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Exames de imagem podem substituir o toque retal   Leave a comment


Foi publicado no Jornal O Dia – RJ em 03 de outubro de 2013 uma matéria que menciona o que  realizamos de rotina em nosso laboratório, único no Brasil: o exame tríplice da próstata, o mais completo de imagem e mais diagnóstico: US,  DOPPLER E ELASTOGRAFIA.

Exames de imagem podem substituir o toque retal

Nova técnica reúne três tipos de análises pouco invasivas para detectar câncer de próstata

O DIA

Rio – O ‘temido’ toque retal para detectar câncer de próstata ganhou alternativas pouco invasivas. São três exames de imagem que, juntos, dariam fim a cenário preocupante: segundo o Centro de Referência em Saúde do Homem, em São Paulo, em 2011 pelo menos 20% dos seus pacientes entre 45 e 70 anos (3 mil homens) se recusaram a fazer exames, porque eram de toque retal. O percentual é alto, levando-se em conta a importância do diagnóstico precoce para a cura.
Ainda pouco usado, o método tríplice é composto pela ultrassonografia, que rastreia alterações na textura da próstata; pelo Doppler, que verifica a vascularização da área; e pela elastografia, outro exame de imagem, que mede a elasticidade dos tecidos, detectando locais mais ‘rígidos’, onde o tumor possa estar.

O exame tríplice aumenta a probabilidade de se detectar o câncer na fase inicial, quando as chances de cura chegam a 90%. Além disso, é realizado em um único procedimento. A ultrassonografista diagnóstica Lucy Kerr defende que o método garante mais precisão, alcançando áreas afetadas que podem não ser localizadas normalmente. Além disso, a possível falha de um método pode ser detectada pelo outro. “No exame de toque, não se consegue perceber tumores infiltrativos da próstata, que são os piores”, afirma Kerr.

A técnica não é unanimidade no meio médico, pela complexidade. “O padrão é fazer o diagnóstico através do toque retal e da dosagem de PSA no sangue (enzima característica de tumores)”, ressalta João Manzano, representante da área de próstata da Sociedade Brasileira de Urologia. “O tríplice pode ser algo complementar, como a ressonância magnética”, diz. Além do exame do toque, a única técnica oferecida pelas secretarias municipal e estadual de Saúde do Rio é a ultrassonografia.

Uma doença que avança sem sintomas

Doença silenciosa e quase sem sintomas, o câncer de próstata se manifesta com sinais semelhantes aos do aumento benigno da glândula (dificuldade ou necessidade excessiva de urinar). O exame deve ser feito a partir dos 45 anos, quando os tumores normalmente surgem.

O diagnóstico é considerado precoce até o momento em que o tumor está restrito à próstata. Se invadir outros órgãos, a cura é mais difícil.

Após a comprovação através da biópsia, o tratamento pode ser realizado pela radioterapia ou por cirurgia.

Prevenção, diagnóstico, tratamento

Na última semana, foi aprovada, pelo Senado Federal, a política de atenção integral à saúde do homem no SUS. A medida inclui prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento de doenças que atingem a população masculina.O Rio já dispõe de um Centro de Atenção à Saúde do Homem, instalado na Policlínica Piquet Carneiro. A unidade oferece exames de toque, ultrassonografia e dosagem de PSA para a avaliação de tumores na próstata.

http://odia.ig.com.br/noticia/mundoeciencia/2013-10-03/exames-de-imagem-podem-substituir-o-toque-retal.html

Publicado 07/10/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

A SONIMAGE É REFERÊNCIA DE QUALIDADE NO BRASIL   Leave a comment


A Sonimage é referência de qualidade no diagnóstico ultrassonográfico (US) no Brasil e realiza pesquisas contínuas nessa área.

Cada paciente é examinado pelo protocolo US completo elaborado para se obter o máximo de informação que o método oferece, raramente aplicado na rotina, pois demandam muito tempo.

Realizamos o exame completo, sem a preocupação de cumprir uma agenda de produtividade, pois objetivamos fazer o diagnóstico precoce,  cujas primeiras manifestações costumam ser sutis e requerem muita atenção do médico especialista para diagnosticá-las.

DETALHES E MÉTODOS QUE SE COMPLEMENTAM SÃO IMPORTANTE

Valorizamos os detalhes e empregamos a metodologia “três em um” de rotina: em um só procedimento o paciente é submetido a três exames de imagem sucessivamente, com princípios físicos distintos e informações diagnósticas complementares interpretadas conjuntamente e correlacionadas:

  • a Ultrassonografia, que utiliza o princípio acústico para desvendar a anatomia e a patologia dos órgãos e tecidos;
  • o Doppler, que analisa o movimento através do princípio Doppler e é geralmente utilizado para visualizar o padrão de vascularização dos tecidos examinados;
  • a Elastografia, que utiliza o princípio da elasticidade para desvendar a dureza dos órgãos, tecidos normais ou patológicos.

Dessa forma aumentamos a acuidade diagnóstica. Se persistir dúvida quanto a benignidade ou malignidade da lesão detectada procede-se aos exames invasivos, como a biópsia.

Outros casos requerem apenas  a observação após intervalo de  tempo apropriado para detectar as mudanças ocorridas na lesão ao longo do tempo e aumentando a acuidade diagnóstica.  Essa técnicapermite extrair o máximo de informação de cada caso examinado.

Os laudos ultrassonográficos emitidos pela Sonimage são detalhados, pois visam o acompanhamento evolutivo, mas também incluem um resumo dos achados pertinentes, que interpretam sucintamente o linguajar US para o clínico, permitindo que ele defina a conduta com rapidez e eficiência e tenha o acompanhamento confiável da doença.

A clínica Sonimage é pioneira em US no Brasil e sempre se manteve à frente dos avanços tecnológicos. No passado recente lançou a elastografia, a qual permite detectar a alteração da dureza tecidual provocada pela doença ou a consistência correta dos tecidos normais. A Elastografia inicialmente foi desenvolvida para  avaliar a dureza do fígado e evitar a biópsia hepática na cirrose ou  na hepatite crônica, pois pode dizer se o órgão está endurecido (como na cirrose, na hemocromatose  e nos tumores) ou amolecido (como na esteatose e abscessos). Novas aplicações para o método surgiram e atualmente é utilizado na diferenciação entre nódulo Benigno vs Maligno da Mama, da Tireóide, dos Linfonodos cervicais, do Fígado e da Próstata, entre outros. A Elastografia também pode detectar o tumor que não é visto pelo US por ser isoecogênico, mas pode ser identificado pela elastografia por ser  duro. Em qualquer situação mantemos os princípios que norteiam nosso trabalho:

  • Excelência do equipamento e pioneirismo em novas metodologias;
  • Protocolo completo que garante a reprodutibilidade e confiabilidade dos resultados;
  • Análise comparativa criteriosa para auxiliar no diagnóstico e na conduta.

  • Figura 19 do livro de US e Doppler do trato Gastrointestinal da Dra. Lucy Kerr mostra o Padrão de linfadenopatia parietal e perintestinal. A imagem em transversal mostra o cólon e o intestino delgado e, entre ambos, o mesentério ecogênico exibe dois linfonodos (setas) identificados pela via transvaginal, mergulhados no tecido ecogênico mesenterial.

Publicado 23/09/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

MEU LIVRO DE ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER DO TRATO GASTROINTESTINAL   Leave a comment


Deverá ser lançado o meu livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal  durante o Congresso Anual da SBUS-Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, a ser realizado nos dias 23 a 26 de outubro de 2013 no Centro de Convenções Frei Caneca, com direito a autógrafo da autora dos que o adquirirem durante o evento. Em alguns casos específicos também abordamos um pouco  da elastografia.

O trato gastrointestinal é um assunto no qual temos muita experiência e quase não é abordado em congressos e livros de US. Recheamos o nosso livro de ilustrações preciosas e muito elucidativas da anatomia e patologia gastrointestinal, que poderão servir para estudo e aulas, pois o livro estará sendo lançado em formato de e-book para baratear e manter em boa definição a qualidade das imagens.

Mas para aqueles que são tradicionalistas e gostam de ter a cópia impressa temos a opção de mandar imprimir o livro também. Espero que gostem. Dedicamos muitas horas dos últimos 2 anos para redigi-lo, corrigi-lo e colocá-lo a venda.

AQUI VAI UM TRECHO DO LIVRO PARA EXEMPLIFICAR O QUE OS ESPERA:

Doppler da massa gastrointestinal parietal ou endoluminal benigna. A massa endoluminal benigna, na vasta maioria dos casos, corresponde a pólipo e o mapa a cores é muito elucidativo nesses casos. Ele mostrará pedículo vascular único (artéria e veia) penetrando na base da lesão e, após adentrar na massa, segue trajeto central dicotomizando-se profusamente e, a cada dicotomização, tornando-se menos calibroso (Fig. 15). A quantidade de vasos no interior de um pólipo benigno pode ser muito grande, especialmente nos maiores e com maior atividade celular, mas sempre mantém uma distribuição homogênea “fisiológica” e não apresenta neovasos anômalos, enovelados, shunts arteriovenosos ou fragmentação que são sugestivos de tortuosidade (sinais de malignidade).   No estudo com Doppler pulsátil a velocidade está aumentada (VSM > 10cm/s)  e a resistência diastólica ao fluxo está diminuída (RI < 0.98), podendo variar de discreta a moderadamente reduzida, sendo esta alteração sempre menos acentuada que o observável nos processos inflamatórios agudos. O fluxo venoso preserva as oscilações em fase com a respiração. Ocasionalmente o pólipo intestinal pode simular câncer, especialmente quando não se identifica pedículo único penetrando no interior da lesão (Fig. 25).

 

Figura 15 A,B,C, D. Padrão US de pequena massa endoluminal do cólon.  A imagem transvaginal do cólon sigmoide em transversal na fossa ilíaca esquerda (15A, superior  à esquerda), mostra uma massa no lúmen intestinal de 1.5 cm de diâmetro (cabeças de setas), ligeiramente menos ecogênica do que o restante do conteúdo da alça. Observar que a assinatura intestinal está preservada nesse segmento ao redor do nódulo, que parece estar solto no lúmen intestinal. Mas foi apenas no estudo Doppler da lesão (15B, superior à direita), que se identificou o pedículo vascular proveniente da parede lateral esquerda do intestino, percorrendo curto trajeto até penetrá-la e ramificar-se profusamente no seu interior, indicando que correspondia a tecido vivo endoluminal e afastando a possibilidade de ser apenas fezes. Desenho ilustrativo (15C, inferior à direita) mostrando dois pólipos do cólon (fonte: http://medicalpicturesinfo.com/human-colon) e a peça cirúrgica de pólipo pediculado do cólon (15D, inferior à direita)  (fonte: http://pqax.wikispaces.com/Tema+30.-+Patolog%C3%ADa+intestinal.)

Figura 15 E,F. Doppler e colonoscopia da pequena massa endoluminal do cólon.  O Doppler pulsátil (15E, à esquerda) identifica fluxo de  velocidade moderadamente aumentada (16.1cm/s) e baixa resistência diastólica ao fluxo (RI = 0.61) intra vegetação. Esse padrão US é frequente em pólipos intestinais. O aspecto de pólipo pediculado benigno do cólon foi corroborado na colonoscopia realizada dias depois  (15F, à direita).

A figura 25 e muito mais estão no  livro.

Publicado 16/09/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

EXAME TRÍPLICE DA PRÓSTATA- ULTRASSOGRAFIA, DOPPLER E ELASTOGRAFIA – MÉTODO COMPLEMENTAR CONFIÁVEL NO RASTREO PRECOCE DO CANCER DE PRÓSTATA   Leave a comment


Lucy Kerr* e Luana Torres**

I – INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é o câncer visceral mais comum entre humanos, sendo suplantado apenas pelo câncer de pele, se considerados todos os cânceres, aumentando sua prevalência com a idade. Estatísticas demonstram que o tumor prostático atinge 10% dos homens com mais de 50 anos, chegando a 30% entre os que têm mais de 70 e alcançando 100% entre aqueles que chegaram aos 100 anos.

Questões culturais, crenças religiosas e o medo de colocar a própria masculinidade sob suspeita estão entre as principais causas de o homem recusar o toque retal. A fama de fugir do consultório por motivo tão despropositado é mais prevalente na America latina quando comparado com o restante do mundo, principalmente Estados Unidos e alguns países europeus, nos quais a cultura de prevenção é aceita.

O ideal é detectar a moléstia no princípio, quando as chances de cura são altíssimas (80% a 90% dos doentes). Se o tumor se tornar invasivo, se estender para os órgãos e tecidos ao redor da próstata, a chance de cura cai para 30%, ainda que não se detecte foco à distância do local original.

