NEM TODO TUMOR GRANDE E AVANÇADO É FÁCIL DA ULTRASSONOGRAFIA VER   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

INTRODUÇÃO

Este caso serve para exemplificar como patologias avançadas podem não ser diagnosticadas se a técnica é incorreta e o protocolo do exame ultrassonográfico (US) é apenas parcialmente cumprido. Casos como esse podem transmitir a falsa impressão de que o exame US não é um bom método diagnóstico, quando a falha é do examinador e da baixa sensibilidade do equipamento que utiliza.

O caso que vamos relatar ocorreu este ano e é um exemplo eloquente dessa afirmativa. A paciente foi inicialmente examinada em outro serviço e posteriormente foi encaminhada para o nosso devido incompatibilidade entre achados clínicos e o exame de imagem. Os dois exames foram realizados com intervalo de apenas 8 dias, mas as conclusões foram muito diferentes e implicaram em grandes mudanças na conduta médica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 54 anos, procurou a médica devido estar apresentando cólicas abdominais fortes durante evacuação que se irradiavam para a região lombar, sacro e canal retal. No exame físico a médica constatou uma massa palpável no quadrante superior direito do abdome e solicitou exame US de abdome para esclarecimento dos achados palpatórios. A paciente inicialmente procurou um laboratório de referência na cidade do interior do estado de SP aonde vivia, que relatou apenas “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal (Fig 1); sem visualização de massas e/ou coleção.” As demais estruturas abdominais foram referidas como normais. Os achados palpatórios eram tão óbvios que o colega deve ter ficado inseguro com o resultado do seu próprio exame e acrescentou que sugeria, a critério clínico,  prosseguir  na investigação clínica com outro método de imagem.

Fig 1 A,B. imagens do exame realizado em laboratório de cidade do interior do estado de SP em 13/05/2013 . As duas imagens mostram a região suspeita na palpação e identificadas apenas como flanco direito e referidas no laudo US como  “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”.

A médica não aceitou o resultado inconclusivo do exame, pois não explicava sua palpação de uma massa arredondada no flanco direito. A paciente disse ter feito uma lipo aspiração há um ano e questionou se não poderia ser da parede abdominal. A médica negou e afirmou que não era do subcutâneo o que palpava, mas sim intra abdominal e solicitou à paciente que  repetisse o exame em nosso serviço, que utiliza o protocolo mais elucidativo e confiável.

ACHADOS DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO  REALIZADO NA SONIMAGE PARA ESCLARER A MASSA PALPÁVEL

O exame US realizado na Sonimage em 21/05/2013 revelou que a massa palpável no flanco direito correspondia ao epíplon espessado, cuja espessura variava entre 17 a 28mm, tinha limites irregulares, multilobulados, media 18.1×2.8×2.8cm nos maiores eixos, rechaçava posteriormente todas as alças intestinais e  esvaecia gradualmente nas suas margens (Fig. 2) .  O espessamento acentuado do grande epíplon era decorrente de múltiplos nódulos sólidos, hipoecogênicos e mal delimitados, que estavam implantados ao longo da sua superfície, a maioria variando entre 3.4 a 5.5mm,  compatíveis com implantes metastáticos (Fig. 3). Havia ascite na cavidade peritoneal.  Os dois maiores nódulos estavam situados um no flanco direito (N1 media 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos) e outro no mesogástrio (N2 media 13.0×10.2×9.7mm nos maiores eixos).

Figura 2 A, B. Padrão nodular e difuso de metástases omentais em carcinomatose.  A  imagem estendida em corte sagital abdominal com sonda linear de 8 MHz,  4 cm à direita da linha mediana (2A, à esquerda),  revela a presença de estrutura laminar hiperecogênica espessa (setas) situada subjacente à parede abdominal, a qual recobre as alças intestinais, rechaçando-as posteriormente e  flutua em líquido ascítico distalmente, sendo essa topografia e formato compatível com o epíplon. Nesta imagem não se identifica a causa do espessamento, mas na imagem ampliada (2B, à direita) permite identificar  inúmeros  nódulos (delimitados com círculos) no interior da estrutura laminar e que correspondiam aos implantes tumorais nodulares do epíplon. Isoladamente não poderiam explicar o espessamento difuso do epíplon, mas pode-se inferir que muitos outros nódulos menores existem e estão causando a alteração de tamanho mencionada. O espessamento é assimétrico e  maior na região do hipocôndrio direito, coincidindo com a massa clinicamente palpável. Outro exame US havia sido realizado na semana prévia e havia revelado apenas gordura no abdome, o que não explicava o exame físico, mas tinha sido realizado com sonda convexa convencional de 3.5MHz. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 3. Maior nódulo intra epíplon. A imagem foi obtida com sonda linear de 9MHz e mostra o nódulo hipoecogênico N2, mal delimitado, do flanco direito, medindo 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos, que correspondia a implante de adenocarcinoma. Se não houvesse sido utilizada a sonda linear de foco curto só seria identificado o epíplon espessado e  hiperecogênico, sem nódulos. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse.

