10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA   Leave a comment


Uma série de estudos apontam para a incapacidade da mamografia em reduzir a mortalidade pelo câncer de mama e para os perigos da mamografia, decorrentes de vários fatores.  As informações que se seguem são um resumo dos dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC- USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013* e vertidas para linguajar menos técnico pela Dra. Lucy Kerr**

  1. A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
  2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
  3. Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.
  4. As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
  5. Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
  6. Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.
  7. Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
  8. Baixo controle de qualidade.
  9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
  10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES OS DOIS PRIMEIROS MOTIVOS

1.  A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico.  Há mais de 60 anos se sabe que exposição a radiações é um dos mais potentes fatores de risco para o câncer de mama e tanto mais grave quanto mais jovem a mulher e  quanto maiores seus fatores de risco.  Quem não se lembra dos estudos que comprovaram a elevada incidência de câncer de mama entre as mulheres internadas em Campos de Jordão para tratamento da tuberculose, que eram submetidas a radiografias de Tórax frequentes (e obviamente das mamas também, pois não da para separá-la do restante da caixa torácica).

Após décadas de uso imprudente de um método cancerígeno para rastrear o câncer de mama, estamos vendo surgir uma sequência de estudos, alguns atuais e outro nem tanto, que estão reavivando nossa memória e nos fazendo recordar os perigos da mamografia pela óbvia exposição à radiação.

Cada mamografia anual (emite radiação ionizante) contribui para o desenvolvimento de câncer de mama,  que não surge de imediato, mas após cerca de 10 anos de exposição. E seus efeitos são cumulativos, ou seja, jamais os danos aos tecidos desaparecem com o passar do tempo e  cada exposição à radiação se soma com a anterior. Quanto mais jovem o indivíduo quando  exposto à radiação, maior os danos teciduais.

Se o indivíduo se submete a muitas radiografias na infância e adolescência (estudos radiológicos para escoliose, por exemplo) eleva-se o risco para o câncer de mama em aproximadamente 70%. As meninas têm risco maior, pois o tecido mamário está imaturo e elas posteriormente sofrerão o estímulo dos estrógenos, hormônio que é poderoso multiplicador das células das mamas e, nesse processo de intensa replicação de ductos e lóbulos mamários, poderá degenerar em câncer aquelas células, cujo DNA foi alterado pela radiação prévia.

E quanto maior a carga de radiação a qual a mulher for exposta, maior o risco de contrair o câncer de mama. As garotas, que foram expostas à radiação de Hiroshima dobraram o risco dessa enfermidade.

Ao contrário do que se acreditava anteriormente, a radiação da mamografia não é trivial. A mamografia possui risco cumulativo da radiação para iniciar e promover o câncer de mama 1- 3. Uma mamografia equivale a radiação de radiografia de tórax simples, equivalente a 1/ 1,000 de um rad (dose de radiação absorvida).

A pratica rotineira de fazer 4 incidências por cada mama equivale a exposição 1,000 vezes maior, pois a dose de exposição será de 1 rad focado em cada mama e não dispersa em todo o tórax2. Desta forma, uma mulher na pré-menopausa, submentendo-se a uma mamografia por ano, em 10 anos consecutivos terá recebido um total de 10 rads para cada mama.  Como já foi enfatizado há 3 décadas atrás, a mama da mulher no período reprodutor é altamente sensível a radiação ionizante e cada rad de exposição aumenta o risco de câncer de mama em 1%, resultando em risco cumulativo de 10% em 10 anos durante o período de 10 anos que antecede a menopausa, geralmente dos 40 aos 50 anos4; o risco é ainda maior para o rastreamento de base realizado em mulheres mais jovens, para as quais não há qualquer evidência de relevância no futuro.

Além disso, o risco de câncer de mama advindo da mamografia aumenta até 4 vezes para aqueles 1 a 2% de mulheres que são portadoras  do gene A-T (ataxia-telangiectasia), que são muito susceptíveis aos efeitos cancerígenos da radiação5; segundo alguns autores, estes casos são responsáveis por até 20% de todos os cânceres de mama detectados anualmente nos EUA6.

As mamas são constituídas de tecido extremamente sensível às radiações e que podem modificar sua morfologia normal para uma de padrão canceroso sob o efeito das radiações ionizantes. Isso ocorre devido a radiação provocar  lesões nos cromossomas que estão no interior das células que produzem o leite (células lobulares) ou conduzem o leite até o mamilo  (células ductais).

Cada dose de irradiação, ainda que pequena, gera certa quantidade de dano nos genes. Algumas enzimas reparadoras atuam beneficamente para restaurar a normalidade da maioria das estruturas lesadas, mas alguns setores das células permanecem permanentemente lesados e, com as doses subseqüentes de raios X, mais danos se acumulam. Após 10 anos submetendo-se a uma mamografia anual, a mulher irá acumular danos irreversíveis no  seu patrimônio genético e aumentará o  risco de ter o câncer radiogênico (desencadeado pela radiação).

Segundo pesquisa publicada no periódico British Medical Journal em 2012, a exposição à radiação pode elevar em até cinco vezes as chances de mulheres jovens desenvolverem a Doença, quando são portadoras de uma mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 — responsáveis por controlar a supressão dos cânceres de mama e de ovário.

A pesquisa, do Instituto do Câncer da Holanda analisou, entre 2006 e 2009, 1.993 mulheres que tinham mutações nos genes BRCA1/2 e que moravam na Holanda, França e Grã-Bretanha. Todas tinham 18 anos ou mais e foram questionadas sobre a exposição: se haviam feito raio-X ou mamografia, as idades da primeira e da última exposições, número de exposições antes dos 20 anos, entre os 20 e os 29 anos e dos 30 aos 39 anos. Descobriu-se, então, que 43% (848) das mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama, sendo que 48% (926) relataram nunca ter feito um raio-x e 33% (637) uma mamografia. A idade média da primeira mamografia foi de 29 anos. Um histórico de qualquer exposição a exames de radiação no tórax entre os 20 e 29 anos aumentou os riscos para o câncer em 43%, e qualquer exposição antes dos 20 anos aumentou os riscos em 62%.

Para cada 100 portadoras de mutações no gene BRCA1/2 com 30 anos, nove irão desenvolver câncer de mama aos 40 anos. O número de casos teria sido cinco vezes maior se todas tivessem feito mamografia antes dos 30 anos. O estudo é mais uma forte evidência de que a radiação acumulada a cada exame de mamografia causa alterações no patrimônio genético e, quanto maior o dano aos cromossomas, mais agressivo é o tumor e, conseqüentemente, mais mortal a doença.

Estudos prévios já haviam estabelecido que mulheres com mutação nos genes BRCA1/2 podem ter uma maior sensibilidade à radiação. Isso porque esses genes estão diretamente envolvidos no processo de reparo de quebras no DNA. Essa quebra pode ocorrer como uma consequência da exposição à radiação.

Diante desses resultados a conclusão é óbvia: para aquelas mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 a mamografia é proibida e as técnicas de imagens sem radiação, como a ressonância magnética e a ultrassonografia de alta resolução com Doppler e elastografia são as melhores opções. Recordando que a ressonância magnética emprega contraste, o gadolínio, que pode ser muito tóxico para algumas pessoas e gerar nódulos pelo corpo e nos órgãos internos por motivos ainda desconhecidos.

2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame é prejudicial se houver um câncer já crescendo na mama. Desde 1928 foi demonstrado que o câncer da mama deveria ser manipulado com muito cuidado para evitar a disseminação das células cancerosas. No entanto, a mamografia é realizada com uma compressão muito forte e dolorosa das mamas, especialmente em mulheres antes da menopausa, o que pode propiciar a ruptura de pequenos vasos ao redor do tumor que eventualmente está presente e disseminá-lo pela corrente sanguínea, contribuindo para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo 8.