Vamos relatar um caso cujo exame do toque retal e a ultrassonografia de módulo B convencional, realizada em outro serviço, não possibilitou a detecção do câncer de próstata, mas a utilização dos recursos mais modernos e precisos como estudo com Power Doppler e a elastografia permitiram o diagnóstico precoce.

Com base na literatura mundial e corroborada na nossa experiência propomos a detecção mais precisa e precoce do câncer de próstata por três exames realizados concomitantemente: (1) a ultrassonografia de módulo B de alta resolução, para rastreamento de áreas de alteração textural anômalas suspeitas de neoplasias; (2) o estudo com Power Doppler para rastreamento de vascularização anômala prostática e (3) a elastografia para rastreamento de áreas de consistência aumentada. O relato de caso que vamos realizar a seguir pretende exemplificar a veracidade da afirmativa acima.

II. RELATO DE CASO

Paciente de 59 anos, sexo masculino, diabético, com um exame de toque retal normal e PSA elevada. Ele já havia realizado US e Doppler em outro serviço, cujo resultado foi normal. Repetiu a dosagem do PSA, que persistiu elevada e começou a sentir uma “fisgada” na região da próstata. O médico urologista solicitou a biópsia em sextante da próstata e o encaminhou para o nosso serviço, onde foi examinado com o equipamento AS 2000, que realiza 3 exames em um único procedimento: US, Doppler e elastografia.

No exame US realizado na Sonimage, em 20/01/2012, observou-se que a próstata estava apenas discretamente aumentada, medindo 4.6×4.5×2.8cm e o peso estimado foi de 32g (normal até 25g) ou 28% acima do limite superior da normalidade e apresentava uma assimetria no formato da próstata, com abaulamento da sua face póstero-lateral esquerda (Fig 1).

Fig 1. Assimetria prostática. US da próstata via transretal mostra assimetria no formato da glândula em corte transversal, com abaulamento da sua face póstero-lateral, pois a espessura da zona periférica à esquerda está 3.5 mm maior do que à direita.

A Zona de transição apresentou um nódulo (N1), medindo 1.5×1.5×1.3cm nos maiores, à esquerda da uretra prostática, com textura heterogênea e áreas hiperecogênicas de calcificação internamente. Este nódulo se confunde posteriormente com a área AA1 da zona periférica, que será posteriormente descrita (Fig2).

Fig 2 A,B. Zona de transição. A (à esquerda) mostra nódulo prostático designado N1 em corte transversal e medindo com calipers 12.7×15.2mm. B (à direita) mostra o nódulo  N1 em corte longitudinal, medindo 15.2×10.6mm. Múltiplos focos hiperecogênicos e densos, medindo de 1.4 a 3.9 mm, situam-se juntos à margem súpero-lateral do nódulo.

A Zona periférica apresentouárea hipoecogênica, de limites irregulares e mal definidos (AA1), a qual abaúla o contorno externo póstero-lateral esquerdo da glândula (Fig. 3) e se estende subjacente à cápsula em direção à linha mediana, cruzando-a, mas não invade os tecidos de partes moles ao redor da próstata, pois a camada adiposa peri-prostática  está íntegra:

  • AA1 mediu 2.4×2.3×1.5cm nos maiores eixos e não é compressível; em conjunto com   N1 (zona de transição) mediu 3.7×2.6×1.8cm nos maiores eixos (Fig.3).

Fig 3.  US Zona prostática periférica. A imagem  mostra o abaulamento póstero-lateral da próstata no local da área hipoecóica AA1 (setas), que está mensurada com calipers e se estende anteriormente para o nódulo N1 da zona de transição, ambos mensurados com calipers.

O estudo Power Doppler da área AA1 da zona periférica revelou que é moderadamente mais vascularizada do que os tecidos prostáticos normais (Fig.4) e eles se ramificam profusamente em vasos finos e tortuosos no interior da lesão, para a qual convergem vários vasos (padrão hipervascularizado do estudo Doppler).

No estudo com Doppler pulsátil (Fig.5) a velocidade sistólica máxima estava aumentada internamente na área AA1 da zona periférica (≥ 20cm/s), permanecendo normal  na metade direita da zona periférica.

Fig 4 A.B. Estudo com Power Doppler da próstata. A imagem (A, à esquerda) mostra que a área AA1 da zona periférica (setas) é irrigada por um vaso calibroso que penetra no corno esquerdo da glândula e rapidamente diminui seu calibre. Toda a região AA1 e N1 têm uma distribuição vascular anômala, com áreas avasculares entremeadas com outras mais vascularizadas, sendo nitidamente distinta da metade direita da próstata, onde os trajetos vasculares estão preservados na disposição radial habitual. Na outra imagem (B, à direita) pode-se observar os vasos anômalos de pequeno calibre irrigando a área AA1 (setas),com trajetos tortuosos (parecem fragmentados) e distribuição irregular.

Fig 5 A.B. Estudo com Power Doppler da próstata. A imagem (A, à esquerda) mostra que a VSM da área AA1 da zona periférica = 25.5cm/s e A imagem (B, à direita) mostra que a VSM da  zona periférica normal = 9.7cm/s (normal ≥ 20cm/s)

O estudo Elastográfico da área AA1 da zona periférica prostática (Fig. 6) constatou que esta lesão é predominantemente dura no elastograma em relação à dureza normal da glândula, estando mesclada com áreas de dureza intermediária, o que reforçou a impressão de malignidade da mesma.

Fig. 6 A,B Elastograma  da área AA1 da zona periférica. As imagens das duas figuras são duplicadas, sendo a metade esquerda a representação da US de módulo B e a metade direita o elastograma. A barra lateral na imagem (6A,, à esquerda) mostra a escala de dureza em tons de cinza no elastograma: a extremidade superior é branca e indica consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é escura e indica consistência dura, enquanto que na outra imagem( 6B, à direita) a escala de dureza é colorida, sendo  a extremidade superior lilás, indicando consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é vermelha escura e indica consistência dura.   A função sombra foi usada nas duas imagens (A.B) para delinear as imagem US e mostrar qual é a imagem correspondente no elastograma e vice-versa.  O elastograma da área AA1 da zona periférica nas duas figuras mostra que sua consistência é predominantemente dura (60%) estando mesclada com áreas de padrão intermediário de dureza (40%), padrão sugestivo malignidade.

A biópsia prostática tipo “core” foi realizada a seguir (Fig. 7), coletando-se 13 amostras, sendo 5 da área suspeita AA1 da zona periférica e nas demais regiões respeitando o procedimento padrão (duas amostras para cada sextante da próstata).

Fig 7. Biópsia prostática com agulha 18g direcionada pelo US. A biopsia coletou a amostra da área hipoecóica, hipervascularizada e endurecida da zona periférica e zona de transição adjacente. O pontilhado direcionador da biópsia está demarcando bilateralmente o trajeto da agulha cortante da biópsia, evidenciada como material ecogênico reto transfixando os tecidos na zona demarcada pelo pontilhado.

III- DISCUSSÃO

A avaliação urológica completa de rotina, em especial da próstata, deve-se iniciar a partir dos 45 anos, sendo indicada anualmente após os 50 anos e está impregnada de muito preconceito pela  população masculina, sendo este um fato que impede o diagnóstico precoce em grande parte dos casos. Se mais homens aceitarem submeter-se aos exames periódicos, na faixa etária mencionada, muito poderia ser feito em termos de tratamentos menos agressivos e a qualidade de vida melhoraria significantemente.

Em 2011, dentre os mais de 15 mil homens com idade entre 45 e 70 anos que passaram por consultas médicas com os grupos de oncologia e doenças da próstata do Centro de Referência em Saúde do Homem, simplesmente 3 000 (20%) se recusaram a submeter-se ao exame de toque retal.

O câncer de próstata é uma doença silenciosa, quase assintomática e os raros sintomas iniciais são semelhantes aos do aumento benigno da glândula, como dificuldade para urinar ou a necessidade de urinar mais vezes que o normal.

Somente quando o tumor está muito avançado surgem sintomas definidos como aumento da freqüência miccional, aumento das micções noturnas, dificuldade para iniciar e manter a micção, sangue na urina e dor durante a micção. Ainda poderão ocorrer, dores ósseas, frequentemente das vértebras, da bacia ou das costelas e em outros ossos longos, se houver metástases, mas já indicam um estágio avançado da doença.

A presença do câncer na coluna vertebral poderá comprimir o canal espinhal e causar enfraquecimento ou paralisia das pernas, incontinência fecal e/ou urinária. Nesta fase as chances de cura são praticamente nulas.

É necessário que o homem se consulte anualmente com seu urologista, após os 45 anos, para orientar a conduta e solicitar os exames laboratoriais e de imagem necessários a cada caso. Atualmente existem 3 métodos para rastrear o câncer de próstata: a dosagem do PSA no sangue, o toque retal e o exame tríplice US, Doppler e elastografia.

A dosagem do antígeno prostático específico (PSA) é frequentemente usada para rastreamento laboratorial dos tumores da próstata, mas tem o inconveniente de ser um método pouco sensível e específico para detectar o câncer de próstata, sendo capaz de rastrear apenas os tumores de comportamento mais benigno, que são capazes de secretar PSA. Quanto mais agressivo e mortal o tumor, justamente o que mais necessitaria do diagnóstico precoce, menor e a sua capacidade de ser detectado pela dosagem do PSA.

O exame de toque prostático, realizado digitalmente pelo médico através do reto, devido estar muito próximo da próstata, visa identificar esta glândula, seu tamanho, limites e consistência. O normal é a próstata ter peso menor do que 30g (tamanho equivalente a de uma noz), limites precisos, um sulco na região mediana e consistência macia (como a da ponta do nariz). Se a próstata cresce, mas preserva a consistência normal, limites precisos, a doença é benigna. Mas se crescer, ficar mal delimitada e existir uma região (nódulo) endurecido (pétreo) é muito provável que haja um tumor maligno no seu interior.

Mas o toque prostático é limitado pelas características da própria palpação, que não consegue avaliar adequadamente toda a próstata, principalmente a parte anterior e o ápice, dificultando o diagnóstico pelo exame urológico, quando o tumor se implanta nessas zonas de mais difícil acesso ao toque retal. No caso em questão, o exame de toque havia sido normal, embora o câncer da próstata existisse e atribuímos isso a localização do tumor na face lateral da base prostática, mais difícil de ser tocada no toque digital. Uma outra dificuldade do toque retal é decorrência das características elásticas do tecido tumoral e prostático. Tem que existir uma diferença na consistência entre o tecido normal e o tumoral. Caso o tumor seja muito agressivo e invasivo, estando totalmente mesclado com o tecido prostático normal, o urologista poderá não detectar o câncer da próstata.  Esse problema ocorre justamente quando a neoplasia é mais agressiva, solta raízes para todo o corpo mais precocemente e necessitaria de um diagnóstico mais cedo.

O exame tríplice em um único procedimento é o mais preciso, completo e sofisticado disponível atualmente para investigar o câncer de próstata, dando informações que a palpação da próstata não é capaz de oferecer e pode substituir o toque retal, tão impregnado de preconceitos, naqueles pacientes que se negam realizá-lo, até com vantagens, considerando a alta qualidade do exame e as falhas inerentes ao toque retal.  O exame tríplice é constituído:

  • Pela ultrassonografia de alta resolução, que analisa da morfologia e textura prostática utilizando o princípio acústico para detectar as interfaces teciduais que tenham diferentes impedâncias acústicas (geralmente de densidades diferentes), sendo capaz de rastrear  os tumores focais nodulares simples ou circundados por uma zona de infiltração ao redor por meio de uma análise morfológica completa. Os tumores detectados dessa forma correlacionam bem com aqueles que têm comportamento biológico mais benigno e são capazes de secretar PSA. A US-TR simples não consegue detectar o tumor difuso da próstata, o mais maligno e agressivo dos tumores da próstata, o principal responsável pelas elevadas taxas de mortalidade deste câncer e que também não é detectado pela dosagem do PSA, pois as células são tão indiferenciadas que  são incapazes de secretar esse antígeno.
  • Pelo estudo com Doppler colorido e/ou Power Doppler, realizado concomitantemente com o exame US transretal, que detecta o padrão de vascularização da próstata e do Tumor, que se manifesta como área focal ou difusa de irrigação sanguínea anômala por vários sinais:
    • quantidade de vasos (é  hipervascularizado);
    • presença de vasos anômalos (tortuosidade shunts e neovascularização tumoral);
    • convergência de vários  vasos para a lesão;
    •  aumento da velocidade do sangue que irriga o tumor.

