VOCÊ SABIA QUE A SITAGLIPTINA, MAIS CONHECIDA COMO JANUVIA, PODE CAUSAR PANCREATITE MEDICAMENTOSA?

Paciente de 48 anos, portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 há 14 anos e de dislipidemia, trouxe ultrassonografia (US)  de 08/04/10, realizada em outro serviço, que constatou esteatose hepática, pâncreas heterogêneo e ectasia do ducto de Wirsung (5mm). Fazia uso de JANUVIA (sitagliptina)100mg, um hipoglicemiante oral inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), o qual foi suspenso devido suspeita de desencadear pancreatite. Atualmente em uso de Glucovance (metformina+glibenclamida) 500/5mg, Actos (pioglitazona) 15mg e Xenical (orlistate).

EXAMES LABORATORIAIS: triglicérides normais, colesterol total = 258 (↑), LDL= 128 (↑), HDL=112 (normal), glicemia de jejum=145 (↑) e hemoglobina glicosilada=8.4% (↑), TSH e T4 livre normais.

A TC de ABDOME SUPERIOR de 14.04.2010 revelou: Pâncreas com contornos normais e atenuação preservada, sem dilatação do Wirsung. Imagem nodular hipodensa e bem definida no corpo da glândula adrenal esquerda, com densidade de líquido e medindo cerca de 2.5×2.5×1.9cm. Veia renal esquerda retro-aórtica (variante anatômica).


O USG de ABDOME SUPERIOR de 08/04/10 realizado em outro serviço revelou: Fígado de dimensões normais, contornos regulares, apresentando aumento difuso da ecogenicidade de seu parênquima. Pâncreas com dilatação do ducto de Wirsung (mede 5mm de calibre) e ecotextura finamente heterogênea.

O USG de ABDOME SUPERIOR de 11/05/10, realizado neste serviço: Fígado com textura sólida e difusamente mais ecogênica que o normal. Pâncreas  com espessura máxima de 3.2cm (cabeça), 2.2cm (corpo) e 2.4cm (cauda). Os contornos são discretamente irregulares e microlobulados. A textura é sólida, difusamente hipoecogênica e discretamente heterogênea, devido à presença de alguns diminutos conglomerados de material sólido, ecogênico e denso, medindo entre 2.4 e 2.6mm, esparsos pelo parênquima pancreático e ao longo do sistema ductal. O Wirsung foi visibilizado desde a papila até a cauda, com trajeto ligeiramente tortuoso e calibre máximo de 5.6mm (normal até 2.9mm) na topografia da cabeça, diminuindo progressivamente em direção a cauda da glândula.

Impressão Diagnóstica

  • Pâncreas com dimensões discreta e difusamente aumentadas. As alterações morfológicas detectadas no parênquima pancreático mais provavelmente são decorrentes de pancreatite crônica isolada ou agudizada. Nesta eventualidade, a hipoecogenicidade difusa seria decorrente do edema tecidual e os focos hiperecogênicos seriam compatíveis com fibrose e/ou calcificações. A dilatação significante de todo o Wirsung sugere a possibilidade de estenose do mesmo na topografia da papila, que pode ser congênita ou adquirida.
  • Hepatomegalia moderada. Volume hepático global estimado em 2668cm³, o que equivale ao aumento de 81% em relação à media. A alteração textural difusa do fígado é compatível com: esteatose; depósitos de ferro (hemocromatose); acúmulo de lípides ou glícides; .outras hepatopatias difusas.

Fig 1 mostra o Wirsung na topografia da cabeça pancreática, próximo a papila, com 5.6mm de calibre

Fig 2 mostra o pâncreas em transversal e o Wirsung dilatado e discretamente tortuoso na região do corpo. Observar a textura difusamente hipoecogênica característica do edema pancreático

Fig 3 mostra o corpo do pâncreas em longitudinal com 2.2cm de espessura (aumentada), o Wirsung dilatado no centro como diminuta estrutura cística, e textura difusamente hipoecogênica característica do edema pancreático

Fig 4 mostra a transição do corpo e cauda do pâncreas (setas brancas) em longitudinal com 2.3cm de espessura (aumentada) e textura difusamente hipoecogênica, característica do edema pancreático e heterogênea devido a presença de raros focos ecogênicos compatíveis com fibrose e/ou calcificação (pancreatite crônica reagudizada).  O Wirsung dilatado é mostrado neste corte como pequena estrutura cística (seta amarela).

