Parece simples, mas exige técnica, conhecimento e raciocínio lógico   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

RELATO DO CASO

Paciente de 49 anos, com histórico clínico de cauterização térmica do endométrio em 2007 para tratamento de metrorragias e pólipo endometrial.  Foi encaminhada para o nosso serviço para avaliação da espessura, aspecto ultrassonográfico (US) e padrão Doppler do endométrio residual.

A paciente trouxe exame US de outro serviço que mostrava o endométrio (não dizia se aumentado, diminuído ou ausente) com pequena área cística de permeio (media 0.7cm). Curiosamente a medida do cisto era maior do que a do próprio endométrio, que media 0.5cm de espessura, segundo o laudo (não foi possível corroborar essa medida, por ausência de escala métrica confiável nas imagens). A impressão diagnóstica estava confusa, pois apesar de ter sido descrito como cisto intraendometrial foi concluído como cisto periendometrial.

O exame da Sonimage foi realizado  no 4º dia do ciclo menstrual. A datação foi baseada na perda cíclica de gotas de sangue pela vagina na época menstrual. Chamaram a nossa atenção os seguintes achados:

  1. Útero com dimensões normais, formato piriforme e contornos regulares, exceto por nítida depressão na parede segmentar anterior, subjacente a qual se detecta conglomerado de material sólido, ecogênico e denso, que atenua o som distalmente, compatível com cicatriz de cesárea pregressa. Foi observado tecido sólido laminar, de limites irregulares e mal definidos, interpondo-se entre a parede vesical posterior e o útero, com espessura variável entre 6.0 e 6.6mm, sendo máxima na topografia da cicatriz uterina, a partir da qual se estende até o terço médio do corpo uterino, promovendo extenso processo aderencial entre a parede vesical posterior e útero. Este tecido mediu 3.7×1.7×0.9cm provavelmente pós cesáreas e tem textura difusamente hiperecogênica. (Figura 1) Entretanto, a despeito de tanta aderência, a paciente não referia dor.

Figura 1 A/B mostra o tecido fibrótico i nterposto entre a parede vesical posterior e útero, mensurado com calipers, mais espesso no local da cicatriz uterina de cesáreas prévias, compatível com  extenso processo aderencial. A, à esquerda ,em corte longitudinal   e B à direita, em transversal.

  1. Endométrio não identificável na maior parte da cavidade uterina, havendo escassa quantidade do mesmo somente na região fúndica uterina, o que é compatível com o procedimento de cauterização térmica endometrial prévia. A escassa quantidade de endométrio residual (mediu 17.8×16.3×6.9mm nos maiores eixos; volume = 0.1cm³ ) está ligeiramente espessada para a fase do ciclo menstrual, o que é compatível com o histórico de metrorragias prévias e por isso foi sugerido considerar a hipótese de polipose ou hiperplasia endometrial focal no endométrio residual (Figura 2).

Figura 2 A/B Mostra a  escassa quantidade de endométrio residual , o qual está  ligeiramente espessado para  o 4º dia do ciclo menstrual. A, à esquerda em corte longitudinal e B, à direita  em corte transversal. 

O estudo Doppler do endométrio mostrou padrão hipovascularizado, o que favorece a benignidade para o discreto espessamento observado (Figura 3).

Não foi possível realizar a análise comparativa com o exame prévio realizado em outro serviço em 24/05/2011, embora esse dado tivesse sido solicitado pela médica da paciente, pois o endométrio não estava mensurado nas imagens, o que não permitia identificar a escala métrica utilizada nas fotos para realizar a mensuração manual posterior.

Figura 3 A/ B. Mostra o estudo Doppler do útero e  o conteúdo uterino  com padrão acentuadamente  hipovascularizado (A, à esquerda).  Apenas foi possível identificar fluxo miometrial junto ao endométrio com velocidade sistólica máxima de 6,9cm/s (B, à direita).

  1. O ovário direito estava com dimensões aumentadas devido conter um cisto anecóico, de paredes finas e regulares, medindo 1.5cm de diâmetro médio (Figura  4), que poderia ser o cisto folicular em desenvolvimento do ciclo menstrual vigente, mas cujas paredes apresentavam-se hipervascularizadas no estudo Doppler (Figura 5), ultrapassando o limite normal para cisto folicular em início do seu desenvolvimento.

 

Figura 4 mostra o cisto do ovário direito no 4º dia do ciclo menstrual, de paredes finas e regulares, conteúdo anecóico, medindo 13,7mm de diâmetro, que tanto pode ser o cisto folicular no início de seu desenvolvimento, como o corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio. 

