pauta da entrevista – dra lucy kerr para radio voce de americana no programa saude em destaque   Leave a comment


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O FOCO DA ENTREVISTA foi um novo método de imagem para o diagnóstico precoce do câncer, com ênfase no câncer de mama.  A  Elastografia é o mais novométodo de diagnóstico por imagem da mama e detecta também patologias da Tireóide e do fígado, em especial auxilia a quantificar a fibrose na Hepatite C.  JUSTIFICATIVA: o câncer de mama é o 2º mais comum da mulher, sendo ultrapassado apenas pelo câncer de pele em incidência, mas é muito mais grave, tornando imprescindível que haja métodos eficazes no seu diagnóstico precoce.

ENTREVISTA da Dra. Lucy Kerr*

1-    Quais são os métodos de imagem que existem atualmente em uso para diagnóstico precoce de câncer?

R. mamografia convencional ou digital, CT, RNM e US

2-    Os métodos de diagnóstico por imagem para diagnóstico do câncer são satisfatórios e permitem a detecção precoce do câncer  em mulheres e homens?

R. não, por isso nasceu a necessidade de outros métodos

3-    Quais são os pontos favoráveis e as falhas mais comuns dos exames disponíveis atualmente (mamografia / ressonância magnética /utrassonografia) no diagnóstico do cancer de mama?

a.    A mamografia é método primário no rastreamento do cancer de mama

  • É muito sensível na mama adiposa, mas tem baixa sensibilidade na mama “densa” (aquelas que têm excesso de tecido fibroso e de glândulas mamárias)
    • Até 78% falso-negativos
    • metade das mulheres têm esse padrão denso
    • Tem baixa sensibilidade na mama operada ou que se submeteu a radioterapia
    • Tem excesso de falso-positivos e acaba indicando muita cirurgia ou biópsia desnecessárias
    • Não indicado em mama jovem, com prótese ou  de alto risco
    • Utiliza radiação ionizante, que é potencialmente cancerígena, ou seja, para rastrear o câncer usamos um método que pode provocá-lo

b.    A ressonância magnética é método muito sensível para detectar uma  anormalidade é boa para determinar extensão  do câncer já diagnosticado e  definir conduta (p.e. Nodulectomia  mastectomia), porém…..

  • É Pouco específica,  o diagnóstico diferencial benigno x maligno é pobre
  • É muito Caro, Pouco acessível, muito demorado,  claustrofóbico

c.     US é bom para o diagnóstico diferencial entre massa sólida (maior risco de cancer) e cística (benigna).  

  • Bom para caracterização lesões, diferenciando o TU mamário benigno x maligno utilizando  critérios morfológicos e Doppler. Os critérios descritos por Dr. T. Stavros tem elevada  especificidade = 99.6%, mas ….
    • não são usados universalmente.
    • O exame correto, que aplica o protocolo total é demorado
    • Muito operador dependente
    • Reprodutibilidade é ruim
    • É barato e acessível
    • Sem radiação ionizante

4-    A Elastografia é o mais novo exame presente no segmento da saúde, do qual a senhora é pioneira no Brasil. Como funciona a Elastografia?

R. sim, a elastografia é a última novidade no diagnóstico por imagem. E ela esta baseada na alteração da dureza tecidual em casos de doenças, cujo princípio  já é utilizado  na palpação. Digo precária, pois está limitado pela profundidade ou se há pouca diferença de densidade com os tecidos adjacentes.

5-    Qual a vantagem da elastografia sobre os demais métodos de imagem?

R. ela oferece uma informação nova, não disponível em nenhum outro método.

6-    Quem pode utilizar esse exame? É restrito para algum tipo de público?

R. não existe nenhuma restrição quanto aos efeitos biológicos ou dificuldade para o paciente se submeter ao exame (p.e. na RM se  o paciente tem claustrofobia terá necessidade de sedação, se tiver prótese metálica ou marca passo não poderá realizá-la). A principal restrição da elastografia  é decorrente  da indicação do exame, pois ainda não pode ser utilizado em todos os casos. Tem sido utilizada principalmente para a mama, tireóide, fígado, próstata e linfonodos.

7-    Relate um caso que a senhora tenha atendido em sua clínica recentemente e que, graças à Elastografia, o paciente conseguiu obter a reversão da doença

R. eu atendi recentemente uma paciente na qual constatei  um nódulo no istmo tireoidiano, que  não havia sido detectado em exame ultrassonográfico realizado em um dos grandes laboratórios de SP, embora  o colega mencionasse outros nódulos situados nos dois lobos (dois deles biopsiados). Pela análise US e Doppler desse nódulo ístmico, que utilizam o princípio acústico e do efeito Doppler, eu estabeleci que tinha 19% de risco de malignidade. Inclusive havia escassa quantidade de líquido internamente, o que é mais comum em nódulos benignos. Os demais nódulos eram francamente benignos, exceto um do lobo direito, que parecia ser adenoma, um tumor benigno que raramente se apresenta como benigno pelos critérios US e Doppler.  Entretanto, quando fizemos a elastografia constatamos que a parte sólida do nódulo do istmo era extremante dura, o que sugeria malignidade. Diante disso resolvemos puncioná-lo e ficou comprovada a malignidade.  Se esse nódulo ístmico não fosse detectado precocemente, o câncer poderia invadir a traquéia, pois estava acolado a ela e piorar muito a condição de vida da paciente. Realmente mudamos a conduta, de conservadora para cirúrgica e salvamos a paciente. Naturalmente que o exame tem que ser feito por profissional competente, que use um excelente equipamento e siga o protocolo completo,o  que garante que nada deixará de ser examinado e avaliado pelos critérios clássicos estabelecidos internacionalmente. Isso é básico. Mas infelizmente nem sempre o básico é realizado e daí surgem as falhas, como neste caso, no qual o nódulo maligno que estava localizado no istmo  não foi detectado e  portanto não foi mencionado no laudo do  outro colega. E pior, direcionou a biópsia para nódulos benignos que tinha. Não se pode fazer biópsias  as cegas da tireóide pois ela tem freqüentemente  muitos nódulos e estão misturados os benignos com os malignos.Então é preciso mapear e selecionar os que são de risco para avaliarmos.

Especialista: Dra. Lucy Kerr – É  formada em medicina pela Universidade de São Paulo (USP), pós graduou-se em Ultrassonografia Diagnóstica pela Wake Forest University, como bolsista do CNPq e complementou seus estudos na Thomas Jefferson University, ambas nos EUA. É especialista em Ultrassom por duas entidades internacionais e quatro entidades nacionais É a Presidente-Fundadora da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia e  Diretora Executiva Fundadora da FISUSAL. Atualmente é diretora da Sonimage- diagnóstico médico por Ultrassom

Publicado 19/12/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

Diferenciando espessamento da parede vesicular benigno de maligno utilizando a elastografia   Leave a comment


Atul Kapoor, MD, MNAMS, Aprajita Kapoor, MD, Goldaa Mahajan, MD

Publicado no J Ultrasound Med de novembro de 2011; 30:1499-1507

Objetivos : o propósito deste estudo foi determinar se a elastografia em tempo real pode diferenciar o carcinoma do espessamento benigno da parede vesicular.

Método : foram realizados exames ultrassonográficos e elastográficos em 125 dos 2000 pacientes consecutivos que tinham espessamento da parede vesicular de mais de 3mm. Foram determinadas velocidades da onda de cisalhamento para a parede vesicular normal, para espessamento benigno e carcinoma da parede vesicular, onde o ponto de corte foi determinado para 2.7 m/s entre espessamento benigno e maligno da parede vesicular. O elastograma manual colorido e virtual também foram realizados. O diagnóstico final foi dado pela histopatologia da vesícula ressecada ou por citopatologia de punção aspirativa com agulha fina direcionada pelo ultrassom. Análises estatísticas foram realizadas para determinar a sensibilidade e especificidade da elastrografia para carcinoma da vesícula biliar e espessamento parietal benigno da veicula biliar. Foram feitos testes e análises de curvas para determinar a significância estatística dos resultados encontrados.

Resultados : a elastografia teve especificidade e sensibilidade de 100 e 91.3% respectivamente para carcinoma de parede vesicular com velocidade da onda de cisalhamento de 3.41m/s (P<000.1) e uma área abaixo da curva de 0.92. Achados falso-positivos de colecistite aguda ocorreram em 8.5% dos casos, nos quais foi observada velocidade da onda de cisalhamento acima 2.7m/s. A acurácia global da elastografia para diferenciar carcinoma de espessamento benigno da parede vesicular foi de 92.8%.

Conclusão : a elastografia é uma técnica acurada para diferenciar espessamento da parede vesicular benigno de maligno e pode ser associada a ultrassonografia como ferramenta primária no diagnóstico do carcinoma de parede vesicular em estágio inicial.

