Pauta da 2ª entrevista da Dra. Lucy Kerr para a Radio Trianon

  1. Porque é preciso avaliar a fibrose hepática?
    1. Fibrose prejudica função hepática
    2. Fígado é nossa fábrica do metabolismo
  • Sintetiza maioria proteínas, enzimas, coenzimas
  • Degrada medicamentos e substâncias tóxicas
  • Secreta a bilis
  1. Estimar o grau de fibrose hepática é importante para que o médico saiba como a doença irá evolir (prognóstico), acompanhamento  e  tratamento
Papel da biópsia hepática na hepatite C
Confirma o diagnóstico clínico
Avalia o grau de fibrose e inflamação
Avalia a presença de outras doenças concomitantes
Ajuda a definir a melhor opção terapêutica

 

  1. Qual é  a principal causa de fibrose  hepática?
    1. Fibrose tem várias origens: alcoólica, biliar, hemocromatose,  idiopática, mas a Hepatite C é a principal causa FIBROSE hepática. Ela é responsável por mais da metade  das  das hepatopatias crônicas (±60%) e é a principal causa transplante hepático. É uma epidemia crescente. Cerca de 3% pop. mundial é portadora  hepatite C crônica ou 170 milhões pessoas. Cerca de  1.2% dos doadores sangue no Brasil tem hepatite C
    2. O principal fator que leva à grande importância da hepatite C é a sua alta cronicidade. Apenas 15 a 30% das pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C curam espontaneamente, enquanto 70 a 85% ficam com hepatite crônica. Persistindo a viremia, a progressão do dano hepático é de um estágio de atividade ou fibrose a cada 7-10 anos. Aproximadamente 20 a 30% dos portadores de hepatite C crônica desenvolvem cirrose após 10 a 20 anos de infecção.
    3. Observe que, apesar de ser uma doença que pode levar a um grande número de cirroses e cânceres por estarmos em uma epidemia, a maioria das pessoas que adquire a hepatite C, a maioria das pessoas infectadas não apresentará complicações relacionadas a essa doença durante a sua vida ! Assim, uma das principais questões em estudo na hepatite C é como prever quem desenvolverá complicações da hepatite e quem permanecerá com doença leve ou inativa
    4. A combinação do interferon-alfa (glicoproteínas produzidas por células infectadas por vírus) com a ribavirina (análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA) melhora a resposta virológica sustentada para 38-43%, com correspondente melhora na análise histológica (biópsia) e, possivelmente, nas complicações a longo prazo da hepatite
    5. Todas as medidas que auxiliem saber o  grau de fibrose do fígado ajudam orientar o tratamento antes que evolua para a cirrose. Preferencialmente sem biópsia .
  2. Quais os   exames que atualmente existem para determinar o quanto de  fibrose existe no fígado?
    1. Invasivos = Biópsia
    2. Não invasivos =
  • Ex. sangue, que é pouco preciso e não oferece todos os dados que o médico hepatologista necessita a
  •  Elastografia que permite quantificar a fibrose sem biopsiar o fígado
  1. Porque a biópsia não é ideal para avaliar a fibrose hepática?
    1. É invasiva e requer hospitalização. É  feita com uma agulha ou com um corte que retira um pedaço do fígado. Tem ã  risco de sangramentos  e alguns casos de complicações sérias.
    2.  O fragmento colhido pode não ser adequado p/ análise = Acurácia limitada, pois depende da interpretação patologista, há muita variabilidade intra e inter observadores e pode haver erros de amostragem  (não colheu no melhor lugar que permitiria o diagnostico correto), que são responsáveis por resultados incorretos
  2. Sabemos que a  FIBROSE HEPÁTICA É uma doença crônica. É  suficiente uma biópsia para tratar e acompanhar o paciente portador de fibrose hepática ao longo de vários anos?
    1. Não basta uma biópsia.
    2. O tratamento recomendado muda conforme avanço fibrose. É preciso saber como evolui a fibrose e se a doença está muita ativa, como na hepatite C, pode ser necessário administrar antiviral. Como essa medicação é cara e tem muito efeito colateral indesejável é preciso saber se ela vai realmente ser necessária para evitar a progressão da doença. Em outros casos, a fibrose evolui muito lentamente e a medicação será desnecessária para tratar a doença e o paciente só terá os efeitos indesejáveis da medicação, sem os benefícios.
    3. ã pesquisas focadas na avaliação não-invasiva da fibrose hepática
  3. Qual é o princípio de funcionamento da ELASTOGRAFIA para determinar o grau, a intensidade da fibrose hepática?
    1. Elastografia mede a Elasticidade dos tecidos e doenças. Quanto mais rígido o tecido, menos elástico. Elastografia mede o grau endurecimento do fígado.
    2. Quanto mais fibrose no fígado, mais duro.
    3. A elastografia mede o grau de dureza do fígado mensurando a velocidade de propagação da onda compressiva no tecido hepático. Essa velocidade está diretamente relacionada com a dureza do fígado. Quanto mais duro, mais fibrose
  4. Quais equipamentos de elastografia que estão hoje disponíveis para determinar o grau de fibrose hepática?
    1. Elastografia transitória (TE) = Fibroscan
    2. Elastografia com toque virtual  – ARFI (VE) = Incorporada ao Acuson-Siemens 2000
  5. Como funciona a elastografia transitória (FIBROSCAN)?
