VOCÊ NUNCA VIU, TENHO CERTEZA – ECTOPIA CERVICAL NO US-TV   3 comments


Lucy Kerr*, Deborah Rozenkwit**

Paciente do sexo feminino, 23 anos, veio a este serviço para realizar ultrassom pélvico. Disse que o seu médico estava suspeitando de endometriose, pois toda vez que menstrua tem cólica intestinal intensa, quase desmaia, que culmina com um episódio diarréico, somente no primeiro dia da menstruação. Já procurou ginecologistas sem resultado e atualmente resolveu se consultar com um gastroenterologista, que suspeitou de endometriose e solicitou o ultrassom transvaginal.  Faz uso (regular – sic) de anovulatório oral, desde o início do último ciclo, estando na metade da cartela de 24 comprimidos. DUM: há 14 dias. Trouxe exames realizados em outro serviço:

  • Ultrassom pélvico (27/04/2011) realizado pela via transvaginal (Fig 1 e 2), sem uso de anovulatório oral: normal. O endométrio apresentou espessura de 6 mm, mas não  é mencionado no laudo em qual  fase do ciclo menstrual  a paciente se encontrava. Não foram observados cistos foliculares ou corpo lúteo nos ovários, o que seria esperado quando o endométrio apresenta esta espessura. Também não foi mencionada a área de alteração textural observável nas imagens do colo uterino.
  • Colposcopia (04/05/2011): exocérvice com ectopia papilar peri-orificial, sem outras alterações (Fig 3).

Fig 1 A/B. Ultrassom pélvico realizado em outro serviço. A, à esquerda, mostrando o colo uterino e B, à direita, mostrando o endométrio. Notar área de alteração textural no colo uterino, não relatada no laudo ultrassonográfico neste exame. O endométrio (camada única) mediu 6mm, e foi relatado como normal, porém não foi mencionado no laudo em qual fase do ciclo menstrual a paciente se encontrava, indispensável para a interpretação da normalidade ou anormalidade desta espessura.

Fig 2 A/B. Ultrassom pélvico realizado em outro serviço. A, à esquerda, mostrando o ovário direito e B, à direita, mostrando o ovário esquerdo. Não se observa cistos foliculares ou corpo lúteo, o que seria esperado para a fase do ciclo menstrual compatível com a espessura endometrial encontrada, mas a resolução das imagens é ruim e pode existir um corpo lúteo, quase isoecogênico com o tecido gonadal, mas não identificável em decorrência da má resolução.

Fig 3 A/B.Colposcopia realizada em outro serviço em 04/05/2011. A, acima colo uterino e a exocérvice ectópica e B, abaixo, realização do Teste de Schiller na exocérvice, que é a aplicação da tintura de iodo para demarcar as áreas com lesão. O Teste de Schiller negativo indica que a tintura tingiu de marrom escuro todo o colo do útero, exceto a área de ectopia, que permanece com sua coloração rósea avermelhada característica.

O exame US associado ao estudo Doppler realizado na Sonimage em 24/08/11, pelas vias transabdominal e transvaginal, revelou:

Bexiga urinária e ureteres: sem alterações ao ultrassom. Útero: Sem alterações ao ultrassom. O endométrio (camada única) mediu 2mm de espessura (normal até 2mm para pacientes em uso de anovulatório oral) e apresentou textura hiperecogênica. Colo uterino: foram observadas as seguintes alterações: (1) uma área sólida alteração textural (AA), irregular, de textura hipoecogênica e pouco densa situada ao longo do canal endocervical, a qual mediu 3.4×1.0×0.7cm nos maiores eixos e pode corresponder a endocervicite crônica ou área de displasia e/ou metaplasia endocervical. (2) alargamento do epitélio endocervical na região peri orifício externo do colo uterino, na junção com o exoepitélio cervical, protruindo-se ligeiramente para o lúmen do canal vaginal e medindo 1.0×0.9×0.7cm nos maiores eixos, que provavelmente corresponde a  área de ectopia cervical descrita na Colposcopia. Entretanto, esta imagem não é 100% característica desta alteração anatômica e o diagnóstico diferencial deve incluir o pólipo cervical peri orificial (Fig 4).

Fig 4 A/B.Exame ultrassonográfico da pelve realizado na Sonimage em 24/08/2011. A, à esquerda, corte longitudinal e B, à direita, corte transversal do colo uterino mostrando a área de alargamento do epitélio endocervical na região peri orifício externo compatível com a área de ectopia cervical observável na Colposcopia e é uma imagem raramente identificável pelo ultrassonografista.

Ovário direito: medindo 3.8×3.7×1.5cm nos maiores eixos, tendo-se  observado, no interior deste ovário, múltiplos cistos diminutos e cinco cistos maiores, com as seguintes características:

    • um cisto de limites irregulares e mal definidos, o qual contém múltiplas partículas sólidas em suspensão no seu interior, que mais provavelmente corresponde a  cisto hemorrágico de corpo lúteo (caso a paciente não esteja tomando com  regularidade adequada o anovulatório oral) ou pequeno endometrioma (Fig 5): C1 mediu 0.8 cm;
    • quatro cistos anecóicos, de paredes finas e regulares, que mediram:C2 0.9cm; C3  0.7cm; C4  0.7cm; C5 0.6cm.

Ao estudo Doppler constatou-se que o conteúdo dos cistos do ovário direito é avascularizado e suas paredes são acentuadamente hipervascularizadas e, também, que o restante do parênquima gonadal apresenta-se moderadamente mais vascularizado do que o esperado para o padrão de repouso de tecido ovariano no período reprodutor (pelo uso de anovulatório oral ou por estar inativo no ciclo considerado) (Fig 6).

Fig 5 A/B.Exame ultrassonográfico da pelve realizado na Sonimage em 24/08/2011. A, à esquerda, corte longitudinal e B, à direita, corte transversal do ovário direito mostrando vários cistos anecóicos e um cisto contendo partículas sólidas em suspensão (entre calipers). Esse padrão não está compatível com o bloqueio gonadal pelo anovulatório.

Fig 6. Estudo Doppler do ovário direito. O conteúdo dos cistos do ovário direito é avascularizado e suas paredes são acentuadamente hipervascularizadas, e também, que o restante do parênquima gonadal apresenta-se moderadamente mais vascularizado do que o normal para o padrão em repouso. O Doppler pulsátil mostra que o fluxo é de baixa resistência e elevada velocidade

Ovário esquerdo: medindo 2.2×2.1×1.1cm nos maiores eixos e apresentando aspecto textural normal, isto é, exibe raros cistos anecóicos, de paredes finas e regulares, medindo entre 2.5 e 5.7mm, os quais esparsos  no seu interior e intercalados com parênquima normoecogênico, compatível com o uso de anovulatório oral  (Fig 7).

Fig 7. Ovário esquerdo de aspecto textural normal para paciente jovem no período reprodutor e em uso de anovulatório oral. Note que o parênquima exibe raros e diminutos cistos anecóicos conforme esperado nesses casos e contrastando com os múltiplos cistos do ovário direito. No estudo Doppler o padrão é normovascularizado.

COMO ACHADOS ADICIONAIS foi constatado que o ovário direito apresenta-se aderido aos tecidos de partes moles circunjacentes, não sendo mobilizável com as manobras realizadas com o transdutor endovaginal com este fim, ou seja, está ausente o movimento de deslizamento entre os genitais internos e as alças intestinais (ou entre as alças), normalmente existente durante essa manobra (Vídeo1).

O ovário esquerdo é facilmente mobilizável com as manobras realizadas com o transdutor endovaginal com este fim, ou seja, desliza entre os genitais internos e entre as alças intestinais ao ser comprimido pela sonda, “fugindo” ao seu toque (Vídeo 2).


Considerações sobre o caso:  

  • Foi possível detectar com o ultrassom a área de ectopia cervical detectada na colposcopia, mas não foi possível diferenciá-la do pólipo endocervical pelo padrão ultrassonográfico. Caso o estudo Doppler detectasse um pedículo único penetrando uma das margens da lesão, poderíamos afirmar que era um pólipo. Mas, como não é possível detectar esse padrão de irrigação sanguínea em todos os pólipos, pois vários deles são hipovascularizados, quando observarmos uma imagem peri orifício do colo uterino, que parece um pólipo protruso, devemos incluir a ectopia cervical no diagnóstico diferencial.
  • A presença de um cisto de padrão hemorrágico no ovário direito não é compatível com o uso de anovulatório oral e sugere a hipótese de endometrioma como mais provável. Entretanto, não podemos confiar inteiramente no uso correto do anovulatório, pois estaríamos nos baseando na informação da paciente e não em um dado anatômico confirmável pelo exame. Nesses casos o recomendável é repetir o US da pelve entre o 5º e o 8º dia do próximo ciclo menstrual para reavaliação das gônadas, principalmente do ovário direito para verificar se persistem as alterações morfológicas sugestivas de endometriose e afastar (ou confirmar) a possibilidade de alteração fisiológica decorrente do uso inadequado do anovulatório.
  • A quantidade de microcistos observada no ovário direito é maior do que o esperado neste caso, pois a paciente está em uso de anovulatório oral e a hipossecreção dos hormônios gonadotróficos geralmente acarreta desaparecimento dos microcistos ovarianos existentes durante o período reprodutor. Nas pacientes que utilizam anovulatório oral habitualmente a textura ovariana é sólida ou com raros cistos, como observável à esquerda neste caso. Este achado sugere três possíveis origens patológicas para os microcistos ovarianos:
      • Endometriose pélvica favorecendo a fibrose peri-ovárica e propiciando a formação de cistos gonadais. A constatação de um cisto de padrão hemorrágico entre os cistos gonadais não é explicável com a hipótese de corpo lúteo e a fixação do ovário direito na manobra executada com a sonda endovaginal  favorecem a hipótese de endometriose;
      • ovários micropolicísticos;
      •  uso inadequado do anovulatório (ou anovulatório ineficaz)  não bloqueando o ovário totalmente.
  • A hipervascularização do parênquima e das paredes dos cistos gonadais à direita, conforme constatada no estudo Doppler deste ovário, tanto pode ser devido ao ovário estar ativo e conter um corpo lúteo, como pode ser devido à Endometriose pélvica ativa. A hipervascularização gonadal é um sinal indireto associado à endometriose pélvica, sendo geralmente decorrente da inflamação tecidual que acompanha esta moléstia. A hipervascularização da endometriose pélvica não ocorre em todos os casos dessa doença, mas apenas onde ela se encontra ativa e sua presença indica que geralmente ocorrerá  boa resposta à terapêutica medicamentosa dessa doença, como é classicamente relatado na literatura. A presença de sinais indiretos indicativos de processo aderencial pélvico apenas ao redor do ovário direito favorece a hipótese de endometriose para as alterações morfológicas e de vascularização previamente relatadas para este ovário.  Mas é indispensável o acompanhamento evolutivo para afastar a hipótese de alteração fisiológica transitória do ovário direito.