O espessamento da parede vesicular é um achado ultrassonográfico frequente na rotina diária do ultrassom abdominal. A diferenciação entre as causas comumente observadas de espessamento difuso da parede vesicular tais como na colecistite crônica, colecistite aguda, carcinoma vesicular e outras causas inespecíficas tais como ascite, insuficiência cardíaca congestiva e hipoalbuminemia. Certamente é mais desafiador diferenciar carcinoma vesicular da colecistite crônica nos estágios precoces, quando 30 a 40% dos casos de carcinoma apresentam-se como espessamento difuso da parede vesicular. Realizar o diagnóstico de carcinoma de parede vesicular no estágio precoce da doença tem importantes implicações na conduta e no prognóstico da doença.

Apesar de a ultrassonografia ser a primeira método na avaliação das doenças vesiculares, estudos tem mostrado que ela tem falhado em diferenciar espessamento da parede vesicular benigno de maligno. O uso de outros métodos diagnósticos por imagem, tais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética tem mostrado resultados variados. A elastografia em tempo real que utiliza a tecnologia da Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI), é uma nova técnica que surgiu e emprega o ultrassom focado de alta intensidade para avaliar a dureza tecidual do fígado, mama e outros órgãos. Também se mostra útil para diferenciar nódulos benignos de malignos em vários órgãos. A técnica envolve o uso do impulsos acústicos em regiões selecionadas de interesse durante a rotina ultrassonográfica. A energia do impulso provoca microabalos produzindo ondas de cisalhamento, as quais quantificam a elasticidade da área examinada.

Esse estudo foi designado para determinar se a elastografia com a técnica ARFI pode distinguir espessamento da parede vesicular benigno do maligno. No nosso conhecimento, nenhum estudo foi realizado usando esta técnica para avaliar o espessamento da parede vesicular.

Materiais e métodos

A aprovação foi obtida do instituto local de revisão que conduziu este estudo. De junho de 2010 a novembro de 2010, 2000 pacientes foram encaminhados para o nosso serviço para ultrassonografia abdominal de rotina, que apresentavam dor em hipocôndrio direito, desconforto e distensão abdominal, e sensação de plenitude após as refeições. 125 pacientes consecutivos do total tinham espessamento da parede vesicular acima de 3mm e foram incluídos no estudo após o consentimento informado.

Todos os pacientes estavam em jejum desde a noite anterior e depois da avaliação ultrassonográfica foram avaliados pela elastografia ARFI. Todos os exames foram realizados no Acuson S2000 usando uma sonda convexa de 4MHz e técnica ultrassonográfica padronizada. A elastografia foi realizada via espaço interscostal e com o paciente em decúbito lateral oblíquo esquerdo. No mínimo, quatro velocidades foram medidas na parede vesicular difusamente espessada, usando uma caixa de 1.0×0.4cm na região de interesse, com o paciente segurando a respiração após inspiração profunda. Duas medidas foram feitas nas paredes proximais e distais, respectivamente, nos planos longitudinal e transversal. A região de interesse para mensuração foi determinada como a parede da vesícula biliar no centro e menos de um terço da região de interesse incluía o lúmen vesicular. A média dos valores foi usada para determinar o valor final porque decidiu-se que os valores médios serian mais precisos do que os valores máximos e seria responsável por quaisquer variações anormais na velocidade da onda de cisalhamento, enquanto os dados foram adquiridos. Nos casos de espessamento focal da parede vesicular, quatro medidas foram realizadas e utilizou-se a média medida no local espessado. Se o paciente não prendia a respiração adequadamente, a velocidade era desconsiderada, e nova aquisição era realizada. Tanto a elastografia ARFI quanto o mapa de durezas foram utilizados para determinar o espessamento da parede vesicular. Todos os exames elastográficos foram realizados em 10 – 15min. A velocidade média de propagação da onda de cisalhamento na parede vesicular normal (< 3mm de espessura) também foi determinada pela mesma técnica realizada em 25 voluntários assintomáticos e em jejum.

O diagnóstico final do espessamento da parede vesicular foi feito pela análise histopatológica da peça dos pacientes que se submeteram a colecistectomia ou por análise citológica colhida por PAAF nos pacientes que se recusaram a realizar a cirurgia. Um ou dois exames de acompanhamento ultrassonográfico da vesícula biliar foram feitos após 4 a 6 semanas em pacientes que receberam tratamento medicamentoso, ou seja, pacientes com espessamento inespecífico da parede da vesícula devido a condições médicas coexistentes.

Análise das imagens

Todos os exames e análises de imagens foram feitas pelo primeiro e segundo autores , que tinham mais de 15 anos de experiência em ultrassonografia e desconhecendo se era benigno ou maligno o resultado histológico do espessamento da parede vesicular. A an álise de imagem dos tipos benignos e malignos de espessamento da parede da vesícula biliar foi feita com base em valores de corte da velocidade de propagação da onda de cisalhamento e dos elastogramas a cores e ARFI .

Análise estatística

O pacote de software Analizy-It foi utilizado para análise estatística. Os valores de s ensibilidade, especificidade, falsos-negativos e falsos-positivos da elastografia na detecção de carcinoma da vesícula biliar e colecistite crônica foram determinados para estabeler qual era o valor de corte ideal da velocidade de propagação onda de cisalhamento obtida e a área sob a curva operacional característica do receptor .

Um teste t de Student foi feito para analisar a diferença estatística na velocidade das ondas de cisalhamento entre as causas benignas e malignas de espessamento da parede da vesícula , P < 0.05 sendo estatisticamente significativo. A dureza do espessamento da parede da vesicular foi graduada em uma escala ordinal de 1 a 3, que aparece em branco , cinza ou preto em mapas ARFI e como verde, em mosaico , ou vermelho no elastograma a cores , para o qual uma velocidade de propagação da onda de cisalhamento de menos de 1.0 m/s foi designada 1 , um valor de 1.1-2.69 m/s como 2, e um valor superior a 2.7 m/s como 3 na escala ordinal. Um teste κ foi feito para determinar o nível de concordância entre a elastografia, ARFI e a velocidade de propagação da onda de cisalhamento. A subanálise do grupo benigno também foi feita para avaliar as diferenças estatisticamente significantes na velocidade de propagação das ondas de cisalhamento entre espessamento inflamatório e inespecífico da parede da vesícula devido a condições médicas coexistentes .

Resultados

Este estudo incluiu 125 pacientes consecutivos que tiveram aumento da espessura da parede da vesícula biliar superior a 3 mm de um total de 2000 exames ultrassonográficos . A idade média dos pacientes foi de 54.8 anos ( intervalo de confiança 95%, 52.6-57.0 anos , variando de 35-70 anos); 85 eram do sexo feminino e 40 eram do sexo masculino . O diagnóstico final foi feito por exame histopatológico em 98 pacientes , e por citopatologia em 10 pacientes que foram submetidos a aspiração com agulha fina guiada por ultrassom . Todos os 17 pacientes com causas inespecíficas de espessamento da parede devido a condições médicas coexistentes foram seguidos com ultrassonografia seriada e tinham espessura da parede normal em 4 a 12 semanas .

Figure 1. A , Quantitative elastogram showing a shear wave velocity of 1.0 m/s in the a normal gallbladder wall. B , Acoustic radiation force impulse map of a normal gallbladder wall showing normal wall strain, shown as bright on gray scale imaging. C , Color elastographic map of a normal gallbladder wall showing the wall as soft (blue-green). D , Area under the receiver operating characteristic curve for the shear wave velocity (SWV) at different cutoff values for diagnosing gallbladder carcinoma.

A velocidade média de propagação da onda de cisalhamento da parede da vesícula biliar normal foi estimada em 0.99 m/s (variando de 0.92-1.04 m/s; Figura 1A). Imagens ARFI da parede da vesícula biliar normal apresentaram uma aparência branca e brilhante indicativas de tensão normal na parede ( Figura 1B), e sua substituição por uma área homogênea de estrutura escura bem definida foi tomada como anormal , sugerindo aumento da rigidez na parede. No elastograma a cores, uma vesícula biliar normal, apareceu de azul para verde (Figura 1C ), enquanto o aumento da rigidez na parede era visto desde um mosaico até uma padrão homogêneo de vermelho da escala de cor , com o azul significando mole e o vermelho significando duro nos extremos da escala de cores. A partir dos dados obtidos neste estudo , um valor de corte para a velocidade de propagação da onda de cisalhamento foi de 2.70 m/s o qual foi estabelecido para diferenciar os tipos de espessamento da parede da vesícula biliar benignos dos malignos (Figura 1D e Tabela 1) .