 

Figura 5  mostra a hipervascularização das paredes do cisto do ovário direito, que é bem maior do que o esperado se correspondesse ao cisto folicular no início do seu desenvolvimento, favorecendo a hipótese de corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio para a estrutura. O cursor do Doppler pulsátil está colocado em um vaso do parênquima gonadal e mostra velocidade de 7.5cm/s

DISCUSSÃO

O caso em questão merece ser analisado quanto ao seu significado clínico, raciocínio médico e técnica US. Se o médico não souber que a paciente se submeteu a cauterização prévia do endométrio pode não valorizar a “ausência” do endométrio no corpo e segmento inferior como algo “patológico” e simplesmente interpretar como uma variante do normal sem significado clínico. Entretanto, é fundamental descrever no laudo onde ainda existe endométrio e onde foi totalmente destruído, focando especial atenção na espessura da maior ilha remanescente do endométrio, exatamente como realizado em nosso exame e, inclusive, procedendo-se à análise Doppler do mesmo, caso estiver espessado.

Falhou o raciocínio médico devido ausência dos dados clínicos, que indispensavelmente devem ser coletados em qualquer exame da pelve, tais como: data da última menstruação, uso de anovulatórios ou HTR, uso de inibidores da ovulação (em pacientes tratadas para endometriose ou que irão se submeter à FIV), uso de estimuladores da ovulação (paciente em tratamento de infertilidade) ou que se submeteram a embolização arterial prévia para tratamento de miomas uterinos. Também os procedimentos cirúrgicos que afetam o endométrio devem ser conhecidos para se correlacionar corretamente com os dados clínicos, o que inclui curetagens prévias,  cauterização térmica ou à laser do endométrio.

Mesmo as cirurgias ovarianas podem afetar o pool de óvulos existentes e a capacidade de produção hormonal das gônadas. Uma das partes mais importantes do exame, do ponto de vista clínico, é conhecer qual a espessura do endométrio e essa informação foi solicitada no pedido médico, foi realizado em nosso exame, quando mencionamos a espessura e também o volume global do endométrio residual. Para isso foi utilizado, é importante frisar, os calipers eletrônicos do equipamento, que nos dão a maior precisão, o que permitiu concluir pelo discreto espessamento relatado. Mas não foi possível comparar com o exame prévio, informando se sua espessura estava aumentando ou estável, pois a documentação fotográfica anexa não media o endométrio com os calipers do aparelho e não foi possível identificar-se qual a escala métrica que estava sendo empregada naquele momento do exame e isso impossibilitou sua mensuração a posteriori na própria imagem, pois os espaçamentos mostrados nas fotos variam de 0.5 a 2.0 cm na maioria dos equipamentos e sem uma medida eletrônica não se sabe qual é a escala em questão. O cisto endometrial ou paraendometrial não foi detectado em nosso exame, o qual havia sido interpretado como parte do endométrio no corpo do laudo prévio e como paraendometrial na conclusão. Se o cisto fosse endometrial suas dimensões deveriam estar englobadas ao restante da espessura do endométrio. Caso fosse paraendometrial seria obrigatório não incluí-lo na espessura endometrial. É ruim quando há descrição e conclusão conflitantes no laudo, sem que haja uma explicação para o fato. Creio que o colega ficou em dúvida quyanto a topografia, mas deveria ter sido claro quanto a isso: não conseguiu definir a origem do cisto durante o exame. Entretanto, é mais frequente o cisto ser encontrado no endométrio do que no útero.

Interessantemente, a despeito do extenso processo aderencial vésico-uterino existente, esse achado parece ter passado completamente despercebido no exame prévio, pois não foi mencionado. As imagens que mostramos servirão para o aprendizado daqueles que se iniciam na ultrassonografia diagnóstica. Esse achado é muito importante para o clínico quando está rastreando dor pélvica de causa desconhecida e, portanto, o ultrassonografista deve aprender a identificá-lo para de fato ser um auxiliar confiável do clínico e útil à paciente. Estamos aqui para servir a ambos e o trabalho confiável e bem realizado tem valor inestimável.

Já a dor causada pelo processo aderencial pélvico é muito variável entre as pacientes e relacionada à quantidade individual de receptores a dor. O grau de aderência não é o principal determinante da sintomatologia e queixa da paciente.  Em geral a extensão do processo aderencial diagnosticado não é correlacionável com a intensidade da dor pélvica crônica.