*Médica diretora da clínica Sonimage e do Instituto Kerr

**Médica estagiária do Instituto Kerr

Publicado 30/08/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

Curso: Atualização Profissional   Leave a comment


Matéria: Avanços no diagnóstico das doenças hepáticas

  1. Esta matéria é composta por 5 aulas: (1) Revisão das hepatopatias difusas hiperecogênicas (2) Achados US e Doppler da cirrose hepática (3) Elastografia das  hepatopatias difusas (4) Recordando  o US das  hepatopatias focais e (5) Elastografia das  hepatopatias focais. Nestas aulas o aluno terá a oportunidade de rever os aspectos clínicos, ultrassonográficos e Doppler das hepatopatias difusas e nodulares, conhecendo também suas características nesta nova modalidade diagnóstica por imagem, que é a Elastografia. Saberá quais são as dificuldades do US módulo B e Doppler no diagnóstico das hepatopatias difusas e nodulares, além de vislumbrar como a Elastografia hepática  auxilia no  diagnóstico das hepatopatias difusas e nodulares.
  2. Após assistir essas aulas o aluno deverá estar capacitado para realizar diagnósticos diferenciais das hepatopatias difusas e nodulares, utilizando para isso os sinais US e Doppler, além do estudo elastográfico. Este curso também abordará os principais problemas da ultrassonografia de módulo B no diagnóstico das hepatopatias difusas e nodulares, ensinando como superá-los com a elastografia, sempre que possível.

Aula 1: Revisão das hepatopatias difusas hiperecogênicas:  Inicialmente  recorda-se os achados da US convencional e Doppler das hepatopatias difusas hiperecogênicas. Os critérios US da quantificação da esteatose difusa são mencionados e ilustrados. Essa aula descreverá também as dificuldades US no diagnóstico diferencial etiológico das hepatopatias difusas hiperecogênicas, em especial da hemocromatose, esteatocirrose, esteatossiderose, depósitos de glicogênio, erros inatos do metabolismo e tumorais (linfomas, leucemias, hepatomas e metástases difusas) e como utiliza a correlação clínica para reduzir as hipóteses diagnósticas.

Aula 2: Achados US e Doppler da cirrose hepática: Esta aula se inicia definindo a cirrose hepática do ponto de vista anátomo-patológico, descrevendo as principais etiologias. Menciona os sinais clínicos e patológicos da cirrose, ilustrando-os. Recorda os achados US convencionais da fibrose e cirrose hepática, com ilustração pertinente de cada um dos sinais. A seguir, recorda os achados Doppler da fibrose e cirrose hepática, com ilustração pertinente de cada um dos sinais. Por fim, relembra as dificuldades diagnósticas do US nos estágios iniciais da fibrose hepática. O propósito é dar noções claras e objetivas para auxiliar o médico na sua prática clínica.

Aula 3: A elastografia das hepatopatias difusas: Esta aula se inicia relembrando as dificuldades no diagnóstico diferencial das hepatopatias difusas hiperecogênicas pela US convencional. Mostra quais são os princípios básicos da elastografia e como utilizá-los. Além disso, explica como a elastografia auxilia no diagnóstico diferencial das hepatopatias difusas hiperecogênicas, com exemplos ilustrativos. Finaliza-se demonstrando como a elastografia quantifica a fibrose hepática e exemplifica com casos pertinentes.

Aula 4: Recordando  o US das  hepatopatias focais: Inicialmente a aula recorda quais são as principais etiologias das lesões focais hepáticas. Os critérios diagnósticos ultrassonográficos no diagnóstico das hepatopatias focais comuns,  menos frequentes e raras são mencionados e ilustrados: lesões císticas, sólidas e as pseudo lesões. Dado ênfase nas mais frequentes e nos aspectos morfológicos que auxiliam o diagnóstico.

Aula 5: Elastografia das hepatopatias focais: Esta aula se inicia descrevendo o contesto clínico que propiciou a elastografia. Demonstra os princípios da elastografia hepática visando o diagnóstico das hepatopatias focais e mostra como utilizá-los. Além disso, explica o padrão elastográfico das hepatopatias focais sólidas mais frequentes. Para finalizar, enfatiza como a Elastografia auxilia no diagnóstico diferencial das hepatopatias focais, dando exemplos ilustrativos que facilitam a assimilação da nova modalidade diagnóstica.

Publicado 22/08/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

Hidrocele e cisto de epidídimo   2 comments


Revisão e comentários

Lucy Kerr*, Uziel Nunes**

A hidrocele é uma causa frequente de aumento da bolsa escrotal. Existem várias variações detectáveis e faremos a seguir agora uma revisão do assunto com imagens realizadas em nosso serviço.

Definição

  • Fluido seroso congênito ou adquirido contido no interior das camadas da túnica vaginal.

Fig 1 . Imagem longitudinal de bolsa escrotal esquerda mostra líquido “anecóico” no interior da bolsa escrotal, entre as camadas da túnica vaginal, compatível com hidrocele, rechaçando o testículo posteriormente, o qual é observado como estrutura sólida oval junto à parede posterior com ecogenicidade normal                               1

Fig 2. Imagem transversal com imagem estendida da bolsa escrotal mostra que a hidrocele é bilateral e o líquido observado é, aparentemente, anecóica.                       

Fig 3 imagem longitudinal de bolsa escrotal esquerda mostra partículas no interior da hidrocele somente quando

 aumenta-se o ganho acima do que é ideal para análise dos demais tecidos de partes moles da bolsa escrotal. Observar que a  imagem do testículo e epidídimo estão ligeiramente saturadas.                                                

 

Fig 4. imagem longitudinal do estudo com Doppler colorido da bolsa escrotal mostrando que as partículas de baixa amplitude estão pintadas de azul, caracterizando que estão em  movimento. Também são observados os vasos que circundam e irrigam o testículo . Ao lado a imagem do vídeo mostra as partículas em movimento.     

Características Gerais

  • Melhor achado diagnóstico: fluido escrotal circundando o testículo, exceto na área nua onde a túnica vaginalis não cobre o testículo e é anexada ao epidídimo.
  • Localização: túnica vaginal
  • Morfologia
    • Tipos
      • Congênita: ascite presa no processo vaginal. A forma congênita da hidrocele é vista em crianças devido à persistência da comunicação entre a cavidade peritoneal através do processo vaginal patente
      • Infantil: fluido no processo funicular
      • Primária: idiopática
      • Secundária: pós processo inflamatório ou trauma

Achados Ultrassonográficos

  • Hidrocele aguda (HA): coleção de fluido anecóico em crescente circundando ântero-lateralmente os testículos. Geralmente o testículo é deslocado póstero-medialmente
  • Hidrocele crônica (HC): coleção de fluido contendo ecos de baixa amplitude móveis.

Presume-se que cristais de colesterol causem esses ecos móveis de baixa amplitude (é necessário aumentar o ganho do aparelho) e não podem ser distinguidos de debris inflamatórios. Power Doppler ou Dopper colorido podem mostrar movimento dos debris internos na hidrocele crônica (fig 4).  São frequentes o espessamento difuso da parede escrotal, a calcificação parietal e a calcificação escrotal. Já as septações são infreqüentes e mais comumente devido a trauma ou infecção secundária (fig 5)

Fig 5. Corte transversal da bolsa escrotal esquerda mostrando a septação (seta) que subdivide o terço posterior da hidrocele, geralmente sequelas de trauma ou infecção

Recomendações

  • US alta resolução (≥ 7.5MHz) é a modalidade de escolha

Diagnósticos Diferenciais

  • Piocele
  • Fluido septado com ecos de baixa amplitude internamente
  • Associado a epididimite, abscesso escrotal e sinais clínicos de inflamação
  • Hematocele
  • Fluido ecogênico complexo na túnica vaginal
  • Associado a trauma, torção ou trauma
  • Hérnia Escrotal
  • Alça intestinal ou omento ecogênico visto no interior do escroto devido a hérnia inguinal indireta

Patologia

Características Gerais: Coleção de fluido simples no interior da túnica vaginal

  • Etiologia
    • Anatomia embriológica
      • hidrocele congênita ou comunicante é devido a falha no fechamento do processo vaginal
      • hidrocele secundária ocorre em adultos devido a epididimite ou cirurgia para varicocele
  • Epidemiologia: ocorre em 10% dos tumores de testículo estão associados à hidrocele

Critério de classificação

  • Congênito: fechamento incompleto da túnica vaginal
  • Adquirido: epididimite, torção, trauma; raramente tumor

Apresentação Clínica

  • Sinais/sintomas mais comuns: massa/aumento escrotal assintomático (pouca dor)

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica

Diagnóstico – interpretação de imagens

  • Coleção de fluido anecóico na túnica vaginal ântero-lateral ao testículo

Cistos do Epidídimo

Fig 6. Imagem longitudinal de bolsa escrotal mostra cisto simples do epidídimo (calipers), de paredes finas e regulares, conteúdo anecóico,  medindo 4×2.8mm.

