A MAMOGRAFIA ANUAL NÃO REDUZ A MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA E SUA RADIAÇÃO É PERIGOSA PARA A SAÚDE   2 comments


O que já alertávamos à população brasileira há anos deu agora em todas as mídias importantes após a publicação de estudo canadense de 25 anos de acompanhamento: no jornal O globo, Folha de São Paulo, Estadão, CBN, UOL, Diário Catarinense, Diário de Pernambuco, para citar algumas. Desde o primeiro estudo canadense já havíamos percebido que a mamografia não era método adequado para rastrear o câncer de mama. O primeiro estudo foi realizado com acompanhamento de 10 anos e publicado na década de 90, tendo chegado à mesma conclusão do atual, que a mamografia não reduz a mortalidade pelo câncer de mama e foi considerado o melhor elaborado, executado e concluído em análise comparativa com outros 8 estudos sobre mamografia (LANCET, 355: 129-134, 2000).

As mulheres começaram a fazer mamografias na década de 1980. Na época, os médicos acreditavam que essa checagem salvava vidas ao detectar cânceres em estágios iniciais, considerados mais tratáveis do que os detectados mais tarde, especialmente em mulheres entre 50 e 64 anos.

A pesquisa publicada na quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014, no “British Medical Journal”, é o mais recente lance de um debate de décadas sobre os benefícios de mamografias. O estudo de 25 anos com 89.835 mulheres no Canadá, de idades entre 40 e 59 anos, reuniu ao acaso voluntárias para fazerem exames anuais de mamografia mais a avaliação das mamas pelo toque ou somente a avaliação física.

E conclui que “não constatou redução na mortalidade por câncer de mama com exames de mamografia” e isso ocorreu entre as “mulheres na faixa dos 40-49 anos no início do estudo e nas de 50-59 anos.”

As descobertas confirmam as pesquisas de outro estudo, publicado em 2012 no “New England Journal of Medicine”, o qual concluiu que as mamografias “estão tendo, no máximo, somente um pequeno efeito na taxa de mortalidade por câncer de mama”.

O estudo atual reforçou as crescentes evidências de que exames anuais de mamografia não reduzem o risco de uma mulher morrer de câncer de mama e confirma descobertas anteriores de que muitas anormalidades detectadas por esses raios-X nunca seriam fatais, mesmo se não fossem tratadas.

saude14-02-2014

Ilustração da Folha de São Paulo de 13 de fevereiro de 2013, caderno de Saúde + Ciência

Infelizmente, na contramão dos estudos internacionais, alguns médicos brasileiros ensistem em recomendar a mamografia como exame de excelência no diagnóstico do câncer de mama.  Contrariando as evidências de 25 anos de estudos controlados, bem realizados e dignos de credibilidade esses médicos brasileiros emitiram opinião sem considerar as evidencias científicas atualmente disponíveis, conforme veiculado na Folha de São Paulo, no caderno de Saúde e Ciência de 13 de fevereiro de 2014. O artigo da Folha menciona o mastologista do Hospital Sírio-Libanês, José Luiz Bevilacqua, que diz “ser preciso considerar que, entre as mulheres que desenvolveram câncer, tiveram chances maior de sobrevida aquelas que fizeram a mamografia.” E também menciona posicionamento de outro médico, Dr. José Roberto Filassi, mastologista do Icesp (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo),  que diz sobre a mamografia que “não é a melhor ferramenta, mas é a que temos. Vamos continuar fazendo a mamografia e usar os novos estudos para ver o que pode ser aprimorado”.

Essas opiniões foram emitidas mesmo diante do estudo de 25 anos mostrando que a mamografia não realizou o único resultado que precisaríamos que seria reduzir a mortalidade por câncer de mama. Ainda continuam recomendando que suas pacientes se submetam aos exames radiológicos anualmente, como se não tivesse isso qualquer consequência maléfica para as mulheres.  E baseados em que? Onde está a medicina baseada em evidências do Dr. Bevilacqua e Dr. Filassi?

Realmente os defensores das mamografias costumam argumentar que as mulheres cujo câncer de mama é diagnosticado apenas por esse exame vivem mais do que aquelas cuja doença é constatada pelo exame físico, conforme mencionou Dr. Bevilacqua.

Entretanto, o estudo canadense também observou esse aspecto, mas a aparente vantagem é ilusória, concluíram os pesquisadores. Isto porque, se um câncer é suficientemente agressivo e resistente ao tratamento, provavelmente será fatal, independentemente de quando tiver sido detectado. Descobri-lo num exame de toque em 2011, em vez de uma mamografia em 2007, simplesmente significa que a mulher vive mais tempo sabendo que tem o câncer, não que viverá mais.

As mamografias elevam o tempo conhecido de sobrevida sem afetar o curso da doença, segundo o estudo canadense.

Além de não reduzir a mortalidade por câncer de mama, de acordo com o estudo, as mamografias estão provocando uma epidemia do que os pesquisadores chamam de “excesso de diagnósticos”.

