CASO CA TIREÓIDE NÃO DETECTADO EM PAAF

Histórico

1. Paciente de 69 anos, do sexo feminino foi atendida em nosso serviço em 07/07/2009, que relatou hipotireoidismo de muitos anos medicada com t4 e eutireoideana com a reposição hormmonal. Mencionou que um nódulo tireoideano foi detectado em us realizado em serviço de outra cidade em 03/10/2007. O ultrassonografista relatou que a tireóide era tópica e atrófica e apresentava um nódulo hipoecóico irregular no lobo direito medindo 0.8×0.5×0.3cm, tendo concluído: tireoidite crônica com nódulo em lobo dirieto, sem comentar se era de padrão benigno ou maligno. Observamos as fotos do exame que a paciente trouxe e constatamos que o nódulo tinha características de lesão sólida, hipoecogênica e com microcalcificações, sugerindo malignidade (figura 1). O estudo doppler foi realizado, mas não foi comentado no laudo.
Entretanto, as fotos que acompanhavam o exame mostravam que a lesão era acentuadamente hipovascularizada (figura 2).
2. Segundo a paciente, a médica que a acompanhava na época sugeriu que realizasse uma paaf (punção aspiativa com agulha fina) guiada por ultrassom e, para ter maior segurança da qualidade do procedimento, a encaminhou para são paulo
3. A paaf foi realizada pelo próprio ultrassonografista, em um grande hospital da cidade de são paulo, em 16/10/2007, que direcionou e coletou sozinho o material, que foi encaminhado para o citopatologista.
4. O estudo citopatológico descreveu que o material era extensamente hemorrágico com raras células adiposas maduras e estromais fusiformes sem atipias, não havendo representação de epitélio nesta amostra . E conclui que o exame citológico do lobo direito da tireóide era composto exclusivamente por tecido fibroadiposo em fundo acentuadamente hemorrágico.
5. a médica não entendeu que o material era inadequado, pois não tinha uma única célula tireoideana para ser analisada. Tranquilizou a paciente, dizendo que o resultado era benigno e que não se preocupasse.
6. em 06/07/2009, em consulta com endocrinologista para fazer dieta emagrecedora, foi solicitado novo us da tireóide, que foi realizado em 07/07/2009 em nosso serviço, quando constatamos que a tireóide estava significantemente diminuída, media apenas 3.5cm³ , o que correspondia à uma diminuição de 69% em relação à média da população normal. A tireóide apresentava alteração textural difusa, característica da tireoidite linfocítica crônica, já na fase da atrofia glandular. A redução glandular provavelmente tinha um componente da supressão do ths decorrente da terapia com t4 prolongada. Constatamos dois nódulos na tireóide, um no lobo direito (figuras 3 e 4), medindo 1.0×0.6×0.6cm, cujo padrão morfológico era sólido maligno pelos critérios que escrevemos nas aulas da matéria 4 do curso de tireóide: caracterização dos nódulos tireoideanos. Por essas dimensões, o nódulo teria aumentado 3 vezes em quase dois anos de evolução. O padrão devascularização no estudo doppler era hipervascularizado (figura 5), os vasos intra-nodulares eram anômalos, pareciam como que fragmentados (indício de tortuosidade) e havia convergência de vasos para a lesão, ou seja, o padrão de vascularização era maligno. O outro nódulo estava situado no lobo esquerdo e media 0.7×0.3×0.2cm. Eu disse para a paciente que não concordava com os resultados dos exames anteriores e que precisaríamos repetir a paaf.
7. A paaf foi realizada no mesmo dia e constatou que o nódulo do lobo direito era um carcinoma papilífero.
erros e acertos

1. O primeiro ultrassonografista apenas descreveu e não comentou o nódulo do lobo direito. Deixou que o clínico, sem nenhuma experiência na interpretação de imagens ultrassonográficas, tirasse suas próprias conclusões sem auxiliá-lo com um resultado mais objetivo. O primeiro ultrassonografista não mencionou a possibilidade do nódulo tireoideano ser maligno (1º erro).