O estudo Doppler do epíplon (Fig 4 e Fig 5) revelou que a estrutura identificada como grande epíplon apresenta-se moderadamente mais vascularizada do que o habitual e foram identificados vários vasos convergentes para os nódulos sólidos esparsos no seu interior, alguns dos quais penetram internamente e atingiam o centro das lesões nodulares e indicavam grande atividade metabólica da neoplasia.

Figura 4 A, B. Estudo Doppler das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem  em Power Doppler (4A, à esquerda) do epíplon espessado mostra o nódulo metastático identificado como N1 (setas), junto à margem posterior do omento,  que está  irrigado por alguns vasos finos e para sua margem inferior converge um vaso tortuoso de médio calibre. A  imagem  (4B, à direita) mostra o Doppler colorido do omento espessado, onde se observa outro nódulo metastático,  identificado como N2 (setas), que está acolado ao peritônio anterior e no qual se identifica apenas um vaso centralmente. Na margem inferior da lesão há um vaso calibroso que o contorna (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 5A ,B. Estudo com Doppler pulsátil  das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem do Doppler pulsátil de N2 (5A, à esquerda)  no interior do omento espessado mostra a presença de fluxo arterial intra nódulo com velocidade de  8,8cm/s, corroborando a impressão prévia de nódulos metastáticos do epíplon, pois o tecido predominantemente adiposo do omento é pouco irrigado e não daria essa magnitude de vascularização. A  imagem do Doppler pulsátil do vaso calibroso peri N2 (5B, à direita) mostra a presença de fluxo arterial de alta velocidade e fluxo diastólico abundante ao redor do nódulo, atingindo velocidade sistólica máxima de 63,3cm/s, padrão muito atípico para omento normal, mas esperado quando há processo tumoral secundário (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

O estudo elastográfico do grande epíplon revelou que há áreas endurecidas mescladas com tecido mole, cuja dureza é similar ao tecido adiposo (Fig. 6) e as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam muito elevadas, variando de 2.71m/s a 6.68m/s indicando que se propagam em tecido duro em 100% das amostras. O enrijecimento do epíplon (elastografia), mesmo em locais aparentemente sem nódulos identificáveis na US, indica que os implantes devem ser múltiplos e difusos.

Figura 6A,B. Estudo elastográfico do omento em carcinomatose. A imagem (6A, à esquerda) do omento espessado está duplicada, sendo a metade à esquerda a representação US e a metade à direita o elastograma equivalente. O omento espessado foi contornado com linha contínua na imagem US e a função sombra do equipamento projetou na tela do elastograma a imagem equivalente da gradação de durezas teciduais mostrada pela barra de cores em escala de cinza situada no lado direito do elastograma. Nessa barra as áreas moles são brancas e as duras são negras (ou cinza chumbo) e toda a gradação de durezas intermediárias são mostradas entre os extremo. De acordo com essa escala o omento tem composição heterogênea no elastograma, com áreas de dureza intermediária (cinza claro) e duras (cinza escuro)  mescladas em 75% da imagem, enquanto que o 25% restante  é de tecido muito mole (branco). Essa composição tecidual contraria o que seria esperado para uma estrutura que é constituída essencialmente por tecido adiposo, como é o epíplon normal e deveria ser quase todo branco. Ou seja, a omento está endurecido devido aos múltiplos nódulos metastáticos disseminados e o grau de endurecimento dele é maior do que a quantidade de nódulos identificados pelo US. Portanto, a elastografia é superior ao US para identificar a extensão do comprometimento neoplásico da estrutura.  A outra imagem (6B, à direita) mostra a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento aumentada no interior de um dos nódulos hipoecogênicos do omento identificáveis pelo US, atingindo 6,20m/s (normal para tecido adiposo oscila entre 0,40 a 0,90cm/s), ou seja, realmente ali existe um nódulo tumoral duro, o que explicaria o aumento de até 12 vezes na velocidade (quanto mais duro é o tecido, maior é a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento). A biópsia posterior do epíplon constatou a presença de metástases múltiplas de adenocarcinoma de origem no trato gastrointestinal (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