Todos os valores entre 1.05-2.69 m/s foram indicativos de espessamento benigno da parede da vesícula biliar. O diagnóstico ultrassonográfico mais comum foi de colecistite crônica calculosa em 68 pacientes (54.4% ), seguida de colecistite aguda

em 21 ( 16.8%) e carcinoma da vesícula biliar em 19 ( 15.2%; Tabela 2). A velocidade média de propagação da onda de cisalhamento vista no espessamento benigno da parede da vesícula foi de 1.75 m/s (95% intervalo de confiança , 1.62-1.88 m/s; Figuras 2-4). A subanálise do grupo benigno mostrou que pacientes com espessamento da parede da vesícula biliar inespecífico devido à coexistência de condições médicas tinham velocidade média de propagação da onda de cisalhamento de 1.09m/s , enquanto aqueles com colecistite aguda e crônica tinham uma velocidade média de propagação da onda de cisalhamento de 1.87 m/s , sendo essas diferenças estatisticamente significantes ( P < 0,0001). Nove pacientes com colecistite aguda tiveram velocidades de propagação da onda de cisalhamento acima de 2.7 m/s e tinham conclusões falso-positivas sobre a elastografia (Figura 5) . A velocidade média de propagação da onda de cisalhamento de 3.41 m/s (95 % intervalo de confiança, 3.1-3.7m/s ) foi observada em pacientes com carcinoma da vesícula biliar (Figuras 6 e 7) . O teste t de Student mostrou que as diferenças das velocidades de propagação da onda de cisalhamento entre os espessamentos benignos e malignos da vesícula biliar são estatisticamente significantes ( P < 0.0001 ). Para um valor de corte de até 2.7 m/s, a elastografia mostrou uma acurácia de 92.8 %, com sensibilidade e especificidade de 100% e 91.3% , respectivamente, para o diagnóstico do carcinoma da vesícula biliar. Teve uma alta razão de probabilidade de 11.7 e um a taxa de falso-positivo 8.5% ( Tabela 3). Com valores de corte da velocidade de propagação da onda de cisalhamento entre 1.05 e 2.69 m/s, a elastografia teve 100% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da colecistite crônica. A análise da área sob a curva operacional característica do receptor da elastografia mostrou uma área sob a curva de 0.92 ( P < 0,0001) para o diagnóstico de carcinoma da vesícula biliar em um valor de corte superior a 2.7 m/s ( Figura 8).

A análise dos mapas elastográficos coloridos mostrou que 74 pacientes (9.2%) tinham uma parede da vesícula biliar normoelástica (verde) , 14 (11.2 %) tinham um aspecto em mosaico ; e 37 (29.6 %) tinham aumento acentuado da dureza (vermelho). No elastograma virtual ARFI , 70 paredes da vesícula biliar apareceram brancas; 14 apareceram cinzas; e 41 apareceram em preto devido ao aumento da dureza . O teste κ feito para correlação entre elastograma a cores , elastograma virtual ARFI , e a velocidade de propagação da onda de cisalhamento mostrou concordância moderada entre eles ( κ = 0.63 entre a velocidade das ondas de cisalhamento e mapas ARFI ; κ = 0.55 entre a velocidade das ondas de cisalhamento e a elastografia , e κ = 0.57 e entre a elastografia e mapas ARFI; P < 0.0001).

Figure 2. Increased shear wave velocity of 1.49 m/s in a patient with chronic cholecystitis and increased wall thickness.

Figure 3. A , Contracted thick-walled gallbladder with calculus in a transverse view from a patient with chronic cholecystitis showing an increased shear wave velocity of 1.76 m/s. B , Virtual touch acoustic radiation force impulse image from the same patient showing increased wall strain in the gallbladder (6.7 mm), which appears bright in the right panel.

Figure 4. A , Long-axis sonogram showing a gallbladder with diffuse thickening in a patient with Dengue fever. B , Elastogram from the same patient showing normal gallbladder wall strain with a shear wave velocity of 1.01 m/s.

Discussão

o espessamento da parede da vesícula na ultrassonografia é tida como uma característica da doença da vesícula biliar , embora seja uma observação inespecífica e é encontrada em uma variedade de condições , incluindo o câncer de vesícula biliar. Altas taxas de incidência de 8 % a 28% foram relatadas para o carcinoma de vesícula biliar no Sudeste Asiático, com a maioria dos casos detectados em estágios avançados da doença. Na ultrassonografia , o carcinoma da vesícula biliar é geralmente detectado em 40% a 60% dos casos uma vez que a vesícula biliar é substituída por uma massa ou tem uma lesão sólida intraluminal , e em um grande número de pacientes , é difícil fazer o diagnóstico em exames de imagem quando apenas o espessamento difuso da parede da vesícula biliar é obsevado. Estudos foram feitos usando tomografia computadorizada multislice com a técnica de fase dual para mostrar a primoramento em diferenciar as causas benignas e malignas de espessamento da parede da vesícula biliar, com sensibilidade e especificidade relatadas de 82.5 % e 75.9% , respectivamente.

Figure 5. A , Increased wall stiffness with a shear wave velocity of 4.05 m/s in a patient with acute cholecystitis. B , Virtual touch image from the same patient showing reduced wall strain in the right panel. C , Color elastographic map of the gallbladder wall from the same patient showing increased wall stiffness depicted in red.

Figure 6. A , Transverse view showing the thickened wall of a contracted gallbladder with increased wall stiffness and a shear wave velocity of 3.09 m/s from a patient with gallbladder carcinoma. B , Thickened wall from the same patient with markedly increased wall strain appearing as black in the right panel.

É, no entanto , muito difícil na prática diferenciar com esse tipo de exame entre os espessamentos benignos e malignos da parede vesicular difusamente espessada. Até onde vai o nosso conhecimento, não foi descrito anteriormente na literatura a elastografia ARFI para avaliação de espessamento da parede da vesícula visando diferenciar as causas malignas das benignas . Este estudo mostra que todos os pacientes com carcinoma da vesícula biliar aumentaram as velocidades de propagação da onda de cisalhamento mais do que o valor de corte , ou seja, 2.7 m/s. A análise dos resultados em diferentes pontos de corte (Tabela 3) revelou sensibilidade semelhante a 100% em 2.7 e 2.4 m/s , mas especificidade de 91.3 % e 87.3% , respectivamente. Houve uma tendência de aumento de falsos -positivos quando o valor de corte foi fixado em 2.4 m/s , que baixou a especificidade . Devido os pacientes com carcinoma de vesícula biliar neste estudo terem uma média de velocidade da onda de cisalhamento de 3.41 m/s , que foi significativamente maior do que nos pacientes com espessamento benigno da parede da vesícula , nós achamos mais apropriado usar um valor de corte de 2.7 do que 2.4 m/s. Pacientes com espessamento benigno da parede da vesícula tinham uma média de velocidadede propagação da onda de cisalhamento de 1.75 m/s , que foi muito menor do que naqueles com carcinoma da vesícula biliar, e essas diferenças foram estatisticamente significativas ( P < 0.0001 ). A provável razão para essa diferença é que tecidos malignos têm dureza muito maior devido ao aumento da densidade celular em comparação com tecidos com inflamação crônica e fibrose. Além disso , o uso da elastografia ARFI também foi capaz de diferenciar entre espessamentos inflamatórios benignos da parede da vesícula biliar e causa inespecífica de espessamento da parede . Este achado também pode ter importância clínica quanto a decisão de conduta clínica e cirúrgica em tais pacientes; no entanto, um estudo separado é necessário para confirmar a sua utilidade.

Figure 7. A , Quantitative elastogram showing focal wall thickening of the gallbladder neck in a patient with gallbladder carcinoma, with increased stiffness and a shear wave velocity of 4.42 m/s. B , Virtual touch image from the same patient showing increased wall stiffness in gallbladder neck.

A comparação desses resultados com aqueles mostrados anteriormente utilizando tomografia computadorizada multislice sugere que a avaliação da espessura da parede da vesícula biliar pode resulta em critérios úteis para detectar malignidade da vesícula biliar , especialmente nos estágios precoce da doença , que podem potencialmente influenciar decisões de conduta e também ter um impacto sobre a sobrevida a longo prazo do paciente. A elastografia teve uma especificidade de 91.3% para o diagnóstico de carcinoma da vesícula biliar , com 8.5% de falsos-positivos . Os resultados falso-positivos ocorreram em 9 pacientes com colecistite aguda , que tinham aumentado a rigidez da parede da vesícula biliar com velocidades de onda de cisalhamento de maior do que 2.7 m/s. Nós, no entanto, pensamos que os casos falso-positivos podem ser minimizados pela da combinação de tais achados com a análise ultrassonográfica do parênquima hepático adjacente anormal ; no entanto, nós não notamos qualquer observação desta natureza no nosso estudo. Em conclusão, a nosso conhecimento , um estudo mostrando mudanças na dureza da parede da vesícula biliar em doentes usando a elastografia nunca foi relatado anteriormente. Este estudo mostra como a elastografia pode ser facilmente utilizada em tais pacientes para diferenciar os tipos benignos dos malignos de espessamento da parede da vesícula biliar. A e lastografia teve acurácia maior, de 92.8%, do que a relatada pela tomografia computadorizada . Além disso, ela pode ser facilmente combinada com a ultrassonografia , que é a modalidade principal de avaliação da vesícula biliar , porque é
não-invasiva , livre de radiação, e de baixo custo.