Isso representa um diagnóstico exagerado de câncer de mama para cada 424 mulheres que fizeram mamografia, conforme constatado em grupo de pesquisa liderado pelo epidemiologista Anthony Miller, da Universidade de Toronto.

Surpreendentemente, a SBM (Sociedade Brasileira de Mastologia) continua recomendando que o exame seja realizado anualmente a partir dos 40 anos, contrariando as recomendações da  Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, um painel independente de peritos médicos e cientistas, que recomendou em 2009 que a mamografia seja realizada cada dois anos para mulheres entre 50 e 74 anos, em vez da orientação anterior de que começassem a fazer mamografias a cada um a dois anos a partir dos 40 anos.

Para fazer sua recomendação a SBM diz ter se baseado em estudo da Universidade Federal de Goiás, que constatou incidência de 25% de câncer de mama no Brasil entre mulheres de  40 a 49 anos. Será que esse estudo avaliou a mortalidade do câncer de mama entre esse 25% das mulheres que tiveram câncer e realizaram a mamografia e comparou-as com as que não fizeram o exame? Pois essa é a questão, não a incidência do câncer de mama entre as mulheres de 40 a 49 anos.

O estudo Canadense sim analisou esse aspecto e concluiu que o benefício da mamografia inexiste, inclusive na faixa etária de 40 e 49 anos mencionada pela SBM, foi muito bem realizado e está embasado em outros estudos internacionais que o referendam. Tanto é assim que vários cientistas da América do Norte e Europa, diante de mais essa evidência contra a mamografia, declararam para que “a lógica da mamografia deveria ser urgentemente reavaliada pelos órgãos responsáveis pelas políticas de saúde”, já que mamografias anuais “não resultaram na redução da mortalidade específica por câncer de mama para mulheres entre 40 e 59 anos, além da obtida com a realização de exames de toque ou cuidados normais”.

Sugerimos que a SBM também reveja suas recomendações sobre a mamografia com base em critérios científicos: medicina baseada em evidências, conforme recomenda o CFM -Conselho Federal de Medicina.

Felizmente as posições como as do Dr. Filassi e Dr. Bevilacqua não são consensuais entre os médicos brasileiros e Dr. Arn Migowski, médico sanitarista e epidemiologista do Inca (Instituto Nacional de Câncer)  confirmou que os estudos recentes já apontavam que o efeito do rastreamento do câncer de mama não é tão grande como se pensava, conforme declarou à Folha de São Paulo no artigo de 13.02.2014 : “é um conjunto de intervenções que reduz a mortalidade, como garantir o acesso ao tratamento e oferecer terapias modernas”, diz.

Segundo ele, “o exame traz mais benefícios quando é feito a cada dois anos e dos 50 aos 69 anos de idade, como recomenda o Inca. Em muitos países europeus, a recomendação é a mesma.”

“Em um intervalo menor, o ganho é pequeno e você pode aumentar o número de intervenções desnecessárias. Não é um exame inocente.”

Parabenizamos o colega Arn por seu posicionamento científico e correto, que só poderá ajudar as mulheres, ainda mais que  ele está em um centro de referência.

De nossa parte recomendamos à mulher brasileira que evite a mamografia, pois está comprovado que não ajuda a reduzir a mortalidade por câncer de mama e se junta às outras fontes de radiações de causa médica para aumentar o risco de desenvolver câncer em qualquer órgão ou tecido, sendo a glândula tireoidiana um dos mais sensíveis à radiação.

O aumento da exposição à radiação médica (mamografias, Tomografias computadorizadas, exames radiológicos convencionais) ocorre concomitantemente com o aumento da incidência do câncer papilífero de tireoide. O câncer de tireoide representa cerca de 2.0% do total das malignidades em mulheres e 0.62% nos homens e sua incidência vem aumentando significantemente. Nos EUA, entre 1980 e 1997 aumentou 2.4% ao ano e entre 1997 e 2006 aumentou 6.4% (triplicou). Entre as mulheres o câncer de tireoide é o que está aumentando mais rapidamente (International Agency for Research on Cancer, http://www-dep.iarc.fr). Cerca de  410.000 pessoas vivendo em 2010 nos EUA tiveram câncer de tireoide em algum momento e  1.630 morreram de câncer de tireoide.

Felizmente a radiação de causa médica pode e deve ser reduzida, A COMEÇAR PELA MAMOGRAFIA. Mas para isso é necessário um trabalho de conscientização dos médicos e pacientes.

Então, o que fazer para detectar precocemente o câncer de mama sem prejuízo para a sua saúde futura?