Definição

  • Estruturas anecóicas no interior do epidídimo com paredes finas e regulares, ocasionalmente imperceptíveis e reforço posterior

Características gerais

  • Melhor achado diagnóstico: massa anecóica com reforço posterior com paredes finas e regulares, ocasionalmente imperceptíveis
  • Localização
    • Cisto simples do epidídimo: pode surgir ao longo de todo o epidídimo, desde a cauda até a cabeça
    • Espermatocele: situada apenas na cabeça do epidídimo
  • Tamanho
    • Cisto simples do epidídimo: ≤ 1cm
    • Espermatocele: em geral 1-2cm, podendo ser maiores e  confundidos com hidrocele
  • Morfologia
    • Cisto do epidídimo: 20-40% dos indivíduos, múltiplos em 29%
      • Cisto simples do epidídimo: revestido por epitélio, contém fluido seroso claro e parece ter origem linfática
      • Espermatocele: contém líquido leitoso espesso contendo espermatozóides, linfócitos e debris celulares
      • Degeneração cística do epidídimo: não pode ser diferenciado do cisto simples do epidídimo
      • Cistos grandes podem ter septações e serem confundidos com hidroceles

Achados Ultrassonográficos

  • Ultrassom
    • Cisto simples do epidídimo: bem definido, anecóico
      • Pode ser visto em todo o epidídimo
      • Contém fluido claro
      • A aspiração do fluido é diagnóstica do cisto simples, porém geralmente não é necessária
    • Espermatocele: bem definida, hipoecóica
      • Localizada na cabeça do epidídimo
      • Reforço acústico posterior
      • Ecos de baixa amplitude devido a fluido com proteínas e espermatozóides
      • Espermatocele geralmente desloca o testículo anteriormente

Recomendações

  • US alta resolução (≥ 7.5MHz) é a modalidade de escolha

Patologia

Características Gerais

  • Etiologia
    • Cisto simples: de trauma, cirurgia ou inflamação prévia
    • Espermatocele: geralmente resulta de vasectomia prévia
  • Epidemiologia
    • Cistos do epidídimo são vistos em 1/3 de homens assintomáticos. Aumento na incidência de cisto do epidídimo tem sido relatada em meninos que são expostos intra-útero a dietilestilbestrol

Apresentação Clínica

  • Sinais/sintomas mais comuns: massa  escrotal palpável e indolor. Cistos simples são achados incidentais como não são facilmente palpáveis, geralmente não são duros mesmo em grandes tamanhos
  • Idade
    • Cisto epidídimo: qualquer idade
    • Espermatocele: mais comum em indivíduos pós vasectomizados

Tratamento

  • Não requer tratamento
    • Cistos simples assintomáticos podem ser observados
    • Cistos simples sintomáticos devem ser tratados idealmente com excisão local poupando parênquima
  • Espermatocele pode ser tratada com escleroterapia
    • US pode ser usado para guiar o  instrumento
    • Taxa de cura é superior a 80%

Diagnóstico – interpretação de imagens

  • Anecóico, reforço posterior, sem componente sólido, com paredes finas e regulares, ocasionalmente imperceptíveis caracterizam o cisto do epidídimo
  • A Espermatocele é observada na topografia da cabeça do epidídimo, com paredes finas e regulares, e velada por ecos de baixa amplitude. Nem sempre é possível diferenciar o cisto simples do epidídimo da espermatocele.

* Diretora da Sonimage e presidente do IKERR (Instituto Kerr) e diretora executiva da FISUSAL (Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina)

**Estagiário do IKERR

Referências

    • Diagnostic Imaging Ultrasound, Anil T. Ahuja, 1 edition, 2007
    • Diagnostic ultrasound, Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charborneau, 3 edition, 2005

Publicado 27/07/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

ELASTOGRAFIA AUXILIA A DETECÇÃO DE CA DE PRÓSTATA   Leave a comment


Lucy Kerr* e Deborah Rozenkwit**

Paciente de 72 anos, sexo masculino, em uso de finasterida, com histórico familiar de câncer de próstata (pai e avô), veio a este serviço por conta própria para exame ultrassonográfico da próstata, pois vem realizando controle US prostático semestral em outros serviços desde 1997 devido aumento do volume glandular e nunca havia realizado a elastografia, método recente de diagnóstico por imagem. Em 1998 realizou a 1ª biópsia prostática, quando se detectou neoplasia prostática intra-epitelial de alto grau (PIN).  Refere episódios recorrentes de prostatites. Em 2002 realizou a 2ª biópsia prostática, que detectou hiperplasia glandular e fibrose do estroma. Também referiu índices elevados de PSA, que atingiu valores de até 22.67ng/ml (Tabela 1), tendo diminuído em 2009 e voltado a aumentar. Atualmente PSA = 18ng/ml.

Tabela 1= variações da testosterona e do PSA total e livre desde 2007 até 2009

O paciente trouxe os exames ultrassonográficos pregressos, todos eles realizados em outros serviços e exclusivamente pela via transabdominal: não havia nenhum exame realizado por via transretal, a despeito dos elevados níveis do PSA e do histórico familiar. O exame mais recente que nos trouxe, realizado em  05/05/2011 em outro serviço, mostrou “próstata com contornos preservados, ecotextura heterogênea pela presença de área cística na glândula interna do lado direito medindo 1.0cm, provavelmente relacionada à biópsias prévias a que o paciente tinha se submetido, com glândula interna fazendo projeção acima do trígono vesical. A próstata medindo 4.9×4.3×3.9cm nos maiores eixos e com peso estimado de 45g e havendo resíduo vesical discretamente elevado” (Fig1).  Laudo este semelhante aos que vinham sendo previamente realizados naquele mesmo serviço, semestralmente. Não foi realizado estudo Doppler, nem indicada realização do estudo ultrassonográfico da próstata pela via transretal.

Fig 1 A/B. Exame US da próstata via transabdominal realizado em outro serviço em maio de 2011. A, à esquerda, cortes longitudinal e transversal da próstata. B área descrita em laudo ultrassonográfico como “cística em lobo mediano à direita” medindo 1.0 cm.

No exame US realizado na Sonimage, em 27/05/2011, foram realizados também o estudo Doppler e a Elastografia como métodos complementares. Na análise morfotextural observou-se as seguintes alterações:  (1) Bexiga urinária com paredes espessadas (bexiga de esforço) e resíduo urinário pós-miccional significante (62ml); (2) PRÓSTATA com dimensões aumentadas, medindo 6.0×5.0×4.5cm nos maiores eixos, com volume estimado em 71g (normal até 25g), equivalente ao aumento de 2.84 vezes em relação ao limite superior da normalidade, observando-se uma área de abaulamento no contorno da base à esquerda, estendendo-se para a face lateral esquerda da glândula (Fig 2).

Fig 2 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011. (A) à esquerda mostra corte longitudinal da próstata e (B) à direita, mostra o contorno abaulado na face póstero-lateral esquerda da base e terço médio, subjacente a qual observa-se uma área mal delimitada hipoecogênica e heterogênea (setas).

Na Zona periuretral foram observados raros conglomerados de material sólido, fortemente ecogênico e denso, medindo entre 0.8 e 2.0mm, compatíveis com fibrose e/ou calcificação, isto é, provavelmente correspondiam a calcificações das glândulas peri-uretrais ( geralmente sequelas de uretrites e/ou prostatites prévias). Zona Central medindo 2.2×2.1×0.9cm nos maiores eixos e apresentando aspecto textural normal. Zona de transição medindo 4.6×4.0×3.8cm nos maiores eixos, observando dois nódulos sólidos, de limites discretamente irregulares, difusamente hiperecogênicos e discretamente heterogêneos com áreas císticas esparsas irregularmente nesses nódulos (Fig 3), aspectos estes compatíveis com hiperplasia prostática benigna: (1)  N1 à direita da uretra prostática e medindo 3.3×3.2×1.8cm nos maiores eixos; (2) N2 à esquerda da uretra prostática e medindo 4.4×3.6×2.6cm nos maiores eixos.

Fig 3 A/B. Zona de transição com nódulos de hiperplasia prostática. A (à esquerda) mostra nódulo  prostático designado N1 (setas) em corte transversal contendo a maior área cística (seta inferior direita) B (à direita) mostra nódulo designado N2 (delimitado por calipers.

A Zona periférica apresentou espessura variável entre 6.5 e 14mm, sendo máxima na região da base à esquerda (Fig 4), onde se observa um abaulamento do contorno externo da glândula. Foram detectadas duas áreas sólidas hipoecogênicas mal delimitadas nesta zona: (1) AA1 (Fig 5) situada na base direita é homogênea e ligeiramente endurecida, pois só se reduz 10% durante as manobras compressivas e mediu 2.5×1.9×1.1cm nos maiores eixos;   (2) AA2 (Fig 6) situada na metade esquerda do terço médio e base, de limites irregulares e mal definidos, discretamente heterogênea e  muito endurecida, pois  não é compressível: mediu 3.5×2.7×2.4cm nos maiores eixos.

Fig 4. Zona prostática periférica. Notar o abaulamento onde a espessura é maior à esquerda.

Fig 5 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando cortes transversal (A) e longitudinal (B) da área hipoecogênica denominada AA1 da zona periférica prostática.

Fig 6 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando cortes transversal (A) e longitudinal (B) da área denominada hiperecogênica AA2 da zona periférica prostática.

A lesão AA2 provoca desorganização da arquitetura tecidual local, sendo responsável pelo discreto abaulamento do contorno externo da glândula, mas sem sinais de invasão dos tecidos de partes moles adjacentes: a camada adiposa peri-prostática  está íntegra ao redor de toda a glândula, exceto na entrada do pedículo vascular (fisiológico).