E, finalmente, como interpretar um cisto ovariano com paredes hipervascularizadas no inicio da fase folicular? Para esse padrão ser fisiológico teríamos que admitir que o cisto identificado é o corpo lúteo do ciclo prévio, que não teria sido totalmente reabsorvido no quarto dia do ciclo menstrual subsequente. Nesse caso interpretaríamos a hipervascularização parietal do cisto ovariano como “fisiológica”, a qual refletiria a intensa atividade metabólica das células lúteas.  Entretanto, a vascularização parietal do cisto ovariano seria anormal (aumentada), caso seja o cisto folicular do ciclo atual, no início do seu desenvolvimento.  É imprescindível confirmar ou afastar essa hipótese em pacientes no climatério, pois o diagnóstico diferencial seria com cisto tumoral incipiente. Foi sugerido retorno entre o 5º e 8º dias do ciclo menstrual subsequente, o qual permitirá dirimir a dúvida. Caso corresponda ao corpo lúteo do ciclo prévio deverá ser completamente absorvido até o próximo exame e se for tumoral permanecerá. Não estaria totalmente afastada a possibilidade de ser cisto folicular do ciclo gonadal atual, mas as suas dimensões são bem inferiores ao esperado para cisto folicular pré ovulatório, única fase do desenvolvimento folicular na qual as paredes foliculares estariam mais vascularizadas, em função da ação luteinizante pré ovulatória desencadeada pelo pico do LH.

CONCLUSÃO

Este caso demonstra que mesmo um caso aparentemente simples de exame da pelve feminina no climatério requer conhecimento, técnica e competência na execução e interpretação. Cada um dos achados pertinentes foram analisados e discutidos para que os ultrassonografistas que se iniciam no método conhecerem as várias nuances diagnósticas deste caso. Não existe laudo US padrão da pélvis, mas sim o laudo pélvico específico para cada paciente.

* diretora da Sonimage, diagnóstico médico por Ultrassom Ltda e presidente do Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

** estagiária do Instituto Kerr

Publicado 10/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Programa da residência em ultrassonografia do IKERR- Instituto Kerr   Leave a comment


As instalações do IKERR e da Sonimage, sua mantenedora, acabam de passar por uma profunda reforma das instalações físicas para poder atender melhor as necessidades das duas instituições e poder oferecer as melhores condições para os exames US e o ensino, ao mesmo tempo que mantemos nosso padrão de qualidade.

Na programação da residência estamos inovando oferecendo:

1. Formação teórica densa e abrangendo tópicos fundamentais

a. Física da US
b. US de mama
c. US tireóide
d. US estruturas cervicais, incluindo o mapeamento dos linfonodos cervicais
e. US abdominal
f. US Ginecológico via TA e TV
g. US abstétrico

2. Formação teórica densa em tópicos avançados

a. Estudo Doppler em várias áreas
b. Estudo musculoesquelético
c. Estudo Vascular
d. Protocolos completos em todos os estudos US
e. Elastografia – técnica exame e interpretação
f. Aprender a raciocinar com os dados clínicos, laboratoriais, US, Doppler e elastográficos, obtendo hipóteses diagnósticas coerentes. Elaborar laudos médicos que juntem todos os dados e ainda ser capaz de formular um resumo dos achados pertinentes. O aprendizado com esse grau de conhecimento e profundidade apenas será possível em nosso serviço

3. Formação prática com assistência no conhecimento e manejo do equipamento.

4. Estágio reconhecido pela sociedade de especialidade – SBUS.

5. Vejam os testemunhos de alguns dos ex-estagiários de US do IKERR no nosso blog e click aqui.

6. Para maiores informações sobre o estágio de US do IKERR click aqui

Publicado 17/01/2014 por lucykerr em oportunidades

Programa Gente que Fala – Participação Dra Lucy Kerr   2 comments


08/01/2013

Publicado 09/01/2014 por lucykerr em Videos

Depoimento de alguns residentes já formados:   Leave a comment


“Fui residente de Ultrassonografia no Instituto Kerr, dirigido pela Dra. Lucy Kerr, no biênio 2007/2008. Foi um período de muito aprendizado, claro que primordialmente na área de Ultrassonografia, mas também em como desenvolver um raciocínio clínico a partir de um exame de imagem. Durante a residência nós aprendemos não somente a realizar os exames, mas também a melhor maneira de realizá-los, segundo um método coeso, que minimiza erros. E num segundo momento temos uma complementação do exame, que é tão importante quanto o próprio exame, que é a confecção do laudo. Dra. Lucy nos chama especial atenção sobre como descrever as lesões, como organizar o laudo, como colocar as conclusões do laudo, sempre pensando na melhor maneira de auxiliar o clínico que solicitou o exame. O entendimento de que determinadas lesões mudam sua morfologia com o passar do tempo é muito importante, por isso a necessidade de acompanhamento evolutivo, como por exemplo nódulos e cistos da tireóide e do ovário. Hoje em dia ter o foco de tudo isso que citei é importante para que o médico se destaque, tendo em vista que existem inúmeros médicos que realizam Ultrassonografia baseado em conhecimentos adquiridos em cursos de fim de semana, o que não é o suficiente para exercer esta especialidade tão importante da Medicina. Dra. Lucy, só tenho a agradecer todos os ensinamentos que a senhora me passou, não só na Ultrassonografia ou na Medicina, mas também na vida! Muito obrigado! Um grande abraço, ” – Dr. Bruno Rabelo Cardoso

