POR QUE LESÕES GRANDES PODEM SER DIFÍCEIS DE VISUALIZAR PELO US?

O segundo caso da semana passada foi realizado pelos residentes que tiveram dificuldade de ver uma lesão que sabiam existir. O paciente relatava abaulamento na região inguinal esquerda aos esforços e estava agendado para cirurgia de hérnia inguinal na semana seguinte. O exame US serviria apenas para documentar um diagnóstico que o médico já tinha realizado clinicamente. Era uma hénia ínguino-escrotal grande, muito fácil de ser diagnosticada clinicamente e muito difícil de ser corroborada ultrassonograficamente, segundo eles. Não conseguiam entender a dificuldade de detectar pelo US algo tão grande que sabiam existir. Fui chamada para esclarecer o caso, examinei o paciente e fiz as fotos que estão anexadas.



Fig. 1 – Corte paralelo ao canal inguinal na topografia do orifício interno, que está sendo medido com cáliper.



Fig. 2 – Corte paralelo ao canal inguinal na topografia do terço médio, medindo a primeira parte do canal inguinal (maior eixo).





Fig. 3 – Corte paralelo ao canal inguinal na topografia do terço distal, pré-junção com a bolsa escrotal, continuando a medida do maior eixo do canal inguinal. O total do comprimento do canal inguinal dilatado, medido em quatro etapas, foi de: 134.7mm.

Minhas perguntas são:

1. Está fácil visualizar o canal inguinal e distingui-lo dos tecidos de partes moles ao redor?

R: Não está, embora a patologia possa ser considerada grande, pois ultrapassa as dimensões da sonda, motivo pelo qual tivemos que mensurá-la em várias etapas. Se fosse fácil os residentes teriam visto sem meu auxílio. Imagine uma hérnia de 3mm, como pólipo vesicular que foi visto com facilidade no exemplo anterior.

2. O que torna difícil a visualização da hérnia inguinal e seu conteúdo?
R: A baixa resolução de contraste relacionada com o caso específico. O canal inguinal é um tecido normal com a sua ecogenicidade de partes moles habitual. O conteúdo é heterogêneo, composto por epíplon e alças intestinais, que também são tecidos de partes moles normalmente existentes no organismo, com ecogenicidade muito similar às paredes do canal inguinal. Ou seja, igual com igual não permite ser identificado ou será identificado às custas das manobras dinâmicas que são realizadas durante o exame. Se houvesse algum líquido no interior do canal inguinal teria facilitado muito a identificação da hérnia, pois aumentaria a resolução de contraste.

3. Por que uma estrutura de 134.7mm, que correspondia ao comprimento total do canal inguinal dilatado é mais difícil de se ver do que o pólipo vesicular de 3mm do exemplo anterior?
R: O canal inguinal sólido está contrastando com o conteúdo também sólido do seu lúmen, o que reduz as diferenças de impedância acústica entre ambos e não propicia a criação de interfaces refletoras, que facilitaria a visualização. Além disso, os dois sólidos são quase idênticos em termos de ecogenicidade e o contraste é mínimo.
4. Se houvesse um pólipo de 6mm no canal inguinal (o dobro do pólipo vesicular), ele seria visualizado pelo US?
R: Não. Para identificarmos hérnia temos que focalizar na área de solução de continuidade da fáscia aponeurótica e não no conteúdo do saco herniário que, pelos motivos já expostos, costuma ser muito difícil de identificar, exigindo as manobras dinâmicas. Também serve para mostrar quão boa pode ser a palpação. Neste caso, o contraste em termos de ecogenicidade é muito baixo, mas a consistência do conteúdo herniário era amolecida, quando comparada com as paredes musculosas e firmes ao redor (moço jovem e muito forte).

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