Este exame deve ser realizado sempre junto com o exame transretal, pois além de “enxergar” zonas cancerosas similares aos outros métodos, ele é capaz de detectar o tumor difuso e mais agressivo da próstata, que é muito difícil de ser diagnosticado pelos métodos convencionais (toque retal e dosagem do PSA).  Atualmente a conduta é dirigir a biopsia da próstata para as regiões hipervascularizadas identificadas pelo Power Doppler, pois é quando as biópsias tem a melhor acuidade, a melhor precisão.

  • Pelo estudo elastográfico, que analisa a consistência da próstata e eventuais tumores que contenha. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. A elastografia é o novo método diagnóstico que permite a avaliação da consistência da próstata e dos tumores aí situados de maneira mais precisa e menos agressiva, uma vez que essa é realizada pelo aparelho e não pela palpação digital do médico.

A elastografia mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, através da observação da variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre o comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é.

Cada tecido possui um determinado grau de dureza, sendo a gordura mais mole do que o tecido glandular prostático e o câncer mais duro do que todos estes tecidos, podendo ser descoberto mesmo quando ele é isoecogênico com o tecido ao seu redor e se o tecido tumoral estiver localizado nos tecidos de pouco acesso ao toque retal, ainda assim poderá ser detectado pela elastografia ao se constatar uma região endurecida em relação ao tecido ao seu redor no local do câncer.

Também auxilia diferenciar as áreas hipoecogênicas inflamatórias, que contém secreções purulentas (moles), do câncer (dura), um dos mais frequentes e difíceis  diagnósticos diferenciais das áreas hipoecóicas na zona periférica da próstata e que é responsável por muitas indicações desnecessárias da biópsia prostática.

A associação dos três métodos em um só equipamento e procedimento aumenta a probabilidade de detectarmos os tumores prostáticos na sua fase inicial, com maior chance de cura. Sempre que utilizamos mais de um método diagnóstico aumentamos a probabilidade da falha de um método ser detectada pelo outro.  Se os médicos utilizassem apenas os batimentos cardíacos do paciente para dizer que estão bem, deixariam de realizar uma imensa quantidade de diagnósticos importantíssimos.

IV. CONCLUSÃO

A elastografia é a maneira moderna de se fazer o toque retal, pois permite a identificação da consistência prostática antes possível apenas pela palpação digital, examinando inclusive as áreas inacessíveis ao toque digital e, quando associado ao US e estudo Doppler, aumenta consideravelmente a sensibilidade diagnóstica para o câncer prostático.  É o recurso ideal para os pacientes que se recusam a se submeter ao toque retal para o exame anual da próstata após os 45 anos.

Publicado 29/07/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA PARTE 3   Leave a comment


Continuamos respondendo às perguntas que nos fizeram médicos e pacientes sobre a elastografia, o mais novo e mais importante método de diagnóstico por imagem, desde o advento da Ressonância magnética.  Esse assunto palpitante é a vedete dos congressos médicos atuais, suscita muitas questões e compartilhamos nosso aprendizado desde que a utilizamos em meu consultório. 

1- O Acuson-Siemens 2000 com Elastografia virtual ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse pode ser utilizado para detectar outras doenças, além do câncer e das doenças hepáticas?  Quais?

R. Sim. A elastografia manual e virtual auxilia muito a US na diferenciação entre nódulo Benigno vs Maligno da mama, da tireóide, do fígado e de próstata, para citar os mais frequentes. Especialmente no que diz respeito à mama, os métodos de diagnósticos por imagens existentes não são totalmente satisfatórios para a detecção precoce do câncer e falham principalmente em 2 quesitos:

      • Diagnosticam um câncer que não existe (falso positivo)
      • Deixam de detectar um câncer existente (falso negativo)

Quanto a redução dos falso-positivos em mama a elastografia tem sido muito usada para facilitar a caracterização das lesões indeterminadas classificadas como BI-RADS 4 e principal responsável pelas biópsias desnecessárias. O exame é realizado da seguinte forma: a ultrassonografia mapeia a anatomia mama e localiza a lesão a ser analisada. A onda compreensiva é emitida pelo equipamento e a Elastografia mapeia a dureza da mama e do nódulo. O examinador compara a elasticidade do tecido normal e anormal. Define-se o diagnóstico de benigno ou maligno com base em vários critérios, como o formato, o tamanho, o contraste e a escala de dureza. Podemos dizer, de uma forma geral, que o mole geralmente é benigno e o duro geralmente é maligno. O câncer de mama é duro, pouco elástico e a  Elastografia,  consegue determinar a presença de algo duro crescendo na mama da mulher  e diferenciá-lo das lesões moles benignas.  A principal utilidade da elastografia da mama é a  diferenciação dos nódulos benignos e malignos,  dependendo da ultrassonografia para mostrar a anatomia da região e identificar a lesão a ser examinada, para em seguida enviar o estímulo compressivo que mostrará qual é a dureza que apresenta.

Mas a elastografia também pode detectar o tumor que não é visto por outros métodos (falso-negativos) devido apresentarem o mesmo padrão textural ou de contraste com o tecido adjacente.  Como o tecido canceroso geralmente é duro, é possível detectar a região de endurecimento, mesmo que o padrão visual do tumor seja muito parecido com o tecido normal da mama. Com a elastografia conseguimos detectar um nódulo canceroso que não era visível pela US, nem pela mamografia, mas que era claramente identificável pela elastografia e media apenas 7 mm de diâmetro (fig 1), um tamanho que nos dá a certeza que  a doença é curável.

FIG. 3 a elastografia ( imagem à direita), realizada concomitantemente  com a ultrassonografia,  mostra claramente o tumor, não visto pela ultrassonografia convencional ( imagem da mesma região à esquerda).

A elastografia da tireóide também tem sido muito útil na diferenciação dos nódulos benignos e malignos, além de mostrar a dureza do parênquima cronicamente afetado por tireopatias difusas fibrosantes. Em outubro de 2013 fizemos um levantamento dos nossos casos de tireóide que foram operados e constatamos que, em 150 nódulos tireoidianos analisados, 19 dos 26 nódulos cancerígenos eram duros e 73% deles o câncer foi diagnosticado na cirurgia. Mas o mais importante é que 98% dos nódulos moles eram benignos, com resultado falso-negativo muito baixo (2%).

2- Quais as principais diferenças entre o equipamento Acuson-Siemens 2000  e o Fibroscan para detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R. O Fribroscan foi o primeiro que surgiu utilizando o princípio da elasticidade para avaliar a quantidade de fibrose no fígado e reduzir o nº de biópsias hepáticas realizadas em pacientes com hepatite crônica.  Mas ele tem vários defeitos: ele estimula  apenas uma região do fígado, através do espaço intercostal direito,   para emitir a onda vibratória; se o espaço intercostal for muito estreito ou o paciente for obeso não consegue realizar o exame; se o paciente tem líquido ao redor do fígado (ascite) o exame é inconclusivo. Os exames inconclusivos ou que não se consegue realizar chegam a ±8% do total.

O fígado é um órgão grande, o maior da cavidade abdominal, que vai do lado direito ao esquerdo da cavidade abdominal, até bem próximo ao baço. E ele é muito heterogêneo, apresentando áreas mais afetadas pela fibrose intercaladas com outras onde quase não há a patologia. Somente nos casos mais avançados a manifestação é realmente difusa e qualquer pedaço do fígado representaria adequadamente o órgão inteiro. Esse é um dos motivos pelos quais a biópsia pode falhar na quantificação da fibrose hepática e por isso foi necessário desenvolver um equipamento que avaliasse segmento por segmento do órgão.

3- Quando a Siemens desenvolveu o Acuson-Siemens 2000, já tinha ciência das deficiências do Fibroscan?

R. Sim e corrigiu-as. A elastografia hepática no AS-2000 é realizada com a tecnologia ARFI, que emprega as ondas de cisalhamento e é mais precisa. O equipamento Acuson Siemens 2000, que é empregado em nosso serviço mostra a morfologia hepática pelo ultrassom  e, a partir da imagem anatômica, selecionamos  a região na qual a velocidade vai ser mensurada, que  é graficamente mostrada em um retângulo na tela do equipamento, medindo 10x6mm, o qual se sobrepõe à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada concomitantemente. A Imagem ARFI  (Acuson Siemens 2000)  é acionada ao se apertar um botão do equipamento.  O tecido na região selecionada é mecanicamente estimulado pelo uso de pulso acústico de curta duração (262µsec), o qual promove a compressão tecidual localizada e  origina ondas laterais ao estímulo (ou ondas de cisalhamento), cuja velocidade é medida pelo equipamento. A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose. A velocidade de deslocamento das ondas de cisalhamento foi quantificada e tabelada proporcionalmente ao grau de dureza hepática. De acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático sabemos qual é sua dureza no local.  Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos. Não é fantástico? Sem cortar, sem furar, sem anestesiar, só com um estimulo virtual indolor e imperceptível se quantifica a fibrose hepática.

4- Já foram realizados estudos científicos comprovando a superioridade da tecnologia ARFI empregada pelo equipamento Acuson-Siemens 2000 da empregada pelo Fibroscan para detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R. Sim. É uma tecnologia novíssima e os primeiros estudos foram relatados durante o congresso anual americano de US (AIUM), do qual participei (realizado em abril de 2012 em NY- EUA), no qual eu assisti a todos os trabalhos científicos, aulas e cursos de atualização sobre elastografia, ministrados por professores  e cientistas de inconteste capacidade, que estão desenvolvendo essa nova tecnologia e, todas as vezes nas quais se falou sobre a elastografia hepática, comparando-se  o FIBROSCAN, com a elastografia transitória e o AS-2000, com a tecnologia ARFI, os  resultados foram favoráveis  a tecnologia ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), em detrimento da elastografia transitória, com emissão de uma simples sonda vibratória. Dr. David Cosgrove, da Inglaterra, apresentou os estudos clínicos mais importantes realizados com elastografia e mencionou especificamente um estudo realizada por Colombo S e colaboradores na Unidade de Hepatologia do Hospital de Treviglio (Bergamo), Italia e publicado no Journal of  Gastroenterology de janeiro de  2012, que comparou a elastografia transitória e a tecnologia ARFI quanto à capacidade de detectar a fibrose hepática. Eles estudaram 55 pacientes com cirrose hepática e 27 pacientes com fígado normal, tendo constatado que os resultados da elastografia transitória foram inconsistentes e falhou na classificação do grau de fibrose em 12.5% dos pacientes com cirrose, o que não aconteceu em nenhum dos casos avaliados pela tecnologia ARFI do AS 2000, empregando as ondas de cisalhamento, que demonstrou elevada acurácia no diagnóstico do grau de fibrose hepática pela classificação METAVIR.  Dr. Cosgrove conclui que a elastografia que utiliza as ondas de cisalhamento é um campo em evolução, mas que permite grandes possibilidades de aplicações médicas.

5- Existem outras vantagens do equipamento Acuson-Siemens 2000 em ralação, além da sua melhor capacidade de detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R.  Sim. A  nova  tecnologia do AS-2000 permite, além de avaliar a dureza de cada segmento hepático (o que o Fibroscan não faz),  mostrar também muitos outros dados tais como:. Consequentemente, quando utilizamos a tecnologia ARFI incorporada no equipamento Acuson- Siemens 2000 não realizamos apenas esse exame (elastografia), mas também a Ultrassonografia de módulo B e o estudo Doppler. São 3  exames em um aparelho:

  • o exame ultrassonográfico (US), que mostra a morfologia hepática, rastreia nódulos e tumores  hepáticos. É a partir da imagem US que selecionamos  a região  precisa do , a qual fígado onde a velocidade será medida é graficamente mostrado na tela do equipamento, sobrepondo-se à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada. Também avalia os demais órgãos presentes na cavidade abdominal (vesícula, vias bilares, pâncreas, baço, estômago, rins, adrenais, aorta e demais estruturas do retroperitônio) utilizando a ultrassonografia;
  • e exame  elastográfico com a tecnologia ARFI  é realizado na região retangular selecionada pelo US, onde se promove o  estimulo mecânico por pulso acústico de curta duração, que provoca  compressão tecidual localizada e  origina ondas laterais ao estímulo, as quais são denominadas de ondas de cisalhamento . A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose, cujo grau é estabelecido de acordo com tabela que quantifica a fibrose de acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático. Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos
  • exame Doppler: avalia o tipo de vascularização do fígado e se ele já está ocasionado estase venosa, que propicia o desenvolvimento de hipertensão venosa no sistema  porta (vaso com sangue do intestino que irriga o fígado) e o desenvolvimento de vasos de circulação colateral (quando o fígado reduz a passagem do sangue portal através dele devido estar muito duro, fibrótico), os quais podem ser avaliados durante o estudo Doppler;  também pode determinar o formato de onda nos vasos que perfundem o fígado e aferir os dados fluxométricos com o Doppler, oferecendo dados

6- Porque é tão importante saber o grau de fibrose hepática no paciente portador de hepatite C?