“O estágio de ultrassonografia com a Dra Lucy Kerr é baseado no mais profundo conhecimento médico e metologia didática incomparável. Me sinto grato ao serviço pela oportunidade e por ter adquirido, durante dois anos, conhecimento para atuar e continuar evoluindo no método diagnóstico médico mais promissor da atualidade.” – Dr. Uziel Nunes Silva

“Fiz o estágio de ultrassonografia no Instituto Kerr há 6 anos. Hoje, sou reconhecida pelo meu trabalho e tudo o que eu sei foi adquirido no IKerr. A Dra. Lucy, com o método de fabricação de laudos sobre as imagens que realiza e a correção dos mesmos, torna-se perfeita e completa preceptora na área do ultrassom. Esclarece dúvidas e realiza os exames de alta complexidade, em conjunto com os estagiários, nos pacientes do IKerr. É super descritiva, caracterizando cada órgão e suas alterações minuciosamente, dando ao médico solicitante do exame, subsídio suficiente para a conduta correta.” – Dra. Joseane Pompeu

Publicado 08/01/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Feedback sobre postagem: Tumores grandes   Leave a comment


Um cliente nosso, que pediu para não ser identificado,  escreveu  sobre o caso de Tumores grandes que não são identificados do nosso BLOG:

“Li com denodado interesse e atenção, pois mesmo não sendo médico sou candidato a vitima, bem como minha família e amigos. Assim obrigado pela oportunidade de aprender um pouco do muito que sabe e do bem que faz a todos.

Hoje em dia, mormente no Brasil, aonde trata-se de “ganhar o máximo e gastar o mínimo” com saude, num ambiente aonde o Estado falido não da conta da saúde publica, sendo irresponsável e mal dirigido (médicos-escravos cubanos, esses Planos de Saúde que apenas geram saúde financeira aos seus proprietarios, …) Planos que “cobrem” exames de U S desde que não custem mais de R$ 250,00 para Abdomem, ou seja impondo ao Laboratório/Profissional ter que fazer 4 ou 5 exames desses por hora, senão quebram, como poderíamos esperar consciência e responsabilidade profissional nesse meio ? 

Os médicos socializados daqui são instados a não pedirem exames e ou prescreverem antibióticos e ou remédios caros, e, se você precisar, devera marcar antes com um especialista, e, ai se não tiver jeito após algumas apalpações e placebos, prescrevera o exame, seja U S ou outro. Este processo aqui na França poderá demandar 60 a 90 dias, e, ai se o sujeito não morreu, será tratado ! Caisse Maladia Francesa, NHS Inglês, Medicare Americano; não há exceções.

Recentemente uma amiga foi diagnosticada com câncer nivel 4B nos seios, e, foi-lhe prescrito que extirpase o mal pela raiz e radicalmente, com urgencia, retirando seios, e aparelho reprodutor feminino, e, depois fariam tratamento com quimioterapia e cirurgia plastica restauradora. Achei aquilo suspeito e envie-a a Sonimage referencia nacional. Nao tinha cancer nenhum ! Ora, do outro lado da caixa registradora estabelecem-se industrias “vendendo” ou ” produzindo” diagnosticos sobre os tratamentos que implicam num valor maior e assim lucrativo de reembolso aos Hospitais, médicos inesclupulosos e clinicas. Balcao de negocios com a saude e vida alheia ! Antigamente havia a industria das apendicites, depois das amigdalites, posteriormente a do coraçao, da cezariana, e, ora essa do cancer de mama ! 

Assim, cara amiga, parece-me a um tempo util e do outro utopico. O CFM associado ao Sindicato do US deveria oficializar o padrao que bem defendes como obrigatorio e normativo ao setor, e, exigir por portaria do MinSaude que fosse aplicado com consistencia, incluindo o financiamento dos up grades dos equipamentos e programas de treinamento para os profissionais melhor se qualificarem, e, certamente impondo aos Planos de Saude e Sistema SUS um reembolso de R$ 1.000,00 ou R$ 1.500,00/U S de Adbomem, e, a coisa funcionaria responsavelmente.