EXAME TRÍPLICE DA PRÓSTATA- ULTRASSOGRAFIA, DOPPLER E ELASTOGRAFIA – MÉTODO COMPLEMENTAR CONFIÁVEL NO RASTREO PRECOCE DO CANCER DE PRÓSTATA   Leave a comment


Lucy Kerr* e Luana Torres**

I – INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é o câncer visceral mais comum entre humanos, sendo suplantado apenas pelo câncer de pele, se considerados todos os cânceres, aumentando sua prevalência com a idade. Estatísticas demonstram que o tumor prostático atinge 10% dos homens com mais de 50 anos, chegando a 30% entre os que têm mais de 70 e alcançando 100% entre aqueles que chegaram aos 100 anos.

Questões culturais, crenças religiosas e o medo de colocar a própria masculinidade sob suspeita estão entre as principais causas de o homem recusar o toque retal. A fama de fugir do consultório por motivo tão despropositado é mais prevalente na America latina quando comparado com o restante do mundo, principalmente Estados Unidos e alguns países europeus, nos quais a cultura de prevenção é aceita.

O ideal é detectar a moléstia no princípio, quando as chances de cura são altíssimas (80% a 90% dos doentes). Se o tumor se tornar invasivo, se estender para os órgãos e tecidos ao redor da próstata, a chance de cura cai para 30%, ainda que não se detecte foco à distância do local original.

Vamos relatar um caso cujo exame do toque retal e a ultrassonografia de módulo B convencional, realizada em outro serviço, não possibilitou a detecção do câncer de próstata, mas a utilização dos recursos mais modernos e precisos como estudo com Power Doppler e a elastografia permitiram o diagnóstico precoce.

Com base na literatura mundial e corroborada na nossa experiência propomos a detecção mais precisa e precoce do câncer de próstata por três exames realizados concomitantemente: (1) a ultrassonografia de módulo B de alta resolução, para rastreamento de áreas de alteração textural anômalas suspeitas de neoplasias; (2) o estudo com Power Doppler para rastreamento de vascularização anômala prostática e (3) a elastografia para rastreamento de áreas de consistência aumentada. O relato de caso que vamos realizar a seguir pretende exemplificar a veracidade da afirmativa acima.

II. RELATO DE CASO

Paciente de 59 anos, sexo masculino, diabético, com um exame de toque retal normal e PSA elevada. Ele já havia realizado US e Doppler em outro serviço, cujo resultado foi normal. Repetiu a dosagem do PSA, que persistiu elevada e começou a sentir uma “fisgada” na região da próstata. O médico urologista solicitou a biópsia em sextante da próstata e o encaminhou para o nosso serviço, onde foi examinado com o equipamento AS 2000, que realiza 3 exames em um único procedimento: US, Doppler e elastografia.

No exame US realizado na Sonimage, em 20/01/2012, observou-se que a próstata estava apenas discretamente aumentada, medindo 4.6×4.5×2.8cm e o peso estimado foi de 32g (normal até 25g) ou 28% acima do limite superior da normalidade e apresentava uma assimetria no formato da próstata, com abaulamento da sua face póstero-lateral esquerda (Fig 1).

Fig 1. Assimetria prostática. US da próstata via transretal mostra assimetria no formato da glândula em corte transversal, com abaulamento da sua face póstero-lateral, pois a espessura da zona periférica à esquerda está 3.5 mm maior do que à direita.

A Zona de transição apresentou um nódulo (N1), medindo 1.5×1.5×1.3cm nos maiores, à esquerda da uretra prostática, com textura heterogênea e áreas hiperecogênicas de calcificação internamente. Este nódulo se confunde posteriormente com a área AA1 da zona periférica, que será posteriormente descrita (Fig2).

Fig 2 A,B. Zona de transição. A (à esquerda) mostra nódulo prostático designado N1 em corte transversal e medindo com calipers 12.7×15.2mm. B (à direita) mostra o nódulo  N1 em corte longitudinal, medindo 15.2×10.6mm. Múltiplos focos hiperecogênicos e densos, medindo de 1.4 a 3.9 mm, situam-se juntos à margem súpero-lateral do nódulo.

A Zona periférica apresentouárea hipoecogênica, de limites irregulares e mal definidos (AA1), a qual abaúla o contorno externo póstero-lateral esquerdo da glândula (Fig. 3) e se estende subjacente à cápsula em direção à linha mediana, cruzando-a, mas não invade os tecidos de partes moles ao redor da próstata, pois a camada adiposa peri-prostática  está íntegra:

  • AA1 mediu 2.4×2.3×1.5cm nos maiores eixos e não é compressível; em conjunto com   N1 (zona de transição) mediu 3.7×2.6×1.8cm nos maiores eixos (Fig.3).

Fig 3.  US Zona prostática periférica. A imagem  mostra o abaulamento póstero-lateral da próstata no local da área hipoecóica AA1 (setas), que está mensurada com calipers e se estende anteriormente para o nódulo N1 da zona de transição, ambos mensurados com calipers.

O estudo Power Doppler da área AA1 da zona periférica revelou que é moderadamente mais vascularizada do que os tecidos prostáticos normais (Fig.4) e eles se ramificam profusamente em vasos finos e tortuosos no interior da lesão, para a qual convergem vários vasos (padrão hipervascularizado do estudo Doppler).

No estudo com Doppler pulsátil (Fig.5) a velocidade sistólica máxima estava aumentada internamente na área AA1 da zona periférica (≥ 20cm/s), permanecendo normal  na metade direita da zona periférica.

Fig 4 A.B. Estudo com Power Doppler da próstata. A imagem (A, à esquerda) mostra que a área AA1 da zona periférica (setas) é irrigada por um vaso calibroso que penetra no corno esquerdo da glândula e rapidamente diminui seu calibre. Toda a região AA1 e N1 têm uma distribuição vascular anômala, com áreas avasculares entremeadas com outras mais vascularizadas, sendo nitidamente distinta da metade direita da próstata, onde os trajetos vasculares estão preservados na disposição radial habitual. Na outra imagem (B, à direita) pode-se observar os vasos anômalos de pequeno calibre irrigando a área AA1 (setas),com trajetos tortuosos (parecem fragmentados) e distribuição irregular.

Fig 5 A.B. Estudo com Power Doppler da próstata. A imagem (A, à esquerda) mostra que a VSM da área AA1 da zona periférica = 25.5cm/s e A imagem (B, à direita) mostra que a VSM da  zona periférica normal = 9.7cm/s (normal ≥ 20cm/s)

O estudo Elastográfico da área AA1 da zona periférica prostática (Fig. 6) constatou que esta lesão é predominantemente dura no elastograma em relação à dureza normal da glândula, estando mesclada com áreas de dureza intermediária, o que reforçou a impressão de malignidade da mesma.

Fig. 6 A,B Elastograma  da área AA1 da zona periférica. As imagens das duas figuras são duplicadas, sendo a metade esquerda a representação da US de módulo B e a metade direita o elastograma. A barra lateral na imagem (6A,, à esquerda) mostra a escala de dureza em tons de cinza no elastograma: a extremidade superior é branca e indica consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é escura e indica consistência dura, enquanto que na outra imagem( 6B, à direita) a escala de dureza é colorida, sendo  a extremidade superior lilás, indicando consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é vermelha escura e indica consistência dura.   A função sombra foi usada nas duas imagens (A.B) para delinear as imagem US e mostrar qual é a imagem correspondente no elastograma e vice-versa.  O elastograma da área AA1 da zona periférica nas duas figuras mostra que sua consistência é predominantemente dura (60%) estando mesclada com áreas de padrão intermediário de dureza (40%), padrão sugestivo malignidade.