Fig 5 mostra o corpo do pâncreas em longitudinal com foco ecogênico de fibrose ou calcificação (2.6mm), compatível com pancreatite crônica e hipoecogenicidade difusa, que sugere reagudização atual ou recente (o pâncreas pode demorar até um ano para recuperar sua ecogenicidade normal após episódio de pancreatite aguda e define-se clinicamente se houve remissão)

Fig 6 mostra o  pâncreas em transversal com  o Wirsung dilatado no centro do corpo  e textura difusamente hipoecogênica característica do edema pancreático e heterogênea devido a presença de focos ecogênicos de fibrose ou calcificação, medindo entre 2.4 e 2.6mm

Nossos comentários:

  • O exame realizado em outro serviço relatou fígado de dimensões normais, contornos regulares, apresentando aumento difuso da ecogenicidade de seu parênquima. Entretanto, para chegar a essa conclusão, o ultrassonografista não calculou o volume hepático e foi na base do olhômetro. Quando se calcula o volume hepático, utilizando a fórmula apropriada, pode-se observar que o volume hepático era de 2668cm³, o que equivale ao aumento de 81% em relação à media (quase o dobro do normal). Ao longo dos anos tenho observado que olhômetro não funciona na ultrassonografia, a não ser em casos muito extremos de variações volumétricas, pois a escala com que se trabalha no equipamento varia muito durante o exame e entre pacientes, de acordo com o tamanho de quem está sendo examinada. Uma paciente muito magra tem o abdome estreito e de pouca profundidade (AP do fígado variando de 6 a 8cm). Por outro lado, em paciente obeso e alto, o AP do fígado pode ser  de 16 a 17cm. O longitudinal do fígado em pacientes magros tende a ser maior e abaixo do rebordo costal, mas será compensado amplamente por um transversal estreito e um AP fino. Portanto, o melhor é medir o volume hepático se desejarem mencionar o tamanho do órgão na conclusão.
  • Os dois exames constataram alteração textural difusa do fígado é compatível com várias hipóteses diagnósticas pela US convencional, desde esteatose (a mais comum e geralmente a única lembrada), até a fibrose e depósitos de ferro. Até recentemente  não havia como diferenciar uma da outra possibilidade. Desde o advento da elastografia hepática, introduzida no Brasil pelo nosso serviço (Sonimage, diagnóstico médico por ultrassom) há como diferenciar entre estas possibilidades:
    • Esteatose reduz a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no parênquima hepático, indicando que está amolecido;
    • A fibrose aumenta a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no parênquima hepático, indicando que está de discreta a moderadamente endurecido;
    • A infiltração dos hepatócitos por ferro aumenta muito a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no parênquima hepático, indicando que está impregnado por material muito duro.

Fig 7 A velocidade da onda de cisalhamento no parênquima hepático é de 2.05m/s, indicando que está aumentada 86% acima do normal e endurecimento do parênquima hepático, neste caso devido impregnação por ferro. Ou seja, o aumento de ecogenicidade do parênquima não é esteatose, como quase sempre os ultrassonografistas colocam nos laudos, ignorando outras causas que acarretam hiperecogenicidade hepática.

  • O exame realizado em outro serviço relatou que o pâncreas apresentava ducto de Wirsung dilatado (mede 5mm de calibre) e ecotextura finamente heterogênea, mas não observou que ele estava de volume aumentado e de textura  difusamente hipoecogênica, que indicaria o edema tecidual.
  • A paciente relatou durante o histórico clínico que seu médico havia suspendido imediatamente a sitagliptina, embora fosse a que melhor controlasse o diabetes, depois que havia recebido o resultado do TC e Ultrassom. Nós desconhecíamos esse efeito medicamentoso e fizemos uma investigação na literatura sobre a sitagliptina, que anexamos abaixo, para informação, se pertinente:

 

FDA adverte: pancreatite aguda relacionada com a sitagliptina

28 setembro, 2009 | Kristina Rebelo

Entre outubro de 2006 e fevereiro de 2009, um total de 88 casos de pancreatite aguda foram relatados em pacientes recebendo sitagliptina, incluindo dois casos de pancreatite necrohemorrágica, necessitando de internação prolongada; quatro desses pacientes foram internados na unidade de cuidados intensivos.