OUTROS ACHADOS DO EXAME REALIZADO NA SONIMAGE EM 21/05/2013

Foram observados os seguintes achados que corroboravam a impressão prévia de carcinomatose e rastreados com o objetivo de identificar o tumor primário:

  1. O fígado mostrou textura sólida e discretamente mais ecogênica do que o habitual, um achado US inespecífico. Porém a elastografia (Fig. 7) mostrou que o parênquima estava endurecido, pois as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam elevadas (aumento da consistência em 50% do parênquima hepático). Este achado, quando correlacionado com os demais achados US, é fortemente sugestivo de diminutos focos de metástases (padrão difuso). Pela primeira vez conseguimos detectar o padrão difuso das metástases ou micronodular.

Figura 7 A,B. Elastografia hepática na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem elastográfica virtual quantitativa do fígado (A, à esquerda) mostrou várias áreas do parênquima, amostradas na janela retangular de10x6mm, nas quais a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento estavam aumentadas e atingiam até 4,74m/s (normal = 1,13 ± 0,23m/s) e são indicativas de tecido duro, como o tumoral, embora ali não houvesse área de alteração textural indicativa das metástases pela US. A áreas amostradas com velocidade aumentada estavam intercaladas com outras, nas quais o tecido hepático apresentava velocidade normal de 1,11m/s (B, à direita),  indicando consistência normal. Esses achados favorecem a hipótese de metástases hepáticas isoecogênicas (não detectáveis pelo US), mas perceptíveis pela elastografia ao aumentar a dureza tecidual focalmente (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. vários nódulos sólidos mal delimitados, acolados ao peritôneo que reveste o fundo da vesícula biliar e mais provavelmente correspondem a implantes metastáticos, a maioria medindo de 1.1 a 4.5mm cada um, assim como um nódulo maior  que se protrai em relação ao contorno vesicular e mediu 6.0×4.5×3.5mm nos maiores eixos (Fig. 8).O restante da parede vesicular apresentou espessamento difuso que pode ser decorrente de edema (sempre presente nas vísceras abdominais quando há ascite) e/ou múltiplas metástases diminutas coalescentes.

Figura 8. US da vesícula biliar na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem US da vesícula biliar em longitudinal mostra dois implantes tumorais na serosa da região fúndica da vesícula biliar, vistos na imagem sagital como dois nódulos hipoecóicos justapostos medindo 4,5mm e 2,9mm (setas), cuja identificação foi facilitada pela presença de ascite. (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. Estômago e duodeno: Presença de espessamento das paredes do antro gástrico (Fig 9), embora seja achado inespecífico, dentre as possibilidades diagnósticas foi considerado  a hipótese de neoplasia gástrica primária ou secundária (múltiplos implantes na serosa). A endoscopia digestiva, realizada na semana seguinte do exame US, corroborou que o tumor era adenocarcinoma gástrico.
  2. Ascite com partículas sólidas flutuantes, com volume estimado em 791ml e compatível com ascite maligna (Fig. 2 e Fig.8).

Figura 9. US gástrico na investigação da carcinomatose peritoneal. A imagem mostra o antro gástrico em transversal assimetricamente espessado na região do antro: a seta de ponta dupla anterior mede a parede antral anterior e tem mais do que o dobro da seta menor de 9,3mm, que mede a parede antral posterior. As paredes do antro, além de assimetricamente espessadas, estão difusamente hipoecogênicas e com perda da assinatura GI, o que tornou imperativo sugerir a hipótese de processo expansivo do antro gástrico, primário ou secundário (em vista do quadro geral de carcinomatose).  A endoscopia digestiva alta com biópsia  realizada na semana seguinte ao exame US constatou a presença de adenocarcinoma primário do estômago  (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