A biópsia prostática tipo “core” foi realizada a seguir (Fig. 7), coletando-se 13 amostras, sendo 5 da área suspeita AA1 da zona periférica e nas demais regiões respeitando o procedimento padrão (duas amostras para cada sextante da próstata).

Fig 7. Biópsia prostática com agulha 18g direcionada pelo US. A biopsia coletou a amostra da área hipoecóica, hipervascularizada e endurecida da zona periférica e zona de transição adjacente. O pontilhado direcionador da biópsia está demarcando bilateralmente o trajeto da agulha cortante da biópsia, evidenciada como material ecogênico reto transfixando os tecidos na zona demarcada pelo pontilhado.

III- DISCUSSÃO

A avaliação urológica completa de rotina, em especial da próstata, deve-se iniciar a partir dos 45 anos, sendo indicada anualmente após os 50 anos e está impregnada de muito preconceito pela  população masculina, sendo este um fato que impede o diagnóstico precoce em grande parte dos casos. Se mais homens aceitarem submeter-se aos exames periódicos, na faixa etária mencionada, muito poderia ser feito em termos de tratamentos menos agressivos e a qualidade de vida melhoraria significantemente.

Em 2011, dentre os mais de 15 mil homens com idade entre 45 e 70 anos que passaram por consultas médicas com os grupos de oncologia e doenças da próstata do Centro de Referência em Saúde do Homem, simplesmente 3 000 (20%) se recusaram a submeter-se ao exame de toque retal.

O câncer de próstata é uma doença silenciosa, quase assintomática e os raros sintomas iniciais são semelhantes aos do aumento benigno da glândula, como dificuldade para urinar ou a necessidade de urinar mais vezes que o normal.

Somente quando o tumor está muito avançado surgem sintomas definidos como aumento da freqüência miccional, aumento das micções noturnas, dificuldade para iniciar e manter a micção, sangue na urina e dor durante a micção. Ainda poderão ocorrer, dores ósseas, frequentemente das vértebras, da bacia ou das costelas e em outros ossos longos, se houver metástases, mas já indicam um estágio avançado da doença.

A presença do câncer na coluna vertebral poderá comprimir o canal espinhal e causar enfraquecimento ou paralisia das pernas, incontinência fecal e/ou urinária. Nesta fase as chances de cura são praticamente nulas.

É necessário que o homem se consulte anualmente com seu urologista, após os 45 anos, para orientar a conduta e solicitar os exames laboratoriais e de imagem necessários a cada caso. Atualmente existem 3 métodos para rastrear o câncer de próstata: a dosagem do PSA no sangue, o toque retal e o exame tríplice US, Doppler e elastografia.

A dosagem do antígeno prostático específico (PSA) é frequentemente usada para rastreamento laboratorial dos tumores da próstata, mas tem o inconveniente de ser um método pouco sensível e específico para detectar o câncer de próstata, sendo capaz de rastrear apenas os tumores de comportamento mais benigno, que são capazes de secretar PSA. Quanto mais agressivo e mortal o tumor, justamente o que mais necessitaria do diagnóstico precoce, menor e a sua capacidade de ser detectado pela dosagem do PSA.

O exame de toque prostático, realizado digitalmente pelo médico através do reto, devido estar muito próximo da próstata, visa identificar esta glândula, seu tamanho, limites e consistência. O normal é a próstata ter peso menor do que 30g (tamanho equivalente a de uma noz), limites precisos, um sulco na região mediana e consistência macia (como a da ponta do nariz). Se a próstata cresce, mas preserva a consistência normal, limites precisos, a doença é benigna. Mas se crescer, ficar mal delimitada e existir uma região (nódulo) endurecido (pétreo) é muito provável que haja um tumor maligno no seu interior.

Mas o toque prostático é limitado pelas características da própria palpação, que não consegue avaliar adequadamente toda a próstata, principalmente a parte anterior e o ápice, dificultando o diagnóstico pelo exame urológico, quando o tumor se implanta nessas zonas de mais difícil acesso ao toque retal. No caso em questão, o exame de toque havia sido normal, embora o câncer da próstata existisse e atribuímos isso a localização do tumor na face lateral da base prostática, mais difícil de ser tocada no toque digital. Uma outra dificuldade do toque retal é decorrência das características elásticas do tecido tumoral e prostático. Tem que existir uma diferença na consistência entre o tecido normal e o tumoral. Caso o tumor seja muito agressivo e invasivo, estando totalmente mesclado com o tecido prostático normal, o urologista poderá não detectar o câncer da próstata.  Esse problema ocorre justamente quando a neoplasia é mais agressiva, solta raízes para todo o corpo mais precocemente e necessitaria de um diagnóstico mais cedo.

O exame tríplice em um único procedimento é o mais preciso, completo e sofisticado disponível atualmente para investigar o câncer de próstata, dando informações que a palpação da próstata não é capaz de oferecer e pode substituir o toque retal, tão impregnado de preconceitos, naqueles pacientes que se negam realizá-lo, até com vantagens, considerando a alta qualidade do exame e as falhas inerentes ao toque retal.  O exame tríplice é constituído:

  • Pela ultrassonografia de alta resolução, que analisa da morfologia e textura prostática utilizando o princípio acústico para detectar as interfaces teciduais que tenham diferentes impedâncias acústicas (geralmente de densidades diferentes), sendo capaz de rastrear  os tumores focais nodulares simples ou circundados por uma zona de infiltração ao redor por meio de uma análise morfológica completa. Os tumores detectados dessa forma correlacionam bem com aqueles que têm comportamento biológico mais benigno e são capazes de secretar PSA. A US-TR simples não consegue detectar o tumor difuso da próstata, o mais maligno e agressivo dos tumores da próstata, o principal responsável pelas elevadas taxas de mortalidade deste câncer e que também não é detectado pela dosagem do PSA, pois as células são tão indiferenciadas que  são incapazes de secretar esse antígeno.
  • Pelo estudo com Doppler colorido e/ou Power Doppler, realizado concomitantemente com o exame US transretal, que detecta o padrão de vascularização da próstata e do Tumor, que se manifesta como área focal ou difusa de irrigação sanguínea anômala por vários sinais:
    • quantidade de vasos (é  hipervascularizado);
    • presença de vasos anômalos (tortuosidade shunts e neovascularização tumoral);
    • convergência de vários  vasos para a lesão;
    •  aumento da velocidade do sangue que irriga o tumor.

Este exame deve ser realizado sempre junto com o exame transretal, pois além de “enxergar” zonas cancerosas similares aos outros métodos, ele é capaz de detectar o tumor difuso e mais agressivo da próstata, que é muito difícil de ser diagnosticado pelos métodos convencionais (toque retal e dosagem do PSA).  Atualmente a conduta é dirigir a biopsia da próstata para as regiões hipervascularizadas identificadas pelo Power Doppler, pois é quando as biópsias tem a melhor acuidade, a melhor precisão.

  • Pelo estudo elastográfico, que analisa a consistência da próstata e eventuais tumores que contenha. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. A elastografia é o novo método diagnóstico que permite a avaliação da consistência da próstata e dos tumores aí situados de maneira mais precisa e menos agressiva, uma vez que essa é realizada pelo aparelho e não pela palpação digital do médico.

A elastografia mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, através da observação da variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre o comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é.

Cada tecido possui um determinado grau de dureza, sendo a gordura mais mole do que o tecido glandular prostático e o câncer mais duro do que todos estes tecidos, podendo ser descoberto mesmo quando ele é isoecogênico com o tecido ao seu redor e se o tecido tumoral estiver localizado nos tecidos de pouco acesso ao toque retal, ainda assim poderá ser detectado pela elastografia ao se constatar uma região endurecida em relação ao tecido ao seu redor no local do câncer.