Ambas as áreas hipoecóicas da zona periféricas apresentaram-se hipervascularizadas (Fig 7), sendo  a área hipoecogênica AA1 apenas discretamente mais vascularizada do que o tecido normal desta zona (Fig 8A) e com convergência de dois vasos para esta lesão (padrão discretamente mais vascularizado do estudo Doppler), enquanto a área hipoecogênica AA2 da zona periférica é acentuadamente hipervascularizada e há cinco vasos convergindo para a mesma, tendo os vasos que a irrigam distribuição radial ou aleatória no interior da lesão (Fig 8B). Os vasos internos são tortuosos e formam alguns enovelados sugestivos de nichos de neovascularização (padrão acentuadamente hipervascularizado do estudo Doppler).

Fig 7  Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando a hipervascularização discreta ao Power Doppler da área hipoecogênica da zona periférica prostática à direita denominada  AA1 e o aumento acentuado da vascularização na margem esquerda da próstata, denominada AA2, com tortuosidade dos vasos e vários enovelados vasculares indicativos de nichos de neovascularização.

Fig 8 A/B. Estudo Doppler pulsátil das áreas sólidas de alteração textural (AA) da zona periférica prostática. (A) à esquerda mostra a área AA1 com discreto aumento da vascularização e (B) mostra a área AA2, acentuadamente hipervascularizada.

Os sinais morfológicos e Doppler da lesão AA1 da zona periférica não preenchiam todos os critérios de malignidade, não se excluindo a possibilidade de processo inflamatório.  Já os sinais morfológicos e Doppler da lesão AA2 da zona periférica (hipoecogenicidade, abaulamento focal, não compressibilidade e acentuada hipervascularização no estudo Doppler) eram fortemente sugestivos de malignidade da mesma, em especial os sinais da anomalia da morfologia vascular e do aumento acentuado da velocidade, que são classicamente neoplásicos.

Foi realizado estudo Elastográfico da próstata tendo-se constatado: (1) o elastograma dos nódulos N1 e N2 das zonas de transição demonstrou que são compostos por  tecido de  consistência heterogênea, com áreas endurecidas alternadas com outras de consistência intermediária e amolecidas (densidade cística), que é o padrão usual da HPB (Fig 9); (2) o elastograma da área AA2 da zona periférica demonstrou que ela é muito rígida em relação a dureza normal desta zona (Fig 10); (3) o elastograma dos tecidos peri área AA2 mostra que são moles, de acordo com a consistência esperada do tecido fibroadiposo peri-prostático. Desta forma, o estudo elastográfico reforçou a impressão morfológica de tumor maligno para a área AA2 da zona periférica.

 

Fig 9 A/B. Estudo Elastográfico manual (A, à esquerda) e virtual (B, à direita) dos nódulos da zona de transição mostrando que ambos apresentam consistência heterogênea, mesclando áreas endurecidas com outras de densidade intermediária e amolecidas, padrão usual da HBP.

 

Fig 10 A/B. Estudo Elastográfico manual (A, à esquerda) e virtual (B, à direita) da área AA2 da zona periférica mostrando que apresenta consistência endurecida, padrão sugestivo malignidade.

Desta forma, indicamos a realização de biópsia prostática tipo “core”, a terceira a que o paciente seria submetido desde 1998, e esta foi realizada na Sonimage (Fig 11) , tendo o anátomo-patológico revelado: (1) ectasia glandular e prostatite crônica não específica (2) PIN (ou neoplasia intra-epitelial) de alto grau em área AA1 da zona periférica (3) adenocarcinoma em área AA2 da zona periférica.

Fig 11. Biópsia prostática realizada na Sonimage em 21/06/2011. As setas indicam a agulha penetrando na lesão AA2 da base da zona periférica.

O QUE É ELASTOGRAFIA E COMO ELA AUXILIA NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA?

Elastografia é método simples e fácil de usar. As informações que oferece são de longa data usadas em medicina, sendo a base do exame físico e é comprovadamente útil saber a dureza e fixação da lesões. A alteração da elasticidade é parte da história da medicina: é o princípio físico da palpação. Mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, através da observação da variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. Se tecido é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não é identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. A elastografia manual utiliza o Score de cores cuja escala está ao lado da imagem, variando do duro ao mole (há escalas em tons de azul a lilás, passando pelo verde e amarelo, e outras que utilizam escalas em vermelho ao amarelo). Já a elastografia virtual utiliza a escala de cinza: quanto mais branca a lesão, mais amolecida será, e quanto mais escura, mais dura será. É um método de imagem que utiliza outro princípio físico totalmente distinto da ultrassonografia e da radiologia e possibilita novos diagnósticos. Cada tecido possui um determinado grau de dureza, sendo a gordura mais mole do que o tecido glandular prostático e o Câncer mais duro do que todos estes tecidos, podendo-se ser descoberto mesmo quando ele é isoecogênico com o tecido ao seu redor, como é frequente acontecer no padrão difuso do câncer prostático: o câncer é mais duro. Também auxilia diferenciar as áreas hipoecogênicas inflamatórias, que contém secreções purulentas (moles) do câncer (dura), um dos mais frequentes diagnósticos diferenciais da zona periférica da próstata e que é responsável por muitas indicações desnecessárias da biópsia prostática.

Conclusão: o câncer prostático manifestou-se neste caso como uma área hipoecogênica, heterogênea, abaulando o contorno prostático e acentuadamente hipervascularizada, que se mostrou muito dura na elastografia. Todas essas informações nos possibilitaram indicar corretamente a biópsia.

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

**Estagiária do IKERR – Instituto Kerr

Publicado 18/07/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

AJUSTES NO ESTUDO DOPPLER PODEM ALTERAR A IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA?   Leave a comment


Lucy Kerr*, Uziel Nunes**

Já tivemos a oportunidade de participar de congressos de US onde uma lesão sólida da mama mostrada como falso negativo do Doppler, por ser acentuadamente hipovascularizada, não poderia ter esta conclusão pela amostra apresentada, pois uma regra básica a ser observada não foi cumprida: a imagem teria que mostrar a presença de vasos no parênquima ao redor do nódulo FN para comprovar que o ajuste do Doppler estava correto. No caso mostrado, não havia nenhum vaso identificável em qualquer ponto da imagem. A Sensibilidade de detecção do fluxo depende do equipamento e do operador, que é responsável pelos ajustes. Vamos rever alguns conceitos Doppler:

  1. Sabe-se que Alterando a frequência Doppler melhora-se a  sensibilidade Doppler

Para entendermos temos que olhar a equação Doppler. A relação entre a frequência sonda  e sensibilidade advêm da EQUAÇÃO DOPPLER, que mostra uma relação direta entre o desvio da freqüência Doppler (sinal captado e mostrado na tela com maior ou menor sensibilidade) está diretamente relacionado com a freqüência da sonda (quanto maior a freqüência maior a sensibilidade do sinal Doppler).

Onde:

  • Frequência da sonda                       = fo
  • Velocidade do fluxo (sangue)         = v
  • Ângulo Doppler                               = θ
  • Velocidade de propagação som      = c

A             Q

Fígado com 3.5MHz

Fígado com 5.0MHz

Portanto o desvio Doppler é proporcional  fo  e quanto maior a frequência da sonda maior é o desvio Doppler e maior sensibilidade sistema para detectar fluxo (traduzindo, detecta maior quantidade de vasos, vasos menos calibrosos e  de fluxo mais lento).

  1.  Entretanto, só isso não é suficiente para ajustarmos bem o nosso sistema. Temos que conhecer que há um limite ao aumento da sensibilidade do sistema pelo aumento da freqüência da sonda, que é a atenuação: maior frequência maior ΔF menor penetração: a explicação em detalhes e com exemplos está na matéria de Doppler do nosso portal denominada “O FLUXO”, especificamente nas aulas “EFEITO DOPPLER PARTE 1 E 2”.  E a atenuação do sistema Doppler é maior do que a do módulo B. O fluxo das células sanguíneas serve como fronte primária de dispersores para o sinal Doppler mais do que os refletores especulares. Essa interação resulta da intensidade da dispersão do som variando em proporção a quarta potência da freqüência. Isso tem uma importância fundamental na escolha da freqüência Doppler para realizar o exame. Aumentando a freqüência do transdutor aumenta-se a sensibilidade do Doppler, porém a atenuação nos tecidos também aumenta, resultando em diminuição da penetração.Traduzindo em miúdos: ainda que você identifique a imagem B corretamente, os vasos podem estar sendo eliminados da imagem pela atenuação excessiva vasos, se a sonda que você utiliza é de elevadíssima freqüência.

O caso mostrado abaixo demonstra  como a escolha correta do transdutor e dos ajustes no estudo Doppler é importante e pode modificar os achados em um exame. Na primeira análise, realizada com transdutor de 18MHz e ajuste para captação de fluxo geral,  a tireóide mostrava-se com uma quantidade normal  de vasos devido a grande atenuação Doppler do feixe sonoro (figura 1), embora a imagem de módulo B mostrasse penetração normal. Após a troca da sonda para 9MHz e ajuste para captação de fluxo lento, na mesma paciente e com o mesmo examinador, mostrou-se que o parênquima tireoidiano tinha  padrão hipervascularizado no estudo Doppler (figuras 2 e 3) e não normovascularizado como parecia no estudo com 18MHz. Observar que a imagem bidimensional  nas  imagens com 18 e 9MHz é similar, havendo captação homogênea de ecos desde o topo até o fundo da imagem, o que pode induzir ao erro diagnóstico aqueles que desconhecem que a atenuação do módulo B difere  da do Doppler.

Figura 1: mostra o estudo Doppler do lobo esquerdo da tireóide analisado com  uma sonda  de 18MHz onde o padrão Doppler é normovascularizado , ajustada para fluxo geral.  Mas quanto maior a freqüência, maior será o coeficiente de atenuação do feixe sonoro.