Atualmente temos apenas 3 armas diagnósticas do câncer de mama que não têm radiação:

  1.  A ultrassonografia de alta resolução, de preferência associada ao Estudo Doppler e a elastografia, mas que requer ser realizada pelo protocolo completo recomendado pela Dra. Wendy Berger, quando fez estudos sobre o método pelo INH – Instituto Nacional da Saúde dos EUA (ACRIN 6666). Esse exame é bem mais completo e demorado do que o habitualmente realizado nos laboratórios médicos brasileiros em geral e é como realizamos em nosso consultório, a Sonimage.
  2. A Ressonância Magnética,que obrigatoriamente  tem que ser realizada com contraste para ser diagnóstica, o qual é bem tóxico, especialmente quando a função renal é deficiente.

O exame físico realizado pelo médico. Não somos favoráveis ao autoexame, pois as mulheres não são treinadas para saber o que é perigoso do que palpam em suas mamas. Pode ser neurotizante. É muita responsabilidade nas costas das mulheres. 

Publicado 17/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

DEU ATÉ NO NY TIMES – RADIAÇÃO MÉDICA É PERIGO CERTO   Leave a comment


A Notícia publicada no NY times em 31 de janeiro 2014,  escrita por duas médicas americanas experts em radiação médica transcrevemos abaixo no original em inglês e na versão em português. Tudo que falam vem confirmar nossa luta de anos para reduzir nossa exposição a exames radiológicos, especialmente àqueles que são repetidos com frequência e podem estar causando mais mal do que bem, como a mamografia e a Tomografia computadorizada. Endossamos tudo o que foi falado e ainda é pouco. Pior será o futuro se não despertarmos agora para o perigo silencioso que representa a radiação médica. Não podemos evitar a radiação cósmica e ambiental advinda de terrenos radioativos por onde transitemos ou de explosões atômicas e acidentes nucleares, cujo alcance ultrapassa o que imaginamos e muito. Para termos a atitude correta temos que conhecer. Leiam o artigo para se informarem e decidirem o melhor para suas vidas. E relembrando, para jamais esquecer, os únicos exames sem nenhum efeito biológico comprovado até hoje são a Ultrassonografia, o Doppler e a Elastografia. Esse motivo pesou muito em minha escolha: não prejudicar enquanto eu examino e faço os diagnósticos. 

Estamos provocando câncer em nós mesmos

By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014

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Ilustração de  Ben Jones

A despeito dos grandes esforços despendidos na prevenção e tratamento, a taxas do câncer continuam extremamente elevadas e pode sobrepassar em breve as doenças cardíacas como maior causa de morte nos Estados Unidos.  Surpreendentemente, nós e muitos outros experts acreditam que uma boa parte da culpa possa estar na nossa própria prática médica: nós estamos silenciosamente nos irradiando até a morte. O uso de métodos de imagem com elevada dose de radiação – a tomografia computadorizada (CT) em particular — aumentou nos últimos 20 anos. A exposição resultante da radiação médica tem aumentado mais do que seis vezes de 1980 a 2006, de acordo com o Conselho Nacional de Proteção à Radiação  & Medidas dos EUA. As doses de radiação das varreduras da CT  (uma série de imagens de Raios-X de múltiplos ângulos) são de 100 a 1000 vezes maiores do que o Raios-X convencionais.

Naturalmente, que o diagnóstico precoce pode salvar-vidas. Mas existe pouquíssima evidência  de melhor prognóstico para o paciente associadas com as elevadas taxas de utilização das varreduras por CT. Por outro lado, existem sim muitas evidências de que é perigoso.

A relação entre a radiação  e o desenvolvimento do câncer é bem compreendida: um único  exame de CT de um paciente o expõe a uma quantidade de radiação capaz de induzir ao câncer, de acordo com evidências epidemiológicas já bem  demonstradas.

Os riscos foram demonstrados em dois grandes estudos, um na Inglaterra e outro na Austrália. No estudo inglês, crianças expostas a múltiplos exames de CT apresentaram aumento de  3 vezes na probabilidade de desenvolverem leucemia e tumores do cérebro.

Em 2011, um relatório patrocinado pela Susan G. Komen, o Instituto de Medicina concluiu que a radiação de exames médicos de imagem e a hormonioterapia de reposição da menopausadas, cujo uso declinou substancialmente na ultima década, são as principais causas ambientais que acarretam o câncer de mama e recomendaram que as mulheres reduzissem sua exposição aos exames de CT desnecessários.

Os exames de CT, antigamente raros, agora são rotina. Um em cada 10 americanos se submetem a um exame de CT ao ano e muitos deles fazem mais do que um exame. O crescimento é decorrente de múltiplos fatores, incluindo o desejo de diagnóstico precoce,  submeter-se a qualidade de exame de alta tecnologia, propaganda boca-a-boca direta e interesses financeiros dos médicos e centros de diagnósticos médicos. Os equipamentos de CT custam milhões de dólares; tendo realizado o investimento, os proprietários incentivarão fortemente o seu uso.

Embora seja difícil estabelecer quantos cânceres surgirão em decorrência do uso da imagem radiológica médica, um estudo de 2009 de Instituto nacional do Câncer dos EUA estimou que os exames de CT realizados em 2007 causarão uma projeção de 29,000 mais casos de câncer e  14,5000 mais mortes durante a vida daqueles que foram expostos.