R. Como a medicação antiviral é cara e tem muito efeito colateral indesejável é preciso saber se vai realmente ser necessário administrá-la para evitar a progressão da doença. .  Para isso é preciso saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa e somente a elastografia ou a biópsia hepática (repetida a cada 3 anos) podem dizer ao médico a fibrose hepática.  Há casos nos quais a fibrose evolui muito lentamente e a medicação será desnecessária para tratar a doença e o paciente só terá os efeitos indesejáveis da medicação, sem os benefícios.  A Elastografia mede a elasticidade dos tecidos e doenças e ela consegue medir o grau endurecimento do fígado sem  necessidade de hospitalizar, anestesiar ou cortar, nem risco de  sangrar ou infeccionar.

7- Antes do advento da elastografia hepática, como era avaliado o grau de fibrose (cirrose) hepática?

R.  A Elastografia hepática foi desenvolvida especificamente para substituir ou reduzir a quantidade da biópsia hepática, que ainda é o método mais utilizado atualmente. Entretanto, várias críticas e problemas estão relacionados à biópsia hepática:

    • O fragmento colhido pode não ser adequado para análise (pode ser de uma região quase sem representação do tecido hepático, com poucos espaços portais representados);
    • O diagnóstico não ser correto devido o fragmento colhido na biópsia ser mal interpretado pelo patologista (falha humana) ou devido ao pedaço de fígado não ser representativo da parte fibrosada do órgão e conter apenas tecido normal ou com depósitos de gordura, o que é uma decorrência natural da heterogeneidade do parênquima hepático (falha do método);
    • é exame muito invasivo, que requer anestesia e a realização de uma pequena  cirurgia para retirar um pedaço do fígado, o que pode ser feito  com uma agulha ou com um corte. Requer recuperação pós-procedimento e tem  risco de sangramentos, infecções e de outras complicações sérias;
    • é necessário repetir a biópsia periodicamente para  saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa, para determinar se é ou não necessário administrar antiviral e por isso a biópsia tem que ser repetida a cada 3 anos para acompanhar a evolução da fibrose hepática.

Publicado 06/05/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA PARTE 2   Leave a comment


Estamos respondendo às perguntas que nos fizeram vários médicos e pacientes sobre a elastografia, o mais novo e mais importante método de diagnóstico por imagem, desde o advento da Ressonância magnética. Esse assunto palpitante está na crista da onda, suscitando muitas questões e desejo compartilhar com vocês o que aprendi nos últimos 2 anos e meio utilizando-o em meu consultório. 

1) Quais são as técnicas utilizadas para avaliar a elasticidade dos órgãos, tecidos e doenças em Medicina?

R.  Atualmente existem várias técnicas e aparelhos de elastografia para estudar a elasticidade, inclusive com princípios físicos distintos, ou seja, o que é avaliado em um equipamento difere do que é avaliado em outro e a qualidade da elasticidade mensurada varia. os principais métodos elastográficos em uso:

  1. Elastografia estática baseada na correlação, que geram imagens denominadas de elastogramas apor meio da compressão manual (compressão mecânica) e é mais conhecida como Elastografia manual. Essas imagens são mostradas em uma tela de TV, que esta subdividida em 2 metades: a da  Esquerda é a imagem ultrassonográfica e a da direita é o Elastograma equivalente àquela imagem ultrassonográfica.  Utilizam essa tecnologia os seguintes fabricantes de equipamentos elastográficos: Siemens, Hitachi e Zonar
  2. Elastografia baseada no Doppler vibracional, que é empregada pela Toshiba
  3. Elastografia baseada nas ondas cisalhamento: existem duas empresas que utilizam esta modalidade, uma é a da Supersonic Image (acoplada no aparelho Aixplorer), na qual as imagens são produzidas com as ondas de cisalhamento;  a outra é Siemens, acoplada no equipamento Acuson-Siemens 2000, que utiliza a tecnologia do impulso de radiação acústica ou ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse, para  produzir duas modalidades distintas de equipamento: uma que produz elastogramas e é denominada de Elastografia de toque virtual (ou simplesmente elastografia virtual), pois o elastograma é produzido  vibração virtual das ondas de cisalhamento e a  outra que é a elastografia quantitativa, que estima a dureza tecidual pela mensuração da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento.  Atualmente as modalidades que empregam as ondas de cisalhamento são as que estçao ganhando mais impulso pois têm se demonstrado mais diagnósticas.
  4. Elastografia dinâmica, que é utilizada principalmente acoplada aos equipamentos de Ressonância magnética.

Na maioria das vezes você não pode aplicar a quantificação de um equipamento em outro, pois está faltando padronização, como sempre acontece quando uma tecnologia é nova.

Na elastografia manual o impulso compressivo é obtido pela  compressão externa exercida manualmente pelo examinador sobre o tecido a ser examinado e nos fornece uma mapa das durezas teciduais (o elastograma), mas sua profundidade é limitada  e ela é mais subjetiva.  Utiliza o Score de cores, cuja escala está ao lado da imagem, variando do duro ao mole (há escalas em tons de azul a lilás, passando pelo verde e amarelo, e outras que utilizam escalas em vermelho ao amarelo). O importante é olhar a barra lateral e verificar qual é o código de cores. A elastografia manual é método qualititativo. O Elastograma, verdadeiro mapa da dureza dos tecidos, é muito útil para distinguir os tecidos duros dos moles. A principal vantagem da elastografia manual é que a imagem obtida tem maior nuances de cores e mostra  sutilezas das variações da dureza tecidual .

Fig 1 Elastografia manual. Imagem na tela do monitor de TV é subdividida em 2 metades: a da  Esquerda é a imagem ultrassonográfica e mostra um nódulo  da tireóide delimitado por uma linha amarela, que é mostrada também na imagem da direita,  o Elastograma equivalente àquela imagem ultrassonográfica e mostra o nódulo como de cor vermelha escura. A escala de cores da barra lateral vertical à direita mostra que a cor vermelha escura equivale a lesão muito dura e tratava-se de um câncer de tireóide na cirurgia.

Já a elastografia virtual utiliza as ondas de cisalhamento, as quais se propagam lateralmente ao impulso compressivo, como ocorre nos abalos sísmicos: o tremor vai muito além do epicentro do terremoto, pela propagação das ondas laterais a ele. As ondas tensionais de cisalhamento induzidas remotamente pela força de radiação acústica de ultrassom focado pode ser muito bem localizada, permitindo um posicionamento preciso do local de excitação e oferece ao médico um dedo virtual para testar as regiões internas de interesse. As velocidades das ondas de cisalhamento variam de 1 a 100m/s, ou seja, essa grande escala de freqüências permite maior gama de utilização. As vantagens da imagem de elasticidade ARFI (força de radiação acústica) – baseada na  onda de cisalhamento são:

  • o impulso compressivo é criado dentro do paciente;
  • é capaz de formar uma imagem;
  • é capaz de quantificar em metros por segundo;
  • o Elastograma obtido com as ondas de cisalhamento pelo toque virtual é mais preciso do que o manual na quantificação da dureza tecidual, pois não incorre nas variações do grau de compressão tecidual do Elastograma manual para estimar a dureza do tecido, uma vez que a força compressiva é emitida pelo próprio equipamento, muito focada e  calibrada.

O mapa do elastograma virtual utiliza a escala de cinza: quanto mais branca a lesão, mais amolecida será, e quanto mais escura, mais dura será. Cada tecido possui um determinado grau de dureza: a gordura e a necrose são moles, enquanto que  o  Câncer e a cirrose são duros.

Fig 2  Elastografia virtual. Imagem na tela do monitor de TV é subdividida em 2 metades: a da  Esquerda é a imagem ultrassonográfica e mostra um nódulo  delimitado por uma linha amarela, que é mostrada também na imagem à direita,  o Elastograma virtual,  equivalente àquela imagem ultrassonográfica, que mostra o nódulo  de cor  escura nas margens (parte dura) mas contendo uma  região central muito branca e mole. A escala de cores da barra lateral vertical à direita mostra que a cor escura inferior equivale a lesão muito dura e a parte branca superior equivale a  tecido mole tratava-se de um câncer de tireóide muito maligno, denominado anaplásico, que continha uma área central de necrose tumoral (parte do tumor amolecida, quase líquida).

Publicado 16/04/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA – PARTE I   Leave a comment


Frequentemente recebemos solicitações para esclarecimento sobre a ELASTOGRAFIA, por ser o mais novo método de diagnóstico por imagem a ser colocado em uso na prática clínica e gostaríamos de compartilhar as respostas que fornecemos às questões e as subdividimos em três partes.