Differentiating Malignant From Benign Thickening of the Gallbladder Wall by the Use of Acoustic Radiation Force Impulse Elastography

Atul Kapoor, MD, MNAMS, Aprajita Kapoor, MD, Goldaa Mahajan, MD

Objectives —The purpose of this study was to determine whether real-time elastography

can differentiate gallbladder carcinoma from benign gallbladder wall thickening.

Methods —Sonographic and real-time elastographic examinations were done in 125 of

2000 consecutive patients who had an increased gallbladder wall thickness of more than

3 mm. Shear wave velocities were determined for a normal gallbladder wall, a benign

thickened gallbladder wall, and gallbladder carcinoma, and a value of 2.7 m/s was set as

the cutoff to differentiate between benign and malignant wall thickening. Virtual touch

and color maps of the gallbladder wall were also obtained. The final diagnosis was confirmed

by histopathologic examination of the resected gallbladder or by guided fineneedle

aspiration cytologic examination. Statistical analysis was done to determine the

sensitivity and specificity of elastography for gallbladder carcinoma and benign wall

thickening. Student t test and area under the receiver operating characteristic curve

analyses were done to determine the statistical significance of the results.

 

Results —Elastography had sensitivity and specificity of 100% and 91.3%, respectively,

for diagnosing gallbladder carcinoma with a mean shear wave velocity of 3.41 m/s ( P <

.0001) and an area under the curve of 0.92. False-positive findings of acute cholecystitis

occurred in 8.5% of cases, which also had an increased shear wave velocity of greater

than 2.7 m/s. The overall accuracy of elastography for differentiating gallbladder carcinoma

from benign wall thickening was 92.8%.

 

Conclusions —Elastography is an accurate technique for differentiating between benign

and malignant gallbladder wall thickening and can be combined with sonography as

the prime imaging tool for diagnosing gallbladder carcinoma at an early stage.

 

Key Words —acoustic radiation force impulse; elastography; chronic cholecystitis; gallbladder

carcinoma

Gallbladder wall thickening is a frequently detected findingon sonography in the day-to-day practice of abdominal sonography. Differentiating between commonly observed

causes of diffuse gallbladder wall thickening such as chronic cholecystitis, acute cholecystitis, gallbladder carcinoma and other nonspecific causes such as ascites, congestive heart failure, and

hypoalbuminemia can be difficult. 1 It is certainly more challenging to differentiate gallbladder carcinoma from chronic cholecystitis especially in the early stages when 30% to 40% of cases of gallbladder carcinoma present as diffuse wall thickening. 2 Making the diagnosis

of gallbladder carcinoma at an early stage of the disease has important implications in determining the management and long-term prognosis. 3

Even though sonography is the prime imaging tool for evaluating gallbladder diseases, studies have shown that it fails to accurately distinguish between benign and malignant causes of gallbladder wall thickening. 4,5 The use of other imaging techniques such as multidetector

row computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) has shown varying results. 6,7 Realtime elastography using acoustic radiation force impulse (ARFI) is a new emerging technique, which uses highintensity focused ultrasound to evaluate the tissue stiffness

in the liver, breast, and other organs. 8 It has also been shown to differentiate between benign and malignant nodules in various organs. 9,10 The technique involves the use of an acoustic push pulse in the selected region of interest while doing routine sonography. The sonic energy

of the push pulse causes microdisplacements producing shear waves, which quantify the elasticity of the examined area. This study was designed to determine whether elastography

with ARFI can distinguish between benign and malignant types of gallbladder wall thickening. To our knowledge, no such study has ever been done before using this technique to assess the gallbladder wall.

Materials and Methods

Approval was obtained from the local Institutional Review board to conduct this study. From June 2010 to November 2010, 2000 patients were referred to our department for routine abdominal sonography with chief symptoms of right upper abdominal pain, discomfort, abdominal distension, and heaviness after meals. One hundred

twenty-five consecutive patients from the total number had increased gallbladder wall thickness of greater than 3 mm and were enrolled in the study after giving informed consent. All patients fasted overnight and after sonography underwent elastography using ARFI. All of the examinations were done on an Acuson S2000 system (Siemens

Medical Solutions, Mountain View, CA) using a 4-MHz convex probe and a standard sonographic technique. Elastography was done via an intercostal approach with

the patient in the left lateral oblique decubitus position. At a minimum, 4 observations of the shear wave velocity were made from the diffusely thickened gallbladder wall

using a 1.0 × 0.4-cm region of interest box with the patient holding breath in deep inspiration. Two readings each were taken from the far and near walls, respectively,

in longitudinal and transverse views of the gallbladder. The ARFI region of interest voxel was placed in a way such that the gallbladder wall was in the center and less

than one-third of the region of interest was in the lumen of the gallbladder. A mean of all values was taken as the final value because it was decided that mean values would

be more accurate than maximum values and would account for any abnormal variations in the shear wave velocity while the data were acquired. In cases of focal

gallbladder wall thickening, 4 readings were taken from the abnormally thickened wall in the same way, and the mean shear wave velocity in meters per second was calculated from them. If inadequate breath holding was observed

during the acquisition, then that reading wasdiscarded, and the acquisition was repeated. Both virtual touch ARFI maps and real-time color elastographic maps were also recorded in all patients to determine the qualitative stiffness of the gallbladder wall. All elastographic examinations were completed in 10 to 15 minutes. The

mean shear wave velocity of the normal gallbladder wall (ie, <3 mm in thickness) was also determined by the same technique in 25 asymptomatic fasting volunteers.

The final diagnosis of the cause of the thickened gallbladder wall was made either by histopathologic examination of the gallbladder specimens from patients who

underwent cholecystectomy or by sonographically guided fine-needle aspiration cytologic examination in patients for whom surgery was refused or postponed.

One or 2 serial follow-up sonographic examinations of the gallbladder were done after 4 to 6 weeks in patients who received medical management, ie, patients with nonspecific gallbladder wall thickening due to coexisting

medical conditions.

Image Analysis

All examinations an d image analyses were done by the first and second authors, who had more than 15 years of experience in sonography and were blinded to the histologic

results as to whether the gallbladder wall thickening was benign or malignant. Image analysis of benign and malignant types of gallbladder wall thickening was done on the basis of shear wave velocity cutoff values and ARFI and elastographic maps.

Statistical Analysis

The Analyze-It software package (Analyze-It Software, Ltd, Leeds, England) was used for statistical analysis. Sensitivity, specificity, false-negative, and false-positive values

for elastography in detecting gallbladder carcinoma and chronic cholecystitis were determined for the most optimal shear wave velocity cutoff value obtained from

the area under the receiver operating characteristic curve. A Student t test was done to analyze the statistical difference in shear wave velocities between benign and malignant causes of gallbladder wall thickening, P < .05 being statistically significant. The stiffness of the gallbladder wall thickening was graded on an ordinal scale of 1 to 3 as appearing white, gray, or black on ARFI maps and as green, a mosaic, or red on elastographic maps, for which a shear wave velocity of less than 1.0 m/s was scaled 1, a value of 1.1 to 2.69 m/s as 2, and a value of greater than 2.7 m/s as 3 on the ordinal scale. A  test was done to determine the level of agreement between elastography,

ARFI, and the shear wave velocity. A subanalysis of the benign group was also done to assess any statistically significant differences in the shear wave velocities between

inflammatory and nonspecific gallbladder wall thickening due to coexisting medical conditions.

Results

This study included 125 consecutive patients who had increased gallbladder wall thickness of greater than 3 mm from a total of 2000 sonographic examinations. The mean age of the patients was 54.8 years (95% confidence interval, 52.6–

57.0 years; range, 35–70 years); 85 were female, and 40 were male. The final diagnosis was made by histopathologic examination n 98 patients, whereas 10 patients underwent sonographically guided fine-needle aspiration cytologic examination.

All 17 patients with nonspecific causes of wall thickening due to coexisting medical conditions were followed with serial sonography and had normal wall thickness

in 4 to 12 weeks.