Na revisão dos casos de quem desenvolveu pancreatite, o FDA concluiu que 19 (21%) dos 88 casos relatados ocorreram dentro de 30 dias após o início ou sitagliptina ou da associação sitagliptina / metformina. Quando a sitagliptina foi descontinuada, 47 (53%) dos 88 casos foram resolvidos.  O FDA observou que a diabetes, obesidade, níveis elevados de colesterol e/ou triglicérides estão associados com pancreatite, em 45 casos observados (51%).

A FDA recomenda aos médicos que monitorem os pacientes com muito cuidado para o desenvolvimento de pancreatite após o início de sitagliptina ou da associação sitagliptina/metformina.

Os clínicos devem imediatamente descontinuar o tratamento se suspeitarem de pancreatite em pacientes que receberam sitagliptina ou a associação sitagliptina / metformina, o FDA observou.

Além disso, o FDA adverte que a utilização de sitagliptina em doentes com história de pancreatite não foi estudada, os pacientes em tese “podem estar em risco para a indução de pancreatite aumentada se tratados com a droga. A decisão de se a sitagliptina ou sitagliptina em prescrever a metformina em doentes com história de pancreatite deve ser considerada com cautela, e os pacientes devem “ser cuidadosamente monitorizados tese também para o desenvolvimento da pancreatite, disse a agência.

Sinais e sintomas de pancreatite incluem náuseas, vômitos, anorexia e dor abdominal intensa e persistente que podem irradiar para as costas.

A sitagliptina é o primeiro de uma nova classe de drogas para diabetes chamada inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), que foi aprovada como adjuvante à dieta e exercícios para melhorar o controle glicêmico em adultos com diabetes mellitus tipo 2.

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Sitagliptin linked to acute pancreatitis, FDA warns

September 28, 2009 | Kristina Rebelo

Between October 2006 and February 2009, a total of 88 cases of acute pancreatitis were reported in patients receiving sitagliptin, including two cases of hemorrhagic or necrotizing pancreatitis that required extensive hospitalization; four of these patients in the reports were admitted to the intensive care unit.

In its review of the patients who developed pancreatitis, the FDA found that 19 (21%) of the 88 reported cases occurred within 30 days of starting sitagliptin or sitagliptin/metformin. When sitagliptin was discontinued, 47 (53%) of the 88 cases resolved. The FDA noted that diabetes, obesity, high cholesterol, and/or high triglycerides were associated with developing pancreatitis in 45 cases (51%).

The FDA recommends that clinicians carefully monitor patients for the development of pancreatitis after initiation or dose increases of sitagliptin or sitagliptin/metformin, according to an alert sent from MedWatch, the FDA’s safety information and adverse-event reporting program.

Clinicians should immediately discontinue treatment if they suspect pancreatitis in patients who have received sitagliptin or sitagliptin/metformin, the FDA noted.

In addition, the FDA warns that the use of sitagliptin in patients with a history of pancreatitis has not been studied; these patients may be at increased risk for pancreatitis recurrence if treated with the drug. The decision of whether to prescribe sitagliptin or sitagliptin/metformin to patients with a history of pancreatitis should be considered with caution, and these patients should also be closely monitored for the development of pancreatitis, the agency said.

Signs and symptoms of pancreatitis include nausea, vomiting, anorexia, and persistent severe abdominal pain that may radiate to the back.

Sitagliptin is the first in a new class of diabetic drugs called dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors. It is approved as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus.

Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit – residente

2 comentários sobre “VOCÊ SABIA QUE A SITAGLIPTINA, MAIS CONHECIDA COMO JANUVIA, PODE CAUSAR PANCREATITE MEDICAMENTOSA?

  1. relato que estou sentindo no dia a dia as complicações medicamentosas ocasionando mal estar alem da disfunção erétil e problema renal. Obrigado pelo alerta

    1. Nossa intenção é examente essa, sermos um serviço de utilidade pública na área da saúde, na qual estamos focadas e conectadas 24 horas por dia. Muito obrigado por seu comentario.

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