Considerando os múltiplos exames de CT realizados ao longo dos, uma estimativa razoável do excesso de Cânceres durante o tempo de vida estaria nas centenas de milhares. De acordo com nossos cálculos, a menos que mudemos as nossas práticas atuais de 3 por cento a 5 por cento de todos os cânceres futuros podem resultar da exposição a imagens médicas.

Sabemos que esses testes são usados ​​em excesso. Mas, mesmo quando adequadamente utilizados, eles não são sempre feito da maneira mais segura possível. A regra é que as doses utilizadas para se obter as imagens médicas devem ser tão baixas quanto razoavelmente possível. Mas não existem diretrizes específicas para determinar as dosagens corretas e há uma variação substancial Malthus dentro e entre as instituições. A dose de um hospital pode ser até 50 vezes mais forte do que a de outra instituição.

Um estudo recente em um hospital de Nova York descobriu que quase um terço do que os seus pacientes submetidos a vários exames de imagem cardíaca estavam recebendo uma dose efetiva acumulada de mais de 100 millisieverts de radiação – o equivalente a 5.000 radiografias de tórax. E no ano passado, uma pesquisa de cardiologistas nucleares constatou que apenas 7% dos testes de estresse foram realizados utilizando um protocolo de “estresse em primeiro lugar” (análise das imagens do coração após o exercício, antes de decidir se era necessário tomar uma  outra sequencia de imagem em repouso), o que pode diminuir a exposição à radiação em até 75%.

Nos últimos anos, a profissão médica tem feito alguns progressos sobre estas questões. O Colégio Americano de Radiologia e do Colégio Americano de Cardiologia emitiram “critérios de adequação” para ajudar os médicos a considerar os riscos e benefícios antes de pedir um teste. E o setor de seguros começou a usar os gestores para analisar os  benefícios dos exames radiológicos, cuja função é investigar se um exame de imagem é realmente necessário antes de autorizar o pagamento para ele. Alguns estudos têm demonstrado que o uso de imagens radiológicas médicas começou a diminuir.

Rita F. Redberg is a cardiologist at the University of California, San Francisco Medical Center, where Rebecca Smith-Bindman is a radiologist.

Versão original em inglês

WE ARE GIVING OURSELVES CANCER

By RITA F. REDBERG and REBECCA SMITH-BINDMANJAN. 30, 2014

DESPITE great strides in prevention and treatment, cancer rates remain stubbornly high and may soon surpass heart disease as the leading cause of death in the United States. Increasingly, we and many other experts believe that an important culprit may be our own medical practices: We are silently irradiating ourselves to death.

The use of medical imaging with high-dose radiation — CT scans in particular — has soared in the last 20 years. Our resulting exposure to medical radiation has increased more than sixfold between the 1980s and 2006, according to the National Council on Radiation Protection & Measurements. The radiation doses of CT scans (a series of X-ray images from multiple angles) are 100 to 1,000 times higher than conventional X-rays.

Of course, early diagnosis thanks to medical imaging can be lifesaving. But there is distressingly little evidence of better health outcomes associated with the current high rate of scans. There is, however, evidence of its harms.

The relationship between radiation and the development of cancer is well understood: A single CT scan exposes a patient to the amount of radiation that epidemiologic evidence shows can be cancer-causing. The risks have been demonstrated directly in two large clinical studies in Britain and Australia. In the British study, children exposed to multiple CT scans were found to be three times more likely to develop leukemia and brain cancer. In a 2011 report sponsored by Susan G. Komen, the Institute of Medicine concluded that radiation from medical imaging, and hormone therapy, the use of which has substantially declined in the last decade, were the leading environmental causes of breast cancer, and advised that women reduce their exposure to unnecessary CT scans.

CTs, once rare, are now routine. One in 10 Americans undergo a CT scan every year, and many of them get more than one. This growth is a result of multiple factors, including a desire for early diagnoses, higher quality imaging technology, direct-to-consumer advertising and the financial interests of doctors and imaging centers. CT scanners cost millions of dollars; having made that investment, purchasers are strongly incentivized to use them.

While it is difficult to know how many cancers will result from medical imaging, a 2009 study from the National Cancer Institute estimates that CT scans conducted in 2007 will cause a projected 29,000 excess cancer cases and 14,500 excess deaths over the lifetime of those exposed. Given the many scans performed over the last several years, a reasonable estimate of excess lifetime cancers would be in the hundreds of thousands. According to our calculations, unless we change our current practices, 3 percent to 5 percent of all future cancers may result from exposure to medical imaging.

We know that these tests are overused. But even when they are appropriately used, they are not always done in the safest ways possible. The rule is that doses for medical imaging should be as low as reasonably achievable. But there are no specific guidelines for what these doses are, and thus there is considerable variation within and between institutions. The dose at one hospital can be as much as 50 times stronger than at another.