The mean shear wave velocity of the normal gallbladder wall was estimated to be 0.99 m/s (range, 0.92–1.04 m/s; All values between 1.05 to 2.69 m/s were indicative of benign gallbladder wall thickening. The most common sonographic diagnosis was chronic cholecystitis with cholelithiasis in 68 patients (54.4%), followed by acute

cholecystitis in 21 (16.8%) and gallbladder carcinoma in 19 (15.2 %; Table 2). The mean shear wave velocity seen in benign gallbladder wall thickening was 1.75 m/s (95% confidence interval, 1.62–1.88 m/s; Figures 2–4). Subanalysis

of the benign group showed that patients with nonspecific gallbladder wall thickening due to coexisting medical conditions had a mean shear wave velocity of 1.09

m/s, whereas those with acute and chronic cholecystitis had a mean shear wave velocity of 1.87 m/s, with these differences being statistically significant ( P < .0001). Nine patients with acute cholecystitis had increased shear wave

velocities of greater than 2.7 m/s and had false-positive findings on elastography (Figure 5). A mean shear wave velocity of 3.41 m/s (95% confidence interval, 3.1–3.7

m/s) was seen in patients with gallbladder carcinoma (Figures 6 and 7). The Student t test showed the shear wave velocity differences between the benign types and gallbladder carcinoma to be statistically significant ( P < .0001). At a cutoff value of 2.7 m/s, elastography showed overall accuracy of 92.8% with sensitivity and specificity of

100% and 91.3%, respectively, for diagnosing gallbladder carcinoma. It had a high likelihood ratio of 11.7 and a falsepositive rate of 8.5% (Table 3). At shear wave velocity cutoff values between 1.05 and 2.69 m/s, elastography had 100% sensitivity and specificity for diagnosing chronic cholecystitis. Area under the receiver operating characteristic curve analysis for elastography showed an area under

curve of 0.92 ( P < .0001) for diagnosing gallbladder carcinoma at a cutoff value of greater than 2.7 m/s (Figure 8).

Analysis of the color elastographic maps showed that 74 patients (59.2%) had an isoelastic gallbladder wall (green); 14 (11.2%) had a mosaic appearance; and 37 (29.6%) had markedly increased stiffness (red). On the ARFI maps, 70 gallbladder walls appeared white; 14 appeared gray; and 41 appeared black due to increased stiffness. The test done for agreement between elastography, ARFI maps, and the shear wave velocity showed moderate agreement between them (  = 0.63 between shear wave velocity and ARFImaps;  = 0.55 between shear wave velocity and elastography; and  = 0.57 between elastography and ARFI

maps; P < .0001)

 

Discussion

Gallbladder wall thickening on sonography is taken as a hallmark of gallbladder disease even though it is a nonspecific observation and is found in a variety of conditions, including gallbladder malignancy. High incidence rates of 8% to 28% have been reported for gallbladder carcinoma in Southeast Asia, with most cases detected in advanced stages of the disease. 11 On sonography, gallbladder carcinoma is usually detected in 40% to 60% of cases once the gallbladder is replaced by a mass or has a solid intraluminal lesion, and in a large number of patients, it is difficult to make the diagnosis on imaging when only diffuse gallbladder wall thickening is observed. 12 Studies have been done using multidetector row CT with a dual-phase technique to show differential gallbladder wall enhancement for distinguishing between benign and malignant causes of gallbladder wall thickening, with reported sensitivity and specificity of 82.5% and 75.9%, respectively. 13,14 It is, however, practically difficult to do such type of examination to rule out malignancy in all patients with a diffusely thickened gallbladder wall. To our knowledge, elastography using ARFI for assessment of gallbladder wall thickening to differentiate malignant from benign causes had not been described previously in the published literature. This study shows that all patients with gallbladder carcinoma had increased shear wave velocities of greater than the cutoff value, ie, 2.7 m/s. Analysis of the diagnostic results at different cutoff values (Table 3) revealed similar sensitivity of 100% at 2.7 and 2.4 m/s but specificity of 91.3% and 87.3%, respectively.

There was a tendency toward an increase in false- positive findings when the cutoff value was set at 2.4 m/s, which lowered the specificity. Because the patients with gallbladder carcinoma in this study had a mean shear wave velocity of 3.41 m/s, which was significantly higher than that in the patients with benign gallbladder wall thickening, we found it more appropriate to use a cutoff value of 2.7 than 2.4 m/s. Patients with benign gallbladder wall thickening had a mean shear wave velocity of 1.75 m/s, which was much lower than that in those with gallbladder carcinoma, and these differences were statistically significant ( P <.0001). The likely reason for this difference is that malignant tissues have much higher stiffness due to increased cell density compared to tissues with chronic inflammation and fibrosis. Furthermore, the use of ARFI elastography was also able to differentiate between inflammatory benign gallbladder wall thickening and nonspecific causes of wall thickening. This finding also may have clinical importance in deciding between medical and surgical management in such patients; however, a separate study is needed to confirm its usefulness. A comparison of these results with those shown in earlier studies using multidetector row CT 7,12,13 suggests that evaluation of the gallbladder wall thickness can yield useful criteria for detecting gallbladder malignancy, especially in early stages of the disease, which may potentially influence management decisions and also have an impact on long-term patient survival. Elastography had specificity of 91.3% for diagnosing gallbladder carcinoma, with an 8.5% false-positive rate. The false-positive findings occurred in 9

patients with acute cholecystitis who had increased gallbladder wall stiffness with shear wave velocities of greater than 2.7 m/s. We, however, think that false-positive cases

can be minimized by combining sonographic findings such as the presence of a peripheral halo around the gallbladder wall, the sonographic Murphy sign, and pericholecystic fluid with, above all, the clinical backdrops of such patients. Magnetic resonance imaging has been shown to be valuable in the evaluation of gallbladder wall thickening, but it still plays a small diagnostic role. 1 Magnetic resonance cholangiopancreaticography is a proven modality for evaluation of biliary duct abnormalities, with 100% sensitivity for detecting acute cholecystitis, but it only has 69% specificity for chronic cholecystitis compared to 96% for sonography. Because of its high cost and low specificity, MRI is not used to diagnose chronic cholecystitis. 15,16

Magnetic resonance cholangiopancreaticography combined with dynamic MRI has been used to diagnose and stage gallbladder carcinoma with sensitivity of up to 100%

for detecting bile duct and vessel invasion; however, early carcinoma can still be missed on MRI because of a coexisting background of chronic cholecystitis. 17,18 The results of this study using ARFI elastography are comparable to those of MRI for early detection of gallbladder carcinoma; however, dynamic MRI may be used later for staging of gallbladder carcinoma.

The potential pitfalls in accurately estimating the shear wave velocity using ARFI elastography can be seen in patients who have coexisting ascites, markedly obese patients with a body mass index of greater than 35 kg/m 2 , uncooperative patients with the inability to hold breath, and patients with acute cholecystitis. An error in the shear

wave velocity estimation can occur if sampling is done from adjoining abnormal liver parenchyma; however, we did not notice any such observation in our study. In conclusion, to our knowledge, a study showing wall stiffness changes in the diseased gallbladder on elastography has not been reported previously. This study shows

that Elastography can be easily used in such patients to differentiate benign from malignant types of increased gallbladder wall thickness. Elastography had higher accuracy of 92.8% than reported for multidetector row CT. Moreover, it can be easily combined with sonography, which is the prime modality for gallbladder evaluation because it is noninvasive, free of radiation, and cost-effective.

References

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7. Kim SJ, Lee JM, Lee JY et al. Analysis of enhancement pattern of flat gallbladder wall thickening on MDCT to differentiate gallbladder cancer from cholecystitis. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:765–771.

8. Fahey BJ, Nelson RC, Bradway DP, Hsu SJ, Dumont DM, Trahey GE. In vivo visualization of abdominal malignancies with acoustic radiation force elastography. Phys Med Biol 2008; 53:279–293.

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10. Kapoor A, Kapoor A, Mahajan G, Sidhu BS, Lakhanpal VP. Real-time elastography in differentiating metastatic from nonmetastatic liver nodules. Ultrasound Med Biol 2011; 37:207–213.

11. Randi G, Franceschi S, La Vecchia C. Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors. Int J Cancer 2006; 118:1591–1602.

12. Levy AD, Murakata LA, Rohrmann CA. Gallbladder carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001; 21:295–314. Kapoor et al—Gallbladder Carcinoma on Acoustic Radiation Force Impulse Elastography 1506 J Ultrasound Med 2011; 30:1499–1507

13. Franquet T, Montes M, Ruiz de Azua Y, Jimenez, FJ, Cozcolluela R. Primary gallbladder carcinoma: imaging findings in 50 patients with pathologic correlation. Gastrointest Radiol 1991; 16:143–148.

14. un EJ, Cho SG, Park S, et al. Gallbladder cancer and chronic cholecystitis: differentiation with two-phase spiral CT. Abdom Imaging 2004; 29:102–108.

15. Altun E, Semelka RC, Elias J. Acute cholecystitis: MR findings and differentiation from chronic cholecystitis. Radiology 2007; 244:174–183.

16. Smith EA, Dillman JR, Elsayes KM, Menias CO, Bude RO. Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:188–196.

17. Kim JH, Kim TK, Kim BS, et al. Preoperative evaluation of gallbladder carcinoma: efficacy of combined use of MR imaging, MR cholangiography, and contrast-enhanced dual-phase three-dimensional MR angiography. J Magn Reson Imaging 2002; 16:676–684.