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA – PARTE I

1) O que é a elastografia, este novo método de diagnóstico por imagem que surgiu recentemente em medicina e do qual muito se tem falado nos últimos congressos médicos?
R.: Elastografia é método simples e fácil de usar que mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, observando a variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. As mudanças da elasticidade nos tecidos do corpo humano é parte da história da medicina, sendo a base do exame físico ou palpação. Muitos tumores são detectados pelos médicos durante a palpação porque são duros e estão aderidos aos tecidos ao seu redor, como ocorre no câncer de mama e de próstata. Se tecido é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não será identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. Nós publicamos um caso de câncer de mama no ano passado, no qual o tumor somente foi detectado na elastografia.
2) Como a senhora tomou conhecimento do Acuson-Siemens 2000 e da elastografia virtual ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse? Quando e onde aprendeu manejá-lo? Foi necessário fazer um curso? Qualquer médico/consultório ou hospital pode utilizar o equipamento sem um treinamento específico para isso?
R.  Foi em 2009 durante a convenção anual do AIUM em New York. O AIUM é a American Institute of Ultrasound in Medicine equivale a Sociedade Brasileira de Ultrasssonografia, mas é mais abrangente, pois congrega todos os profissionais que lidam, pesquisam ou utilizam a ultrassonografia para fins médicos e sempre lança as novidades e dá espaço para a apresentação das pesquisas mais avançadas na área, das quais algumas prosperam e outras não, mas até que se saiba o que vai prosperar, tudo tem que ser analisado meticulosamente e passado por rigoroso escrutínio de médicos e cientistas, físicos e engenheiros. Foi nesse ambiente, onde prospera a ciência médica e as atividades educacionais a ela relacionada, que tive oportunidade de mergulhar no primeiro curso de elastografia patrocinado pela entidade. Nessas primeiras aulas o método já havia passado por toda a etapa prévia de desenvolvimento e aplicação de uma nova tecnologia e já tinha o aval do FDA, indispensável para uso médico da aparelhagem. Nessa ocasião foram comercializados os primeiros equipamentos elastografia, permitindo acesso de toda a população a essa nova tecnologia, o que até então estava restrito aos grandes centros universitários que realizavam as pesquisa em protótipos.
Durante as aulas em me empolguei, pois pela primeira vez, em muitos anos, eu estava frente a um método que oferecia uma informação nova e muito importante, que inexistia nos demais métodos de diagnósticos por imagem até o momento e com potencial revolucionário: ele permitia avaliar, estimar e  quantificar a dureza dos órgãos, tecidos, nódulos  e tumores, com um alcance muito além do que os dedos do médico poderia alcançar.
Este curso foi muito especial, pois uniu a teoria e a prática: oferecia um curso teórico de introdução à elastografia e uma parte prática, no mesmo espaço físico, onde estavam montados cerda de  10 equipamentos, cada um de uma empresa diferente, com seus respectivos aparelhos de elastografia demonstrados por experts treinados no manuseio da máquina (um para cada equipamento).
O aluno era apresentado às imagens de cada um dos equipamentos pelos experts, utilizando-se para isso de um modelo industrial que continha incrustações de diferentes durezas internamente e cuja localização, formato e dureza eram previamente conhecidos. Dessa forma padronizada era muito fácil para o aluno avaliar a qualidade da imagem de cada equipamento, sem que um professor estivesse apontando os defeitos do fabricante ou enaltecendo outros. Os alunos passavam de equipamento para equipamento, tiravam suas dúvidas, verificavam os ajustes e analisavam o que cada um deles poderia oferecer em termos de informação médica. Muito correto e científico, pois a imagem real era idêntica para todas as máquinas, mas muito variável a demonstrada pelo equipamento e facilmente podíamos inferir que a variação nas telas era de acordo com a qualidade do equipamento. Por estarmos examinando uma estrutura idêntica, demonstrada por um técnico altamente qualificado no manejo daquela nova tecnologia, foi possível identificar com precisão qual dos fabricantes tinha mais recursos e imagens mais nítidas e diagnósticas  nos seus respectivos equipamentos.
Foi muito fácil selecionar o equipamento da Acuson-Siemens 2000 para a minha clinica, tal a  superioridade do equipamento alemão. Para não deixar nenhuma dúvida. Era o único que realizava a elastografia virtual, que permitia a utilização dos módulos qualitativo e quantitativo, que calibra precisamente a força do impulso compressivo. A nossa escolha demonstrou-se muito acertada, pois a maioria dos trabalhos de elastografia apresentados no congresso do AIUM de abril de 2012 versou sobre este equipamento da Siemens. Com ele temos conseguido quantificar a fibrose hepática, detectar tumores insuspeitados por outros métodos e melhorado ainda mais a qualidade de nosso atendimento.
Naturalmente que, quando adquirimos o equipamento tivemos que estudar toda a base teórica da nova tecnologia, mas é para isso que servem os cursos de atualização, os quais freqüentamos durante o congresso e pré-congresso do AIUM – American Institute of Ultrasound in Medicine desde 2009, também em aulas e instruções práticas diárias oferecidas pela própria Siemens e muito estudo e esforço próprio. Em uma nova tecnologia, quando se é pioneiro, tem que se descobrir e achar os caminhos na base do autodidatismo, compartilhando as experiências com colegas que também se aplicam ao método. Hoje já cumprimos essa curva de aprendizado e fui convidada pela Siemens para treinar novos profissionais  em cursos presenciais que pretendem realizar.
3) Porque a Elastografia é considerada um método de diagnóstico por imagem revolucionário?
R.   A principal razão pela qual a elastografia tem sido considerada revolucionária é o fato dela oferecer uma informação nova na área de imagem, mas valiosíssima em medicina, pois já é utilizada de longa data,  que é sua capacidade de avaliar o grau de dureza (elasticidade) dos tecidos normais e doentes. Desde a antiguidade os médicos sabem que as doenças afetam a dureza dos tecidos.
No câncer de mama e  de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis.  Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia.
Dentre as várias modalidade de elastografia, a mais sofisticada e inovadora é a que avalia a  elasticidade dos tecidos por meio das ondas de cisalhamento, sendo atualmente a mais empregada a que utiliza a  força de radiação acústica –denominada ARFI (Acustic Radiation Force Impulse). As imagens das ondas de cisalhamento foram recentemente transportadas da área da pesquisa (utilizava-se protótipos só destinados a investigação científica)  para a prática clínica e a comercialização iniciou-se em 2010 e tem conduzido a novas e importantíssima aplicações clínicas, muitas ainda em desenvolvimento.
4) Quais aparelhos que utilizam a tecnologia das ondas de cisalhamento para avaliar a elasticidade?
R. Atualmente dois equipamentos utilizam as ondas de cisalhamento: um é Aixplorer, da SuperSonic Imagine (França) e o outro é o AS 2000 da Siemens (Alemanha). Há uma diferença fundamental entre ambos, embora os dois utilizem as ondas de cisalhamento e a tecnologia ARFI para realizar o toque virtual, ou seja, a força de radiação acústica emite uma onda de compressão automática e precisa nos tecidos, quantificável e mensurável. Elimina-se dessa forma o fator de erro vinculado ao operador, ao comprimir extrinsecamente os tecidos na elastografia manual. A tecnologia ARFI possibilita a mensuração da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento e quanto mais veloz significa mais duro.
No caso do equipamento da  Supersonic ele transforma a velocidade automaticamente em unidade de elasticidade ou kPa (kilopascal), o que pode acrescentar um fator de erro imponderável, pois  transformou-se uma unidade básica de medida em outra. É a história da água: nem sempre um litro equivale a 1 Kg. Se a água pura estiver ao nível do mar ela pesará 1kg. Mas se a levarmos para o fundo do oceano, a 5 mil metros abaixo da superfície, a imensa massa de água acima comprimirá a água e 1 litro pesará mais que 1Kg. Se fizermos o contrário e levarmos a mesma água a 5 mil metros de altitude ela refletirá essa redução da pressão e pesará menos que 1 Kg,  inclusive ferverá a menos do  que 100ºC.
No caso do equipamento da Siemens, o Acuson-Siemens 2000, a empresa optou por manter a unidade mensurada pelas ondas de cisalhamento, que é m/s, sem transformá-la em outra unidade e deixar para o médico a  decisão de avaliar  se ela está sofrendo variáveis de acordo com as condições dos pacientes e que poderiam alterar sua interpretação.
Na próxima semana continuaremos a  responder as questões de elastografia (parte II)

Publicado 08/04/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

COLECISTITE AGUDA PODE SIMULAR PROCESSO EXPANSIVO   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres, Airton Holanda**

INTRODUÇÃO AO CASO

Paciente A.C.S., 46 anos, sexo masculino, encaminhado ao Instituto Kerr em 06/03/2013 por colega ultrassonografista para reavaliação US e Doppler a fim de melhor caracterização dos achados ecográficos que havia detectado no fígado e vesícula biliar e, se possível, corroborar a hipótese de processo expansivo vesicular. O paciente relatava náuseas e anorexia, além de dor abdominal há mais de 30 dias, inclusive com episódios de agudização, que acarretaram várias idas ao hospital para uso de medicação endovenosa. Ao exame físico, sinal de Murphy negativo. Em uso de sintomáticos apenas. Negou febre e não relatou histórico familiar de neoplasia.

A US, realizada no outro serviço, em 02/03/2013, suspeitou de neoplasia vesicular com metástase hepática (provavelmente por contiguidade, o que não foi especificado no laudo), devido à presença de material sólido intra vesicular e duas imagens nodulares hepáticas. Não foi realizado estudo Doppler nesta ocasião.

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS

ANÁLISE MÓDULO B

O exame US com estudo Doppler do abdome total foi realizado no aparelho Acuson-Siemens 2000 e sonda multifrequencial, com freqüência básica de 3.5Mhz, constatando-se:

  • Vesícula biliar com dimensões nitidamente aumentadas, medindo 11.0×5.2cm nos maiores eixos.  Dois terços do lúmen vesicular apresentavam-se preenchidos por material sólido moderadamente ecogênico. Entretanto, as paredes da vesícula biliar mostravam-se visivelmente separadas do conteúdo, ou seja, a parte sólida é intra luminar e pode corresponder a coágulo sanguíneo, debris de processo inflamatório (empiema vesicular) ou barro biliar. Alguns focos de material hiperdenso foram identificados suspensos na bílis, os quais não produzem sombra acústica distal e mais provavelmente correspondem a cristais de colesterol. Não foi observado cálculo vesicular obstruindo o infundíbulo ou o ducto cístico.

Figs. 1 : US mostrando vesícula biliar com medidas em decúbito dorsal, material sólido moderadamente ecogênico intra vesicular.

  • Parede vesicular com espessura variável entre 3.9 e 9.6mm, sendo máxima ao nível do corpo (normal até 3.0mm). A textura parietal é difusamente hipoecogênica na camada intermediária e hiperecogênica, tanto na camada externa (serosa), quanto na interna (mucosa). Esta última apresenta superfície discretamente irregular. O significante espessamento da parede vesicular constatado é compatível com infiltração inflamatória intersticial.

Figs. 2: US mostrando espessamento significante da parede vesicular e o padrão hiper-hipo-hiper característico do edema parietal.

  •             Região peri vesícula biliar: foi identificada uma fina camada hipoecogênica circundando as paredes do corpo e fundo vesicular na interface hepática, medindo até 9.6mm de espessura, com densidade intermediária entre o sólido e líquido (sinal de infiltração inflamatória peri vesicular).

Figs. 3: US mostrando sinal de infiltração inflamatória peri vesicular.

  •            Nódulos hepáticos: duas lesões sólidas arredondadas (N1 e N2), de limites regulares e mal definidos, textura hipoecogênica em relação ao tecido hepático normal, foram observadas no fígado, adjacentes à vesícula:
  • N1 acolada ântero-medialmente à vesícula biliar:
  • medindo 2.5×2.1×1.6cm nos maiores eixos;
  • N2 acolada ântero-lateralmente à vesícula biliar:
  • medindo 2.4×1.8×1.5cm nos maiores eixos.

A constatação de aumento vesicular, de espessamento edematoso de suas paredes e o sinal indireto de peri viscerite são fortemente indicativos de colecistite aguda. Os nódulos hepáticos foram interpretados como exsudação inflamatória peri visceral e/ou abscesso hepático por contigüidade decorrente do processo inflamatório vesicular.

Fig. 4: US mostrando N1 e N2 (mensurados entre calipers), acolados à margem ântero-medial e ântero-lateral da vesícula biliar e interpretados como abscessos por contigüidade ou exsudatos inflamatórios peri vesiculares.

ANÁLISE DOPPLER

O estudo com Power Doppler da vesícula biliar constatou que há vascularização desde o infundíbulo até a região fúndica (normal é a vascularização ser detectável pelo Doppler apenas do infundíbulo), achado este que está associado a inflamação aguda, de moderada para acentuada.

Fig. 5: Estudo com Power Doppler mostra aumento da vascularização das paredes vesiculares. O material sólido no lúmen vesicular é avascular.

O formato de onda no Doppler pulsátil das veias que irrigavam a vesícula biliar indicou a presença de fluxo venoso pulsátil, que ocorre quando há vasodilatação arteriolar acentuada, permitindo comunicação ampla e direta entre o leito vascular arterial e venoso, característico dos processos inflamatórios.

Fig. 6: Doppler venoso pulsátil é mostrado em veia que irriga a parede da vesícula biliar e é característico de processo inflamatório agudo ou subagudo.

DISCUSSÃO

A colecistite aguda desenvolve-se como resultado de um obstáculo mecânico ao esvaziamento da vesícula biliar, representando, portanto, uma enfermidade de caráter obstrutivo. A infecção pode sobrevir como complicação em 50% dos casos, mas freqüentemente não é o determinante inicial.

A maioria das colecistites agudas (90% dos casos) é decorrente da presença de cálculos biliares, que migram para a região infundíbulo-cística e obstruem a via de saída da vesícula biliar. Menos freqüentemente a colecistite aguda desenvolve-se na ausência de cálculos – colecistite alitiásica. Nesta eventualidade, a causa mais comum é a bile espessa (lama biliar), que funciona como “rolha” no canal cístico. A lama biliar costuma acompanhar pacientes em jejum prolongado ou em alimentação parenteral, eventos favorecedores de estase biliar. A lama biliar é uma bile litogênica, contendo todos os elementos necessários à nucleação de cálculos, como mucina, glicoproteínas e cálcio.

Independente da causa, sempre há oclusão da via de saída da vesícula biliar, propiciando a estase da bílis e sua posterior infecção. Com o aumento da pressão intra vesicular, ela se distende e classicamente o diagnóstico US deve ser suspeitado quando o diâmetro ântero-posterior da vesícula ultrapassa 3.5cm.

Uma manobra que deve ser realizada durante o exame é a palpação do fundo vesicular sob visão ecográfica e, se for dolorosa, está associada a 98% de verdadeiros positivos para colecistite aguda.

É ideal a identificação do cálculo na região do infundíbulo vesicular e/ou cístico obstruindo a via de saída da vesícula biliar. Entretanto, a presença da válvula helicoidal nessa topografia, geralmente provoca sombra acústica distal e é necessário que o cálculo seja relativamente grande para que seja identificado com segurança pela US.

A não identificação do cálculo também no lúmen da vesícula biliar deste caso não afastou a possibilidade de colelitíase devido todo o lúmen estar preenchido por material sólido espesso que impossibilita as manobras de mobilização do cálculo para as regiões do lúmen nas quais seria detectável. Um cálculo situado na parede posterior da vesícula terá seu eco confundido com o dos gases intestinais adjacentes. Assim, é fundamental que seja deslocado para o lúmen, onde o contrates com meio líquido vesicular permite sua clara identificação.

Fig. 7. Mostra válvula helicoidal do infundíbulo cístico (seta azul).

Sempre que a US detecta sinais vesiculares e peri vesiculares indicativos de inflamação aguda, o diagnóstico é realizado com muito mais segurança.

A constatação de aumento vesicular, de espessamento edematoso de suas paredes e de sinais indireto de peri viscerite são fortemente indicativos de colecistite aguda.

O material sólido intra vesicular estava nitidamente destacado da parede, a qual pôde ser identificada em toda a extensão do órgão e permitiu que o conteúdo fosse caracterizado como barro biliar e/ou pus.

Neste caso, não somente foi identificada uma área hipoecóica laminar de edema inflamatório no leito vesicular hepático, como duas áreas arredondadas maiores, prováveis abscessos, que foram confundidas com processo expansivo no exame previamente realizado.

O estudo com Doppler colorido arrematou o diagnóstico de colecistite ao identificar hipervascularização da parede vesicular, ausência de fluxo do material sólido do lúmen e Doppler venoso pulsátil na parede vesicular.