A recent study at one New York hospital found that nearly a third of its patients undergoing multiple cardiac imaging tests were getting a cumulative effective dose of more than 100 millisieverts of radiation — equivalent to 5,000 chest X-rays. And last year, a survey of nuclear cardiologists found that only 7 percent of stress tests were done using a “stress first” protocol (examining an image of the heart after exercise before deciding whether it was necessary to take one of it at rest), which can decrease radiation exposure by up to 75 percent.

In recent years, the medical profession has made some progress on these issues. The American College of Radiology and the American College of Cardiology have issued “appropriateness criteria” to help doctors consider the risks and benefits before ordering a test. And the insurance industry has started using radiology benefit managers, who investigate whether an imaging test is necessary before authorizing payment for it. Some studies have shown that the use of medical imaging has begun to slow.

Rita F. Redberg is a cardiologist at the University of California, San Francisco Medical Center, where Rebecca Smith-Bindman is a radiologist.

Publicado 12/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Parece simples, mas exige técnica, conhecimento e raciocínio lógico   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

RELATO DO CASO

Paciente de 49 anos, com histórico clínico de cauterização térmica do endométrio em 2007 para tratamento de metrorragias e pólipo endometrial.  Foi encaminhada para o nosso serviço para avaliação da espessura, aspecto ultrassonográfico (US) e padrão Doppler do endométrio residual.

A paciente trouxe exame US de outro serviço que mostrava o endométrio (não dizia se aumentado, diminuído ou ausente) com pequena área cística de permeio (media 0.7cm). Curiosamente a medida do cisto era maior do que a do próprio endométrio, que media 0.5cm de espessura, segundo o laudo (não foi possível corroborar essa medida, por ausência de escala métrica confiável nas imagens). A impressão diagnóstica estava confusa, pois apesar de ter sido descrito como cisto intraendometrial foi concluído como cisto periendometrial.

O exame da Sonimage foi realizado  no 4º dia do ciclo menstrual. A datação foi baseada na perda cíclica de gotas de sangue pela vagina na época menstrual. Chamaram a nossa atenção os seguintes achados:

  1. Útero com dimensões normais, formato piriforme e contornos regulares, exceto por nítida depressão na parede segmentar anterior, subjacente a qual se detecta conglomerado de material sólido, ecogênico e denso, que atenua o som distalmente, compatível com cicatriz de cesárea pregressa. Foi observado tecido sólido laminar, de limites irregulares e mal definidos, interpondo-se entre a parede vesical posterior e o útero, com espessura variável entre 6.0 e 6.6mm, sendo máxima na topografia da cicatriz uterina, a partir da qual se estende até o terço médio do corpo uterino, promovendo extenso processo aderencial entre a parede vesical posterior e útero. Este tecido mediu 3.7×1.7×0.9cm provavelmente pós cesáreas e tem textura difusamente hiperecogênica. (Figura 1) Entretanto, a despeito de tanta aderência, a paciente não referia dor.

Figura 1 A/B mostra o tecido fibrótico i nterposto entre a parede vesical posterior e útero, mensurado com calipers, mais espesso no local da cicatriz uterina de cesáreas prévias, compatível com  extenso processo aderencial. A, à esquerda ,em corte longitudinal   e B à direita, em transversal.

  1. Endométrio não identificável na maior parte da cavidade uterina, havendo escassa quantidade do mesmo somente na região fúndica uterina, o que é compatível com o procedimento de cauterização térmica endometrial prévia. A escassa quantidade de endométrio residual (mediu 17.8×16.3×6.9mm nos maiores eixos; volume = 0.1cm³ ) está ligeiramente espessada para a fase do ciclo menstrual, o que é compatível com o histórico de metrorragias prévias e por isso foi sugerido considerar a hipótese de polipose ou hiperplasia endometrial focal no endométrio residual (Figura 2).

Figura 2 A/B Mostra a  escassa quantidade de endométrio residual , o qual está  ligeiramente espessado para  o 4º dia do ciclo menstrual. A, à esquerda em corte longitudinal e B, à direita  em corte transversal. 

O estudo Doppler do endométrio mostrou padrão hipovascularizado, o que favorece a benignidade para o discreto espessamento observado (Figura 3).

Não foi possível realizar a análise comparativa com o exame prévio realizado em outro serviço em 24/05/2011, embora esse dado tivesse sido solicitado pela médica da paciente, pois o endométrio não estava mensurado nas imagens, o que não permitia identificar a escala métrica utilizada nas fotos para realizar a mensuração manual posterior.

Figura 3 A/ B. Mostra o estudo Doppler do útero e  o conteúdo uterino  com padrão acentuadamente  hipovascularizado (A, à esquerda).  Apenas foi possível identificar fluxo miometrial junto ao endométrio com velocidade sistólica máxima de 6,9cm/s (B, à direita).