    1. O Fibroscan é equipado com uma sonda de US montada no eixo de um vibrador. Uma vibração é transmitida pelo vibrador em direção ao LD fígado através do espaço intercostal e induz uma onda vibratória que se propaga através do tecido. A propagação da vibração é seguida pela aquisição eco do pulso emitido.
    2. Velocidade de propagação da onda vibratória é proporcional à dureza do fígado
    3. Quanto mais fibrose existir no fígado, maior a velocidade. Essa proporcionalidade é conhecida é quantifica a fibrose.
  6. Como funciona  ELASTOGRAFIA com toque virtual ARFI?
    1. A Imagem ARFI  (Acuson Siemens 2000)  funciona de forma muito parecida com o fibroscan, mas muito mais sofisticada. Esse é o equipamento que acabamos de importar pela nossa clínica, a Sonimage e é o único em toda a América latina, pois  uma das nossas características mais marcantes é  a de sermos pioneiras no que diz respeito à ultrassonografia, estarmos sempre atualizados e à  frente. Temos certeza que outros locais irão adquirir esse equipamento em breve, pois é muito útil e se tronará indispensável na avaliação da fibrose hepática.
    2. Neste caso o US mostra a morfologia hepática e a partir da imagem selecionamos  a região  precisa do fígado que vai ser mensurada a velocidade.
    3.  O local do  fígado onde a velocidade será medida é graficamente mostrado na tela do equipamento, sobrepondo-se à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada, medindo 1cm axial por 6mm de largura. A Imagem ARFI  (Acuson Siemens 2000)  é acionada .
    4.  O tecido na região selecionada é mecanicamente estimulado pelo uso de pulso acústico de curta duração = 262 µsec , que provoca  compressão tecidual localizada e  origina ondas cisalhamento  laterais ao estímulo . A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o figado, mais veloz, significando mais fibrose
    5. há uma relação, uma tabela conhecida que quantifica a fibrose de acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático. Não é fantástico? Sem cortar, sem furar, sem anestesiar, só com um estimulo virtual indolor e  imperceptível se quantifica a fibrose hepática
  7. 10.   Qual a vantagem da tecnologia com toque virtual ARFI em relação ao Fibroscan?
    1. Não é uma, mas várias vantagens
    2. A tecnologia ARFI permite a avaliação da fibrose hepática em vários segmentos e não apenas em um único local, como é o Fibroscan,  vendo claramente a anatomia hepática e suas lesões  pela US convencional, ao mesmo tempo que mede a velocidade, o que aumenta sua precisão e permite uma avaliação global de todo o fígado e não apenas de uma região do lobo direito, como no Fibroscan.
    3. c.       Outra vantagem é ter um equipamento de imagem US excelente contraste e qualidade para analisar todo o fígado e órgãos do abdome. Se você  tiver mais do que uma doença acometendo seu fígado, além da fibrose,  o fibroscan não será capaz de detectar e pode haver câncer, nódulos associados a fibrose hepática, pois o  risco de câncer hepático está aumentado em pacientes cirróticos. Pode ainda haver doença em órgãos vizinhos como vesícula biliar, pâncreas e rins, as quais poderão ser detectadas e analisadas ao mesmo tempo que se determina o grau de fibrose hepática.  
  8. 11.   Como  tem sido avaliada pela comunidade científica o desempenho da elastografia hepática?
    1. A elastografia hepática é considerada atualmente o melhor método não invasivos disponíveis no momento para determinar grau fibrose
    2. Os resultados são tão bons que poderá substituir a biópsia hepática de acompanhamento dos pacientes já diagnosticados.
  9. 12.   Pode nos citar alguns outros exemplos da aplicação da elastografia com toque virtual ARFI para o diagnóstico de doenças do fígado?
    1. US fígado hiperecogênico = esteatose? Fibrose?  gordura ? Ferro?
    2. Daí você mede a velocidade
  •  Se a Vel.  hepática  =  0.72m/s . N= 1.13 m/s ± 0.23  = ä 36% = mole
  • Diag.  = esteatose
  • Se a Vel. Hepática = 4.39m/s =  ã 3.8x. P =  mais duro que normal . Mais duro que fibrose. Sugere impregnação por metal pesado. Diag. = hemocromatose
  1. 13.   Qual é a principal indicação da elastografia na condição de desenvolvimento que está hoje?
    1. Grande  indicação elastografia é para pacientes com hepatites e cirrose que já estão diagnosticados.
    2. Mas está sendo estudada para outras doenças, principalmente nódulos hepáticos.
  2. Como a Elastografia está sendo usada para avaliar nódulos do fígado?
    1. Determina dureza nódulos
  • Quanto mais duro mais suspeito de malignidade
  1. Determina o tamanho Nod. US e E
  • Se área N   E < US  = B
  • Se área N   E > US  = M
  1. Se houver mais do que uma doença no fígado ao mesmo tempo, a elastografia poderá ajudar a detectá-la?
    1.  A fibrose hepática prejudica tanto a função hepática que pode facilitar o surgimento do câncer do fígado e nesses casos ajuda muito a diferenciar um antigo dilema do paciente com cirrose: o nódulo existente  é só de regeneração,  que é um nódulo benigno freqüente em cirróticos ou é o câncer? A mensuração da velocidade no parênquima com cirrose vai ser diferente do nódulo canceroso, enquanto que, se for apenas uma área da doença de base, a velocidade mensurada será igual.
  2. 16.   Existem casos em que a elastografia é prejudicada por alguma condição do pacientes?
    1. Sim quando há ascite.

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