EVOLUÇÃO E DISCUSSÃO

Diante dos resultados assinalados a paciente foi encaminhada para cirurgia, quando foi corroborada a carcinomatose e biopsiado um dos nódulos do epíplon e constatado que correspondia a adenocarcinoma, provavelmente de origem no trato gastrointestinal. Foi realizada a colonoscopia que não revelou nenhuma alteração digna de nota e a endoscopia alta, que constatou tumor gástrico primário. Como não havia condição para remoção da neoplasia naquele momento, optou-se por quimioterapia, aguardando-se a resposta ao tratamento para propor o second look e a remoção da neoplasia residual. A resposta à quimioterapia excedeu as expectativas e atualmente a paciente está em preparo para ser operada e remover a neoplasia primária e outros focos que sejam detectados na cavidade peritoneal.

Por que os dois exames US, realizados com intervalos de apenas 8 dias, tiveram resultados tão distintos e que implicavam em condutas tão diferentes?

Pelo primeiro exame a conduta seria expectante, caso o médico decidisse não investigar. O único achado foi uma área de “aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”, que não esclarecia os achados palpatórios, uma vez que a gordura é mole e não seria detectável no exame físico como uma massa endurecida. Será que o colega palpou o abdome que examinava e suspeitou que pudesse estar errado? Por que sugeriu a complementação por outro método? Mas, interessantemente, a médica da paciente não optou por outro método, mas preferiu encaminhar para outro serviço de ultrassonografia, aquele que sabia que iria realizar o exame com o protocolo completo, equipamento de ponta e técnica que fazia jus ao título de especialista.  E ao realizar esse pedido e ter o resultado correto no retorno engrandeceu seu próprio nome frente toda a comunidade daquela cidade e recebeu até um agradecimento do pároco da cidade durante a missa matinal de domingo, por ter encaminhado todo o caso com grande assertividade e dado à paciente uma chance de vida. Após este caso, muitos outros foram encaminhados para a colega, demonstrando bem como pode ser benéfica a colaboração correta, em sintonia fina, entre o profissional clínico e o de imagem. E tantos médicos não palpam seus pacientes e não teriam contestado o exame ultrassonográfico inconclusivo!  E provavelmente teriam preferido a TC, como se esse método pudesse superar a US realizada da forma correta indicada. Alguns casos sim, como na pancreatite necrohemorrágica na fase aguda e para detectar extensão óssea de neoplasia, mas raramente quando se trata de investigar tecidos de partes moles, especialmente os que podem ser analisados com sonda de alta resolução, como neste caso (epíplon e vesícula biliar).

Pelo segundo exame os achados mostravam carcinomatose e a conduta foi direcionada para realização dos exames complementares que se impõem nesses casos e o tratamento imediato. Importante frisar que o segundo exame foi realizado pelo protocolo completo recomendado internacionalmente e utilizando todos os recursos do equipamento da forma certa, conforme convém ao especialista em ultrassonografia e  foram detectados inúmeros achados, sendo os principais os seguintes:

  1. Grande epíplon muito espessado, multinodular, hipervascularizado e endurecido, provavelmente devido à neoplasia secundária (coincide com a massa palpável).
  2. Hepatomegalia associada à alteração textural difusa, que mais provavelmente corresponde a metástases múltiplas diminutas, conforme sugere os achados elastográficos.
  3. Implantes metastáticos na serosa vesicular e microcálculos ou areia biliar no lúmen da vesícula biliar.
  4. Espessamento da parede gástrica assimétrico, podendo ser decorrente de processo neoplásico.
  5. Ascite maligna (791ml).

CONCLUSÃO  

Por que não se chegou à conclusão de carcinomatose no primeiro exame? A resposta a esta pergunta e ao mesmo tempo uma orientação para os ultrassonografistas que estão iniciando sua carreira:

  1. Subestimação dos achados palpatórios. Talvez o US nem tenha palpado a paciente.
  2. O protocolo utilizado foi incompleto: não foi realizado o rastreamento sistemático de todos os órgãos, nem a análise Doppler, conforme o protocolo internacional exige.
  3. Foi utilizada a técnica US inadequada. A técnica correta requer conhecimento da física do ultrassom e implicaria no uso de sonda linear de alta resolução e foco para zona proximal, além de vários outros ajustes para otimizar as imagens e aumentar a resolução de contraste. Somente com a sonda e os ajustes mencionados foi possível identificar os nódulos do epíplon e da parede vesicular dando o resultado de carcinomatose de forma objetiva e conclusiva.
  4. De longa data se sabe que o Ultrassom é operador e máquina dependente e este caso e bem ilustrativo, pois foram realizados os dois exames no mesmo paciente, com intervalo de apenas 8 dias entre eles, mas com equipamentos superior e uso do protocolo completo apenas no segundo exame e isso fez toda a diferença. O exame ultrassonográfico, para ser capaz de diagnósticos assertivos, deverá ser feito por médicos que possuem conhecimentos que vão além das patologias e por isso é examinador dependente.
  5. O estudo elastográfico acrescentou o conhecimento das metástases hepática diminutas e/ou difusas, as quais não são possíveis de serem identificáveis pelos outros dois métodos (US e Doppler);
  6. Finalmente faltou o mais importante: o conhecimento médico. Ele seria imprescindível para  direcionar o rastreamento para as patologias anatômicas e raciocinar com todos os dados em conjunto, durante o exame.

• *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

• **Estagiário do IKERR

DUAS NOVIDADES:

  1. E-book - Dra. Lucy Kerr  “Ultrassonografia e Doppler do trato gastrointestinal” 
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Publicado 11/11/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

INSTITUIÇÕES LUCY KERR   Leave a comment


Publicado 07/11/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

Ultrassonografia e Doppler no Trato Gastrointestinal é tema do e-book da Dra. Lucy Kerr, uma das pioneiras em Ultrassonografia no Brasil   2 comments


Contento cerca de 400 páginas e mais de 500 imagens diagnósticas e análise de cases reais, o novo livro da Dra. Lucy Kerr – Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal – é o primeiro de autor brasileiro sobre o tema. A obra ensina as técnicas deste tipo de exame de forma detalhada, analisando os aspectos normais e anormais das alterações ultrassonográficas do trato gastrointestinal, assim como as alterações Doppler que acarretam oferecendo conhecimento amplo, detalhado e útil sobre a matéria. A autora é reconhecida por sua técnica meticulosa do protocolo ultrassonográfico, que lhe garantiu a obtenção de ilustrações pertinentes a cada caso com alta qualidade visual.

“Este é um assunto pouco abordado na área de Ultrassonografia, em Congressos ou até em livros especializados.  Mas o tema vem ganhando importância devido à grande disseminação do exame ultrassonográfico na prática clínica, permitindo que a patologia intestinal seja detectada casualmente em rastreamentos de rotina. Estudos realizados recentemente  permitiram caracterizar uma grande variedade de patologias intestinais detectáveis e  diagnosticáveis  pela ultrassonografia ao ponto do método ter um papel importantíssimo na investigação primária em algumas condições. Entre eles a apendicite, a diverticulite aguda e a Doença de Crohn”, explica a médica.

Segundo a doutora as sondas  ultrassonográficas de alta resolução ampliaram o universo diagnóstico  e a  precisão da avaliação  de toda a parede intestinal e suas patologias (além da mucosa, o que não é possível com a endoscopia convencional). O trato gastrointestinal é um assunto do qual a especialista tem larga experiência na  prática clínica de mais de 20 anos. Agora, pretende compartilhar com a classe médica seu aprendizado. Dedicou-se a escrevê-lo nos últimos dois anos. “Para você ter uma idéia, a parte de Doppler, por exemplo, estudada com detalhes e contendo inúmeras ilustrações na obra, tem escassas referências na literatura nacional e internacional”, afirma.

Voltado para profissionais que atuam em Medicina Interna, Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva e Proctologia, o livro estará à venda on-line no portal www.lucykerr.com.br.

E-book – Ultrassonografia e Doppler no Trato Gastrointestinal                                              

  • Autora – Dra. Lucy Kerr
  • Formato PDF – 1024 X 768 Pixels
  • Páginas – 400
  • Edição do autor