  1. O ovário direito estava com dimensões aumentadas devido conter um cisto anecóico, de paredes finas e regulares, medindo 1.5cm de diâmetro médio (Figura  4), que poderia ser o cisto folicular em desenvolvimento do ciclo menstrual vigente, mas cujas paredes apresentavam-se hipervascularizadas no estudo Doppler (Figura 5), ultrapassando o limite normal para cisto folicular em início do seu desenvolvimento.

 

Figura 4 mostra o cisto do ovário direito no 4º dia do ciclo menstrual, de paredes finas e regulares, conteúdo anecóico, medindo 13,7mm de diâmetro, que tanto pode ser o cisto folicular no início de seu desenvolvimento, como o corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio. 

 

Figura 5  mostra a hipervascularização das paredes do cisto do ovário direito, que é bem maior do que o esperado se correspondesse ao cisto folicular no início do seu desenvolvimento, favorecendo a hipótese de corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio para a estrutura. O cursor do Doppler pulsátil está colocado em um vaso do parênquima gonadal e mostra velocidade de 7.5cm/s

DISCUSSÃO

O caso em questão merece ser analisado quanto ao seu significado clínico, raciocínio médico e técnica US. Se o médico não souber que a paciente se submeteu a cauterização prévia do endométrio pode não valorizar a “ausência” do endométrio no corpo e segmento inferior como algo “patológico” e simplesmente interpretar como uma variante do normal sem significado clínico. Entretanto, é fundamental descrever no laudo onde ainda existe endométrio e onde foi totalmente destruído, focando especial atenção na espessura da maior ilha remanescente do endométrio, exatamente como realizado em nosso exame e, inclusive, procedendo-se à análise Doppler do mesmo, caso estiver espessado.

Falhou o raciocínio médico devido ausência dos dados clínicos, que indispensavelmente devem ser coletados em qualquer exame da pelve, tais como: data da última menstruação, uso de anovulatórios ou HTR, uso de inibidores da ovulação (em pacientes tratadas para endometriose ou que irão se submeter à FIV), uso de estimuladores da ovulação (paciente em tratamento de infertilidade) ou que se submeteram a embolização arterial prévia para tratamento de miomas uterinos. Também os procedimentos cirúrgicos que afetam o endométrio devem ser conhecidos para se correlacionar corretamente com os dados clínicos, o que inclui curetagens prévias,  cauterização térmica ou à laser do endométrio.

Mesmo as cirurgias ovarianas podem afetar o pool de óvulos existentes e a capacidade de produção hormonal das gônadas. Uma das partes mais importantes do exame, do ponto de vista clínico, é conhecer qual a espessura do endométrio e essa informação foi solicitada no pedido médico, foi realizado em nosso exame, quando mencionamos a espessura e também o volume global do endométrio residual. Para isso foi utilizado, é importante frisar, os calipers eletrônicos do equipamento, que nos dão a maior precisão, o que permitiu concluir pelo discreto espessamento relatado. Mas não foi possível comparar com o exame prévio, informando se sua espessura estava aumentando ou estável, pois a documentação fotográfica anexa não media o endométrio com os calipers do aparelho e não foi possível identificar-se qual a escala métrica que estava sendo empregada naquele momento do exame e isso impossibilitou sua mensuração a posteriori na própria imagem, pois os espaçamentos mostrados nas fotos variam de 0.5 a 2.0 cm na maioria dos equipamentos e sem uma medida eletrônica não se sabe qual é a escala em questão. O cisto endometrial ou paraendometrial não foi detectado em nosso exame, o qual havia sido interpretado como parte do endométrio no corpo do laudo prévio e como paraendometrial na conclusão. Se o cisto fosse endometrial suas dimensões deveriam estar englobadas ao restante da espessura do endométrio. Caso fosse paraendometrial seria obrigatório não incluí-lo na espessura endometrial. É ruim quando há descrição e conclusão conflitantes no laudo, sem que haja uma explicação para o fato. Creio que o colega ficou em dúvida quyanto a topografia, mas deveria ter sido claro quanto a isso: não conseguiu definir a origem do cisto durante o exame. Entretanto, é mais frequente o cisto ser encontrado no endométrio do que no útero.

Interessantemente, a despeito do extenso processo aderencial vésico-uterino existente, esse achado parece ter passado completamente despercebido no exame prévio, pois não foi mencionado. As imagens que mostramos servirão para o aprendizado daqueles que se iniciam na ultrassonografia diagnóstica. Esse achado é muito importante para o clínico quando está rastreando dor pélvica de causa desconhecida e, portanto, o ultrassonografista deve aprender a identificá-lo para de fato ser um auxiliar confiável do clínico e útil à paciente. Estamos aqui para servir a ambos e o trabalho confiável e bem realizado tem valor inestimável.