Figura 2: mostra o estudo Doppler  colorido do mesmo lobo esquerdo da tireóide analisado com  uma sonda de 9MHz,

ajustada para fluxo lento, onde evidenciou uma quantidade muito maior de vasos no parênquima do que  com a sonda de 18MHz, dando um padrão hipervascularizado ao parênquima (correto e esperado em pacientes com tireoidite linfocítica, como neste caso),  pois corrigiu-se o problema da atenuação excessiva da 1ª sonda.

Figura 3: mostra o estudo com Power Doppler do lobo direito da tireóide analisado com uma sonda  de 9MHz, ajustada para fluxo lento, evidenciando um padrão hipervascularizado da glândula e  quantidade de vasos ainda maior  do que no Doppler colorido com a mesma sonda, pois muitos dos vasos da tireóide correm paralelo à sonda e não são identificáveis pelo Doppler colorido, que dependente da direção do fluxo, ao contrário do Power Doppler, que independe da direção.

Conclusão

Tanto a escolha da sonda como os ajustes do Doppler são importantes para evitar erros na interpretação do padrão de vascularização dos órgãos e estruturas que examinamos. Foi mostrado este exemplo com o mesmo aparelho, o mesmo paciente e o mesmo operador, para que apenas os ajustes do equipamento fossem responsáveis pelas diferenças de vascularização observadas. O conhecimento da física Doppler é importantíssimo para sabermos realizar os ajustes corretos.

Lucy Kerr* Diretora da Sonimage e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

Uziel Nunes** Médico Estagiário do Instituto Kerr

Publicado 11/07/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

DEVEMOS APENAS DESCREVER OS ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS OU EMITIR OPINIÃO CONCLUSIVA?   Leave a comment


No caso que apresentamos nesta edição da revista da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia demonstramos que o conhecimento de seis endocrinologistas diferentes que leram os exames de ultrassonografia, apenas descritivos dos nódulos tireoidianos, não foi suficiente para interpretá-los corretamente. A quem caberia, neste caso, ter diagnosticado o câncer da paciente, detectado pelas descrições morfotexturais do nódulo desde 2000? Indo mais longe, em caso de processo, quem será responsabilizado por negligência: o clínico ou o ultrassonografista? O clínico não está habilitado a analisar as imagens ultrassonográficas e nem é capaz de depreender a conclusão correta da descrição, uma vez que ele não se capacitou para tal. Deste ângulo, o clínico está isento de culpa. Por outro lado, me surpreende que o médico clínico se contente com uma conclusão que diz tão pouco diante das possibilidades diagnósticas da ultrassonografia, pois até a paciente desconfiou que não estava sendo bem assistida e, por isso, tantas mudanças de endocrinologista. Referimos-nos a 9 exames ultrassonográficos (EUS) da tireóide realizados em 2 laboratórios diferentes  da cidade de São Paulo, por 9 colegas ultrassonografistas,  que nunca classificaram o risco das lesões relatadas, o que não permitiu ao clínico inferir corretamente, pela descrição US pura e simples, que o nódulo suspeito a ser biopsiado era o do pólo superior esquerdo. Por isso foi indicada a punção aspirativa com agulha fina guiada pelo US (PAAF) dos nódulos menos indicados para serem investigados (por três vezes), pois tinham características benignas pelos critérios US clássicos.  A lógica do clínico é simples: se houvesse algo mais grave o ultrassonografista especificaria e pediria investigação adicional. Se na conclusão não consta nada é porque a lesão é de padrão benigno. A lógica do colega estaria correta se os médicos ultrassonografistas concluíssem os casos que examinam. Mas apenas fizeram um arremedo de descrição onde deveria ser a conclusão: “presença de nódulos tireoidianos”. Por que descrever e não concluir? Eu não entendia esse comportamento até assistir, estarrecida, a uma aula ministrada em um grande congresso de imagem realizado em São Paulo, no qual se expressava a preocupação com processos médicos decorrentes de laudos de EUS errados e se ensinava ao especialista em Imagem que a melhor forma de evitar ser processado era descrever e não concluir. E enfatizavam: se colocassem a conclusão e ela estivesse errada, seriam processados. E que, se possível, o linguajar fosse o mais “ultrassonográfico” possível, para permitir várias interpretações em caso de perícia. Dessa forma, caso o ultrassonografista fosse processado poderia alegar que de sua descrição era possível inferir aquele diagnóstico (e outro, outro e mais outro….).  O grande problema dessa conduta é que o clínico não entende o laudo descritivo dos EUS e pode errar a conduta em consequência disso. A descrição pura e simples das imagens transfere para o clínico a responsabilidade de concluir e o coloca no limite da sua ignorância em relação à nossa especialidade. Para concluirmos corretamente basta não nos omitirmos de nossa responsabilidade: somos médicos e não fotógrafos. É um erro que pode custar a vida do nosso paciente. Se nos livramos assim do julgamento Judiciário, não nos livraremos de nossa responsabilidade de médicos, nem da nossa consciência, que pode estar anestesiada e temporariamente adormecida, mas jamais morta. Apenas adiamos um problema, que mais cedo ou mais tarde teremos que enfrentá-lo. Por acaso cabe ao clínico conhecer os critérios US de benignidade ou malignidade de um nódulo tireoidiano? Não é este conhecimento próprio dos ultrassonografistas e definidor da especialidade? O clínico, na grande maioria das vezes, não está capacitado para interpretar as imagens e a descrição dos achados relatados no laudo de ultrassom, na grande maioria das vezes. Ele simplesmente acredita no que está escrito. E muitas vezes, por não entender as descrições ultrassonográficas de uma estrutura, lê somente a “Impressão Diagnóstica”.  A omissão de emitir uma opinião conclusiva sobre achados ultrassonográficos graves pode colocar em risco a vida da paciente. Um dos casos que vou mencionar de fato evoluiu para o óbito: um paciente do sexo masculino fez EUS da pelve em 2003 em um grande e conhecido laboratório de São Paulo e o colega detectou uma lesão vegetante na parede póstero-lateral direita da bexiga. Obviamente, a primeira hipótese deste caso seria a de carcinoma vesical e deveria ter sido sugerida investigação adicional. Entretanto, o colega ultrassonografista contentou-se em descrevê-la apenas, e não sugeriu nenhuma análise por outro método diagnóstico, nem mencionou a possibilidade de malignidade da lesão. O médico clínico que recebeu o laudo do EUS, embora fosse muito competente em sua área, a gastroenterologia, pouco entendia de ultrassonografia e urologia. Mas deduziu que, se fosse algo grave o descrito no corpo do laudo, o colega ultrassonografista haveria de sugerir esse diagnóstico ou, no mínimo, indicar investigação adicional. Com esse pensamento em mente, tranquilizou o paciente e não solicitou cistoscopia. Após 18 meses transcorridos, o paciente começou a apresentar hematúria macroscópica  e a investigação realizada nessa ocasião revelou carcinoma invasivo da parede vesical e do ureter direito, já acarretando hidronefrose. Todos os tratamentos realizados desde então foram ineficazes e, após longo período de sofrimento (para ele e para a família), veio a falecer em outubro de 2009. O câncer havia sido detectado precocemente, mas a não conclusão do exame pelo ultrassonografista deixou passar a hora ideal do tratamento. O segundo caso que gostaria de mencionar é de uma paciente de meia idade que tinha um quadro de dor abdominal, mais acentuada no hipocôndrio direito. Os dois EUS realizados previamente àquele do nosso serviço descreveram perfeitamente a presença de cálculo biliar, espessamento difuso associado a uma área de solução de continuidade parietal da parede vesicular, o que eu (como ultrassonografista) entendi claramente que estavam se referindo a uma ruptura vesicular – mas os dois EUS prévios não tinham conclusão, só descrição. O grande problema foi que o clínico que recebeu os EUS não tinha formação ultrassonográfica e não soube interpretar corretamente a “descrição” pura e simples dos achados de imagem. A paciente ficou internada 2 semanas em UTI, sem melhora da febre e das dores. A família solicitou a alta hospitalar para mudar de médico e de hospital e a trouxe para ser examinada em nosso serviço. As imagens dos EUS prévios mostravam claramente a ruptura da parede vesicular e o bloqueio ao redor. Eu a vi, assim como os colegas que a examinaram previamente tinham visto. A única diferença entre nós foi que eu não tive medo de concluir: ruptura vesicular com intensa periviscerite bloqueada por alças e pelo epiplon. Diante dessa opinião bem clara e correta, a paciente foi imediatamente operada e se recuperou rapidamente após a cirurgia. Mas ela poderia ter morrido (quando a examinamos estava bem toxêmica). Este caso foi mostrado no congresso da SBUS realizado em 2001 no Rio de Janeiro ao então presidente do CFM, Dr. Edson de Oliveira Andrade, que presidiu o Conselho Federal de Medicina de 1999 a 2004 e de 2004 a 2009, para demonstrar a urgência de haver o reconhecimento da Ultrassonografia como especialidade médica. Como podem ver, esse reconhecimento urge até hoje e por esse motivo permanecem sendo formados muitos profissionais incompletos e com medo de assumir as responsabilidades exigidas do especialista em ultrassonografia diagnóstica. Conclamo a todos ultrassonografistas que se orgulham de sua profissão para insistirmos nesse objetivo, que permitirá um controle melhor da Ultrassonografia diagnóstica e o reconhecimento daqueles que atuam corretamente.