É comum acreditar-se que o processo tumoral é muito facilmente diferenciado do inflamatório pelo US. Mas essa assertiva não é verdadeira. Ambos ocasionam massas (inflamatórias ou tumorais), infiltração peri órgão ou estrutura afetada (edema inflamatório ou invasão local) e podem ocasionar lesões à distancia da origem primária da lesão (metástases ou abscessos). E o problema é crítico quando a inflamação e o tumor ocorrem concomitantemente, como quando uma neoplasia intestinal perfura a parede intestinal e gera peritonite.

Neste caso foi possível caracterizar a presença de  sinais diretos e indiretos indicativos de colecistite aguda com exsudação e/ou abscesso perivesicular e risco elevado de ruptura espontânea do órgão.

Após o exame US ter sido realizado o paciente foi encaminhado com urgência para o hospital, O paciente foi internado, medicado com antibióticos endovenosos e os sintomas dolorosos regrediram temporariamente, mas recrudesceram após a alta hospitalar. Aguarda no momento para ser operado.

CONCLUSÃO

Este caso foi encaminhado devido a suspeita de neoplasia vesicular com metástases hepáticas, mas foi demonstrado, com rastreamento específico dos sinais inflamatórios, que a hipótese diagnóstica mais provável era a de colecistite aguda, podendo ser litiásica ou alitiásica, a qual estava complicada com infiltrado inflamatório e/ou abscesso peri vesicular.

Publicado 05/04/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

Segmental Testicular Infarction   Leave a comment


Segmental Testicular Infarction

Sonographic Findings and Pathologic Correlation

Michael Aquino, MD, Hanh Nghiem, MD, Syed Zafar Jafri, MD, John Schwartz, MD, Rajwant Malhotra, MD and Mitual Amin, MD.

Department of Radiology, Beaumont Health System, Royal Oak, Michigan USA; and Oakland University, William Beaumont School of Medicine, Rochester, Michigan USA

Address correspondence to Syed Zafar Jafri, MD, Department of Radiology, Beaumont Health System, 3601 W 13 Mile Rd, Royal Oak, MI 48071 USA. E-mail: sjafri@beaumont.edu

Abstract

Segmental testicular infarction can mimic testicular carcinoma on sonography and can lead to unnecessary orchiectomy. This case series describes and correlates sonographic and histologic findings of 7 pathologically proven segmental testicular infarction cases. Segmental testicular infarction should be suspected on sonography when a geographic lesion with low or mixed echogenicity has absent or near-absent flow in a patient with scrotal pain. A hyperechoic rim and peripheral hyperemia correspond to interstitial hemorrhage and inflammatory changes. As an infarct evolves, it becomes more discrete and hypoechoic as ghost outlines replace seminiferous tubules. Follow-up or contrast-enhanced magnetic resonance imaging or sonography can increase diagnostic confidence in suspected cases and prevent unnecessary orchiectomy.

Segmental testicular infarction is a localized infarct of the testis. Case reports have described it in relation to epididymoorchitis, trauma, sickle cell disease, polycythemia, hypersensitivity angitis, intimal fibroplasia of the testicular artery, and as a complication of recent surgery.15 Most cases, however, have no clear etiology and are considered idiopathic.6

Scrotal pain is the predominant presenting symptom. Consequently, sonography with color Doppler is the initial imaging modality of choice. Wedge-shaped or round hypoechoic intratesticular lesions with absent or low flow on color Doppler sonography have been most often described in the literature.69 Perilesional hyperemia has also been described. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging and sonography can increase confidence in the diagnosis of segmental testicular infarction by showing perilesional rim enhancement.10 In many cases, however, a definitive diagnosis is made histologically only after orchiectomy.

A few case series and case reports have been published, but there is a paucity of radiologic-pathologic correlation in the literature. To our knowledge, this is the most extensive clinical-pathologic and radiologic-pathologic series to date. The purpose of this series is to describe the sonographic features of pathologically proven cases of segmental testicular infarction and present the associated histologic findings.

Materials and Methods

This study was a single-center retrospective case series. The Human Investigations Committee reviewed and approved the study method. Cases were identified through a search of testicular pathology records between January 1, 1999, and December 31, 2010. Only cases with histologically proven segmental testicular infarction and pre-operative scrotal sonographic examinations were included in this study.

Available images were reviewed in consensus by 2 board-certified radiologists. The radiologists were not blinded to the final diagnosis. Sonographic characteristics evaluated included testicle side, size, location within the testicle, shape, echogenicity and presence of a color Doppler signal, hyperemic rim, and hyperechoic rim. Pathologic specimens were reviewed by a single board-certified pathologist. Sonographic and histologic images were reviewed independently within each department and concurrently in joint review sessions.

Results

A total of 10 histologically proven cases of segmental testicular infarction were identified over the 12-year period. Sonograms for 3 cases were not available for review. The ages of the cases ranged between 18 and 77 years with a mean of 41 years. All cases were unilateral at the time of presentation. Multiple foci of infarction were reported in 1 patient.

Associated histories of remote torsion, mumps orchitis, and renal cell carcinoma were present in 1 case each. One patient with a previously unremarkable medical history had a diagnosis of granulomatous vasculitis based on the testicular pathologic findings. A patient with a family history of factor V Leiden deficiency was subsequently found to test negative for that disease but was found to have elevated levels of anticardiolipin immunoglobulin M antibodies. The remaining 5 cases were considered idiopathic.

Sonographic reports raised the suspicion of a neoplastic process or stated that a neoplastic process could not be excluded in 7 of 7 cases in which images were available for review. Infarction was mentioned as a diagnostic consideration in 2 studies, and follow-up study was recommended for one of these, although not performed.

The age of the infarct at histologic examination was determined by the presence of specific findings. Acute infarcts had findings of acute coagulative necrosis, red cell and fibrin extravasation, and mild or no thickening of the basement membranes of the seminiferous tubules. Subacute infarcts had seminiferous tubules composed mostly of Sertoli cells, early maturation arrest, and variable but generally markedly thickened basement membranes. Chronic infarcts showed foci of entirely sclerosed seminiferous tubules with hyalinized interstitial fibrosis.

Case 1

The patient presented with a 1-day history of left testicular pain. Sonography performed on the same day showed a round lesion with heterogeneous echogenicity in the superior pole of the left testicle. A hyperechoic rim and perilesional hyperemia were present (Figure 1A). A scant color Doppler signal was shown within the lesion.

Segmental Testicular Infarction

Orchiectomy was performed on the same day. Red blood cells and neutrophils were noted at the periphery of the lesion on representative histologic sections, relating to extravasation from interstitial hemorrhage (Figure 1B). Ischemic changes, neutrophils, and edema were noted centrally within the lesion. An early organizing thrombus with lines of Zahn was present in a feeding vessel. Histologic findings were consistent with an acute segmental testicular infarct.

Case 2

The patient presented with the sensation of a left testicular mass for less than 1 week. His medical history was notable for testicular torsion 7 years earlier. Sonography was performed on the same day and showed a large round discrete hypoechoic area in the mid to lower pole of the left testicle extending to the periphery (Figure 2A). There was no hyperechoic rim. Interrogation with color Doppler sonography was not performed.

Figure 2

Ancient segmental testicular infarct in a 34-year-old man. A, Grayscale sonogram showing a discrete hypoechoic area in the mid to lower pole of the left testicle. B, Hematoxylin-eosin–stained section showing outlines of completely hyalinized acellular tubules in the bottom half of the image with a band of viable tubules above.

The patient underwent left orchiectomy 6 days after presentation. There was a well-defined focal area composed of completely sclerosed seminiferous tubules and hyalinized interstitial fibrosis. Adjacent testicular parenchyma showed viable seminiferous tubules with evidence of spermatogenesis (Figure 2B). These findings were consistent with an ancient segmental testicular infarct.

Case 3
The presenting symptom was 3 days of left testicular pain. Initial scrotal sonography performed on the day of presentation showed an irregularly shaped area of heterogeneous echogenicity in the inferior pole of the left testicle. The lesion was hypovascular with a single flow signal seen centrally on power Doppler sonography. A mild hyperemic rim was present, but there was no hyperechoic rim (Figure 3A).

Figure 3

Images from a 22-year-old man with left testicular pain. A, Power Doppler sonogram showing an irregular heterogeneous lesion in the inferior pole of the left testicle with a hyperemic rim and intralesional flow. B, Follow-up color Doppler sonogram showing the lesion to be more discrete, again with intralesional flow. C, Hematoxylin-eosin–stained section showing a very acute phase of testicular infarction on the left, subacute and chronic ischemic changes in the middle, and uninvolved testicular parenchyma on the right.

Orchiectomy was performed 29 days after initial presentation. Representative histologic sections showed acute ischemic necrosis centrally within the lesion with scattered areas of viable seminiferous tubules (Figure 3C). An acute organizing thrombus was present with evidence of organization and recanalization. Peripherally, chronic ischemic changes were also noted, including seminiferous tubules with thickened basement membranes and partial loss of germ cells. It was postulated that the organized and recanalized thrombus led to reestablishment of some degree of vascular flow, resulting in a subsequent increased intralesional Doppler signal.

Case 4

The patient’s history was not available for review. Scrotal sonography showed a discrete round lesion of heterogeneous echogenicity in the inferior pole of the right testicle (Figure 4A). There was no echogenic or hyperemic rim. A color Doppler signal was mildly present at the periphery of the lesion.

Figure 4

Images from an 18-year-old man, history unknown. A, Color Doppler sonogram showing a heterogeneous round lesion in the inferior pole of the right testicle with mild peripheral flow. B, Hematoxylin-eosin–stained section showing a large area of circumscribed infarction with central organizing hemorrhage and peripheral fibrosis containing completely sclerosed seminiferous tubules (arrow). Normal testicular parenchyma is shown on the left.

Histologic examination from a right orchiectomy specimen obtained 7 days after sonography showed seminiferous tubules with variably thickened basement membranes, including foci of completely sclerosed seminiferous tubules, which were associated with chronic granulation tissue with hemosiderin deposition, fibrosis, and a small microscopic focus of organizing hemorrhage. These features likely accounted for the heterogeneous echogenicity, and the discreteness of the lesion was due to the presence of a zone of pale fibrosis peripherally (Figure 4B).

Case 5

The patient presented with left testicular pain of unknown duration. Scrotal sonography performed on the day of presentation revealed a large round hypoechoic lesion in the inferior pole of the left testicle (Figure 5A). There was no echogenic rim or peripheral hyperemia.

Segmental Testicular Infarction

 

Figure 5

Ancient segmental testicular infarct in a 57-year-old man. A, Grayscale sonogram showing a round hypoechoic lesion in the inferior pole of the left testicle. B, Hematoxylin-eosin–stained section showing normal testicular parenchyma on the left and a large area of eosinophilic hyalinized fibrosis on the right, consistent with an ancient infarct.

Orchiectomy was performed 22 days after initial presentation. Histologic sections showed an area of chronic infarction composed of extensive hyalinized fibrosis with some peripheral areas showing outlines of completely sclerosed seminiferous tubules. Rare scattered viable tubules were seen in the area of infarction. Blood vessels were also seen coursing through the lesion but displayed marked intimal thickening and fibroplasia (Figure 5B).

Case 6

The patient presented to the emergency department with a 1-day history of left testicular pain. Scrotal sonography performed the same day showed a round lesion with heterogeneous echogenicity in the superior pole. An echogenic rim was not present, but there was marked peripheral hyperemia. A mild color Doppler signal was noted internally (Figure 6A).

Figure 6

Images from a 47-year-old man with left testicular pain. A, Color Doppler sonogram showing a heterogeneous lesion in the superior pole of the left testicle with marked peripheral hyperemia and rare intralesional flow. B, Follow-up study showing decreased peripheral hyperemia. The lesion appears more discrete and hypoechoic. C, Hematoxylin-eosin–stained section showing acute infarction of seminiferous tubules in the top right half of the image with associated interstitial edema and hemorrhage. The bottom left portion of the image shows subacute and chronic ischemic changes in seminiferous tubules. An organizing thrombus (arrow) is shown just outside area of acute infarction.

Follow-up sonography performed 26 days after the initial study showed persistent but decreased peripheral hyperemia and absence of a color Doppler signal within the lesion. The lesion now appeared more well defined and hypoechoic (Figure 6B).

Thirty-three days after initial presentation, the patient underwent left orchiectomy. Representative histologic sections showed subacute and chronic ischemic changes peripherally with an area of acute ischemic necrosis centrally. Organizing thrombi were seen in the surrounding vasculature (Figure 6C). The area of central ischemic necrosis appeared relatively new, of likely less than 2 to 3 days’ duration, and was not seen on the sonographic examination performed 7 days previously.