Já a dor causada pelo processo aderencial pélvico é muito variável entre as pacientes e relacionada à quantidade individual de receptores a dor. O grau de aderência não é o principal determinante da sintomatologia e queixa da paciente.  Em geral a extensão do processo aderencial diagnosticado não é correlacionável com a intensidade da dor pélvica crônica.

E, finalmente, como interpretar um cisto ovariano com paredes hipervascularizadas no inicio da fase folicular? Para esse padrão ser fisiológico teríamos que admitir que o cisto identificado é o corpo lúteo do ciclo prévio, que não teria sido totalmente reabsorvido no quarto dia do ciclo menstrual subsequente. Nesse caso interpretaríamos a hipervascularização parietal do cisto ovariano como “fisiológica”, a qual refletiria a intensa atividade metabólica das células lúteas.  Entretanto, a vascularização parietal do cisto ovariano seria anormal (aumentada), caso seja o cisto folicular do ciclo atual, no início do seu desenvolvimento.  É imprescindível confirmar ou afastar essa hipótese em pacientes no climatério, pois o diagnóstico diferencial seria com cisto tumoral incipiente. Foi sugerido retorno entre o 5º e 8º dias do ciclo menstrual subsequente, o qual permitirá dirimir a dúvida. Caso corresponda ao corpo lúteo do ciclo prévio deverá ser completamente absorvido até o próximo exame e se for tumoral permanecerá. Não estaria totalmente afastada a possibilidade de ser cisto folicular do ciclo gonadal atual, mas as suas dimensões são bem inferiores ao esperado para cisto folicular pré ovulatório, única fase do desenvolvimento folicular na qual as paredes foliculares estariam mais vascularizadas, em função da ação luteinizante pré ovulatória desencadeada pelo pico do LH.

CONCLUSÃO

Este caso demonstra que mesmo um caso aparentemente simples de exame da pelve feminina no climatério requer conhecimento, técnica e competência na execução e interpretação. Cada um dos achados pertinentes foram analisados e discutidos para que os ultrassonografistas que se iniciam no método conhecerem as várias nuances diagnósticas deste caso. Não existe laudo US padrão da pélvis, mas sim o laudo pélvico específico para cada paciente.

* diretora da Sonimage, diagnóstico médico por Ultrassom Ltda e presidente do Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

** estagiária do Instituto Kerr

Publicado 10/02/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Programa da residência em ultrassonografia do IKERR- Instituto Kerr   Leave a comment


As instalações do IKERR e da Sonimage, sua mantenedora, acabam de passar por uma profunda reforma das instalações físicas para poder atender melhor as necessidades das duas instituições e poder oferecer as melhores condições para os exames US e o ensino, ao mesmo tempo que mantemos nosso padrão de qualidade.

Na programação da residência estamos inovando oferecendo:

1. Formação teórica densa e abrangendo tópicos fundamentais

a. Física da US
b. US de mama
c. US tireóide
d. US estruturas cervicais, incluindo o mapeamento dos linfonodos cervicais
e. US abdominal
f. US Ginecológico via TA e TV
g. US abstétrico

2. Formação teórica densa em tópicos avançados

a. Estudo Doppler em várias áreas
b. Estudo musculoesquelético
c. Estudo Vascular
d. Protocolos completos em todos os estudos US
e. Elastografia – técnica exame e interpretação
f. Aprender a raciocinar com os dados clínicos, laboratoriais, US, Doppler e elastográficos, obtendo hipóteses diagnósticas coerentes. Elaborar laudos médicos que juntem todos os dados e ainda ser capaz de formular um resumo dos achados pertinentes. O aprendizado com esse grau de conhecimento e profundidade apenas será possível em nosso serviço

3. Formação prática com assistência no conhecimento e manejo do equipamento.

4. Estágio reconhecido pela sociedade de especialidade – SBUS.

5. Vejam os testemunhos de alguns dos ex-estagiários de US do IKERR no nosso blog e click aqui.

6. Para maiores informações sobre o estágio de US do IKERR click aqui

Publicado 17/01/2014 por lucykerr em oportunidades

Programa Gente que Fala – Participação Dra Lucy Kerr   2 comments


08/01/2013

Publicado 09/01/2014 por lucykerr em Videos

Depoimento de alguns residentes já formados:   Leave a comment


“Fui residente de Ultrassonografia no Instituto Kerr, dirigido pela Dra. Lucy Kerr, no biênio 2007/2008. Foi um período de muito aprendizado, claro que primordialmente na área de Ultrassonografia, mas também em como desenvolver um raciocínio clínico a partir de um exame de imagem. Durante a residência nós aprendemos não somente a realizar os exames, mas também a melhor maneira de realizá-los, segundo um método coeso, que minimiza erros. E num segundo momento temos uma complementação do exame, que é tão importante quanto o próprio exame, que é a confecção do laudo. Dra. Lucy nos chama especial atenção sobre como descrever as lesões, como organizar o laudo, como colocar as conclusões do laudo, sempre pensando na melhor maneira de auxiliar o clínico que solicitou o exame. O entendimento de que determinadas lesões mudam sua morfologia com o passar do tempo é muito importante, por isso a necessidade de acompanhamento evolutivo, como por exemplo nódulos e cistos da tireóide e do ovário. Hoje em dia ter o foco de tudo isso que citei é importante para que o médico se destaque, tendo em vista que existem inúmeros médicos que realizam Ultrassonografia baseado em conhecimentos adquiridos em cursos de fim de semana, o que não é o suficiente para exercer esta especialidade tão importante da Medicina. Dra. Lucy, só tenho a agradecer todos os ensinamentos que a senhora me passou, não só na Ultrassonografia ou na Medicina, mas também na vida! Muito obrigado! Um grande abraço, ” – Dr. Bruno Rabelo Cardoso