Dra Lucy Kerr - Formada em medicina pela Universidade de São Paulo (USP), pós graduou-se em Ultrassonografia Diagnóstica pela Wake Forest University, como bolsista do CNPq e complementou seus estudos na Thomas Jefferson University, ambas nos EUA. É especialista em Ultrassom por quatro entidades nacionais (SUSEM-Sociedade Brasileira de Ultrassom em Medicina e Biologia, CBR-Colégio Brasileiro de Radiologia, AMB-Associação Médica Brasileira e SBUS- Sociedade Brasileira de Ultrassonografia) – além de duas internacionais (ARDMS –  American Registry of Diagnostic Medical Sonographers e FISUSAL- Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina). Agraciada com duas comendas – Ordem do Mérito Ultrassonografia Brasileira  (2012) da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia e a Comenda da Ordem do Mérito Médico (1991), concedida pelo Ministério da Saúde, ambas refletem o reconhecimento ao seu desempenho em prol da ciência e na defesa profissional da classe médica nacional e internacional, especialmente no campo da ultrassonografia.  Atualmente é diretora da Sonimage- diagnóstico médico por Ultrassom e mantém vários cursos de ensino presencial e à distância aprovados  pela comissão de acreditação da  AMB para pontuação e renovação do título de especialista. A médica é diretora do Instituto Kerr, uma ONG  de Ensino, Pesquisa e atendimento popular. Também e autora dos livros Ultrassonografia de Alta Resolução da Tireóide e Ultrassonografia da Infertilidade Feminina.

Publicado 06/11/2013 por lucykerr em oportunidades

VI Simpósio de Ultrassonografia e Radiologia – RJ   Leave a comment


Publicado 06/11/2013 por lucykerr em oportunidades

Exames de imagem podem substituir o toque retal   3 comments


Foi publicado no Jornal O Dia – RJ em 03 de outubro de 2013 uma matéria que menciona o que  realizamos de rotina em nosso laboratório, único no Brasil: o exame tríplice da próstata, o mais completo de imagem e mais diagnóstico: US,  DOPPLER E ELASTOGRAFIA.

Exames de imagem podem substituir o toque retal

Nova técnica reúne três tipos de análises pouco invasivas para detectar câncer de próstata

O DIA

Rio – O ‘temido’ toque retal para detectar câncer de próstata ganhou alternativas pouco invasivas. São três exames de imagem que, juntos, dariam fim a cenário preocupante: segundo o Centro de Referência em Saúde do Homem, em São Paulo, em 2011 pelo menos 20% dos seus pacientes entre 45 e 70 anos (3 mil homens) se recusaram a fazer exames, porque eram de toque retal. O percentual é alto, levando-se em conta a importância do diagnóstico precoce para a cura.
Ainda pouco usado, o método tríplice é composto pela ultrassonografia, que rastreia alterações na textura da próstata; pelo Doppler, que verifica a vascularização da área; e pela elastografia, outro exame de imagem, que mede a elasticidade dos tecidos, detectando locais mais ‘rígidos’, onde o tumor possa estar.

O exame tríplice aumenta a probabilidade de se detectar o câncer na fase inicial, quando as chances de cura chegam a 90%. Além disso, é realizado em um único procedimento. A ultrassonografista diagnóstica Lucy Kerr defende que o método garante mais precisão, alcançando áreas afetadas que podem não ser localizadas normalmente. Além disso, a possível falha de um método pode ser detectada pelo outro. “No exame de toque, não se consegue perceber tumores infiltrativos da próstata, que são os piores”, afirma Kerr.

A técnica não é unanimidade no meio médico, pela complexidade. “O padrão é fazer o diagnóstico através do toque retal e da dosagem de PSA no sangue (enzima característica de tumores)”, ressalta João Manzano, representante da área de próstata da Sociedade Brasileira de Urologia. “O tríplice pode ser algo complementar, como a ressonância magnética”, diz. Além do exame do toque, a única técnica oferecida pelas secretarias municipal e estadual de Saúde do Rio é a ultrassonografia.

Uma doença que avança sem sintomas

Doença silenciosa e quase sem sintomas, o câncer de próstata se manifesta com sinais semelhantes aos do aumento benigno da glândula (dificuldade ou necessidade excessiva de urinar). O exame deve ser feito a partir dos 45 anos, quando os tumores normalmente surgem.

O diagnóstico é considerado precoce até o momento em que o tumor está restrito à próstata. Se invadir outros órgãos, a cura é mais difícil.

Após a comprovação através da biópsia, o tratamento pode ser realizado pela radioterapia ou por cirurgia.