Case 7

The patient presented with 2 days of testicular pain. Scrotal sonography on the day of presentation showed an irregularly shaped hypoechoic lesion in the inferior pole of the right testicle. The lesion was hypovascular on Doppler interrogation. A hyperechoic rim and perilesional hyperemia were present (Figure 7, A and B).

Figure 7

Granulomatous vasculitis in a 29-year-old man. A, Grayscale sonogram showing an irregular hypoechoic lesion in the inferior pole of the right testicle with a hyperechoic rim. B, Color Doppler sonogram showing perilesional hyperemia. C, Hematoxylin-eosin–stained section showing an irregularly shaped pale area of subacute and chronic infarction with surrounding lobular aggregates of viable seminiferous tubules. Centrally within this area is a small focus of acute infarction (arrow). Inset, Peripheral medium-sized artery with vasculitis.

Orchiectomy performed 36 days after presentation showed neovascularity peripherally surrounding an area of subacute and chronic infarction. Embedded within the region of subacute and chronic infarct was a small area of hyperacute infarction with red cell extravasation (Figure 7C). The pathologic findings represented disease evolution since the time of the radiologic examination.

Discussion

Segmental testicular infarction affects patients in a wide age range. The most common presenting symptom is acute testicular pain. Consistent with other studies, most cases in this series were of idiopathic etiology. As shown here, however, segmental testicular infarction may be related to prior testicular torsion or may be a symptom of an underlying systemic process such as a vasculitis or hypercoagulable disorder. Consequently, segmental testicular infarction should be considered in the differential diagnosis in patients from whom such histories can be elicited.

The sonographic appearance of the segmental testicular infarctions shown in this case series supports the findings of previous studies. The cases in this series were depicted as peripherally located, round, or irregularly shaped lesions of low or mixed echogenicity. Flow within the lesions is typically absent or minimal on color Doppler interrogation.

The echogenicity and discreteness of the lesion on sonography appear to relate to the age of the infarct. In the acute phase, heterogeneous echogenicity was most often seen and, as shown in case 1, corresponded to the mixed presence of edema, hemorrhage, and scattered viable and nonviable testicular parenchyma within the area of infarction. Similar to previous reports, short-term follow-up sonography performed in 2 cases showed that the infarcted areas became progressively more homogeneously hypoechoic and discrete with time.10 The conspicuous appearance and hypoechogenicity seen in chronic/ancient infarcts corresponded well with the homogeneous areas of sclerosed seminiferous tubules and hyalinized interstitial fibrosis seen on histologic specimens. Of note, cases of chronic infarcts presented in this series did show a rare intralesional Doppler signal. Whether these rare vessels represent neovasculature as hypothesized in other studies or residual vascularity cannot be determined.10

A hyperechoic rim and perilesional hyperemia were shown in several cases in this series, similar to other reported cases. In case 1, the hyperechoic rim corresponded to a peripheral rim of red blood cell and neutrophil extravasation secondary to interstitial hemorrhage seen on histologic specimens. The inflammatory changes in the perilesional vasculature leading to the extravasation are suspected to account for the associated observed perilesional hyperemia on sonography. Prior studies have speculated that perilesional hyperemia may reflect bundling of perilesional parenchymal vessels, but it was not shown.7

Bertolotto et al10 theorized that the perilesional rim enhancement observed on contrast-enhanced sonography represents changes related to subacute infarction. Contrast-enhanced sonography was not performed in any of the cases in this series. Areas of subacute segmental testicular infarction, however, were captured on histologic specimens and indeed showed evidence of granulation tissue and neovasculature.

This series was limited by its small sample size. The delay between imaging and pathologic evaluation was also a limiting factor, as only in 1 case were the sonographic examination and orchiectomy performed the same day. The histologic findings and clinical symptoms were correlated to understand the ages of the infarcts. These findings were extrapolated to the sonographic appearances and correlations attempted, and the findings were concordant.

Differentiating a segmental testicular infarct from other conditions on sonography is difficult. Knowledge of the dynamic sonographic appearance of a segmental testicular infarct and the histologic basis of these findings may help with diagnosis. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging and sonography can increase confidence in the diagnosis in suspected cases. On T1-weighted images, a segmental infarct may appear isointense to testicular parenchyma or may show foci of high signal intensity if hemorrhagic. Although variable, the signal on T2-weighted images usually appears low in the area of infarction. Rim enhancement may be present on gadolinium-enhanced images.11,12 Similarly, contrast-enhanced sonography may show perilesional enhancement during the subacute phase. Identification of lobular morphologic characteristics of ischemic testicular lobules and centripetal testicular arteries may also help distinguish segmental a testicular infarct from a hypovascular tumor.10

Segmental testicular infarction should be suspected on sonography when a geographic hypoechoic or heterogeneous area has absent or near-absent flow as shown by the color Doppler signal in a patient with scrotal pain. An acute segmental infarct may show a hyperechoic rim or peripheral hyperemia corresponding to interstitial hemorrhage and inflammatory changes at the periphery of the infarct. As the infarct evolves, it may become more discrete and homogeneously hypoechoic as the seminiferous tubules are replaced by ghost outlines. Intralesional flow is reduced but may be shown. Segmental testicular infarction is an important consideration when clinically appropriate to prevent unnecessary surgical intervention. Although the cases in our series did not have other imaging evaluation, increased confidence in the diagnosis of segmental testicular infarction may be possible by using contrast-enhanced sonography or magnetic resonance imaging.1012

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Publicado 04/03/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

Nem tudo que parece tumor testicular o é de fato   Leave a comment


Infarto testicular segmentar – achados ultrassonográficos e correlação patológica

Artigo publicado no JUM em 01/02/2013, volume 32, número 2, páginas 365 a 362.

Autores:  Michael Aquino, MD,  Hanh Nghiem, MD, Syed Zafar Jafri, MD, John Schwartz, MD, Rajwant Malhotra, MD and Mitual Amin, MD.

Tradução: Luana Torres* e Uziel Nunes*

Correção e comentários: Lucy Kerr**

Comentários

  1. O artigo que verão abaixo tem a discrição dos achados ultrassonográficos do infarto testicular segmentar com correlação com os da patologia. O foco dos autores é descrever os achados ultrassonográficos de casos de infarto testicular segmentar, que tiveram comprovação patológica, enfatizando que o conhecimento dos padrões US pode aumentar a confiança diagnóstica desses casos  e evitar a orquiectomia desnecessária. Surpreendentemente eles mostram dois casos, nos quais  a área de alteração textural focal testicular diminuiu entre o 1º e o 2º exame ultrassonográfico, um deles ficou  até 61% menor (caso 6) e mesmo assim, com uma evolução claramente indicativa de benignidade, o paciente foi submetido a orquiectomia. Está certo que havia uma interrogação de tumor pelo radiologista e esta hipótese diagnóstica não foi afastada pelo imaginologista, ainda no segundo exame. Entretanto,  é parte dos conhecimentos clássicos da medicina que, se uma lesão suspeita de neoplasia maligna diminui acima de 50% em um intervalo de tempo relativamente curto (14-26 dias nestes casos), sem que nenhum tratamento quimioterápico específico para câncer tenha sido realizado, deve-se presumir a benignidade, até prova em contrário.
  2. O único dos casos apresentados com acompanhamento evolutivo que  poderia ter dado margem a dúvida foi o denominado de caso 3, onde o 2 º exame com Doppler colorido, realizado 14 dias após o US inicial, mostrava aumento da vascularização intralesional, embora o “nódulo” se apresentasse significantemente menor no 2º exame. Mas, como a vascularização aumentou, poderia sugerir processo metabolicamente ativo como a neoplasia. Entretanto, na histologia realizada após a orquiectomia só foi constatado o infarto e os autores  sugerem que os trombos organizados e  recanalizados haviam conduzido ao restabelecimento de certo grau do fluxo vascular, resultando em um subsequente aumento do sinal de Doppler intralesional.
  3. Deixo que vocês tirem suas próprias conclusões lendo o texto completo.

Abstract

O infarto testicular segmentar pode simular carcinoma testicular na ultrassonografia (US), podendo levar a orquiectomia desnecessária. Esta série de casos descreve e correlaciona achados ultrassonográficos e histológicos de 7 casos de infarto testicular segmentar comprovados pela patologia. O infarto testicular segmentar deve ser suspeito na US quando uma lesão hipoecogênica ou heterogêneo de aspecto geográfico (mesclam áreas hipo e hiperecogênicas como se fosse um mapa) é acentuadamente hipovascularizada ou avascular em paciente com dor escrotal. O halo hiperecogênico (US) e a hipervascularização periférica (Doppler) correlacionam com hemorragia intersticial e alterações inflamatórias. A medida que o infarto evolui, ele se torna mais discreto,  hipoecóico e esmaecido, uma imagem fantasma da substituição dos túbulos seminíferos necrosados. O seguimento evolutivo com US ou a ressonância magnética com contraste podem aumentar a confiança no diagnóstico de casos suspeitos e evitar orquiectomia desnecessária.

O infarto testicular segmentar é um infarto localizado nos testículos. Há relatos de casos descrevendo esta patologia relacionando-o a epidídimo-orquite, trauma, anemia falciforme, policitemia, angeíte por hipersensibilidade, fibroplasia da íntima da artéria testicular e como uma complicação de cirurgia recente. A maioria dos casos, no entanto, não têm qualquer etiologia clara e é considerado idiopático.

a dor escrotal é o sintoma dominante na consulta. Consequentemente, a US com Doppler é o exame inicial de escolha. Lesões hipoecóicas intra testiculares em cunha ou arredondadas, com fluxo ausente ou muito escasso no Doppler são os sinais mais frequentemente descritos na literatura. A hipervascularização (hiperemia) perilesional também tem sido descrita. A ressonância magnética realçada pelo contraste e a ultrassonografia podem aumentar a confiança no diagnóstico de infarto testicular segmentar ao mostrar um halo de realce perilesional. Em muitos casos, no entanto, o diagnóstico histológico definitivo somente foi realizado após a orquiectomia.

Algumas séries de poucos casos ou relatos isolados de casos foram publicados, mas há uma escassez de correlação radiológico-patológica na literatura. Pelo que sabemos, esta é a série mais extensa clínico-patológico e radiológico-patológica até a presente data. O objetivo desta série é descrever os aspectos ultrassonográficos de casos comprovados patologicamente de infarto testicular segmentar e apresentar os achados histológicos associados.

Materiais e Métodos

Este estudo é constituído de uma série de casos analisados retrospectivamente em um único centro. O Comitê de Investigações Humanas revisou e aprovou o método do estudo. Os casos foram identificados através de um rastreamento de patologia testicular entre os prontuários de 1º de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2010. Apenas os casos comprovados histopatologicamente como infarto testicular segmentar e que tinham exames US escrotal pré-operatórios foram incluídos neste estudo.

As imagens disponíveis foram revistas em consenso por dois radiologistas titulados. Os radiologistas não tinham conhecimento do diagnóstico final. As características ultrassonográficas avaliadas incluíram o lado testicular, tamanho, localização dentro do testículo, forma, ecogenicidade e presença de halo hipervascularizado no estudo Doppler. Os espécimes patológicos foram analisados ​​por um único patologista titulado. As imagens US e histológicas foram revisadas de forma independente dentro de cada departamento e ao mesmo tempo em sessões de revisão conjunta.

Resultados

Um total de 10 casos histologicamente comprovados de infarto testicular segmentar foram identificados durante um período de 12 anos. A US de 3 casos não estava disponível para análise. As idades dos casos variou entre 18 e 77 anos, com uma média de 41 anos. Todos os casos foram unilaterais na época da apresentação. Múltiplos focos de infarto foram relatados em um paciente.

Histórico de torção prévia, orquite por caxumba e carcinoma de células renais estavam presentes em um caso de cada. Um paciente com uma história médica sem particularidades relevantes teve um diagnóstico de vasculite granulomatosa baseado nos achados patológicos testiculares. Um paciente com histórico de deficiência familiar do factor V de Leiden apresentou os testes para a doença negativos posteriomente, mas tinha níveis elevados de anticorpos anticardiolipina imunoglobulina M. Os cinco casos restantes foram considerados idiopáticos.

Os laudos ultrassonográficos levantavam a suspeita de processo neoplásico ou afirmavam que um processo neoplásico não poderia ser excluído em 7 de 7 casos em que as imagens estavam disponíveis para análise. O infarto foi mencionado como hipótese diagnóstica em dois estudos e o seguimento evolutivo foi recomendado por um deles, mas não foi realizado.