“O estágio de ultrassonografia com a Dra Lucy Kerr é baseado no mais profundo conhecimento médico e metologia didática incomparável. Me sinto grato ao serviço pela oportunidade e por ter adquirido, durante dois anos, conhecimento para atuar e continuar evoluindo no método diagnóstico médico mais promissor da atualidade.” – Dr. Uziel Nunes Silva

“Fiz o estágio de ultrassonografia no Instituto Kerr há 6 anos. Hoje, sou reconhecida pelo meu trabalho e tudo o que eu sei foi adquirido no IKerr. A Dra. Lucy, com o método de fabricação de laudos sobre as imagens que realiza e a correção dos mesmos, torna-se perfeita e completa preceptora na área do ultrassom. Esclarece dúvidas e realiza os exames de alta complexidade, em conjunto com os estagiários, nos pacientes do IKerr. É super descritiva, caracterizando cada órgão e suas alterações minuciosamente, dando ao médico solicitante do exame, subsídio suficiente para a conduta correta.” – Dra. Joseane Pompeu

Publicado 08/01/2014 por lucykerr em Ultrassonografia

Feedback sobre postagem: Tumores grandes   Leave a comment


Um cliente nosso, que pediu para não ser identificado,  escreveu  sobre o caso de Tumores grandes que não são identificados do nosso BLOG:

“Li com denodado interesse e atenção, pois mesmo não sendo médico sou candidato a vitima, bem como minha família e amigos. Assim obrigado pela oportunidade de aprender um pouco do muito que sabe e do bem que faz a todos.

Hoje em dia, mormente no Brasil, aonde trata-se de “ganhar o máximo e gastar o mínimo” com saude, num ambiente aonde o Estado falido não da conta da saúde publica, sendo irresponsável e mal dirigido (médicos-escravos cubanos, esses Planos de Saúde que apenas geram saúde financeira aos seus proprietarios, …) Planos que “cobrem” exames de U S desde que não custem mais de R$ 250,00 para Abdomem, ou seja impondo ao Laboratório/Profissional ter que fazer 4 ou 5 exames desses por hora, senão quebram, como poderíamos esperar consciência e responsabilidade profissional nesse meio ? 

Os médicos socializados daqui são instados a não pedirem exames e ou prescreverem antibióticos e ou remédios caros, e, se você precisar, devera marcar antes com um especialista, e, ai se não tiver jeito após algumas apalpações e placebos, prescrevera o exame, seja U S ou outro. Este processo aqui na França poderá demandar 60 a 90 dias, e, ai se o sujeito não morreu, será tratado ! Caisse Maladia Francesa, NHS Inglês, Medicare Americano; não há exceções.

Recentemente uma amiga foi diagnosticada com câncer nivel 4B nos seios, e, foi-lhe prescrito que extirpase o mal pela raiz e radicalmente, com urgencia, retirando seios, e aparelho reprodutor feminino, e, depois fariam tratamento com quimioterapia e cirurgia plastica restauradora. Achei aquilo suspeito e envie-a a Sonimage referencia nacional. Nao tinha cancer nenhum ! Ora, do outro lado da caixa registradora estabelecem-se industrias “vendendo” ou ” produzindo” diagnosticos sobre os tratamentos que implicam num valor maior e assim lucrativo de reembolso aos Hospitais, médicos inesclupulosos e clinicas. Balcao de negocios com a saude e vida alheia ! Antigamente havia a industria das apendicites, depois das amigdalites, posteriormente a do coraçao, da cezariana, e, ora essa do cancer de mama ! 

Assim, cara amiga, parece-me a um tempo util e do outro utopico. O CFM associado ao Sindicato do US deveria oficializar o padrao que bem defendes como obrigatorio e normativo ao setor, e, exigir por portaria do MinSaude que fosse aplicado com consistencia, incluindo o financiamento dos up grades dos equipamentos e programas de treinamento para os profissionais melhor se qualificarem, e, certamente impondo aos Planos de Saude e Sistema SUS um reembolso de R$ 1.000,00 ou R$ 1.500,00/U S de Adbomem, e, a coisa funcionaria responsavelmente.

Fica a sugestao !”

Publicado 30/12/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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