Também auxilia diferenciar as áreas hipoecogênicas inflamatórias, que contém secreções purulentas (moles), do câncer (dura), um dos mais frequentes e difíceis  diagnósticos diferenciais das áreas hipoecóicas na zona periférica da próstata e que é responsável por muitas indicações desnecessárias da biópsia prostática.

A associação dos três métodos em um só equipamento e procedimento aumenta a probabilidade de detectarmos os tumores prostáticos na sua fase inicial, com maior chance de cura. Sempre que utilizamos mais de um método diagnóstico aumentamos a probabilidade da falha de um método ser detectada pelo outro.  Se os médicos utilizassem apenas os batimentos cardíacos do paciente para dizer que estão bem, deixariam de realizar uma imensa quantidade de diagnósticos importantíssimos.

IV. CONCLUSÃO

A elastografia é a maneira moderna de se fazer o toque retal, pois permite a identificação da consistência prostática antes possível apenas pela palpação digital, examinando inclusive as áreas inacessíveis ao toque digital e, quando associado ao US e estudo Doppler, aumenta consideravelmente a sensibilidade diagnóstica para o câncer prostático.  É o recurso ideal para os pacientes que se recusam a se submeter ao toque retal para o exame anual da próstata após os 45 anos.

Publicado 29/07/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

COMUNICADO IMPORTANTE   Leave a comment


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Publicado 24/07/2013 por lucykerr em oportunidades

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA PARTE 3   Leave a comment


Continuamos respondendo às perguntas que nos fizeram médicos e pacientes sobre a elastografia, o mais novo e mais importante método de diagnóstico por imagem, desde o advento da Ressonância magnética.  Esse assunto palpitante é a vedete dos congressos médicos atuais, suscita muitas questões e compartilhamos nosso aprendizado desde que a utilizamos em meu consultório. 

1- O Acuson-Siemens 2000 com Elastografia virtual ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse pode ser utilizado para detectar outras doenças, além do câncer e das doenças hepáticas?  Quais?

R. Sim. A elastografia manual e virtual auxilia muito a US na diferenciação entre nódulo Benigno vs Maligno da mama, da tireóide, do fígado e de próstata, para citar os mais frequentes. Especialmente no que diz respeito à mama, os métodos de diagnósticos por imagens existentes não são totalmente satisfatórios para a detecção precoce do câncer e falham principalmente em 2 quesitos:

      • Diagnosticam um câncer que não existe (falso positivo)
      • Deixam de detectar um câncer existente (falso negativo)

Quanto a redução dos falso-positivos em mama a elastografia tem sido muito usada para facilitar a caracterização das lesões indeterminadas classificadas como BI-RADS 4 e principal responsável pelas biópsias desnecessárias. O exame é realizado da seguinte forma: a ultrassonografia mapeia a anatomia mama e localiza a lesão a ser analisada. A onda compreensiva é emitida pelo equipamento e a Elastografia mapeia a dureza da mama e do nódulo. O examinador compara a elasticidade do tecido normal e anormal. Define-se o diagnóstico de benigno ou maligno com base em vários critérios, como o formato, o tamanho, o contraste e a escala de dureza. Podemos dizer, de uma forma geral, que o mole geralmente é benigno e o duro geralmente é maligno. O câncer de mama é duro, pouco elástico e a  Elastografia,  consegue determinar a presença de algo duro crescendo na mama da mulher  e diferenciá-lo das lesões moles benignas.  A principal utilidade da elastografia da mama é a  diferenciação dos nódulos benignos e malignos,  dependendo da ultrassonografia para mostrar a anatomia da região e identificar a lesão a ser examinada, para em seguida enviar o estímulo compressivo que mostrará qual é a dureza que apresenta.

Mas a elastografia também pode detectar o tumor que não é visto por outros métodos (falso-negativos) devido apresentarem o mesmo padrão textural ou de contraste com o tecido adjacente.  Como o tecido canceroso geralmente é duro, é possível detectar a região de endurecimento, mesmo que o padrão visual do tumor seja muito parecido com o tecido normal da mama. Com a elastografia conseguimos detectar um nódulo canceroso que não era visível pela US, nem pela mamografia, mas que era claramente identificável pela elastografia e media apenas 7 mm de diâmetro (fig 1), um tamanho que nos dá a certeza que  a doença é curável.

FIG. 3 a elastografia ( imagem à direita), realizada concomitantemente  com a ultrassonografia,  mostra claramente o tumor, não visto pela ultrassonografia convencional ( imagem da mesma região à esquerda).

A elastografia da tireóide também tem sido muito útil na diferenciação dos nódulos benignos e malignos, além de mostrar a dureza do parênquima cronicamente afetado por tireopatias difusas fibrosantes. Em outubro de 2013 fizemos um levantamento dos nossos casos de tireóide que foram operados e constatamos que, em 150 nódulos tireoidianos analisados, 19 dos 26 nódulos cancerígenos eram duros e 73% deles o câncer foi diagnosticado na cirurgia. Mas o mais importante é que 98% dos nódulos moles eram benignos, com resultado falso-negativo muito baixo (2%).

2- Quais as principais diferenças entre o equipamento Acuson-Siemens 2000  e o Fibroscan para detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R. O Fribroscan foi o primeiro que surgiu utilizando o princípio da elasticidade para avaliar a quantidade de fibrose no fígado e reduzir o nº de biópsias hepáticas realizadas em pacientes com hepatite crônica.  Mas ele tem vários defeitos: ele estimula  apenas uma região do fígado, através do espaço intercostal direito,   para emitir a onda vibratória; se o espaço intercostal for muito estreito ou o paciente for obeso não consegue realizar o exame; se o paciente tem líquido ao redor do fígado (ascite) o exame é inconclusivo. Os exames inconclusivos ou que não se consegue realizar chegam a ±8% do total.

O fígado é um órgão grande, o maior da cavidade abdominal, que vai do lado direito ao esquerdo da cavidade abdominal, até bem próximo ao baço. E ele é muito heterogêneo, apresentando áreas mais afetadas pela fibrose intercaladas com outras onde quase não há a patologia. Somente nos casos mais avançados a manifestação é realmente difusa e qualquer pedaço do fígado representaria adequadamente o órgão inteiro. Esse é um dos motivos pelos quais a biópsia pode falhar na quantificação da fibrose hepática e por isso foi necessário desenvolver um equipamento que avaliasse segmento por segmento do órgão.

3- Quando a Siemens desenvolveu o Acuson-Siemens 2000, já tinha ciência das deficiências do Fibroscan?

R. Sim e corrigiu-as. A elastografia hepática no AS-2000 é realizada com a tecnologia ARFI, que emprega as ondas de cisalhamento e é mais precisa. O equipamento Acuson Siemens 2000, que é empregado em nosso serviço mostra a morfologia hepática pelo ultrassom  e, a partir da imagem anatômica, selecionamos  a região na qual a velocidade vai ser mensurada, que  é graficamente mostrada em um retângulo na tela do equipamento, medindo 10x6mm, o qual se sobrepõe à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada concomitantemente. A Imagem ARFI  (Acuson Siemens 2000)  é acionada ao se apertar um botão do equipamento.  O tecido na região selecionada é mecanicamente estimulado pelo uso de pulso acústico de curta duração (262µsec), o qual promove a compressão tecidual localizada e  origina ondas laterais ao estímulo (ou ondas de cisalhamento), cuja velocidade é medida pelo equipamento. A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose. A velocidade de deslocamento das ondas de cisalhamento foi quantificada e tabelada proporcionalmente ao grau de dureza hepática. De acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático sabemos qual é sua dureza no local.  Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos. Não é fantástico? Sem cortar, sem furar, sem anestesiar, só com um estimulo virtual indolor e imperceptível se quantifica a fibrose hepática.