18. Furlan A, Ferris JV, Hosseinzadeh K, Borhani A. Gallbladder carcinoma update: multimodality imaging evaluation, staging, and treatment options. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:1440–1447. J Ultrasound Med 2011; 30:1499–1507 1507

Publicado 28/11/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

Comentário de aluna do portal   Leave a comment


A aula de avanços em elastografia foi realiza sem problemas. Gostaria de deixar meu comentário: foi ótimae já solicitei outra aula. E mais,vou recomendar para meus colegas de trabalho. Obrigada Dra Lucy por facilitar -nos atualizações em nosso campo de trabalho nos fornecendo aulas de grande qualidade.

RESPOSTA:

Agradeço seu comentário e me sinto recompensada pelo grande esforço que representa transpor para aulas todo esse material. Mas sempre me sinto muito feliz em ensinar. Vale a pena!

Lucy Kerr

Publicado 19/11/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

Breast cancer affects brain function, study shows   Leave a comment


Acabamos de  receber este artigo, publicado em 14 de novembro no site do RSNA- Colégio Americano de Radiologia, mostrando o que era possível suspeitar que ocorrereia de qualquer forma: ao atacar as células cancerosas a quimioterapia mata também as células boas e, no caso, os neurônios daquelas mulheres que fizerem o tratamento quimioterápico.

Seria bom que não precisássemos disso e o fóco é o  diagnóstico precoce, o que defendemos a princípio.

Na  Sonimage e da Clínica Lucy Kerr , mais de 40 mil estão arquivados e catalogados em nossos arquivos de dados, servindo como fonte de consulta, conhecimento e aprimoramento contínuo.

Esse acervo é resultado do cuidado, atenção e importância que dedicamos para cada paciente que atendemos no nosso dia a dia. A razão da nossa qualidade é o respeito rigoroso a utilização de protocolos completos,  que foram validados por pesquisas clínicas controladas e são os mais confiáveis e indicados para detectar afecções e doenças, mas raramente são empregados na rotina das clínicas em geral, pois demandariam muito tempo.  Trabalhamos cuidadosamente, caso a caso, dedicando muita atenção, tempo e trabalho para conseguir esclarecer o problema. Aqui se realiza o exame completo, sem a preocupação de cumprir uma agenda de produtividade, pois como pesquisadores damos importância aos detalhes visando  o diagnóstico precoce, cujas primeiras manifestações costumam ser sutis e requerem muita atenção do médico especialista para diagnosticá-las. Conhecimento, atenção, tempo, dedicação e interesse. Os laudos ultrassonográficos emitidos pela Sonimage e Clínica Lucy Kerr são extremamente detalhados e permitem ao médico clínico decidir a conduta precisa em cada caso e o acompanhamento confiável da doença. Os princípios  que norteiam o trabalho da equipe   da Dra. Lucy Kerr hoje e sempre são:

  •  conhecimento e excelência do equipamento;
  •  pioneirismo em novas metodologias;
  •  protocolo completo que garante a confiabilidade do resultado e reprodutibilidade;
  •  análise comparativa criteriosa para auxiliar na conduta.

É este padrão de diagnóstico que realizamos e oferecemos aos nossos pacientes, visando que o cancer de mama seja diagnosticado antes de ser necessária quimioterapia. segue o resumo do artigo:

 Breast cancer affects brain function, study shows

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer – November 14, 2011

Breast cancer survivors show significant neurological impairment, especially those who have undergone chemotherapy, according to a new study published online Monday in Archives of Neurology.

Shelli Kesler, PhD, of Stanford University School of Medicine, and colleagues investigated whether profiles of brain activation differ among breast cancer survivors treated with or without chemotherapy compared to healthy controls (Arch Neurol, November 2011, Vol. 68:11, pp. 1447-1453). They found that in women with breast cancer, the left caudal lateral prefrontal brain region may be particularly susceptible to the effects of chemotherapy, as well as disease severity.

The study included 25 women who had breast cancer and had undergone chemotherapy and surgical procedures to treat it, as well as 19 breast cancer survivors who had surgical treatment only and 18 women with no significant medical history. The women in the breast cancer groups were free of disease and had no history of recurrence at the time of the study.

Kesler’s team used functional MRI (fMRI) to measure prefrontal brain activation associated with executive function — that is, the ability to plan and organize. Each of the women who participated in the study performed a card-sorting task that required them to ascertain an implicit rule organizing the categorization of geometric figures.

Using variations in fMRI contrast values, the researchers measured three brain activation areas:

  1. Brodmann area (BA) 10/46: Left middle dorsolateral prefrontal gyrus extending into left inferior frontal gyrus (controls attention and memory)
  2. BA 8: Left caudal lateral middle frontal gyrus (in charge of switching attention between alternatives)
  3. BA 6: Left medial frontal gyrus (planning complex, coordinated movements)

Between-group differences in functional brain activation were shown by contrast value (a measurement of the brain’s activation during the test minus its activation before).

Contrast value according to treatment type

 

 

BA 10/46

BA 8

BA 6

Chemotherapy group, mean

1.90

2.96

0.41

No-chemotherapy group, mean

3.72

7.02

0.97

Healthy control group, mean

6.42

9.95

3.38

Survivors of breast cancer showed significantly reduced BA 10/46 and BA 6 function compared with the controls, irrespective of treatment history, Kesler’s group found. But the team was particularly interested to find that reduced BA 8 function was unique to the women who had received chemotherapy, suggesting neurotoxic injury from the treatment, according to the researchers.

The group also found that negative effects of chemotherapy on brain function may be exacerbated by factors such as increased age and lower educational level.

 LUCY KERR

Publicado 19/11/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

Empresas Lucy Kerr   Leave a comment




Publicado 11/11/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

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TECNOLOGIA DE IMAGEM PODE AJUDAR OS MÉDICOS A DETERMINAR O MELHOR TRATAMENTO PARA PACIENTES COM DOENÇA DE CROHN   Leave a comment


http://www.uofmhealth.org/um_core/ccurl/593/351/RubinJonathan11(11).JPG

 Dr. Jonathan Rubin examinando pacientes

Elastografia ajuda a diferenciar a inflamação intestinal da fibrose  e ajuda o médico a administrar tratamento correto na hora certa

Publicado no periódico de 28 de outubro de 2011 do ARDMS – American Register of Diagnostic Medical Sonographer e escrito por Justin Harris, jornalista

ANN ARBOR, Michigan – É difícil para os médicos saber se um paciente com doença de Crohn tem fibrose intestinal, o que requer cirurgia, ou inflamação, que pode ser tratado com medicamento. Um novo método de imagem  tornou essa tarefa mais fácil, de acordo com um estudo da UM-led. Trata-se da elastografia por ultrassonografia, que  diferencia  de forma não invasiva a inflamação da fibrose, permitindo que os pacientes recebam atendimento mais adequado e oportuno. O estudo foi publicado na edição de setembro de Gastroenterologia.

Pacientes com doença de Crohn sofrem de inflamação crônica do intestino, que ao longo do tempo pode causar cicatrizes, culminando com extensa fibrose intestinal. No estágio em que a doença apenas acarreta inflamação intestinal os pacientes são tratados com medicamentos que suprimem o sistema imunológico, mas quando o intestino já fibrosou, este tratamento não é mais eficaz e os pacientes com fibrose intestinal deverão ser tratados cirurgicamente. Entretanto, ambos acarretam espessamento intestinal como manifestação morfológica. Nenhum método de diagnóstico por imagem, incluindo a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, conseguiu diferenciar a inflamação da fibrose intestinal nos portadores de Doença de Crohn e muitos pacientes com fibrose são muitas vezes tratados inicialmente com drogas que suprimem o sistema imunológico, que são caras, tem muitos efeitos colaterais e nenhum resultado eficaz nesses pacientes.

“Estas terapias são potentes, caras e acarretam risco”, diz Ryan Stidham, professor clínico no Departamento de Medicina Interna. “E, para pacientes com fibrose, esse tratamento pode ser em vão.”

O tecido intestinal inflamado é mais mole do que o tecido fibrótico, que é duro e espesso. O novo método usa o ultrassom acoplado a elastografia para medir a dureza relativa e a espessura dos tecidos dentro do corpo, potencialmente permitindo que os médicos diferenciem entre as duas condições, sem realizar a cirurgia. Em modelos animais, a elastografia ultrassonográfica foi capaz de dizer com precisão a diferença entre o tecido inflamado e o tecido cicatricial.

“O objetivo deste estudo é dispor de uma tecnologia que possa fazer a distinção entre a fibrose e a inflamação”, diz Stidham, o principal autor do estudo. “Queremos saber se vale à pena realizar a terapia medicamentosa ou se a pessoa deve ser operada.”