Fica a sugestao !”

Publicado 30/12/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

NEM TODO TUMOR GRANDE E AVANÇADO É FÁCIL DA ULTRASSONOGRAFIA VER   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

INTRODUÇÃO

Este caso serve para exemplificar como patologias avançadas podem não ser diagnosticadas se a técnica é incorreta e o protocolo do exame ultrassonográfico (US) é apenas parcialmente cumprido. Casos como esse podem transmitir a falsa impressão de que o exame US não é um bom método diagnóstico, quando a falha é do examinador e da baixa sensibilidade do equipamento que utiliza.

O caso que vamos relatar ocorreu este ano e é um exemplo eloquente dessa afirmativa. A paciente foi inicialmente examinada em outro serviço e posteriormente foi encaminhada para o nosso devido incompatibilidade entre achados clínicos e o exame de imagem. Os dois exames foram realizados com intervalo de apenas 8 dias, mas as conclusões foram muito diferentes e implicaram em grandes mudanças na conduta médica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 54 anos, procurou a médica devido estar apresentando cólicas abdominais fortes durante evacuação que se irradiavam para a região lombar, sacro e canal retal. No exame físico a médica constatou uma massa palpável no quadrante superior direito do abdome e solicitou exame US de abdome para esclarecimento dos achados palpatórios. A paciente inicialmente procurou um laboratório de referência na cidade do interior do estado de SP aonde vivia, que relatou apenas “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal (Fig 1); sem visualização de massas e/ou coleção.” As demais estruturas abdominais foram referidas como normais. Os achados palpatórios eram tão óbvios que o colega deve ter ficado inseguro com o resultado do seu próprio exame e acrescentou que sugeria, a critério clínico,  prosseguir  na investigação clínica com outro método de imagem.

Fig 1 A,B. imagens do exame realizado em laboratório de cidade do interior do estado de SP em 13/05/2013 . As duas imagens mostram a região suspeita na palpação e identificadas apenas como flanco direito e referidas no laudo US como  “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”.

A médica não aceitou o resultado inconclusivo do exame, pois não explicava sua palpação de uma massa arredondada no flanco direito. A paciente disse ter feito uma lipo aspiração há um ano e questionou se não poderia ser da parede abdominal. A médica negou e afirmou que não era do subcutâneo o que palpava, mas sim intra abdominal e solicitou à paciente que  repetisse o exame em nosso serviço, que utiliza o protocolo mais elucidativo e confiável.

ACHADOS DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO  REALIZADO NA SONIMAGE PARA ESCLARER A MASSA PALPÁVEL

O exame US realizado na Sonimage em 21/05/2013 revelou que a massa palpável no flanco direito correspondia ao epíplon espessado, cuja espessura variava entre 17 a 28mm, tinha limites irregulares, multilobulados, media 18.1×2.8×2.8cm nos maiores eixos, rechaçava posteriormente todas as alças intestinais e  esvaecia gradualmente nas suas margens (Fig. 2) .  O espessamento acentuado do grande epíplon era decorrente de múltiplos nódulos sólidos, hipoecogênicos e mal delimitados, que estavam implantados ao longo da sua superfície, a maioria variando entre 3.4 a 5.5mm,  compatíveis com implantes metastáticos (Fig. 3). Havia ascite na cavidade peritoneal.  Os dois maiores nódulos estavam situados um no flanco direito (N1 media 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos) e outro no mesogástrio (N2 media 13.0×10.2×9.7mm nos maiores eixos).

Figura 2 A, B. Padrão nodular e difuso de metástases omentais em carcinomatose.  A  imagem estendida em corte sagital abdominal com sonda linear de 8 MHz,  4 cm à direita da linha mediana (2A, à esquerda),  revela a presença de estrutura laminar hiperecogênica espessa (setas) situada subjacente à parede abdominal, a qual recobre as alças intestinais, rechaçando-as posteriormente e  flutua em líquido ascítico distalmente, sendo essa topografia e formato compatível com o epíplon. Nesta imagem não se identifica a causa do espessamento, mas na imagem ampliada (2B, à direita) permite identificar  inúmeros  nódulos (delimitados com círculos) no interior da estrutura laminar e que correspondiam aos implantes tumorais nodulares do epíplon. Isoladamente não poderiam explicar o espessamento difuso do epíplon, mas pode-se inferir que muitos outros nódulos menores existem e estão causando a alteração de tamanho mencionada. O espessamento é assimétrico e  maior na região do hipocôndrio direito, coincidindo com a massa clinicamente palpável. Outro exame US havia sido realizado na semana prévia e havia revelado apenas gordura no abdome, o que não explicava o exame físico, mas tinha sido realizado com sonda convexa convencional de 3.5MHz. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 3. Maior nódulo intra epíplon. A imagem foi obtida com sonda linear de 9MHz e mostra o nódulo hipoecogênico N2, mal delimitado, do flanco direito, medindo 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos, que correspondia a implante de adenocarcinoma. Se não houvesse sido utilizada a sonda linear de foco curto só seria identificado o epíplon espessado e  hiperecogênico, sem nódulos. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse.