4- Já foram realizados estudos científicos comprovando a superioridade da tecnologia ARFI empregada pelo equipamento Acuson-Siemens 2000 da empregada pelo Fibroscan para detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R. Sim. É uma tecnologia novíssima e os primeiros estudos foram relatados durante o congresso anual americano de US (AIUM), do qual participei (realizado em abril de 2012 em NY- EUA), no qual eu assisti a todos os trabalhos científicos, aulas e cursos de atualização sobre elastografia, ministrados por professores  e cientistas de inconteste capacidade, que estão desenvolvendo essa nova tecnologia e, todas as vezes nas quais se falou sobre a elastografia hepática, comparando-se  o FIBROSCAN, com a elastografia transitória e o AS-2000, com a tecnologia ARFI, os  resultados foram favoráveis  a tecnologia ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), em detrimento da elastografia transitória, com emissão de uma simples sonda vibratória. Dr. David Cosgrove, da Inglaterra, apresentou os estudos clínicos mais importantes realizados com elastografia e mencionou especificamente um estudo realizada por Colombo S e colaboradores na Unidade de Hepatologia do Hospital de Treviglio (Bergamo), Italia e publicado no Journal of  Gastroenterology de janeiro de  2012, que comparou a elastografia transitória e a tecnologia ARFI quanto à capacidade de detectar a fibrose hepática. Eles estudaram 55 pacientes com cirrose hepática e 27 pacientes com fígado normal, tendo constatado que os resultados da elastografia transitória foram inconsistentes e falhou na classificação do grau de fibrose em 12.5% dos pacientes com cirrose, o que não aconteceu em nenhum dos casos avaliados pela tecnologia ARFI do AS 2000, empregando as ondas de cisalhamento, que demonstrou elevada acurácia no diagnóstico do grau de fibrose hepática pela classificação METAVIR.  Dr. Cosgrove conclui que a elastografia que utiliza as ondas de cisalhamento é um campo em evolução, mas que permite grandes possibilidades de aplicações médicas.

5- Existem outras vantagens do equipamento Acuson-Siemens 2000 em ralação, além da sua melhor capacidade de detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R.  Sim. A  nova  tecnologia do AS-2000 permite, além de avaliar a dureza de cada segmento hepático (o que o Fibroscan não faz),  mostrar também muitos outros dados tais como:. Consequentemente, quando utilizamos a tecnologia ARFI incorporada no equipamento Acuson- Siemens 2000 não realizamos apenas esse exame (elastografia), mas também a Ultrassonografia de módulo B e o estudo Doppler. São 3  exames em um aparelho:

  • o exame ultrassonográfico (US), que mostra a morfologia hepática, rastreia nódulos e tumores  hepáticos. É a partir da imagem US que selecionamos  a região  precisa do , a qual fígado onde a velocidade será medida é graficamente mostrado na tela do equipamento, sobrepondo-se à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada. Também avalia os demais órgãos presentes na cavidade abdominal (vesícula, vias bilares, pâncreas, baço, estômago, rins, adrenais, aorta e demais estruturas do retroperitônio) utilizando a ultrassonografia;
  • e exame  elastográfico com a tecnologia ARFI  é realizado na região retangular selecionada pelo US, onde se promove o  estimulo mecânico por pulso acústico de curta duração, que provoca  compressão tecidual localizada e  origina ondas laterais ao estímulo, as quais são denominadas de ondas de cisalhamento . A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose, cujo grau é estabelecido de acordo com tabela que quantifica a fibrose de acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático. Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos
  • exame Doppler: avalia o tipo de vascularização do fígado e se ele já está ocasionado estase venosa, que propicia o desenvolvimento de hipertensão venosa no sistema  porta (vaso com sangue do intestino que irriga o fígado) e o desenvolvimento de vasos de circulação colateral (quando o fígado reduz a passagem do sangue portal através dele devido estar muito duro, fibrótico), os quais podem ser avaliados durante o estudo Doppler;  também pode determinar o formato de onda nos vasos que perfundem o fígado e aferir os dados fluxométricos com o Doppler, oferecendo dados

6- Porque é tão importante saber o grau de fibrose hepática no paciente portador de hepatite C?

R. Como a medicação antiviral é cara e tem muito efeito colateral indesejável é preciso saber se vai realmente ser necessário administrá-la para evitar a progressão da doença. .  Para isso é preciso saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa e somente a elastografia ou a biópsia hepática (repetida a cada 3 anos) podem dizer ao médico a fibrose hepática.  Há casos nos quais a fibrose evolui muito lentamente e a medicação será desnecessária para tratar a doença e o paciente só terá os efeitos indesejáveis da medicação, sem os benefícios.  A Elastografia mede a elasticidade dos tecidos e doenças e ela consegue medir o grau endurecimento do fígado sem  necessidade de hospitalizar, anestesiar ou cortar, nem risco de  sangrar ou infeccionar.

7- Antes do advento da elastografia hepática, como era avaliado o grau de fibrose (cirrose) hepática?

R.  A Elastografia hepática foi desenvolvida especificamente para substituir ou reduzir a quantidade da biópsia hepática, que ainda é o método mais utilizado atualmente. Entretanto, várias críticas e problemas estão relacionados à biópsia hepática:

    • O fragmento colhido pode não ser adequado para análise (pode ser de uma região quase sem representação do tecido hepático, com poucos espaços portais representados);
    • O diagnóstico não ser correto devido o fragmento colhido na biópsia ser mal interpretado pelo patologista (falha humana) ou devido ao pedaço de fígado não ser representativo da parte fibrosada do órgão e conter apenas tecido normal ou com depósitos de gordura, o que é uma decorrência natural da heterogeneidade do parênquima hepático (falha do método);
    • é exame muito invasivo, que requer anestesia e a realização de uma pequena  cirurgia para retirar um pedaço do fígado, o que pode ser feito  com uma agulha ou com um corte. Requer recuperação pós-procedimento e tem  risco de sangramentos, infecções e de outras complicações sérias;
    • é necessário repetir a biópsia periodicamente para  saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa, para determinar se é ou não necessário administrar antiviral e por isso a biópsia tem que ser repetida a cada 3 anos para acompanhar a evolução da fibrose hepática.

Publicado 06/05/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA PARTE 2   Leave a comment


Estamos respondendo às perguntas que nos fizeram vários médicos e pacientes sobre a elastografia, o mais novo e mais importante método de diagnóstico por imagem, desde o advento da Ressonância magnética. Esse assunto palpitante está na crista da onda, suscitando muitas questões e desejo compartilhar com vocês o que aprendi nos últimos 2 anos e meio utilizando-o em meu consultório. 

1) Quais são as técnicas utilizadas para avaliar a elasticidade dos órgãos, tecidos e doenças em Medicina?

R.  Atualmente existem várias técnicas e aparelhos de elastografia para estudar a elasticidade, inclusive com princípios físicos distintos, ou seja, o que é avaliado em um equipamento difere do que é avaliado em outro e a qualidade da elasticidade mensurada varia. os principais métodos elastográficos em uso:

  1. Elastografia estática baseada na correlação, que geram imagens denominadas de elastogramas apor meio da compressão manual (compressão mecânica) e é mais conhecida como Elastografia manual. Essas imagens são mostradas em uma tela de TV, que esta subdividida em 2 metades: a da  Esquerda é a imagem ultrassonográfica e a da direita é o Elastograma equivalente àquela imagem ultrassonográfica.  Utilizam essa tecnologia os seguintes fabricantes de equipamentos elastográficos: Siemens, Hitachi e Zonar
  2. Elastografia baseada no Doppler vibracional, que é empregada pela Toshiba
  3. Elastografia baseada nas ondas cisalhamento: existem duas empresas que utilizam esta modalidade, uma é a da Supersonic Image (acoplada no aparelho Aixplorer), na qual as imagens são produzidas com as ondas de cisalhamento;  a outra é Siemens, acoplada no equipamento Acuson-Siemens 2000, que utiliza a tecnologia do impulso de radiação acústica ou ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse, para  produzir duas modalidades distintas de equipamento: uma que produz elastogramas e é denominada de Elastografia de toque virtual (ou simplesmente elastografia virtual), pois o elastograma é produzido  vibração virtual das ondas de cisalhamento e a  outra que é a elastografia quantitativa, que estima a dureza tecidual pela mensuração da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento.  Atualmente as modalidades que empregam as ondas de cisalhamento são as que estçao ganhando mais impulso pois têm se demonstrado mais diagnósticas.
  4. Elastografia dinâmica, que é utilizada principalmente acoplada aos equipamentos de Ressonância magnética.

