PODE HAVER DISCORDÂNCIA ENTRE MEDIDAS US E AP SEM INDICAR ERRO ULTRASSONOGRÁFICO OU DO ANATOMOPATOLÓGICO?

PODE HAVER DISCORDÂNCIA ENTRE MEDIDAS US E AP SEM INDICAR ERRO ULTRASSONOGRÁFICO OU DO ANATOMOPATOLÓGICO?

Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, em uso de anticoncepcional oral, relata dores abdominais em hipogástrio no período pré-menstrual, a qual melhorava com o uso de antiinflamatório não esteróide. Realizou seu primeiro exame US da pelve em outro serviço, a pedido do seu ginecologista e o diagnóstico foi de ovário micropolicístico (a paciente não trouxe o exame prévio e apenas relatou a conclusão). O médico não aceitou esse diagnóstico, pois palpava uma massa na região anexial direita, que não havia sido mencionada no exame inicial e pediu que ela repetisse o exame US em nosso serviço, o qual foi realizado em 25.09.2008, no qual não constatamos quaisquer sinais de ovários micropolicísticos e, na topografia do ovário direito, observamos a presença de uma massa mista ( fig. 1), de limites regulares, predominantemente sólida, hiperecogênica em relação ao tecido gonadal normal e acentuadamente heterogênea. Esta massa mediu 6.5×5.7×3.2cm nos seus maiores eixos cm nos maiores eixos. A parte cística da lesão era constituída por várias lojas independente, de limites irregulares, veladas por múltiplas partículas sólidas em suspensão, sendo que as duas maiores mediram:

  • Área C1: 1.8×1.7×1.4cm nos maiores eixos;
  • Área C2: 2.0×1.9×1.0cm nos maiores eixos.

A escassa quantidade de parênquima ovariano remanescente encontrava-se deslocado súpero-lateralmente à direita pela massa ovariana previamente descrita (fig.2, à esquerda), tinha espessura variável entre 3.5 e 5.1mm e aspecto textural normal.

O estudo Doppler da massa mista revelou que a parte sólida da massa mista do ovário direito era acentuadamente hipo ou avascularizada internamente (fig.3), sendo o restante da gônada direita relativamente hipovascularizada em relação ao esperado para o período reprodutor. O ovário esquerdo era normal (fig. 2 à direita). Não havia microcistos, em quantidade acima do que é o normal para parênquima ovariano no período reprodutor, bilateralmente.

As duas hipóteses diagnósticas mencionadas na conclusão foram:

  • Cisto dermóide;
  • Outros processos expansivos da linhagem mista gonadal.

Figura 1 mostra a massa anexial direita em longitudinal (à esquerda) em transversal (à direita) medindo 6.5×5.7×3.2cm nos seus maiores eixos. Observar que o tecido sólido é bem hiperecogênico e heterogêneo, o que é característico dos cistos dermóide, devido conter tecidos com diferentes composições teciduais e impedâncias acústicas. Essa grande heterogeneidade textural torna a massa similar ao padrão do intestino que também é heterogêneo. As áreas hiperecogênico correlacionam com as áreas amareladas (gordura) e pelos, sendo que estes últimos costumam gerar sombra acústica distal, observada em algumas regiões da massa, pois são compostos de queratina que é hiperdensa.

Figura 2 à esquerda é mostrado o tecido ovariano normal remanescente, medindo entre 3.5 e 5.1mm, envolvendo a margem anterolateral da massa anexial direita, que correspondia ao teratoma adulto cístico benigno. À direita é mostrada uma imagem do ovário esquerdo em longitudinal, posteriormente à região fúndica do útero, podendo-se observar alguns microcistos esparsos no seu interior, que é a característica normal do tecido gonadal durante o período reprodutor.

Figura 3 à esquerda é mostrada a massa mista anexial direita em estudo com Power Doppler, sem nenhum vaso detectável no seu interior, o que é correto, pois a constituição de gordura, pelos e áreas císticas, que foi revelada no estudo histológico desta tumoração, é realmente avascular. Prestar atenção na presença de vasos peri-anexiais visíveis no Power Doppler, o que é importante estar presente na imagem para demonstrar que o ajuste do equipamento foi correto. Na imagem à direita é mostrado o estudo com Doppler pulsátil, que é mais sensível que o Doppler colorido para rastrear a presença de vasos, no qual apenas a linha basal continua é visualizável quando o curso amostra a parte sólida da massa anexial direita, que correspondia ao teratoma adulto cístico benigno, corroborando que é uma lesão acentuadamente hipo ou avascularizada, correlacionando-se perfeitamente com o anatomopatológico.

A ooforectomia direita foi realizada em 15.10.2008 e o resultado do exame anatomopatológico (AP) foi: o espécime é constituído por estrutura ovalada identificada como ovário direito, pesando 18 gramas e medindo 4.0×3.5×3.0cm nos maiores eixos, cuja superfície externa é lisa e brilhante, branco-pardacenta. A consistência é elástica. Aos cortes apresenta ampla formação cavitária preenchida por material pastoso e amarelado, entremeado por pelos. Internamente, notam-se áreas espessadas de colorido amarelado e consistência firme. O exame microscópico foi compatível com Teratoma adulto cístico. Antes de ler os comentários abaixo, tente formular suas hipóteses diagnosticas para explicar a discordância entre US e AP na mensuração da massa mista anexial direita.

Nossos Comentários

O diagnóstico ultrassonografico realizado em nosso laboratório suspeitou corretamente que a massa anexial direita era um cisto dermóide foi correto. Entretanto, houve uma discordância entre as medidas US e AP. A massa diagnosticada pelo US era 62% maior do que mensurada no AP. Essa discordância pode ser interpretada de três formas distintas:

  1. O exame ultrassonografico não é fidedigno para estimar as medidas de órgãos e estruturas. Esta hipótese conflita coma vários outros estudos realizados na literatura que demonstram que a ultrassonografia é capaz de reproduzir as medidas reais, com erro ≤1mm. Inclusive todas as medidas biométricas fetais, que permitem o cálculo preciso da idade gestacional e o desenvolvimento do feto intra-útero, podem ser realizadas ultrassonograficamente com excelentes resultados há décadas. Esta hipótese, portanto, seria pouco provável.
  2. Houve um erro da medida ultrassonográfica e foi decorrente dos limites da massa em relação aos tecidos de partes moles ao redor, principalmente os do trato intestinal, não serem bem nítidos e terem ocasionado um aumento errôneo das medidas. Embora essa hipótese seja factível ela é improvável devido ao grau de erro apurado: 62%
  3. Não houve erro de medida ultrassonografica nem do anatomopatológico. A discrepância entre os dois métodos na medida da massa mista anexial direita resulta do colabamento das lojas císticas quando o tumor foi seccionado e posteriormente mensurado. Neste caso a medida anatomopatológica não incluiu as medidas das áreas císticas que escoaram após a secção da tumoração. Esta é hipótese a mais provável.

No exame de controle pélvico, realizado em 27.01.2009 e 09.09.2009, constatou-se ausência de anormalidades na região previamente operada e ovário esquerdo sem alterações.

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