 

Lucy Kerr

Presidente fundadora da SBUS

 fonte:

RBUS – Revista brasileira de ultrassonografia (Março de 2011  – Volume 10. 14ª edição)

Publicado 08/07/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

CÂNCER DE TIREÓIDE NÃO DIAGNOSTICADO EM LAUDOS ULTRASSONOGRÁFICOS NÃO CONCLUSIVOS É SEGUIDO POR 11 ANOS   12 comments


tittle: UNDIAGNOSED  BY ULTRASOUND  REPORTS THYROID CANCER IS FOLLOWED BY 11 YEARS

Lucy Kerr, MD*; Deborah Rozenkwit, MD**

palavras-chave:  tireóide, câncer, ultrassom

key words: thyroid, cancer, ultrasound

RBUS – Revista brasileira de ultrassonografia
Março de 2011
Volume 10. 14ª edição

Resumo:  Paciente nos procurou para realizar ultrassom de tireóide após 11 anos de acompanhamento de nódulos tireoidianos em outros serviços. Em todos os exames previamente realizados foram descritos os nódulos, porém não foram classificados pelos critérios ultrassonográficos clássicos como de padrão benigno, duvidoso ou maligno, embora a descrição do nódulo do pólo superior esquerdo fosse típica de malignidade pelos critérios internacionalmente aceitos, os quais servem para selecionar a lesão a ser biopsiada.  A paciente foi submetida a três punções aspirativas com agulha fina em 2001, 2007 e 2009, mas como os nódulos não haviam sido pré-selecionados ultrassonograficamente, a  lesão mais suspeita não foi amostrada e apenas foi coletado material dos nódulos cuja descrição sugeria benignidade e que eram maiores do que aquele diagnosticado posteriormente como câncer. O exame realizado em 2011 no nosso serviço caracterizou corretamente os nódulos e diagnosticou carcinoma papilífero no pólo superior esquerdo, que na cirurgia já estava invadindo a traquéia, pois a ausência de conclusão dos exames prévios retardou o diagnóstico por 11 anos e permitiu que o câncer avançasse localmente. Os autores concluem que os ultrassonografistas devem classificar as lesões nodulares da tireóide pelos critérios clássicos já aceitos, especialmente antes da biópsia, para evitar que erros como os descritos possam ocorrer e haver graves consequências para o paciente.

Abstract: Patient came to us to perform thyroid ultrasound after 11 years of follow-up thyroid nodules in other services. In all tests performed previously the nodules were only described, but  were not classified by classical sonographic criteria as benign, malignant or dubious, although the description of the nodule on left upper pole was typical of malignancy by internationally accepted criteria, which serve to select the lesion to be biopsied. The patient underwent three fine needle aspiration biopsies in 2001, 2007 and 2009, but as the nodules had not been pre-selected by ultrasound criteria, the most suspicious lesion was never sampled and the material was collected only from the nodes more likely to be benign, which are greater than those subsequently diagnosed as cancer. The exam conducted in 2011 in our department characterized correctly the nodule in the left upper pole as malignant by ultrasound criteria and the biopsy just after confirm as papillary carcinoma. At surgery the cancer was already invading the trachea, more likely   due 11 years delayed diagnose that allowed the cancer to invade locally. The authors conclude that sonologist should classify by classical criteria the nodular lesions of thyroid, particularly before biopsy to be done, to avoid this type of mistake that could have serious consequences to the patient.

RELATO DO CASO

Paciente de 51 anos, sexo feminino, procurou nosso serviço para realizar exame ultrassonográfico (EUS) da tireóide por indicação de um amigo, devido já ter realizado oito EUS de tireóide desde 2000, mas não confiava nos diagnósticos ultrassonográficos (US) prévios, nem na conduta clínica baseada neles e que já havia mudado de médico endocrinologista seis vezes nesse período, buscando resolver seu problema. Os EUS realizados, todos no mesmo laboratório (exceto um), foram previamente analisados e os aspectos pertinentes são comentados e relatados a seguir:

    • No EUS de 2000 foram descritos dois nódulos sólidos no lobo esquerdo: um nódulo no terço superior, hipoecogênico, heterogêneo, contornos irregulares e hipovascularizado, medindo 0.6cm e outro no terço médio-inferior, hipoecogênico, heterogêneo, de contornos irregulares e com vascularização periférica, medindo 1.2cm (sem fotos o exame). Conclusão: nódulos tireoidianos”. Foi realizada “punção aspirativa com agulha fina guiada pelo US (PAAF) do nódulo do terço médio/inferior do lobo direito” (isto mesmo, os nódulos descritos são do lobo esquerdo, mas a PAAF foi direcionada para o  lobo direito), tendo sido diagnosticado “bócio adenomatoso”.
    • Em 2001 foram realizados mais 2 EUS, após a paciente trocar de médico clínico: o primeiro EUS relata somente “um nódulo sólido, hipoecogênico, de contornos mal definidos, apresentando discreta vascularização central e medindo 0.5cm situado no terço superior do lobo esquerdo. Conclusão: nódulo tireoidiano”; o segundo EUS (30/10/2001)  relata dois nódulos hipoecogênicos, de contornos regulares no lobo esquerdo,  “um nódulo no terço superior, sólido, medindo 0.5cm, com vascularização central e periférica, e outro nódulo no terço inferior, misto, medindo 1.5cm e também com vascularização central e periférica. Conclusão: nódulos tireoidianos” (Fig 1). A conduta foi expectante.

Fig. 1. EUS de 30/10/2001 de outro serviço mostra imagem transversal do estudo Doppler do nódulo do pólo superior esquerdo da tireóide descrito como hipoecogênico e vascularização central e periférica (Lagala III).

    • Após quatro anos, a paciente trocou novamente de médico, que solicitou novo EUS em 03/05/2005 (realizado no mesmo laboratório dos EUS prévios), que revelou três nódulos: “o primeiro sólido do terço médio-inferior do lobo direito, hipoecogênico, circunscrito e com vascularização periférica, medindo 0.5cm; o segundo sólido, do terço superior do lobo esquerdo, hipoecogênico, de contornos irregulares, com microcalcificações no seu interior, hipovascularizado e medindo 0.7cm (Fig 2A/B); o terceiro misto, do terço médio do lobo esquerdo, heterogêneo e com vascularização periférica e central, medindo 1.4cm. Opinião: Presença de três nódulos tireoidianos”.

Fig 2 A, B de EUS de outro serviço em 03/05/2005. A imagem A (à esq) mostra corte sagital do nódulo sólido do terço superior do lobo esquerdo, hipoecogênico, de contornos irregulares, com microcalcificações internas. A imagem B (à dir) mostra o estudo Doppler em corte sagital do mesmo nódulo, descrito como hipovascularizado. Concluído apenas como “nódulo tireoidiano” pelo colega que a examinou.

    • Em 2007 a paciente realizou outros 2 EUS no mesmo serviço e o quadro foi relatado como inalterado, embora nenhuma análise quantitativa do ritmo de crescimento dos nódulos tenha sido realizada. A opinião emitida no EUS de 23/03/2007 (fig 3A/B) e no segundo EUS após 7 meses foi apenas: “Três nódulos tireoidianos”, mais uma vez sem concluir sobre o risco de malignidade de cada um. Nessa ocasião foi realizada nova PAAF direcionada para 2 nódulos: uma para o nódulo do lobo direito (o resultado foi “padrão folicular”, que é inconclusivo) e outra para nódulo do terço inferior do lobo esquerdo (o resultado foi “nódulo colóide”). Frente a este resultado, o médico clínico solicitou a revisão das lâminas em outro laboratório e a opinião do citopatologista foi “padrão folicular” (inconclusivo), mas não relatou qual nódulo analisou.  A conduta, novamente, foi expectante.

Fig 3 A/B de EUS realizado em outro serviço em 23/03/2007. A imagem A (à esq) mostra corte transversal do nódulo sólido hipoecogênico do terço médio do lobo direito que foi submetido à PAAF (padrão folicular). A imagem B (à dir) mostra corte transversal do estudo Doppler do nódulo do terço superior esquerdo, o mais suspeito de malignidade (hipoecogênico, irregular e com microcalcificações) e que permanece hipovascularizado. O nódulo não foi classificado como suspeito de malignidade pelo ultrassonografista e não foi realizada PAAF.

    • Em 2009 a paciente mudou novamente de clínico e fez um novo EUS, em laboratório distinto dos anteriores, que revelou os mesmos três nódulos, com descrição similar: “um no lobo direito (hipoecogênico, moderadamente vascularizado); o segundo no terço superior do lobo esquerdo (hipoecogênico, heterogêneo, com microcalcificações no seu interior e hipovascularizado – Fig 4A/B); o terceiro no terço inferior do lobo esquerdo (misto, hipoecogênico, heterogêneo, contendo focos de microcalcificações e moderadamente vascularizado). Impressão diagnóstica: nódulos tireoidianos”. Não foi emitido parecer sobre o risco de malignidade dos nódulos descritos. O clínico se contentou com esse resultado e não solicitou nova PAAF. Esse resultado do EUS e conduta clínica se repetiram  em 2010, após realizar novo EUS, no mesmo laboratório dos exames iniciais.

 

Fig 4 A, B. Imagens do EUS de 16/12/2009 de outro laboratório. A, corte sagital do terço superior esquerdo mostra nódulo sólido irregular, hipoecogênico e com focos ecogênicos centrais compatíveis com microcalcificações. B mostra o mesmo nódulo com padrão Doppler hipovascularizado.