Prevenção, diagnóstico, tratamento

Na última semana, foi aprovada, pelo Senado Federal, a política de atenção integral à saúde do homem no SUS. A medida inclui prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento de doenças que atingem a população masculina.O Rio já dispõe de um Centro de Atenção à Saúde do Homem, instalado na Policlínica Piquet Carneiro. A unidade oferece exames de toque, ultrassonografia e dosagem de PSA para a avaliação de tumores na próstata.

http://odia.ig.com.br/noticia/mundoeciencia/2013-10-03/exames-de-imagem-podem-substituir-o-toque-retal.html

Publicado 07/10/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

A SONIMAGE É REFERÊNCIA DE QUALIDADE NO BRASIL   Leave a comment


A Sonimage é referência de qualidade no diagnóstico ultrassonográfico (US) no Brasil e realiza pesquisas contínuas nessa área.

Cada paciente é examinado pelo protocolo US completo elaborado para se obter o máximo de informação que o método oferece, raramente aplicado na rotina, pois demandam muito tempo.

Realizamos o exame completo, sem a preocupação de cumprir uma agenda de produtividade, pois objetivamos fazer o diagnóstico precoce,  cujas primeiras manifestações costumam ser sutis e requerem muita atenção do médico especialista para diagnosticá-las.

DETALHES E MÉTODOS QUE SE COMPLEMENTAM SÃO IMPORTANTE

Valorizamos os detalhes e empregamos a metodologia “três em um” de rotina: em um só procedimento o paciente é submetido a três exames de imagem sucessivamente, com princípios físicos distintos e informações diagnósticas complementares interpretadas conjuntamente e correlacionadas:

  • a Ultrassonografia, que utiliza o princípio acústico para desvendar a anatomia e a patologia dos órgãos e tecidos;
  • o Doppler, que analisa o movimento através do princípio Doppler e é geralmente utilizado para visualizar o padrão de vascularização dos tecidos examinados;
  • a Elastografia, que utiliza o princípio da elasticidade para desvendar a dureza dos órgãos, tecidos normais ou patológicos.

Dessa forma aumentamos a acuidade diagnóstica. Se persistir dúvida quanto a benignidade ou malignidade da lesão detectada procede-se aos exames invasivos, como a biópsia.

Outros casos requerem apenas  a observação após intervalo de  tempo apropriado para detectar as mudanças ocorridas na lesão ao longo do tempo e aumentando a acuidade diagnóstica.  Essa técnicapermite extrair o máximo de informação de cada caso examinado.

Os laudos ultrassonográficos emitidos pela Sonimage são detalhados, pois visam o acompanhamento evolutivo, mas também incluem um resumo dos achados pertinentes, que interpretam sucintamente o linguajar US para o clínico, permitindo que ele defina a conduta com rapidez e eficiência e tenha o acompanhamento confiável da doença.

A clínica Sonimage é pioneira em US no Brasil e sempre se manteve à frente dos avanços tecnológicos. No passado recente lançou a elastografia, a qual permite detectar a alteração da dureza tecidual provocada pela doença ou a consistência correta dos tecidos normais. A Elastografia inicialmente foi desenvolvida para  avaliar a dureza do fígado e evitar a biópsia hepática na cirrose ou  na hepatite crônica, pois pode dizer se o órgão está endurecido (como na cirrose, na hemocromatose  e nos tumores) ou amolecido (como na esteatose e abscessos). Novas aplicações para o método surgiram e atualmente é utilizado na diferenciação entre nódulo Benigno vs Maligno da Mama, da Tireóide, dos Linfonodos cervicais, do Fígado e da Próstata, entre outros. A Elastografia também pode detectar o tumor que não é visto pelo US por ser isoecogênico, mas pode ser identificado pela elastografia por ser  duro. Em qualquer situação mantemos os princípios que norteiam nosso trabalho:

  • Excelência do equipamento e pioneirismo em novas metodologias;
  • Protocolo completo que garante a reprodutibilidade e confiabilidade dos resultados;
  • Análise comparativa criteriosa para auxiliar no diagnóstico e na conduta.

  • Figura 19 do livro de US e Doppler do trato Gastrointestinal da Dra. Lucy Kerr mostra o Padrão de linfadenopatia parietal e perintestinal. A imagem em transversal mostra o cólon e o intestino delgado e, entre ambos, o mesentério ecogênico exibe dois linfonodos (setas) identificados pela via transvaginal, mergulhados no tecido ecogênico mesenterial.