O estudo Doppler do epíplon (Fig 4 e Fig 5) revelou que a estrutura identificada como grande epíplon apresenta-se moderadamente mais vascularizada do que o habitual e foram identificados vários vasos convergentes para os nódulos sólidos esparsos no seu interior, alguns dos quais penetram internamente e atingiam o centro das lesões nodulares e indicavam grande atividade metabólica da neoplasia.

Figura 4 A, B. Estudo Doppler das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem  em Power Doppler (4A, à esquerda) do epíplon espessado mostra o nódulo metastático identificado como N1 (setas), junto à margem posterior do omento,  que está  irrigado por alguns vasos finos e para sua margem inferior converge um vaso tortuoso de médio calibre. A  imagem  (4B, à direita) mostra o Doppler colorido do omento espessado, onde se observa outro nódulo metastático,  identificado como N2 (setas), que está acolado ao peritônio anterior e no qual se identifica apenas um vaso centralmente. Na margem inferior da lesão há um vaso calibroso que o contorna (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 5A ,B. Estudo com Doppler pulsátil  das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem do Doppler pulsátil de N2 (5A, à esquerda)  no interior do omento espessado mostra a presença de fluxo arterial intra nódulo com velocidade de  8,8cm/s, corroborando a impressão prévia de nódulos metastáticos do epíplon, pois o tecido predominantemente adiposo do omento é pouco irrigado e não daria essa magnitude de vascularização. A  imagem do Doppler pulsátil do vaso calibroso peri N2 (5B, à direita) mostra a presença de fluxo arterial de alta velocidade e fluxo diastólico abundante ao redor do nódulo, atingindo velocidade sistólica máxima de 63,3cm/s, padrão muito atípico para omento normal, mas esperado quando há processo tumoral secundário (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

O estudo elastográfico do grande epíplon revelou que há áreas endurecidas mescladas com tecido mole, cuja dureza é similar ao tecido adiposo (Fig. 6) e as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam muito elevadas, variando de 2.71m/s a 6.68m/s indicando que se propagam em tecido duro em 100% das amostras. O enrijecimento do epíplon (elastografia), mesmo em locais aparentemente sem nódulos identificáveis na US, indica que os implantes devem ser múltiplos e difusos.

Figura 6A,B. Estudo elastográfico do omento em carcinomatose. A imagem (6A, à esquerda) do omento espessado está duplicada, sendo a metade à esquerda a representação US e a metade à direita o elastograma equivalente. O omento espessado foi contornado com linha contínua na imagem US e a função sombra do equipamento projetou na tela do elastograma a imagem equivalente da gradação de durezas teciduais mostrada pela barra de cores em escala de cinza situada no lado direito do elastograma. Nessa barra as áreas moles são brancas e as duras são negras (ou cinza chumbo) e toda a gradação de durezas intermediárias são mostradas entre os extremo. De acordo com essa escala o omento tem composição heterogênea no elastograma, com áreas de dureza intermediária (cinza claro) e duras (cinza escuro)  mescladas em 75% da imagem, enquanto que o 25% restante  é de tecido muito mole (branco). Essa composição tecidual contraria o que seria esperado para uma estrutura que é constituída essencialmente por tecido adiposo, como é o epíplon normal e deveria ser quase todo branco. Ou seja, a omento está endurecido devido aos múltiplos nódulos metastáticos disseminados e o grau de endurecimento dele é maior do que a quantidade de nódulos identificados pelo US. Portanto, a elastografia é superior ao US para identificar a extensão do comprometimento neoplásico da estrutura.  A outra imagem (6B, à direita) mostra a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento aumentada no interior de um dos nódulos hipoecogênicos do omento identificáveis pelo US, atingindo 6,20m/s (normal para tecido adiposo oscila entre 0,40 a 0,90cm/s), ou seja, realmente ali existe um nódulo tumoral duro, o que explicaria o aumento de até 12 vezes na velocidade (quanto mais duro é o tecido, maior é a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento). A biópsia posterior do epíplon constatou a presença de metástases múltiplas de adenocarcinoma de origem no trato gastrointestinal (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