2. O estudo doppler realizado no primeiro exame não foi sequer comentado. Entretanto, para observar vasos de neovascularização, tortuosos, com distribuição irregular , a maioria de pequeno calibre, precisaria o doppler ser muito sensível e não era esse o caso. Quando o equipamento doppler é de baixa sensibilidade pode-se transformar um padrão hipervascularizado em hipovascularizado, devido à impossibilidade dele detectar os vasos finos e tortuosos(2º erro).
3. O segundo ultrassonografista, que realizou a primeira paaf, não colheu material da lesão, pois o material enviado era insuficiente e não permitia o diagnóstico. Este ultrassonografista não orientou corretamente a punção provavelmente devido a tireóide era muito pequena e atrófica. Como estava realizando sozinho o procedimento, com maiores dificuldades de manter a tela e a mão em observação concomitante, deve ter transfixado a tireóide e coletado amostra do tecido peri-tiroeideano (3º erro). Reenfatizamos o que já dissemos em nossas aulas da matéria 5 do curso de tireóide, que trata sobre a paaf (punção aspirativa com agulha fina) dos nódulos tireoideanos: a paaf deve ser realizada por dois médicos, um seria o ultrassonografista, que orienta a direção da agulha e certifica-se que ela está dentro do nódulo em questão (principal responsável pelos erros de amostragem) e o outro médico seria o citopatologista, que coleta, prepara o material para ser analisado e certifica-se que a amostra é suficiente (responsável pela interpretação correta do material coletado). O primeiro citopatologista, embora frente a um material insuficiente, sem nenhuma célula tireoideana, mesmo assim negou a presença de atipia (4º erro) e concluiu que a punção era do lobo direito da tireóide, onde estava localizado o nódulo suspeito. Ele não encontrou uma célula tireoideana no esfregaço e não poderia ter concluído que a punção provinha da tireóide (5º erro), embora enfatizasse que o material analisado era constituído exclusivamente por tec. Fibroadiposo em fundo acentuadamente hemorrágico (1º acerto).
4. Entretanto, este laudo foi interpretado como sinal de benignidade pela médica que acompanhava o caso na ocasião e a paciente foi tranquilizada quanto ao seu nódulo tireoideano. Não poderia ter tranquilizado, uma vez que o tecido amostrado não era tireoideano. Nem cogitou uma possibilidade de ter ocorrido erro de amostragem (6º erro).
5. O segundo exame de ultrassom analisou e concluiu corretamente a tireóide (2º acerto) , o que foi corroborado pela paaf (3º acerto).

Conclusão

Não podemos nos eximir de nossas responsabilidades como especilistas em imagem. Somente assim estaremos dando uma contribuição positiva exercendo nosso papel como médicos. Temos que emitir nosso parecer sim! Caso contrário seremos apenas fotógrafos. Temos o cuidado de acompanhar cada um dos nossos casos para sabermos o percentual de acerto e erro relacionado a cada padrão morfológico e doppler dos nódulos tireoideanos e colocamos essa probabilidade ao concluir o risco da lesão detectada, uma a uma, mesmo que a tireóide seja multinodular. A associação de patologias é muito frequente em tireóide e, portanto, não é possível fazer um laudo genérico que englobe tudo que estamos vendo.

Figuras


Figura 1 mostra o nódulo hipoecóico, irregular e com microcalcificações no lobo direito, conforme exame realizado em outro serviço


Figura 2 mostra o estudo doppler do nódulo do lobo direito, hipovascularizado internamente, mas com convergência de vasos para a lesão (exame realizado em outro serviço)


Figura 3 mostra o nódulo no terço médio do lobo direito, junto à sua face posterior, irregular, hipoecogênico e contendo focos hiperecogênicos compatíveis com microcalcificações (padrão sólido maligno)


Figura 4 mostra o transversal do nódulo do lobo direito (assinalado por calipers)


Figura 5 mostra o nódulo em corte longitudinal do lobo direito (assinalado por cabeças de setas) acentuadamente hipervascularizado, com vasos anômalos, tortuosos e nichos de neovascularização, além de haver convergência de vasos para a lesão. O restante do parênquima é moderadamente mais vascularizado, compatível com o padrão de tireoidite linfocítica.

Residentes colaboradores:
DRA. KÁTIA ANDRIONI

Um comentário sobre “CASO CA TIREÓIDE NÃO DETECTADO EM PAAF

  1. Boa tarde Dra Lucy Krr.
    Me chamo Sueli, e gostaria de tirar uma dúvida, não sei se é possível, procurei um endocrino para fazei regime e ele me pediu um ultrasson da tireóide e a conclusão foi: tireoidepatia difusa nodulo solido em lobo esquerdo;ChammasIII, com IR de baixo risco de pertencer as lesões citológicas suspeitas.
    ele me pediu também uma biópsia no qual o resultado foi: Lesão folicutar em lobo esquerdo da tireóide.
    Gostaria de saber se é nescessário uma cirurgia, e se isso tem algo em engordar ou emagrecer pois mesmo fazendo regime e. tomando medicamento não consigo emagrecer.

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