Publicado 23/09/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

MEU LIVRO DE ULTRASSONOGRAFIA E DOPPLER DO TRATO GASTROINTESTINAL   Leave a comment


Deverá ser lançado o meu livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal  durante o Congresso Anual da SBUS-Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, a ser realizado nos dias 23 a 26 de outubro de 2013 no Centro de Convenções Frei Caneca, com direito a autógrafo da autora dos que o adquirirem durante o evento. Em alguns casos específicos também abordamos um pouco  da elastografia.

O trato gastrointestinal é um assunto no qual temos muita experiência e quase não é abordado em congressos e livros de US. Recheamos o nosso livro de ilustrações preciosas e muito elucidativas da anatomia e patologia gastrointestinal, que poderão servir para estudo e aulas, pois o livro estará sendo lançado em formato de e-book para baratear e manter em boa definição a qualidade das imagens.

Mas para aqueles que são tradicionalistas e gostam de ter a cópia impressa temos a opção de mandar imprimir o livro também. Espero que gostem. Dedicamos muitas horas dos últimos 2 anos para redigi-lo, corrigi-lo e colocá-lo a venda.

AQUI VAI UM TRECHO DO LIVRO PARA EXEMPLIFICAR O QUE OS ESPERA:

Doppler da massa gastrointestinal parietal ou endoluminal benigna. A massa endoluminal benigna, na vasta maioria dos casos, corresponde a pólipo e o mapa a cores é muito elucidativo nesses casos. Ele mostrará pedículo vascular único (artéria e veia) penetrando na base da lesão e, após adentrar na massa, segue trajeto central dicotomizando-se profusamente e, a cada dicotomização, tornando-se menos calibroso (Fig. 15). A quantidade de vasos no interior de um pólipo benigno pode ser muito grande, especialmente nos maiores e com maior atividade celular, mas sempre mantém uma distribuição homogênea “fisiológica” e não apresenta neovasos anômalos, enovelados, shunts arteriovenosos ou fragmentação que são sugestivos de tortuosidade (sinais de malignidade).   No estudo com Doppler pulsátil a velocidade está aumentada (VSM > 10cm/s)  e a resistência diastólica ao fluxo está diminuída (RI < 0.98), podendo variar de discreta a moderadamente reduzida, sendo esta alteração sempre menos acentuada que o observável nos processos inflamatórios agudos. O fluxo venoso preserva as oscilações em fase com a respiração. Ocasionalmente o pólipo intestinal pode simular câncer, especialmente quando não se identifica pedículo único penetrando no interior da lesão (Fig. 25).

 

Figura 15 A,B,C, D. Padrão US de pequena massa endoluminal do cólon.  A imagem transvaginal do cólon sigmoide em transversal na fossa ilíaca esquerda (15A, superior  à esquerda), mostra uma massa no lúmen intestinal de 1.5 cm de diâmetro (cabeças de setas), ligeiramente menos ecogênica do que o restante do conteúdo da alça. Observar que a assinatura intestinal está preservada nesse segmento ao redor do nódulo, que parece estar solto no lúmen intestinal. Mas foi apenas no estudo Doppler da lesão (15B, superior à direita), que se identificou o pedículo vascular proveniente da parede lateral esquerda do intestino, percorrendo curto trajeto até penetrá-la e ramificar-se profusamente no seu interior, indicando que correspondia a tecido vivo endoluminal e afastando a possibilidade de ser apenas fezes. Desenho ilustrativo (15C, inferior à direita) mostrando dois pólipos do cólon (fonte: http://medicalpicturesinfo.com/human-colon) e a peça cirúrgica de pólipo pediculado do cólon (15D, inferior à direita)  (fonte: http://pqax.wikispaces.com/Tema+30.-+Patolog%C3%ADa+intestinal.)

Figura 15 E,F. Doppler e colonoscopia da pequena massa endoluminal do cólon.  O Doppler pulsátil (15E, à esquerda) identifica fluxo de  velocidade moderadamente aumentada (16.1cm/s) e baixa resistência diastólica ao fluxo (RI = 0.61) intra vegetação. Esse padrão US é frequente em pólipos intestinais. O aspecto de pólipo pediculado benigno do cólon foi corroborado na colonoscopia realizada dias depois  (15F, à direita).

A figura 25 e muito mais estão no  livro.

Publicado 16/09/2013 por lucykerr em Ultrassonografia

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