Os pesquisadores também descobriram que a elastografia ultrassonográfica foi capaz de diferenciar entre o intestino normal e o fibrosado em um estudo piloto humano. Pacientes já agendados para o tratamento cirúrgico foram submetidos à avaliação por elastografia ultrassonográfica antes da cirurgia e as estenoses por fibrose foram identificadas em cada caso.

Stidham diz que o próximo passo do grupo é uma pesquisa  a longo prazo em  humanos, a partir deste inverno. Se a elastografia ultrassonográfica for capaz de avaliar com precisão a situação do doente, os médicos serão capazes de tratar os pacientes portadores de doença de Crohn no estágio de inflamação ou fibrose de maneira mais eficaz.

Segundo Stidham “a elastografia ultrassonográfica tem grande potencial para fornecer uma indicação clara que ajudará a determinar se o tratamento medicamentoso ou cirúrgico é o mais indicado  para o paciente em questão e mais precocemente no curso da doença.”

Imagens de elasticidade pelo ultrassom para detecção de fibrose e inflamação intestinal em ratos e seres humanos com doença de Crohn

Fundamentos

A fibrose intestinal causa muitas complicações na doença de Crohn (DC). Os biomarcadores e os métodos de imagem disponíveis no momento não têm a acurácia necessária para diferenciar a inflamação intestinal de fibrose. A imagem da elasticidade por ultrassom transcutânea (UEI) é uma abordagem promissora não invasiva para medir propriedades mecânicas dos tecidos. Nossa hipótese é que a UEI pode diferenciar as  alterações inflamatórias da parede intestinal das fibróticas, tanto em  modelos animais com colite e seres humanos com DC.

Método

Ratas Lewis fêmeas foram submetidas a enemas com ácido sulfônico trinitrobenzênico produzindo modelos de colite inflamatória aguda (n = 5) e fibrose intestinal crônica (n = 6). O rastreamento com UEI usou um novo modelo algorítmico rastreador do pontilhamento para estimar a elasticidade tecidual. O segmento intestinal ressecado foi avaliado para determinar o grau de inflamação e fibrose. Sete pacientes consecutivos com DC estenosante foram estudados com UEI e tiveram o segmento intestinal estenótico ressecado e também um segmento intstinal normal foi avaliado pela elastografia ex vivo e submetido histopatologia.

Resultados

A elastografia transcutânea foi capaz de diferenciar a inflamação aguda (-2,07) da crônica fibrótica (-1,10) em modelos de ratos com doença inflamatória intestinal (IBD; P = 0,037). A elastografia transcutânea também diferenciou o intestino estenótico (-0,87) do tecido intestinal delgado normal (-1,99) em humanos com DC (P = 0,0008) e nestes resultados também tiveram boa correlação com a elastografia ex vivo (r = -0,81).

Conclusões

UEI pode diferenciar  a doença intestinal inflamatória da fibrótica em modelos de ratos de IBD e pode distinguir entre fibrose intestinal e intestino não afetado em um estudo piloto em humanos com CD. A UEI representa uma nova tecnologia com potencial para se tornar uma medida objetiva da progressão da fibrose intestinal. Estudos clínicos prospectivos na CD são necessários.

Imaging technology might help doctors determine best treatment for Crohn’s disease patients

Diagnostic tool for distinguishing intestinal inflammation from fibrosis could allow doctors to deliver efficient, timely treatment

ANN ARBOR, Mich. — It’s difficult for doctors to tell whether a patient with Crohn’s disease has intestinal fibrosis, which requires surgery, or inflammation, which can be treated with medicine. A new imaging method might make that task easier, according to a U-M-led study.

Ultrasound elasticity imaging, or UEI, could allow doctors to noninvasively make the distinction between inflammation and fibrosis, allowing patients to receive more appropriate and timely care. The study was published in the September edition of Gastroenterology.

Crohn’s disease patients suffer from chronic inflammation of the intestines, which over time can cause scar tissue to form, resulting in intestinal fibrosis.

Patients with intestinal inflammation usually are treated with medicines that suppress their immune system, while patients with fibrosis are treated surgically. Because current diagnostic tests, including CT scans and MRIs, cannot detect the difference between the two conditions, many patients with fibrosis are often initially treated with immune system-suppressing drugs, which are expensive and are unlikely to help.

“These therapies are potent, costly and carry risk,” says Ryan Stidham, M.D., clinical lecturer in the Department of Internal Medicine. “And for patients with fibrosis, such treatment might be for naught.”

Inflamed intestinal tissue is softer than fibrotic tissue, which is hard and thick. The new method uses ultrasound to measure the relative hardness and thickness of tissue inside the body, potentially allowing doctors to differentiate between the two conditions without performing surgery. In animal models, UEI was able to accurately tell the difference between inflamed tissue and scar tissue.

“The goal of this study is to have technology that can make the distinction between fibrosis and inflammation,” says Stidham, the lead author of the study. “We want to know if it’s worth it to push medical therapy, or if a person is destined for surgery.”

The researchers also found that UEI was capable of differentiating between fibrotic and unaffected intestine in a pilot human study. Patients already scheduled for surgical treatment underwent UEI assessment prior to surgery, and fibrotic strictures were identified in each case.

Stidham says the next step in the group’s research is a long-term human clinical trial, beginning this winter. If UEI is able to accurately assess a patient’s condition, doctors will be able to more efficiently treat Crohn’s disease patients suffering from inflammation or fibrosis.

“UEI has great potential to provide a clear measurement that helps clinicians judge whether medical or surgical management is best for the individual patient earlier in their disease course.” Stidham says.

Additional authors: From U-M: Laura A. Johnson, David S. Moons, Barbara McKenna, Jonathan M. Rubin, Peter D. Higgins; From University of Pittsburgh: Jingping Xu, Kang Kim

Citation: Gastroenterology, DOI:10.1053/j.gastro.2011.07.027; published online July 25, 2011. “Ultrasound Elasticity Imaging for Detecting Intestinal Fibrosis and Inflammation in Rats and Humans With Crohn’s Disease”

Disclosures: None

Funding: National Institutes of Health grants

Ultrasound Elasticity Imaging for Detecting Intestinal Fibrosis and Inflammation in Rats and Humans With Crohn’s Disease

Gastroenterology. Volume 141, Issue 3 , Pages 819-826.e1, September 2011

Ryan W. Stidham ,,Jingping Xu,  Laura A. Johnson,  Kang Kim, David S. Moons, Barbara J. McKenna , Jonathan M. Rubin,  Peter D.R. Higgins 

published online Gastroenterology  25 July 2011.  Ralf Kiesslich and Thomas D. Wang, Section Editors

Background

Intestinal fibrosis causes many complications of Crohn’s disease (CD). Available biomarkers and imaging modalities lack sufficient accuracy to distinguish intestinal inflammation from fibrosis. Transcutaneous ultrasound elasticity imaging (UEI) is a promising, noninvasive approach for measuring tissue mechanical properties. We hypothesized that UEI could differentiate inflammatory from fibrotic bowel wall changes in both animal models of colitis and humans with CD.

Methods

Female Lewis rats underwent weekly trinitrobenzene sulfonic acid enemas yielding models of acute inflammatory colitis (n = 5) and chronic intestinal fibrosis (n = 6). UEI scanning used a novel speckle-tracking algorithm to estimate tissue strain. Resected bowel segments were evaluated for evidence of inflammation and fibrosis. Seven consecutive patients with stenotic CD were studied with UEI and their resected stenotic and normal bowel segments were evaluated by ex vivo elastometry and histopathology.

Results

Transcutaneous UEI normalized strain was able to differentiate acutely inflamed (−2.07) versus chronic fibrotic (−1.10) colon in rat models of inflammatory bowel disease (IBD; P = .037). Transcutaneous UEI normalized strain also differentiated stenotic (−0.87) versus adjacent normal small bowel (−1.99) in human CD (P = .0008), and this measurement also correlated well with ex vivo elastometry (r = −0.81).

Conclusions

UEI can differentiate inflammatory from fibrotic intestine in rat models of IBD and can differentiate between fibrotic and unaffected intestine in a pilot study in humans with CD. UEI represents a novel technology with potential to become a new objective measure of progression of intestinal fibrosis. Prospective clinical studies in CD are needed.

