio ou ele se malignizou na evolução?

A terapia supressora do TSH pode ter contribuído para o nódulo ter demorado a dar sinais claros de malignidade?

A gestação pode ter influenciado em uma eventual malignização de nódulo benigno?

A gestação e a amamentação podem ter contribuído para o crescimento acelerado do nódulo durante a gestação e após parto?

As respostas a estas perguntas estão na discussão deste caso que será gravada esta semana e publicada em nosso curso de tireóide em www.portallucykerr.com.br como “Discussão de caso de tireóide”

5. Orientação para ultrassonografistas:

Se área cística é única e grande, sempre pensar em degeneração cística e/ou hemorragia intra-nodular. A possibilidade de ser bócio colóide é bem menor, pois o padrão clássico do bócio colóide é a presença de múltiplas áreas císticas esparsas no interior da lesão, que é descrito como aspecto em esponja por alguns autores. Na lesão maligna mista a parte cística geralmente se manifesta como loja única grande e se há outros compartimentos eles tendem a se comunicar com a loja maior, pois é padrão de colapso vascular em processo expansivo ou de sangramento intratumoral.

6. Principal ensinamento

Mesmo que tenhamos errado na avaliação inicial e o NM do LE da tireóide era desde o princípio um nódulo maligno (FN), a analise evolutiva qualitativa e quantitativa cuidadosa da lesão permitiu suspeitar da sua verdadeira natureza e finalmente tanto o US + Doppler, como a PAAF supeitaram de malignidade, sendo que a PAAF foi repetida por indicação US . Ou seja, o seguimento é fundamental, especialmente na variante bem diferenciada do carcinoma papilífero. Na ultima jornada de radiologia da JPR, assistimos a uma aula na qual o professor europeu convidado advogava nada fazer nos casos de câncer de tireóide, pois tudo tinha evolução benigna e mortalidade não aumentava, embora o nº de diagnósticos e cirurgias tenha aumentado muito. Discordamos dessa conduta, pois mesmo um câncer relativamente benigno como este mostrou importantes mudanças em 5 anos de evolução.

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Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit – residente

Publicado 30/08/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

Comentário sobre nossos cursos   Leave a comment


Acabo de receber um comentário  de uma colega sobre a qualidade  do nosso curso de ensino à distância, de uma colega que assistiu. Tomo a liberdade de reproduzir literalmente  seu e-mail: “ curso de excelente qualidade. Conteúdo extremamente didático. Seria necessário apenas uma apostila com os quadros resumidos, além de breves revisões sobre a clínica para posterior aprofundamento.”

Agradeço à colega seu elogio sobre a qualidade do nosso curso e didática. Eu pensei muito nesses dois itens quando concebi o curso á distãncia e posso-te dizer que foram minha prioridade. Eu pensava em como eu gostaria que a ultrassonografia me tivesse sido ensinada e daí fiz novas aulas, diferentes das que eu costumava fazer em curso presencial, para que o assunto fosse abordado na sua profundidade, que  realmente atendesse minhas dificuldades no dia-a-dia, que  me respondesse minhas dúvidas e  criasse o conhecimento dentro de mim. Fico feliz de que esse item foi atendido.

 Quanto a quadros resumidos eles podem ser feitos pelo próprio aluno  durante as aulas, parando momentaneamente a aula e copiando o assunto, para que facilite a assimilação e sedimentação do que foi ensinado. Eu acho que assim é mais efetivo.

Quanto a sua outra reivindicação, sobre a necessidade de revisões da parte clínica,  eu concordo plenamente com ela, pois sinto muita necessidade de entender o que estou examinando e correlacionar com minha área de conhecimento, o que no dámuito mais confiança no nosso diagnóstico. No curso que estou produzindo atualmente, sobre patologias benignas da mama, estou incorporando uma parte bem importante da clínica, da patologia e de até outros métodos de diagnóstico por imagem. Gostaria que assistisse alguma das matérias deste curso que já estão no site, verificasse se atende a sua solicitação e depois emitisse sua opinião.  Agradeço desde já.

Atenciosamente,  

Lucy Kerr

Publicado 28/05/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

FALTA ULTRASSONOGRAFISTA NO MERCADO!!!!   Leave a comment


Recebi esta semana um e-mail de uma colega referindo que tem  um serviço de US em sua cidade com uma demanda muito grande, mas tem tido muita dificuldade em encontrar médicos para  fazerem exames de ultrassonografia, e isto vem se repetindo em todas as  cidades vizinhas. E ela me pergunta: o que está acontecendo com os novos radiologistas? Só se interessam por TC e RM? Ela vislumbra, num futuro muito próximo, pelo menos no  RJ, que terá que reduzir o número de salas de US por falta de  profissionais, lamentavelmente.

Na verdade, colega  isso que se passa no RJ não é um caso isolado, nem falta de interesse dos radiologistas. O fato é hoje o Ultrassom é o 2º exame mais solicitado pelos médicos no mundo. Perde apenas para o hemograma. E não há médico suficiente para atender essa demanda. Não sei o que está acontecendo em sua cidade, mas posso te afirmar que aqui em São Paulo o preço por período de ultrassonografista está aumentando, devido essa carência. É a lei de oferta e procura.  Nosso portal vem exatamente preencher esse vazio de informação e treinamento em ultrassonografista  ao oferecer aulas de ensino à distância que permitem ao proprietário de um serviço homogeneizar o treinamento de suas equipes sem incorrer nos gastos excessivos dos cursos presenciais. É muito detalhada a qualidade da informação teórica e prática que oferecemos, são muitas dicas e macetes para o dia a dia do profissional e há um teste que é aplicado na conclusão de cada aula, que te informará se ele o colega está fazendo o curso e qual é seu desempenho, caso exija que sua equipe assista às matérias.  Temos hoje laboratórios importantes em São Paulo cujas equipes de ultrassonografistas pecam por grande desnível na formação, o que acaba comprometendo o resultado daqueles que são bem formados  e ali trabalham (uma maçã podre contamina todo o resto).  Nossos cursos têm o aval da AMB, servindo para créditos de CNA e acho que poderia pensar seriamente em adquiri-lo para cada um dos colegas que atendem seu serviço e formar uma equipe de primeira linha. Muitos colegas que fizeram nossos cursos me informam que melhoraram seu desempenho após assistir nossas aulas. Sei que quer mais médicos trabalhando na sua equipe, mas estou dando uma sugestão de começar a fazer o treinamento de uma equipe mais afiada, que poderá servir para treinar futuramente outros colegas que trabalharão consigo (você terá que treinar, acredite). A parte prática pode ser dada durante o atendimento dos pacientes. O que ninguém suporta dar é a teoria. Consome muito tempo e requer que tenha arquivo de casos (o que eu tenho – ele é a base das minhas aulas). E a teoria pode ser feita em casa, sem conflitar com o atendimento dos pacientes. E isso é o que eu estou te oferecendo! Não é o que você quer, mas o que é possível, diante da grande demanda de bons ultrassonografistas que há em todo o mundo. Pense nisso!

Publicado 10/05/2010 por lucykerr em Ultrassonografia

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