Na maioria das vezes você não pode aplicar a quantificação de um equipamento em outro, pois está faltando padronização, como sempre acontece quando uma tecnologia é nova.

Na elastografia manual o impulso compressivo é obtido pela  compressão externa exercida manualmente pelo examinador sobre o tecido a ser examinado e nos fornece uma mapa das durezas teciduais (o elastograma), mas sua profundidade é limitada  e ela é mais subjetiva.  Utiliza o Score de cores, cuja escala está ao lado da imagem, variando do duro ao mole (há escalas em tons de azul a lilás, passando pelo verde e amarelo, e outras que utilizam escalas em vermelho ao amarelo). O importante é olhar a barra lateral e verificar qual é o código de cores. A elastografia manual é método qualititativo. O Elastograma, verdadeiro mapa da dureza dos tecidos, é muito útil para distinguir os tecidos duros dos moles. A principal vantagem da elastografia manual é que a imagem obtida tem maior nuances de cores e mostra  sutilezas das variações da dureza tecidual .

Fig 1 Elastografia manual. Imagem na tela do monitor de TV é subdividida em 2 metades: a da  Esquerda é a imagem ultrassonográfica e mostra um nódulo  da tireóide delimitado por uma linha amarela, que é mostrada também na imagem da direita,  o Elastograma equivalente àquela imagem ultrassonográfica e mostra o nódulo como de cor vermelha escura. A escala de cores da barra lateral vertical à direita mostra que a cor vermelha escura equivale a lesão muito dura e tratava-se de um câncer de tireóide na cirurgia.

Já a elastografia virtual utiliza as ondas de cisalhamento, as quais se propagam lateralmente ao impulso compressivo, como ocorre nos abalos sísmicos: o tremor vai muito além do epicentro do terremoto, pela propagação das ondas laterais a ele. As ondas tensionais de cisalhamento induzidas remotamente pela força de radiação acústica de ultrassom focado pode ser muito bem localizada, permitindo um posicionamento preciso do local de excitação e oferece ao médico um dedo virtual para testar as regiões internas de interesse. As velocidades das ondas de cisalhamento variam de 1 a 100m/s, ou seja, essa grande escala de freqüências permite maior gama de utilização. As vantagens da imagem de elasticidade ARFI (força de radiação acústica) – baseada na  onda de cisalhamento são:

  • o impulso compressivo é criado dentro do paciente;
  • é capaz de formar uma imagem;
  • é capaz de quantificar em metros por segundo;
  • o Elastograma obtido com as ondas de cisalhamento pelo toque virtual é mais preciso do que o manual na quantificação da dureza tecidual, pois não incorre nas variações do grau de compressão tecidual do Elastograma manual para estimar a dureza do tecido, uma vez que a força compressiva é emitida pelo próprio equipamento, muito focada e  calibrada.

O mapa do elastograma virtual utiliza a escala de cinza: quanto mais branca a lesão, mais amolecida será, e quanto mais escura, mais dura será. Cada tecido possui um determinado grau de dureza: a gordura e a necrose são moles, enquanto que  o  Câncer e a cirrose são duros.

Fig 2  Elastografia virtual. Imagem na tela do monitor de TV é subdividida em 2 metades: a da  Esquerda é a imagem ultrassonográfica e mostra um nódulo  delimitado por uma linha amarela, que é mostrada também na imagem à direita,  o Elastograma virtual,  equivalente àquela imagem ultrassonográfica, que mostra o nódulo  de cor  escura nas margens (parte dura) mas contendo uma  região central muito branca e mole. A escala de cores da barra lateral vertical à direita mostra que a cor escura inferior equivale a lesão muito dura e a parte branca superior equivale a  tecido mole tratava-se de um câncer de tireóide muito maligno, denominado anaplásico, que continha uma área central de necrose tumoral (parte do tumor amolecida, quase líquida).

Publicado 16/04/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA – PARTE I   Leave a comment


Frequentemente recebemos solicitações para esclarecimento sobre a ELASTOGRAFIA, por ser o mais novo método de diagnóstico por imagem a ser colocado em uso na prática clínica e gostaríamos de compartilhar as respostas que fornecemos às questões e as subdividimos em três partes.