Keywords: Ultrasound, Fibrosis, Crohn’s Disease, Elastography

Abbreviations used in this paper: CD, Crohn’s disease, IBD, inflammatory bowel disease, PBS, phosphate-buffered saline, RF, radiofrequency, TNBS, trinitrobenzene sulfonic acid, UEI, ultrasound elasticity imaging, YM, Young’s Modulus

 

ELASTOGRAFIA FOI O ÚNICO MÉTODO QUE DEMONSTROU BENIGNIDADE EM LESÃO MAMÁRIA SUSPEITA DE MALIGNIDADE (BIRADS IV)   Leave a comment


Lucy Kerr* e Deborah Rozenkwit**

Paciente de 54 anos, sexo feminino, ex-tabagista (fumou até 2001, quando apresentou “nódulos pulmonares”), veio ao nosso serviço com quadro de dor nas mamas e secreção papilar há cerca de um mês. Como antecedentes pessoais, refere remoção de “nódulo benigno” na mama esquerda (não soube referir o tipo histológico da lesão), papiloma intra-vesical e pólipos intestinais (removidos por via endoscópica), artrite reumatóide e hipotireoidismo. Tia paterna teve CA de mama. Trouxe exames realizados em outros serviços (Fig1):

  • Mamografia realizada em 18/01/11: nada foi visto de especial. Classificada como BIRADS II;
  • US realizado em 19/01/11: constatou somente alguns pequenos cistos (Fig 1A);
  • RNM foi solicitada após apresentar o quadro clínico de descarga papilar e realizada em 09/09/11, tendo mostrado realce em massa retro areolar da mama esquerda (Fig. 1 B/C) de aspecto indeterminado (BIRADS IV), tendo sido sugerida a comprovação anatomopatológica.

Fig. 1 (A/B/C). Exames de imagem realizados em outro serviço. A (acima.) mostra US em corte radial da mama esquerda com um cisto; B (centro) e C (abaixo) mostra RNM da mama esquerda evidenciando realce em massa retroareolar (seta vermelha) de aspecto indeterminado e classificada como BIRADS IV, tendo sido sugerida investigação histológica.

O exame US realizado em 28/09/11 na Sonimage constatou:

  • dois cistos às 1 e 4 horas da mama esquerda, medindo 0.5cm e 0.3cm, respectivamente;
  • um nódulo misto NM1 situado às 8 horas da mama direita, medindo 0.5×0.4×0.3cm nos maiores eixos. Este nódulo não foi visto na mamografia e ultrassonografia realizados de janeiro, nem na RNM de setembro de 2011 de outros serviços.
  • dilatação discreta do sistema ductal na mama esquerda. O ducto mais calibroso drena o lobo mamário das 9/10 horas da mama esquerda, atinge calibre máximo de 4.3mm na região retro areolar e apresenta um nódulo sólido no seu lúmen, que se insinua para os ramos ductais adjacentes, amoldando-se ao formato do sistema ductal (Fig. 2). A textura é ligeiramente hipoecogênica e quase isoecogênica em relação ao tecido adiposo mamário, pouco densa e homogênea, sem calcificações no seu interior:
  • NS1 intra ductal situado às 9/10 horas da mama esquerda, distando 8.8mm da pele, 8.3mm da papila e medindo 1.5×1.4×0.7mm nos maiores eixos.

Fig. 2 (A/B). US realizado na Sonimage em 28/09/11 da mama esquerda. A (acima.) em corte radial; B (abaixo), em corte perpendicular ao radial mostra o nódulo sólido medindo 15.3×5.9mm, que se amolda ao formato do sistema ductal e é quase isoecogênico com o tecido adiposo adjacente, porém nitidamente separado do mesmo pela parede ductal ecogênica, que está íntegra e não se mostra invadida pela nodulação. Este nódulo intra-ductal não invasivo não foi visto no ultrassom de outro serviço, nem na mamografia.

O estudo Doppler das mamas constatou que:

    • o nódulo sólido intra ductal NS1 da mama esquerda é irrigado por um pedículo vascular relativamente calibroso, que converge para a lesão, ramifica-se profusamente no seu interior e atinge o centro da nodulação, conferindo-lhe o aspecto hipervascularizado mostrado. (Fig.3A). No estudo com Doppler pulsátil observa-se velocidade de até 13.7cm/s internamente (padrão hipervascularizado do estudo Doppler).

Fig. 3 (A/B/C). A (acima.) Mapa a cores em 3-D (Power Doppler) da lesão intra-ductal da mama esquerda realizado na Sonimage em 28/09/11 mostra vaso calibroso que converge para a lesão e ramifica-se abundantemente no seu interior, dando aspecto hipervascularizado à mesma. No centro o estudo Doppler bidimensional com Power Doppler não visualiza o vaso convergente, mas mostra que internamente existem vários vasos, caracterizando o padrão hipervascularizado da lesão. O estudo com Doppler pulsátil à direita mostra fluxo intra lesional com até 13.7cm/s de velocidade sistólica máxima.

O estudo Elastográfico da mama esquerda constatou que:

  • o nódulo NS1 é maior no US de módulo B do que no elastograma (sinal de benignidade) e tem áreas de dureza intermediária (70%) intercaladas com outras moles (10%) e duras (20%) no elastograma manual e virtual (Fig 4 A, B, C), isto é, tem dureza muito similar ao parênquima adjacente, não sendo distinguível do tecido fibroglandular ao seu redor (sinal de benignidade). A velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no interior do nódulo também é similar ao tecido fibroglandular (sinal de benignidade). (Fg. 5 A/B)

Fig. 4 (A/B/C). estudo elastográfico da lesão intra-ductal da mama esquerda . A (acima.), elastograma virtual mostra padrão intermediário de dureza; B (centro) e C (abaixo), elastograma manual com diferentes mapa a cores mostrando que o nódulo tem padrão de dureza similar ao tecido mamário adjacente. A escala de cores na barra à direita das imagens aponta superiormente a consistência mole e inferiormente a dura.

Fig. 5 A velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no interior do nódulo mediu 2.43m/s e é similar ao tecido fibroglandular adjacente, onde mediu 2.32m/s, indicando que ambos têm consistência muito parecida, o que favorece a benignidade.

O parecer do laudo baseado nas características US e Doppler do nódulo sólido intra ductal NS1 identificado às 9/10 horas da mama esquerda não permitiram afastar a malignidade e foi classificado de padrão duvidoso (BIRADS IV). As hipóteses mais prováveis são:

    • papiloma ou papilomatose intraductal;
    • hiperplasia intra-ductal focal;
    • processo mitótico intra-ductal primário muito inicial e ainda não invasivo.

O aumento da vascularização intra nódulo sólido intra ductal NS1 (estudo Doppler) é um sinal muito suspeito de malignidade, assim como a irregularidade da lesão (US módulo B). Mas a análise elastográfica classificou o nódulo intra ductal como benigno, tanto no elastograma manual quanto no virtual, o que foi corroborado pela velocidade apurada.

Mas a elastografia é um método novo, ainda não unanimemente aceito e foi o único método que sugeria benignidade da lesão intra-ductal da mama esquerda. A PAAF da mesma foi indicada baseada na classificação BIRADS IV da RNM, do US módulo B e do estudo Doppler.

O resultado da PAAF foi papiloma intra-ductal (benigno).

Conclusão

Dos cinco métodos de diagnóstico por imagem realizados na investigação da mama desta paciente (mamografia, RNM, US módulo B, Doppler e Elastografia), cada um deles com um princípio físico distinto, somente a ELASTOGRAFIA conseguir afastar a malignidade da lesão intra ductal da mama esquerda, o que foi corroborado pela PAAF. Não deixa de ser interessante que a consistência, a dureza da lesão, justamente o princípio físico mais antigo utilizado na medicina (na palpação), tenha sido o mais preciso.

Comentários

  • A textura do papiloma é ligeiramente hipoecogênica e quase isoecogênica em relação ao tecido adiposo mamário, o que pode explicar a não visualização no exame ultrassonográfico prévio, pois um nódulo com essas características exige uma sonda de altíssima resolução, como a que foi utilizada na Sonimage (18MHz). Uma sonda convencional de 7.5 a 10MHz pode não ter a resolução de contraste para identificá-la e a massa pode ter sido confundida com o próprio lúmen ductal (falso-negativo técnico por falha do equipamento). A irregularidade dos limites da nodulação, que vai se amoldando ao formato do ducto também dificulta a visualização ultrassonográfica. Mas, mesmo com todas as condições técnicas propícias, se o médico não realizar todo o método de rastreamento mamário estipulado nos protocolos internacionais, poderá não identificar a lesão (falso-negativo técnico por falha do examinador).
  • Até o presente, verificamos que a elastografia é extremamente útil quando classifica como benigno um nódulo suspeito, sendo sua principal indicação em mama para os nódulos classificados como BIRADS IV pela mamografia, RNM ou US-módulo B, que constitui um grupo indefinido da classificação BIRADS, variando a probabilidade de malignidade de 2 a 90%. Até o presente não tivemos nenhum caso onde a elastografia tivesse classificado como benigno um nódulo maligno (falso-negativo) e essa elevada especificidade para benignidade tem permitido reduzir o número de biópsias necessárias, segundo uma extensa revisão publicada em setembro de 2011 no Ultrasound Quarterly (Garra BS, Elastography current status, future prospects, and making it work for you. Ultrasound Q 2011;27:177-86).

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

**Estagiária do IKERR – Instituto Kerr

Publicado 18/10/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

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