A paciente nos procurou fevereiro de 2011 e no EUS realizado em nosso serviço, associado à Elastografia, detectamos não apenas três, mas dezesseis nódulos, que foram mapeados, numerados e caracterizados de acordo com o risco de malignidade. Dentre eles, estavam os três nódulos relatados nos exames anteriores: (1) o maior nódulo do lobo direito, designado N7, foi caracterizado como padrão duvidoso pelos critérios US (relatado risco de 19% de malignidade no laudo) (Fig 5); (2) o nódulo sólido do pólo superior esquerdo, designado N1, foi classificado como de padrão US maligno (relatado risco de 75% de malignidade no laudo) (Fig 6). O padrão Doppler foi classificado como hipovascularizado mas, devido à convergência de 7 vasos, considerado suspeito. O padrão elastográfico desse nódulo (Fig 7) também foi considerado sugestivo de malignidade; (3) o nódulo do terço inferior esquerdo foi designado como N6 e submetido à duas PAAFs (nódulo colóide)  e caracterizado com benigno, tanto pelos critérios US (relatado 98.7% de probabilidade de benignidade no laudo), quanto elastográficos. Dentre os treze nódulos “novos” (não identificados nos exames US prévios), dois merecem menção especial: (1) o nódulo designado como N3 do lobo esquerdo foi caracterizado como de padrão US duvidoso (Fig 8) e maligno pelos critérios elastográfico; (2) o nódulo designado como N4 do lobo direito parecia ser retrotireoidiano e suas características US morfológicas e Doppler sugeriam ser uma das glândulas paratireóides aumentadas (possivelmente adenoma de paratireóide). Favoreciam esta hipótese os seguintes sinais: (a) presença de fina interface ecogênica separando o nódulo do tecido tireoidiano; (b) formato de feijão; (c) ausência de parênquima tireoidiano envolvendo-o completamente; (d) presença de arco vascular circundando-o parcialmente, de onde emergem vários ramos intra nodulares; (e) aspecto hipervascularizado internamente no estudo Doppler.

Fig 5. A, B do EUS realizado em nosso serviço em 04.02.2011. A imagem A (à esq) mostra o nódulo sólido heterogêneo do terço inferior do lobo direito em corte sagital, com áreas hipoecogênicas, alternando-se com outras hiperecogênicas (nódulo de padrão duvidoso). A imagem B (à dir) mostra o padrão Doppler variável deste nódulo, com intensa hipervascularização periférica em 2/3 da lesão, alternando-se com áreas hipo e hipervascularizadas, internamente.

 

Fig 6 A, B. Imagens do EUS de 04/02/2011 do nosso laboratório. A (esq) mostra o nódulo N1 do lobo esquerdo em corte sagital de padrão US maligno (irregular, hipoecogênico e com microcalcificações).  A imagem B (à dir) é o estudo Doppler em corte sagital do nódulo que é hipovascularizado e com 7 vasos convergentes (suspeito de malignidade).

Fig 7 A, B. Imagens da Elastografia Virtual de 04/02/2011 do nosso laboratório. A imagem A (à esq) mostra o nódulo N1 do lobo esquerdo duplicado lado a lado, US à esquerda e elastograma à direita. N1 é maior no elastograma (à esquerda – traço externo) do que no EUS de módulo B (à direita – traço interno). A imagem B (à dir) mostra que a velocidade de propagação da onda de cisalhamento está elevada neste nódulo (3.67m/s), indicando que é muito duro. Ambos são considerados sinais de malignidade pelos critérios elastográficos.

Fig 8 A, B, C. Imagens do EUS de 04/02/2011 do nosso laboratório. A imagem A (à esq) mostra o nódulo N3 do terço médio do lobo esquerdo (não detectado nos exames prévios dos outros serviços), com limites irregulares e mal definidos, textura difusamente hipoecogênica, mas sem microcalcificações e que foi classificado como de padrão US duvidoso. A imagem B (centro) mostra o padrão de vascularização variável deste nódulo, com um vaso convergente e alternando áreas com maior e menor vascularização internamente. A imagem C (à dir) mostra o EUS e a Elastografia manual lado a lado do N3: elastografia (à direita- traço externo) com fator de qualidade 75, evidenciou que a lesão é dura e maior no elastograma do que na EUS – módulo B (à esquerda- traço interno), ambos sinais suspeitos de malignidade.

Fig 9 A, B, C. Imagens do EUS de 04/02/2011 do nosso laboratório mostrando o nódulo  N4 (retro lobo direito) de 15mm de diâmetro separado do tecido tireoidiano por uma fina interface hiperecogênica (A em sagital e B no centro em transversal), o que, juntamente com o formato de feijão e a textura  acentuadamente hipoecogênica, são sugestivos de  glândula paratireóide aumentada. A imagem C (à dir) mostra o arco vascular circundando a lesão no estudo Doppler, de onde emergem vários ramos intra nodulares, responsáveis pelo aspecto hipervascularizado internamente. Esses aspectos são sugestivos de glândula paratireóide aumentada.

Fig 10 A, B, C. Imagens da Elastografia Virtual de 04/02/2011 do nosso laboratório. A imagem A (à esq) mostra  o EUS  do nódulo N4 retro lobo direito lado a lado com o elastograma virtual. N4 é mole e menor no elastograma (traço interno) do que no EUS-módulo B (traço externo). A imagem B (centro) mostra a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no interior deste nódulo (1.99m/s) e a imagem C (à dir) mostra a velocidade no parênquima ao redor (2.49m/s), que é 25% maior do que no nódulo e corrobora que N4 é mole (todos os 3 sinais pesquisados: consistência, tamanho e velocidade são de benignidade pelos critérios elastográficos).

Diante destes resultados, recomendamos a repetição da PAAF, a qual foi direcionada para os três nódulos considerados de maior risco de malignidade pela nossa análise: N7 (lobo direito), N1 e N3 (lobo esquerdo). Também foi realizada a PAAF de N4 (lobo direito), mas com a finalidade de esclarecer se era extra tireoidiano e se correspondia a uma das glândulas paratireóides à direita aumentadas como sugeria o EUS, o que foi corroborado na citopatologia.  A análise citopatológica também revelou que: N7 (lobo direito) correspondia à lesão folicular celular, com possibilidades de bócio adenomatoso celular e neoplasia folicular (resultado inconclusivo similar às outras PAAFs realizadas previamente neste nódulo); N1 (lobo esquerdo) correspondia a carcinoma papilífero; N3 (lobo esquerdo) correspondia à lesão folicular, com possibilidade de carcinoma papilífero. *** Diante deste resultado a paciente foi encaminhada para cirurgia, que foi realizada em 21/03/2011. Foi confirmada a presença de carcinoma papilífero no pólo superior esquerdo. Era lesão única, que envolvia o nervo laringo-recorrente e se estendia para a margem medial da traquéia, que estava minimamente invadida em uma área circular de 1.0×0.5cm. Não foi possível a ressecção com margem de segurança, pois isso implicaria remover a traquéia e o cirurgião optou por limpar o local o melhor possível e complementar com a iodoterapia para “queimar” o resíduo tumoral e reduzir o risco de recorrência (mas aumenta a probabilidade de sialoadenite actínica e consequentemente o risco redução da secreção de saliva). Os demais nódulos tireoidianos eram bócio colóide adenomatoso. O cirurgião removeu o linfonodo suspeito da cadeia parajugular esquerda e a congelação confirmou a presença de metástase. Daí prosseguiu no esvaziamento do estojo jugular esquerdo até a bifurcação carotídea e o anátomo-patológico constatou a presença de metástases microscópicas em todos estes linfonodos.  Também removeu os linfonodos retro terço inferior esquerdo da tireóide, os quais também estavam comprometidos por metástases microscópicas.  Somente os linfonodos à direita foram  negativos para a malignidade. Também foi removida a lesão suspeita de paratireóide aumentada  (retro lobo direito e correspondendo ao N4 da nossa descrição), a qual correspondia a um adenoma de paratireóide.

DISCUSSÃO

O tumor maligno da tireóide corresponde a apenas 1% das neoplasias clinicamente significantes, mas a sua incidência anual vem aumentando nas últimas décadas, possivelmente porque há maior exposição da população à radiação ionizante e a disruptores endócrinos1. O comportamento biológico do carcinoma tireoidiano difere de acordo com o tipo histológico do tumor, sendo o carcinoma papilífero o mais frequente, de comportamento mais benigno, de crescimento lento, história natural de até 20 anos e a maioria curáveis  somente com a cirurgia. Mas o diagnóstico tardio é responsável por cirurgias mutiladoras, principalmente caso haja invasão local da traquéia e pode levar ao óbito2,3.O carcinoma folicular é mais agressivo do que o carcinoma papilífero, pois sua disseminação é hematogênica. O carcinoma medular tem pior prognóstico do que os carcinomas anteriores, sendo o anaplásico uma das formas mais agressivas e letais de câncer. A sobrevivência global de 10 anos é estimada em 95% para carcinomas papilíferos, 77% para carcinomas foliculares, 85% para os carcinomas medulares com linfonodos negativos e 40% para aqueles que apresentam invasão ganglionar 3-9.