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA – PARTE I

1) O que é a elastografia, este novo método de diagnóstico por imagem que surgiu recentemente em medicina e do qual muito se tem falado nos últimos congressos médicos?
R.: Elastografia é método simples e fácil de usar que mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, observando a variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. As mudanças da elasticidade nos tecidos do corpo humano é parte da história da medicina, sendo a base do exame físico ou palpação. Muitos tumores são detectados pelos médicos durante a palpação porque são duros e estão aderidos aos tecidos ao seu redor, como ocorre no câncer de mama e de próstata. Se tecido é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não será identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. Nós publicamos um caso de câncer de mama no ano passado, no qual o tumor somente foi detectado na elastografia.
2) Como a senhora tomou conhecimento do Acuson-Siemens 2000 e da elastografia virtual ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse? Quando e onde aprendeu manejá-lo? Foi necessário fazer um curso? Qualquer médico/consultório ou hospital pode utilizar o equipamento sem um treinamento específico para isso?
R.  Foi em 2009 durante a convenção anual do AIUM em New York. O AIUM é a American Institute of Ultrasound in Medicine equivale a Sociedade Brasileira de Ultrasssonografia, mas é mais abrangente, pois congrega todos os profissionais que lidam, pesquisam ou utilizam a ultrassonografia para fins médicos e sempre lança as novidades e dá espaço para a apresentação das pesquisas mais avançadas na área, das quais algumas prosperam e outras não, mas até que se saiba o que vai prosperar, tudo tem que ser analisado meticulosamente e passado por rigoroso escrutínio de médicos e cientistas, físicos e engenheiros. Foi nesse ambiente, onde prospera a ciência médica e as atividades educacionais a ela relacionada, que tive oportunidade de mergulhar no primeiro curso de elastografia patrocinado pela entidade. Nessas primeiras aulas o método já havia passado por toda a etapa prévia de desenvolvimento e aplicação de uma nova tecnologia e já tinha o aval do FDA, indispensável para uso médico da aparelhagem. Nessa ocasião foram comercializados os primeiros equipamentos elastografia, permitindo acesso de toda a população a essa nova tecnologia, o que até então estava restrito aos grandes centros universitários que realizavam as pesquisa em protótipos.
Durante as aulas em me empolguei, pois pela primeira vez, em muitos anos, eu estava frente a um método que oferecia uma informação nova e muito importante, que inexistia nos demais métodos de diagnósticos por imagem até o momento e com potencial revolucionário: ele permitia avaliar, estimar e  quantificar a dureza dos órgãos, tecidos, nódulos  e tumores, com um alcance muito além do que os dedos do médico poderia alcançar.
Este curso foi muito especial, pois uniu a teoria e a prática: oferecia um curso teórico de introdução à elastografia e uma parte prática, no mesmo espaço físico, onde estavam montados cerda de  10 equipamentos, cada um de uma empresa diferente, com seus respectivos aparelhos de elastografia demonstrados por experts treinados no manuseio da máquina (um para cada equipamento).
O aluno era apresentado às imagens de cada um dos equipamentos pelos experts, utilizando-se para isso de um modelo industrial que continha incrustações de diferentes durezas internamente e cuja localização, formato e dureza eram previamente conhecidos. Dessa forma padronizada era muito fácil para o aluno avaliar a qualidade da imagem de cada equipamento, sem que um professor estivesse apontando os defeitos do fabricante ou enaltecendo outros. Os alunos passavam de equipamento para equipamento, tiravam suas dúvidas, verificavam os ajustes e analisavam o que cada um deles poderia oferecer em termos de informação médica. Muito correto e científico, pois a imagem real era idêntica para todas as máquinas, mas muito variável a demonstrada pelo equipamento e facilmente podíamos inferir que a variação nas telas era de acordo com a qualidade do equipamento. Por estarmos examinando uma estrutura idêntica, demonstrada por um técnico altamente qualificado no manejo daquela nova tecnologia, foi possível identificar com precisão qual dos fabricantes tinha mais recursos e imagens mais nítidas e diagnósticas  nos seus respectivos equipamentos.
Foi muito fácil selecionar o equipamento da Acuson-Siemens 2000 para a minha clinica, tal a  superioridade do equipamento alemão. Para não deixar nenhuma dúvida. Era o único que realizava a elastografia virtual, que permitia a utilização dos módulos qualitativo e quantitativo, que calibra precisamente a força do impulso compressivo. A nossa escolha demonstrou-se muito acertada, pois a maioria dos trabalhos de elastografia apresentados no congresso do AIUM de abril de 2012 versou sobre este equipamento da Siemens. Com ele temos conseguido quantificar a fibrose hepática, detectar tumores insuspeitados por outros métodos e melhorado ainda mais a qualidade de nosso atendimento.
Naturalmente que, quando adquirimos o equipamento tivemos que estudar toda a base teórica da nova tecnologia, mas é para isso que servem os cursos de atualização, os quais freqüentamos durante o congresso e pré-congresso do AIUM – American Institute of Ultrasound in Medicine desde 2009, também em aulas e instruções práticas diárias oferecidas pela própria Siemens e muito estudo e esforço próprio. Em uma nova tecnologia, quando se é pioneiro, tem que se descobrir e achar os caminhos na base do autodidatismo, compartilhando as experiências com colegas que também se aplicam ao método. Hoje já cumprimos essa curva de aprendizado e fui convidada pela Siemens para treinar novos profissionais  em cursos presenciais que pretendem realizar.
3) Porque a Elastografia é considerada um método de diagnóstico por imagem revolucionário?
R.   A principal razão pela qual a elastografia tem sido considerada revolucionária é o fato dela oferecer uma informação nova na área de imagem, mas valiosíssima em medicina, pois já é utilizada de longa data,  que é sua capacidade de avaliar o grau de dureza (elasticidade) dos tecidos normais e doentes. Desde a antiguidade os médicos sabem que as doenças afetam a dureza dos tecidos.
No câncer de mama e  de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis.  Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia.
Dentre as várias modalidade de elastografia, a mais sofisticada e inovadora é a que avalia a  elasticidade dos tecidos por meio das ondas de cisalhamento, sendo atualmente a mais empregada a que utiliza a  força de radiação acústica –denominada ARFI (Acustic Radiation Force Impulse). As imagens das ondas de cisalhamento foram recentemente transportadas da área da pesquisa (utilizava-se protótipos só destinados a investigação científica)  para a prática clínica e a comercialização iniciou-se em 2010 e tem conduzido a novas e importantíssima aplicações clínicas, muitas ainda em desenvolvimento.
4) Quais aparelhos que utilizam a tecnologia das ondas de cisalhamento para avaliar a elasticidade?
R. Atualmente dois equipamentos utilizam as ondas de cisalhamento: um é Aixplorer, da SuperSonic Imagine (França) e o outro é o AS 2000 da Siemens (Alemanha). Há uma diferença fundamental entre ambos, embora os dois utilizem as ondas de cisalhamento e a tecnologia ARFI para realizar o toque virtual, ou seja, a força de radiação acústica emite uma onda de compressão automática e precisa nos tecidos, quantificável e mensurável. Elimina-se dessa forma o fator de erro vinculado ao operador, ao comprimir extrinsecamente os tecidos na elastografia manual. A tecnologia ARFI possibilita a mensuração da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento e quanto mais veloz significa mais duro.
No caso do equipamento da  Supersonic ele transforma a velocidade automaticamente em unidade de elasticidade ou kPa (kilopascal), o que pode acrescentar um fator de erro imponderável, pois  transformou-se uma unidade básica de medida em outra. É a história da água: nem sempre um litro equivale a 1 Kg. Se a água pura estiver ao nível do mar ela pesará 1kg. Mas se a levarmos para o fundo do oceano, a 5 mil metros abaixo da superfície, a imensa massa de água acima comprimirá a água e 1 litro pesará mais que 1Kg. Se fizermos o contrário e levarmos a mesma água a 5 mil metros de altitude ela refletirá essa redução da pressão e pesará menos que 1 Kg,  inclusive ferverá a menos do  que 100ºC.
No caso do equipamento da Siemens, o Acuson-Siemens 2000, a empresa optou por manter a unidade mensurada pelas ondas de cisalhamento, que é m/s, sem transformá-la em outra unidade e deixar para o médico a  decisão de avaliar  se ela está sofrendo variáveis de acordo com as condições dos pacientes e que poderiam alterar sua interpretação.
Na próxima semana continuaremos a  responder as questões de elastografia (parte II)

Publicado 08/04/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

COLECISTITE AGUDA PODE SIMULAR PROCESSO EXPANSIVO   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres, Airton Holanda**

INTRODUÇÃO AO CASO

Paciente A.C.S., 46 anos, sexo masculino, encaminhado ao Instituto Kerr em 06/03/2013 por colega ultrassonografista para reavaliação US e Doppler a fim de melhor caracterização dos achados ecográficos que havia detectado no fígado e vesícula biliar e, se possível, corroborar a hipótese de processo expansivo vesicular. O paciente relatava náuseas e anorexia, além de dor abdominal há mais de 30 dias, inclusive com episódios de agudização, que acarretaram várias idas ao hospital para uso de medicação endovenosa. Ao exame físico, sinal de Murphy negativo. Em uso de sintomáticos apenas. Negou febre e não relatou histórico familiar de neoplasia.

A US, realizada no outro serviço, em 02/03/2013, suspeitou de neoplasia vesicular com metástase hepática (provavelmente por contiguidade, o que não foi especificado no laudo), devido à presença de material sólido intra vesicular e duas imagens nodulares hepáticas. Não foi realizado estudo Doppler nesta ocasião.

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS

ANÁLISE MÓDULO B

O exame US com estudo Doppler do abdome total foi realizado no aparelho Acuson-Siemens 2000 e sonda multifrequencial, com freqüência básica de 3.5Mhz, constatando-se:

  • Vesícula biliar com dimensões nitidamente aumentadas, medindo 11.0×5.2cm nos maiores eixos.  Dois terços do lúmen vesicular apresentavam-se preenchidos por material sólido moderadamente ecogênico. Entretanto, as paredes da vesícula biliar mostravam-se visivelmente separadas do conteúdo, ou seja, a parte sólida é intra luminar e pode corresponder a coágulo sanguíneo, debris de processo inflamatório (empiema vesicular) ou barro biliar. Alguns focos de material hiperdenso foram identificados suspensos na bílis, os quais não produzem sombra acústica distal e mais provavelmente correspondem a cristais de colesterol. Não foi observado cálculo vesicular obstruindo o infundíbulo ou o ducto cístico.

