POR QUE LESÕES PEQUENAS PODEM SER FÁCEIS DE VISUALIZAR PELO US?

A semana passada eu tive uma discussão de caso com os meus residentes, a propósito de dois exames que foram realizados no nosso serviço. O primeiro caso o paciente trouxe uma imagem sugestiva de pólipo vesicular de um exame realizado em outro serviço, com a finalidade de confirmar o diagnóstico e verificar se haveria indicação cirúrgica para a lesão. Ao realizarmos a imagem longitudinal da vesícula biliar, facilmente foi observável um pequeno pólipo de 3mm de diâmetro situado na parede anterior, exatamente na transição do corpo com o fundo vesicular. Essa era a única lesão relatada no exame prévio que correlacionava corretamente com a imagem abaixo realizada no nosso serviço.

Fig. 1- Imagem longitudinal da vesícula biliar assinalando com seta a imagem do pólipo.

Ao realizarmos um corte transversal da vesícula biliar, constatamos que eram dois no lugar de um, o segundo deles situado na parede lateral da vesícula e medindo 3.2mm de diâmetro.

Fig. 2 – Imagem transversal da vesícula biliar assinalando com setas os dois pólipos.

Minhas perguntas são:

1. Por que o segundo pólipo vesicular não foi visto no exame realizado em outro serviço se ambos têm praticamente a mesma medida, têm a mesma característica morfotextural, não estão em planos muito diferentes (1 na parede corporal anterior e o outro na parede lateral do corpo vesicular) e são do mesmo paciente?

R: Todas as imagens do exame anterior correspondiam ao longitudinal da vesícula biliar. Isto significa que o pólipo, situado na parede lateral, só seria visualizável em secção tangencial da parede corporal lateral. E, no plano sagital tangencial, não haveria contraste com a bilis do lúmen, que estaria mais medial, mas apenas do pólipo com a parede vesicular adjacente. É muito fácil confundir o pólipo com a própria parede vesicular quando temos sólido (pólipo) contra sólido (parede), devido baixa resolução de contraste, pois são estruturas quase isoecogênicas. Além do que, raramente os ultrassonografistas fazem o corte sagital tangencial vesicular, que não é diagnóstico para as patologias situadas no lúmen (as mais frequentes), pois focalizaria apenas a parede vesicular. Portanto, é indispensável o plano transversal para rastrear as patologias parietais laterais e mediais. A imagem do pólipo que mostro é justamente a do transversal, que provavelmente não foi realizado, motivo pelo qual o colega não detectou o pólipo. Ao não realizar esse corte deixou de cumprir uma parte importante do protocolo do exame ultrassonográfico: tudo que se visualiza no plano longitudinal, tem que ser corroborado no plano transversal para ser considerado real.

2. Qual a provável explicação para a identificação de apenas um pólipo no exame prévio, justamente o situado na parede corporal anterior?

R: o pólipo da parede anterior é visualizável no corte mais habitual realizado na vesícula biliar, que é o sagital, está situado bem no meio do corpo, tem o melhor contraste entre a parede vesicular e o pólipo, pois a margem peri vesicular é o parênquima hepático, uma estrutura sólida sem gás, que não acarreta artefatos de reverberação. Quanto ao pólipo da parede lateral, exigeria mais cuidado e atenção ao protocolo, com a realização de corte transversal, desde o infundíbulo até o fundo vesicular, para ser identificável. Também dificulta sua visualização o fato de estar a parede vesicular lateral em contato com alças intestinais que contém gases, que podem projetar artefatos para o lúmen vesicular e borrar o contorno parietal e o lúmen adjacente. E, finalmente, temos que considerar que o feixe ultrassonográfico está incidindo paralelamente à estrutura identificada na parede lateral, enquanto atinge em ângulo de 90º o pólipo de parede vesicular anterior. Todas essas explicações têm relação com a física do ultrassom, motivo pelo qual eu considero os ultrassonografistas que não entendem as bases físicas do método apenas fotógrafos e não especialistas em ultrassom. E esse é o motivo pelo qual interrompi a gravação das aulas de conteúdo clínico para gravar o curso de física de ultrassom (disponível no Portal Lucy Kerr) e atualmente estou gravando a física do Doppler, para aqueles que fazem erros como o que mostramos, não continuem a realizá-los. A partir da compreensão dos princípios físicos do ultrassom é possível aprofundar no conhecimento do método e de fato entendê-lo.

3. Há indicação cirúrgica neste caso?

R: Segundo os cirurgiões gastrointestinais, só há indicação para a realização da colecistectomia por pólipo vesicular se ele ultrapassar 5mm de diâmetro. O pólipo da parede vesicular anterior mede 3.0mm e o da parede lateral, 3.2mm, não tendo indicação cirúrgica por enquanto. Entretanto, é indispensável o acompanhamento periódico dos pólipos vesiculares para estabelecer o ritmo de crescimento e afastar a possibilidade de neoplasia vesicular maligna em fase inicial. Geralmente recomendamos o primeiro retorno com 3 meses, o segundo com 6 meses de intervalo e os demais controles são anuais.

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