Caso fosse diagnosticado carcinoma folicular no exame histopatológico do nódulo N7 do lobo direito, poderia já ter ocorrido metástases ósseas e pulmonares, pois foram 11 anos de evolução sem diagnóstico do tumor e sua disseminação é hematogênica 5-7.  Os achados do EUS deste caso foram reforçados pelos sinais elastográficos clássicos já descritos na literatura 10-14. Mas o que nos chama a atenção neste caso é uma sucessão de erros, muitos deles decorrentes dos ultrassonografistas que a examinaram não terem emitido parecer conclusivo sobre os achados US. Principalmente faltou a caracterização do risco de malignidade das lesões relatadas, embora muito bem estabelecida na literatura mundial e considerada critério maior para a indicação da PAAF6,7,9,15-23. Este caso nos demonstra claramente que, quando o ultrassonografista não emite uma opinião clara sobre os achados das imagens, erros de conduta são cometidos e perpetuados por muitos anos, como aconteceu com esta paciente. Vamos comentar as principais falhas dos laudos dos EUS e da PAAF e suas conseqüências. (1) Na primeira PAAF, realizada em 2000, a citopatologia relata que “foi analisado o nódulo do terço médio/inferior do lobo direito”. Mas só havia sido relatado no EUS um nódulo no lobo esquerdo. Havia nódulo no lobo direito e não foi mencionado?  Qual foi o nódulo puncionado, então? Esta primeira falha pode ser do ultrassonografista ou do citopatologista, um deles relatou erroneamente a localização e/ou número de nódulos. (2) Na segunda PAAF, realizada em 2005, por que não foi amostrado o nódulo do pólo superior esquerdo, cujas características descritas no laudo do colega eram classicamente suspeitas de malignidade 6,7,9,15-23 ? A resposta óbvia é: o ultrassonografista não deixou claro que N1 do lobo esquerdo era suspeito e, desta forma, o clínico não soube indicar corretamente qual nódulo deveria ser puncionado. (3) Na terceira PAAF, realizada em 2007, o direcionamento foi pelo critério clínico “dos maiores nódulos tireoidianos”, que eram o nódulo do lobo direito (padrão folicular) e o do terço inferior do lobo esquerdo (nódulo colóide). Novamente o nódulo do terço superior do lobo esquerdo não foi investigado, pois o EUS não mencionava que era a lesão de alto risco de malignidade. (4) O citopatologista não menciona qual nódulo analisou na revisão da lâmina do material colhido na PAAF de 2007 (a conclusão foi de padrão folicular). O clínico da época provavelmente sabia a que nódulo ele se referia, mas não os outros médicos que seguiram a paciente e invalidou essa análise. É freqüente o paciente mudar de médico, um dos motivos pelos quais as informações têm que ser completas no prontuário. (5) No exame de 30/10/2001 o nódulo do pólo superior esquerdo da tireóide é relatado como tendo vascularização central e periférica (Lagala III)24, embora as imagens mostrassem que era hipovascularizado, padrão este que persistiu até 2011, inclusive no exame realizado no nosso serviço e essa “mudança de padrão” não foi comentada pelo ultrassonografista no exame de 03/05/2005. Esse nódulo passou a ser interpretado corretamente como hipovascularizado nos demais exames e esse padrão pareceu tranquilizar ao ultrassonografista quanto a uma possível malignidade, colocando em um segundo plano o padrão morfológico fortemente suspeito.  O câncer tireoidiano pode ser hipovascularizado e foi detectado em 34/82 (41.5%) dos casos da nossa casuística, ocorrendo quase exclusivamente no carcinoma papilífero, o que é compatível com o crescimento lento desta neoplasia5-9,20-23. E o padrão Doppler hipovascularizado é tanto mais suspeito de malignidade, quanto maior for a quantidade de vasos convergentes para a lesão20-23 (havia 7 vasos no total). O estudo Doppler-duplex colorido convencional só consegue avaliar vasos relativamente calibrosos e não os da microcirculação, os quais permitiriam melhor caracterização do padrão de irrigação do câncer “hipovascularizado”. O padrão anômalo da microcirculação poderia eventualmente ter identificado este nódulo como maligno, caso tivéssemos utilizado contraste US, o que não foi possível (ainda não é aprovado pela Anvisa no Brasil). (6) A opinião final dos EUS dos outros serviços foi descritiva e não conclusiva, nada acrescentando ao que já se sabia: “Três nódulos tireoidianos” ou apenas “Nódulos tireoidianos”. Este tipo de conclusão tende a ser interpretada pelo clínico como indicativa de benignidade das lesões, pois caso houvesse alguma suspeita de malignidade, ele pressupõe que o ultrassonografista  indicaria nessa oportunidade, inclusive sugerindo PAAF.  Sempre quando não há uma caracterização do risco de malignidade dos nódulos tireoidianos pelo ultrassonografista, a seleção da(s) lesões mais suspeita(s) para ser(em) submetida(s) à PAAF é  feita pelo clínico e o critério mais em uso é direcionar para os maiores nódulos, como realizado neste caso. O resultado da PAAF reflete o tipo de células coletadas durante a punção: neste caso foi inconclusiva (padrão folicular – nódulo do pólo inferior direito) e benigna (bócio colóide – nódulo do pólo inferior esquerdo). O nódulo N1 do lobo esquerdo nunca foi puncionado, pois não foi selecionado corretamente como a lesão de maior risco pelos ultrassonografistas. As três perguntas que formulamos à paciente antes de iniciar o nosso exame, após examinar todos os EUS prévios e ler todas as descrições dos nódulos, foram: (a) por que o nódulo do pólo superior esquerdo nunca foi puncionado? (b) qual foi o nódulo submetido à PAAF em 2000, do lobo esquerdo ou direito?  (c) qual o nódulo revisado pelo citopatologista em 2007? A paciente não soube responder nenhuma dessas perguntas e informou que estava insegura com a condução do seu caso e esse era o motivo pelo qual havia mudado tantas vezes de endocrinologista.  (7) E, finalmente, não foi mencionado o nódulo retro tireoidiano à direita e a possibilidade de ser uma paratireóide aumentada, o que foi corroborado na PAAF.

CONCLUSÃO

O nódulo mais suspeito pelos critérios US, o do pólo superior esquerdo, não foi submetido à PAAF nenhuma vez antes do exame realizado em nosso serviço exclusivamente devido aos ultrassonografistas que a examinaram previamente não terem emitido parecer sobre o seu risco de malignidade. A não emissão desse parecer, sugerindo que o nódulo era suspeito de malignidade, acarretou a condução errônea do caso apresentado. E os seis clínicos consultados pela paciente optaram pela punção dos maiores nódulos e não do nódulo realmente suspeito, que era menor. Esse critério clínico é amplamente aceito entre os endocrinologistas, embora venha sendo questionado ultimamente, pois se revelou mais eficaz o direcionamento da PAAF para o nódulo mais suspeito por critérios US, os quais estão bem estabelecidos em consenso internacional16-19.  Na ausência de uma orientação ultrassonográfica clara da lesão mais suspeita, a PAAF é às cegas.  E este caso claramente demonstra que a descrição US pura e simples da lesão sem concluir, pode induzir o clínico ao erro (neste caso por 6 vezes). Existem vários tipos de câncer de tireóide, uns mais e outros menos agressivos. O anátomo-patológico confirmou que o nódulo do pólo superior se tratava de carcinoma papilífero. E, neste caso, o prognóstico é reservado, uma vez que se detectou invasão de traquéia e metástases parajugulares. Mas poderia ter sido diferente, caso a cirurgia tivesse sido realizada antes, já que o carcinoma papilífero é de evolução lenta. Os autores concluem que os ultrassonografistas devem classificar as lesões nodulares da tireóide pelos critérios clássicos já aceitos, especialmente antes da biópsia, para evitar que erros como os descritos possam ocorrer e gerar  graves consequências para o paciente. Sugere-se que sejam tomadas providências para modificar urgentemente a forma como são produzidos e conduzidos os laudos ultrassonográficos nos dias atuais em nosso país, para evitar que erros como estes venham a se repetir.

Referências bibliográficas

  • OLEA et al. Disruptores endocrinos: una historia muy personal y con múltiples personalidades. Gaceta Sanitaria, Barcelona May/june 2002; vol.16 n.3.
  • Hay ID: Pappilary thyroid carcinoma. Endocr Metab Clin North Am 1990;19: 545-575.
  • DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C (eds). Pathology and genetics of tumours of the endocrine organs. Series: IARC/World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer 2004.
  • Cooper DS, Schneyer CR: Follicular and Hurthle Cell Carcinoma of the thyroid. Endocr Metab Clin North Am 1990; 19: 577-591.
  • Mazzaferri EL: Papillary and follicular thyroid cancer: a selective approach to diagnosis and treatment. Ann Rev Med 1981; 32:73-91.
  • Mendonça LK. Ecographic diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Med Rev 1989; 28: 20-26.
  • Mendonça LK. Exame Ultrassonográfico da Tireóide. JBM. 1984; 47:15-30.
  • Bastin S, Bolland MJ, Croxson MS.  Role of ultrasound in the assessment of nodular thyroid disease. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009; 53(2):177-87.
  • Kerr L. High-Resolution Thyroid Ultrasound. The value of Color Doppler Ultrasound. Quarterly. 1994; 12:21-43.
  • Kumi Tanaka et al. Clinical evaluation of thyroid tumor with real-time tissue elastography (rte). Medix. 2007; 41.
  • Yurong Hong, MS, Xueming Liu, MD, Zhiyu Li, MD et al. Real-time Ultrasound Elastography in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules. J Ultrasound Med 2009;  28:861-867.
  • Fukunari N et al. Real-time Ultrasound Elastography in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules. Medix. 2007; 41.
  • Rago et al.  US Elastography in Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:2917–2922
  • Kagoya R, Monobe H,  Tojima H. Utility of elastography for differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;  143 (2): 230-234
  • Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria: the need for biopsy. J Ultrasound Med. 2004; 23:1455-64.
  • Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al., American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;2:109–142.
  • Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP, et al. The: National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference: a summation. Cytojournal . 2008;5:6. doi:10.1186/1742-6413-5-6.
  • Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;6:425–437.
  • Cibas ES, Sanchez MA. The National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State-of-the-Science Conference: inspiration for a uniform terminology linked to management guidelines. Cancer. 2008;2:71–73.
  • Kerr L. “Color Flow Doppler of Probably Malignant and Dubious Thyroid Nodules”, Apresentação oral VIII Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology e V Congress of the World Federation of Sonographers. Buenos Aires (ARG), 01 a 05 de Setembro de 1997.
  • Appetecchia M, Solivetti FM. The association of color flow Doppler sonography and conventional ultrasonography improves the diagnosis of thyroid carcinoma. Horm Res 2006; 66:249-56.
  • Varverakis E, Neonakis E, Tzardi M, Chrysos E. Role of color Doppler ultrasonography in the preoperative management of cold thyroid nodules. Hormones (Athens) 2007; 6:44-51.
  • Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E. Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules? J Ultrasound Med 2003; 22:127-31.
  • Lagalla R, Caruso G, Romano M, Midiri M, Novara V, Zappasodi F. Echo-color Doppler in thyroid disease. Radiol Med 1993 May;85:109-13.

*Médica diretora da clínica Sonimage, Diagnóstico Médico por Ultrassom e presidente do IKERR – Instituto Kerr de ensino e pesquisa;

** Médica estagiária do IKERR

Publicado 29/06/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

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