OUTROS ACHADOS DO EXAME REALIZADO NA SONIMAGE EM 21/05/2013

Foram observados os seguintes achados que corroboravam a impressão prévia de carcinomatose e rastreados com o objetivo de identificar o tumor primário:

  1. O fígado mostrou textura sólida e discretamente mais ecogênica do que o habitual, um achado US inespecífico. Porém a elastografia (Fig. 7) mostrou que o parênquima estava endurecido, pois as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam elevadas (aumento da consistência em 50% do parênquima hepático). Este achado, quando correlacionado com os demais achados US, é fortemente sugestivo de diminutos focos de metástases (padrão difuso). Pela primeira vez conseguimos detectar o padrão difuso das metástases ou micronodular.

Figura 7 A,B. Elastografia hepática na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem elastográfica virtual quantitativa do fígado (A, à esquerda) mostrou várias áreas do parênquima, amostradas na janela retangular de10x6mm, nas quais a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento estavam aumentadas e atingiam até 4,74m/s (normal = 1,13 ± 0,23m/s) e são indicativas de tecido duro, como o tumoral, embora ali não houvesse área de alteração textural indicativa das metástases pela US. A áreas amostradas com velocidade aumentada estavam intercaladas com outras, nas quais o tecido hepático apresentava velocidade normal de 1,11m/s (B, à direita),  indicando consistência normal. Esses achados favorecem a hipótese de metástases hepáticas isoecogênicas (não detectáveis pelo US), mas perceptíveis pela elastografia ao aumentar a dureza tecidual focalmente (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. vários nódulos sólidos mal delimitados, acolados ao peritôneo que reveste o fundo da vesícula biliar e mais provavelmente correspondem a implantes metastáticos, a maioria medindo de 1.1 a 4.5mm cada um, assim como um nódulo maior  que se protrai em relação ao contorno vesicular e mediu 6.0×4.5×3.5mm nos maiores eixos (Fig. 8).O restante da parede vesicular apresentou espessamento difuso que pode ser decorrente de edema (sempre presente nas vísceras abdominais quando há ascite) e/ou múltiplas metástases diminutas coalescentes.

Figura 8. US da vesícula biliar na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem US da vesícula biliar em longitudinal mostra dois implantes tumorais na serosa da região fúndica da vesícula biliar, vistos na imagem sagital como dois nódulos hipoecóicos justapostos medindo 4,5mm e 2,9mm (setas), cuja identificação foi facilitada pela presença de ascite. (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. Estômago e duodeno: Presença de espessamento das paredes do antro gástrico (Fig 9), embora seja achado inespecífico, dentre as possibilidades diagnósticas foi considerado  a hipótese de neoplasia gástrica primária ou secundária (múltiplos implantes na serosa). A endoscopia digestiva, realizada na semana seguinte do exame US, corroborou que o tumor era adenocarcinoma gástrico.
  2. Ascite com partículas sólidas flutuantes, com volume estimado em 791ml e compatível com ascite maligna (Fig. 2 e Fig.8).

Figura 9. US gástrico na investigação da carcinomatose peritoneal. A imagem mostra o antro gástrico em transversal assimetricamente espessado na região do antro: a seta de ponta dupla anterior mede a parede antral anterior e tem mais do que o dobro da seta menor de 9,3mm, que mede a parede antral posterior. As paredes do antro, além de assimetricamente espessadas, estão difusamente hipoecogênicas e com perda da assinatura GI, o que tornou imperativo sugerir a hipótese de processo expansivo do antro gástrico, primário ou secundário (em vista do quadro geral de carcinomatose).  A endoscopia digestiva alta com biópsia  realizada na semana seguinte ao exame US constatou a presença de adenocarcinoma primário do estômago  (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

EVOLUÇÃO E DISCUSSÃO

Diante dos resultados assinalados a paciente foi encaminhada para cirurgia, quando foi corroborada a carcinomatose e biopsiado um dos nódulos do epíplon e constatado que correspondia a adenocarcinoma, provavelmente de origem no trato gastrointestinal. Foi realizada a colonoscopia que não revelou nenhuma alteração digna de nota e a endoscopia alta, que constatou tumor gástrico primário. Como não havia condição para remoção da neoplasia naquele momento, optou-se por quimioterapia, aguardando-se a resposta ao tratamento para propor o second look e a remoção da neoplasia residual. A resposta à quimioterapia excedeu as expectativas e atualmente a paciente está em preparo para ser operada e remover a neoplasia primária e outros focos que sejam detectados na cavidade peritoneal.

Por que os dois exames US, realizados com intervalos de apenas 8 dias, tiveram resultados tão distintos e que implicavam em condutas tão diferentes?