A idade do infarto no exame histológico foi determinada pela presença de achados específicos. Os infartos agudos tiveram achados de necrose de coagulação aguda, extravasamento de glóbulos  vermelhos ou de fibrina, ausência ou espessamento discreto das membranas basais dos túbulos seminíferos. Os infartos subagudos apresentaram túbulos seminíferos compostos predominantemente por células de Sertoli, parada da maturação precoce e um grau variável, mas geralmente acentuado, de espessamento das membranas basais. Os infartos crônicos mostraram focos de túbulos seminíferos inteiramente esclerosados com fibrose intersticial hialinizada.

Caso 1

O paciente relatou dor testicular à esquerda há 1 dia. A US realizada no mesmo dia mostrou uma lesão arredondada situada no pólo superior do testículo esquerdo, com ecogenicidade heterogênea. Um halo hiperecóico e hipervascularizado perilesional estavam presentes (Figura 1A). Nenhum vaso no estudo Doppler foi mostrado no interior da lesão.

A orquiectomia foi realizada no mesmo dia. Os glóbulos vermelhos e os neutrófilos do sangue foram observados na periferia da lesão, em secções histológicas representativas, as quais eram decorrentes do extravasamento da hemorragia para o espaço intersticial (Figura 1B). Alterações isquêmicas, neutrófilos e edema foram notadas centralmente no interior da lesão. Um trombo com organização precoce e linhas de Zahn estava presente em um vaso nutriente. Os achados histológicos foram consistentes com um infarto testicular segmentar agudo.

Caso 2

O paciente relatava a sensação de massa testicular esquerda há 1 semana. De relevante na  história médica havia o relato de torção testicular há sete anos atrás. A US foi realizada no mesmo dia e mostrou uma grande área arredonda discretamente hipoecóica no centro e pólo inferior do testículo esquerdo estendendo-se para a periferia (Figura 2A). Não havia halo hiperecogênico.  A US com Doppler não foi realizada.

O paciente foi submetido a orquiectomia após 6 dias da primeira consulta. Havia uma área  focal bem delimitada composta por túbulos seminíferos esclerosados e fibrose intersticial hialinizada. O parênquima testicular adjacente mostrou túbulos seminíferos viáveis ​​com espermatogênese evidente (Figura 2B). Estes achados foram consistentes com um infarto testicular segmentar antigo.

Caso 3

O paciente se apresentou relatando dor no testículo esquerdo há três dias. A US escrotal inicial, realizada no mesmo dia da consulta, mostrou uma área de formato irregular, de ecogenicidade heterogênea, situada no pólo inferior do testículo esquerdo. A lesão era hipovascularizada, com um único sinal de fluxo presente  centralmente no estudo com Power Doppler. Um halo  discretamente hipervascularizado estava presente, mas não havia halo hiperecogênico (Figura 3A). O seguimento US evolutivo, 14 dias após a apresentação inicial, mostrou que a lesão estava mais hipoecóica e mais bem delimitada (Figura 3B). A vascularização tecidual no Doppler colorido aumentou e agora também foi observada dentro da lesão.

A orquiectomia foi realizada 29 dias após a apresentação inicial. Secções histológicas representativas mostraram necrose isquêmica aguda centralmente no interior da lesão e áreas esparsas de túbulos seminíferos viáveis (Figura 3C). Um trombo com organização aguda estava presente com sinais de organização e recanalização. Alterações  isquêmicas crônicas também estavam presentes, o que incluia túbulos seminíferos com espessamento das membranas basais e perda parcial das células germinativas. Foi cogitado que os trombos organizados e  recanalizados haviam conduzido ao restabelecimento de certo grau do fluxo vascular, resultando em um subsequente aumento do sinal de Doppler intralesional.

Caso 4

A história do paciente não estava disponível para revisão. A US escrotal mostrou uma lesão discreta arredondada, de ecogenicidade heterogênea no pólo inferior do testículo direito (Figura 4A). Não havia halo ecogênico ao redor. O sinal de hipervascularização no estudo Doppler estava moderadamente presente na periferia da lesão.

O exame histológico da amostra de orquiectomia à direita, obtida 7 dias após a US, mostrou túbulos seminíferos com membranas basais com graus variáveis de  espessamento, incluindo focos nos túbulos seminíferos completamente esclerosados, que foram associados com tecido de granulação crônica, deposição de hemossiderina, fibrose e um pequeno foco microscópico de hemorragia organizada. Estas características provavelmente eram responsáveis pela ecogenicidade heterogênea do parênquima e o aspecto descontínuo da lesão foi atribuído a presença de uma zona pálida de fibrose perifericamente (Figura 4B).

Caso 5

O paciente se apresentou com uma dor testicular esquerda de duração desconhecida. A ultrassonografia escrotal no dia da consulta revelou uma grande lesão arredondada hipoecóica no pólo inferior do testículo esquerdo (Figura 5A). Não havia halo ecogênico ou hipervascularização periférica.

A orquiectomia foi realizada 22 dias após a consulta inicial. Secções histológicos mostraram uma área de infarto crônico composta por fibrose hialinizada extensa, com algumas áreas periféricas mostrando os túbulos seminíferos completamente esclerosados. Raros túbulos dispersos viáveis ​​foram vistos na área do infarte. Os vasos sanguíneos também foram observados atravessando a lesão, mas apresentavam acentuado espessamento da íntima e fibroplasia (Figura 5B).

Caso 6

O paciente se apresentou ao departamento de emergência com uma história de 1 dia de dor testicular à esquerda. O exame US escrotal realizado no mesmo dia mostrou uma lesão arredondada com ecogenicidade heterogênea no pólo superior. Um halo ecogênico não estava presente, mas havia acentuada hipervascularização periférica. Um discreto sinal Doppler  foi notado internamente (Figura 6A).

O seguimento ultrassonografico realizado realizado 26 dias após o estudo inicial mostrou que a hipervascularização periférica, embora persistente,  tinha diminuído e não havia vasos no interior da lesão no estudo Doppler. A lesão parecia agora mais bem definida e hipoecóica (Figura 6B).

Trinta e três dias depois da apresentação inicial, o paciente foi submetido a orquiectomia à esquerda. Secções histológicas representativas mostraram alterações isquêmicas subagudas e crônicas perifericamente com uma área de necrose isquêmica aguda centralmente. Trombos organizados foram vistos nos vasos ao redor (Figura 6C). A área  central de necrose isquêmica que apareceu é relativamente nova, surgida há cerca de 2-3 dias e não foi observada no exame ultrassonográfico realizado 7 dias antes.

Caso 7

O paciente se apresentou com 2 dias de dor testicular. O US escrotal no dia da consulta mostrou uma lesão de forma irregular hipoecóica no pólo inferior do testículo direito. A lesão era hipovascularizada no estudo Doppler. Um halo hiperecóico e hipervascularizado perilesional estava presente (Figura 7, A e B).

A orquiectomia, realizada 36 dias após a apresentação, mostrou neovascularização periférica ao redor de uma área de infarto subagudo e crônico. Havia uma pequena área de infarto hiperagudo, com eritrócitos extravasados, imbebida no interior da região do infarto subagudo e crônico (Figura 7C). Os achados patológicos representavam a evolução da doença desde a época  do exame radiológico.

Discussão

O infarto testicular segmentar afeta pacientes em uma faixa etária ampla. O sintoma mais comum apresentado é a dor testicular aguda. A maioria dos casos desta série eram de etiologia idiopática, o que é consistente com outros estudos já realizados. Como mostrado aqui, no entanto, o infarto testicular segmentar pode estar relacionado  a torção testicular prévia ou pode ser um sintoma de um processo sistêmico subjacente, tal como vasculite ou um distúrbio de hipercoagulabilidade. Consequentemente, o infarto testicular segmentar deve ser considerado no diagnóstico diferencial de doentes que relatam  tais histórias.

O aspecto ultrassonográfico dos infartos segmentares testiculares mostrados nesta série de casos apóia os achados de estudos prévios. Os casos desta série foram descritos como de localização periférica, arredondados ou de forma irregular, sólidos e hipoecogênicos ou de ecogenicidade heterogênea. O fluxo no interior das lesões está tipicamente ausente ou é mínimo no estudo com Doppler colorido.

A ecogenicidade e a nitidez da lesão na US parece estar relacionada com a idade do infarto. Na fase aguda, a ecogenicidade heterogênea foi observada com mais frequência, como mostrado no caso 1, correspondendo à presença do edema e hemorragia misturados com parenquima testicular viável  e não viável dentro da área do infarto, concomitantemente. Semelhantemente aos relatos prévios, o acompanhamento US evolutivo de curto prazo, realizado em 2 casos, mostrou que as áreas de infartos tornaram-se progressivamente mais hipoecogênicas, homogêneas e mais distintas do restante do parênquima com o tempo. A aparência bem delimitada e hipoecogênica observada nos infartos crônicos ou antigos correlaciona bem com as áreas homogêneas de  túbulos seminíferos esclerosados e com a fibrose intersticial hialinizada vista nos espécimes  histológicos. Deve-se ressaltar que, entre os casos de infartos crônicos mostrados nesta série, havia um raro caso de sinal de vascularização intralesional presente no estudo Doppler. Não pôde ser determinado se esses raros vasos representam neovascularização, como cogitado em outros estudos, ou se é vascularização residual intra lesional.

Um halo hiperecogênico e uma hipervascularização perilesional foram mostrados em vários casos desta série, semelhante a outros casos relatados. No caso 1, o halo hiperecóico correspondeu, nas amostras histológicas,  a um halo periférico de eritrócitos e neutrófilos extravasados secundariamente para a hemorragia intersticial . As alterações inflamatórias na vasculatura perilesional, culminando com o extravasamento, suspeita-se que é responsável pela hipervascularização perilesional observada na  ultrassonografia. Estudos prévios especularam que a hipervascularização perilesional poderia refletir a presença de vasos parenquimatosos perilesionais, mas esta hipótese não foi corroborada.

Bertolotto e colaboradores10 teorizaram que o realve do halo perilesional, observado na ultrassonografia contrastada representa alterações relacionadas ao infarto subagudo. Não foi realizada a ultrassonografia contrastada em nenhum dos casos desta série. As áreas de infarto testicular segmentar subagudo, no entanto, foram capturadas em espécimes histológicos e de fato mostraram evidência de tecido de granulação e neovascularização.

Esta série foi limitada pelo seu pequeno tamanho da amostra. O atraso entre a imagem e avaliação patológica foi também um fator limitante, uma vez que apenas 1 caso foi realizado o exame US e orquiectomia no mesmo dia. Os achados histológicos e os sintomas clínicos foram correlacionados para compreender as idades dos infartos. Houve concordância quando os resultados da idade histológica e sintomas clínicos dos infartos foram  correlacionados com os aspectos ultrassonográficos.

Diferenciar um infarto segmentar testicular de outras condições na ultrassonografia é difícil. O conhecimento da aparência ultrassonográfica dinâmica de um infarto testicular segmentar e a base histológica desses achados podem ajudar no diagnóstico. A ressonância magnética contrastada e a ultrassonografia podem aumentar a confiança no diagnóstico de casos suspeitos. Nas imagens em T1, um infarto segmentar pode mostrar-se isointenso em relação ao parênquima testicular ou pode revelar focos de sinal de alta intensidade, se for hemorrágico. Embora variável, o sinal em T2 geralmente aparece fraco na área do infarto. A presença do halo pode estar presente em imagens com gadolínio 11, 12. Da mesma forma, a ultrassonografia contrastada pode mostrar realce perilesional durante a fase subaguda. A identificação do aspecto morfológico lobular em lóbulos testiculares isquêmicos e da artéria testicular centrípeta também podem ajudar na diferenciação entre infarto testicular segmentar e tumor hipovascular 10.

O infarto testicular segmentar deve ser suspeitado na US quando uma área hipoecóica de aspecto geográfico ou heterogênea tem fluxo ausente ou quase ausente, como mostrado pelo estudo Doppler em um paciente com dor escrotal. Um infarto agudo segmentar pode mostrar um halo hiperecóico ou hipervascularização periférica correspondente à hemorragia intersticial e alterações inflamatórias na periferia do infarto. A medida que o infarto evolui, torna-se mais discreto e homogeneamente hipoecogênico como os túbulos seminíferos são substituídos por contornos fantasmas. O fluxo intralesional é reduzido, mas pode ser mostrado. O infarto testicular segmentar é uma hipótese importante, quando compatível com os dados clínicos, para evitar a intervenção cirúrgica desnecessária. Embora os casos da nossa série não tinessem outros métodos de diagnóstico por imagem para serem comparados, a confiança no diagnóstico de infarto testicular segmentar  pode aumentar se utilizarmos a US contrastada ou ressonância magnética.

  • * Estagiários IKEP – Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa
  • ** Diretora do IKEP

Publicado 04/03/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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