Figs. 1 : US mostrando vesícula biliar com medidas em decúbito dorsal, material sólido moderadamente ecogênico intra vesicular.

  • Parede vesicular com espessura variável entre 3.9 e 9.6mm, sendo máxima ao nível do corpo (normal até 3.0mm). A textura parietal é difusamente hipoecogênica na camada intermediária e hiperecogênica, tanto na camada externa (serosa), quanto na interna (mucosa). Esta última apresenta superfície discretamente irregular. O significante espessamento da parede vesicular constatado é compatível com infiltração inflamatória intersticial.

Figs. 2: US mostrando espessamento significante da parede vesicular e o padrão hiper-hipo-hiper característico do edema parietal.

  •             Região peri vesícula biliar: foi identificada uma fina camada hipoecogênica circundando as paredes do corpo e fundo vesicular na interface hepática, medindo até 9.6mm de espessura, com densidade intermediária entre o sólido e líquido (sinal de infiltração inflamatória peri vesicular).

Figs. 3: US mostrando sinal de infiltração inflamatória peri vesicular.

  •            Nódulos hepáticos: duas lesões sólidas arredondadas (N1 e N2), de limites regulares e mal definidos, textura hipoecogênica em relação ao tecido hepático normal, foram observadas no fígado, adjacentes à vesícula:
  • N1 acolada ântero-medialmente à vesícula biliar:
  • medindo 2.5×2.1×1.6cm nos maiores eixos;
  • N2 acolada ântero-lateralmente à vesícula biliar:
  • medindo 2.4×1.8×1.5cm nos maiores eixos.

A constatação de aumento vesicular, de espessamento edematoso de suas paredes e o sinal indireto de peri viscerite são fortemente indicativos de colecistite aguda. Os nódulos hepáticos foram interpretados como exsudação inflamatória peri visceral e/ou abscesso hepático por contigüidade decorrente do processo inflamatório vesicular.

Fig. 4: US mostrando N1 e N2 (mensurados entre calipers), acolados à margem ântero-medial e ântero-lateral da vesícula biliar e interpretados como abscessos por contigüidade ou exsudatos inflamatórios peri vesiculares.

ANÁLISE DOPPLER

O estudo com Power Doppler da vesícula biliar constatou que há vascularização desde o infundíbulo até a região fúndica (normal é a vascularização ser detectável pelo Doppler apenas do infundíbulo), achado este que está associado a inflamação aguda, de moderada para acentuada.

Fig. 5: Estudo com Power Doppler mostra aumento da vascularização das paredes vesiculares. O material sólido no lúmen vesicular é avascular.

O formato de onda no Doppler pulsátil das veias que irrigavam a vesícula biliar indicou a presença de fluxo venoso pulsátil, que ocorre quando há vasodilatação arteriolar acentuada, permitindo comunicação ampla e direta entre o leito vascular arterial e venoso, característico dos processos inflamatórios.

Fig. 6: Doppler venoso pulsátil é mostrado em veia que irriga a parede da vesícula biliar e é característico de processo inflamatório agudo ou subagudo.

DISCUSSÃO

A colecistite aguda desenvolve-se como resultado de um obstáculo mecânico ao esvaziamento da vesícula biliar, representando, portanto, uma enfermidade de caráter obstrutivo. A infecção pode sobrevir como complicação em 50% dos casos, mas freqüentemente não é o determinante inicial.

A maioria das colecistites agudas (90% dos casos) é decorrente da presença de cálculos biliares, que migram para a região infundíbulo-cística e obstruem a via de saída da vesícula biliar. Menos freqüentemente a colecistite aguda desenvolve-se na ausência de cálculos – colecistite alitiásica. Nesta eventualidade, a causa mais comum é a bile espessa (lama biliar), que funciona como “rolha” no canal cístico. A lama biliar costuma acompanhar pacientes em jejum prolongado ou em alimentação parenteral, eventos favorecedores de estase biliar. A lama biliar é uma bile litogênica, contendo todos os elementos necessários à nucleação de cálculos, como mucina, glicoproteínas e cálcio.

Independente da causa, sempre há oclusão da via de saída da vesícula biliar, propiciando a estase da bílis e sua posterior infecção. Com o aumento da pressão intra vesicular, ela se distende e classicamente o diagnóstico US deve ser suspeitado quando o diâmetro ântero-posterior da vesícula ultrapassa 3.5cm.

Uma manobra que deve ser realizada durante o exame é a palpação do fundo vesicular sob visão ecográfica e, se for dolorosa, está associada a 98% de verdadeiros positivos para colecistite aguda.

É ideal a identificação do cálculo na região do infundíbulo vesicular e/ou cístico obstruindo a via de saída da vesícula biliar. Entretanto, a presença da válvula helicoidal nessa topografia, geralmente provoca sombra acústica distal e é necessário que o cálculo seja relativamente grande para que seja identificado com segurança pela US.

A não identificação do cálculo também no lúmen da vesícula biliar deste caso não afastou a possibilidade de colelitíase devido todo o lúmen estar preenchido por material sólido espesso que impossibilita as manobras de mobilização do cálculo para as regiões do lúmen nas quais seria detectável. Um cálculo situado na parede posterior da vesícula terá seu eco confundido com o dos gases intestinais adjacentes. Assim, é fundamental que seja deslocado para o lúmen, onde o contrates com meio líquido vesicular permite sua clara identificação.

Fig. 7. Mostra válvula helicoidal do infundíbulo cístico (seta azul).

Sempre que a US detecta sinais vesiculares e peri vesiculares indicativos de inflamação aguda, o diagnóstico é realizado com muito mais segurança.

A constatação de aumento vesicular, de espessamento edematoso de suas paredes e de sinais indireto de peri viscerite são fortemente indicativos de colecistite aguda.

O material sólido intra vesicular estava nitidamente destacado da parede, a qual pôde ser identificada em toda a extensão do órgão e permitiu que o conteúdo fosse caracterizado como barro biliar e/ou pus.

Neste caso, não somente foi identificada uma área hipoecóica laminar de edema inflamatório no leito vesicular hepático, como duas áreas arredondadas maiores, prováveis abscessos, que foram confundidas com processo expansivo no exame previamente realizado.

O estudo com Doppler colorido arrematou o diagnóstico de colecistite ao identificar hipervascularização da parede vesicular, ausência de fluxo do material sólido do lúmen e Doppler venoso pulsátil na parede vesicular.

É comum acreditar-se que o processo tumoral é muito facilmente diferenciado do inflamatório pelo US. Mas essa assertiva não é verdadeira. Ambos ocasionam massas (inflamatórias ou tumorais), infiltração peri órgão ou estrutura afetada (edema inflamatório ou invasão local) e podem ocasionar lesões à distancia da origem primária da lesão (metástases ou abscessos). E o problema é crítico quando a inflamação e o tumor ocorrem concomitantemente, como quando uma neoplasia intestinal perfura a parede intestinal e gera peritonite.

Neste caso foi possível caracterizar a presença de  sinais diretos e indiretos indicativos de colecistite aguda com exsudação e/ou abscesso perivesicular e risco elevado de ruptura espontânea do órgão.

Após o exame US ter sido realizado o paciente foi encaminhado com urgência para o hospital, O paciente foi internado, medicado com antibióticos endovenosos e os sintomas dolorosos regrediram temporariamente, mas recrudesceram após a alta hospitalar. Aguarda no momento para ser operado.

CONCLUSÃO

Este caso foi encaminhado devido a suspeita de neoplasia vesicular com metástases hepáticas, mas foi demonstrado, com rastreamento específico dos sinais inflamatórios, que a hipótese diagnóstica mais provável era a de colecistite aguda, podendo ser litiásica ou alitiásica, a qual estava complicada com infiltrado inflamatório e/ou abscesso peri vesicular.

Publicado 05/04/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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