Pelo primeiro exame a conduta seria expectante, caso o médico decidisse não investigar. O único achado foi uma área de “aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”, que não esclarecia os achados palpatórios, uma vez que a gordura é mole e não seria detectável no exame físico como uma massa endurecida. Será que o colega palpou o abdome que examinava e suspeitou que pudesse estar errado? Por que sugeriu a complementação por outro método? Mas, interessantemente, a médica da paciente não optou por outro método, mas preferiu encaminhar para outro serviço de ultrassonografia, aquele que sabia que iria realizar o exame com o protocolo completo, equipamento de ponta e técnica que fazia jus ao título de especialista.  E ao realizar esse pedido e ter o resultado correto no retorno engrandeceu seu próprio nome frente toda a comunidade daquela cidade e recebeu até um agradecimento do pároco da cidade durante a missa matinal de domingo, por ter encaminhado todo o caso com grande assertividade e dado à paciente uma chance de vida. Após este caso, muitos outros foram encaminhados para a colega, demonstrando bem como pode ser benéfica a colaboração correta, em sintonia fina, entre o profissional clínico e o de imagem. E tantos médicos não palpam seus pacientes e não teriam contestado o exame ultrassonográfico inconclusivo!  E provavelmente teriam preferido a TC, como se esse método pudesse superar a US realizada da forma correta indicada. Alguns casos sim, como na pancreatite necrohemorrágica na fase aguda e para detectar extensão óssea de neoplasia, mas raramente quando se trata de investigar tecidos de partes moles, especialmente os que podem ser analisados com sonda de alta resolução, como neste caso (epíplon e vesícula biliar).

Pelo segundo exame os achados mostravam carcinomatose e a conduta foi direcionada para realização dos exames complementares que se impõem nesses casos e o tratamento imediato. Importante frisar que o segundo exame foi realizado pelo protocolo completo recomendado internacionalmente e utilizando todos os recursos do equipamento da forma certa, conforme convém ao especialista em ultrassonografia e  foram detectados inúmeros achados, sendo os principais os seguintes:

  1. Grande epíplon muito espessado, multinodular, hipervascularizado e endurecido, provavelmente devido à neoplasia secundária (coincide com a massa palpável).
  2. Hepatomegalia associada à alteração textural difusa, que mais provavelmente corresponde a metástases múltiplas diminutas, conforme sugere os achados elastográficos.
  3. Implantes metastáticos na serosa vesicular e microcálculos ou areia biliar no lúmen da vesícula biliar.
  4. Espessamento da parede gástrica assimétrico, podendo ser decorrente de processo neoplásico.
  5. Ascite maligna (791ml).

CONCLUSÃO  

Por que não se chegou à conclusão de carcinomatose no primeiro exame? A resposta a esta pergunta e ao mesmo tempo uma orientação para os ultrassonografistas que estão iniciando sua carreira:

  1. Subestimação dos achados palpatórios. Talvez o US nem tenha palpado a paciente.
  2. O protocolo utilizado foi incompleto: não foi realizado o rastreamento sistemático de todos os órgãos, nem a análise Doppler, conforme o protocolo internacional exige.
  3. Foi utilizada a técnica US inadequada. A técnica correta requer conhecimento da física do ultrassom e implicaria no uso de sonda linear de alta resolução e foco para zona proximal, além de vários outros ajustes para otimizar as imagens e aumentar a resolução de contraste. Somente com a sonda e os ajustes mencionados foi possível identificar os nódulos do epíplon e da parede vesicular dando o resultado de carcinomatose de forma objetiva e conclusiva.
  4. De longa data se sabe que o Ultrassom é operador e máquina dependente e este caso e bem ilustrativo, pois foram realizados os dois exames no mesmo paciente, com intervalo de apenas 8 dias entre eles, mas com equipamentos superior e uso do protocolo completo apenas no segundo exame e isso fez toda a diferença. O exame ultrassonográfico, para ser capaz de diagnósticos assertivos, deverá ser feito por médicos que possuem conhecimentos que vão além das patologias e por isso é examinador dependente.
  5. O estudo elastográfico acrescentou o conhecimento das metástases hepática diminutas e/ou difusas, as quais não são possíveis de serem identificáveis pelos outros dois métodos (US e Doppler);
  6. Finalmente faltou o mais importante: o conhecimento médico. Ele seria imprescindível para  direcionar o rastreamento para as patologias anatômicas e raciocinar com todos os dados em conjunto, durante o exame.

• *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

• **Estagiário do IKERR

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Publicado 11/11/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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Publicado 07/11/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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