Sequência do Blog postado em 01/02/2010, com o EXAME US DE CARÓTIDAS DA SONIMAGE que segue protocolo internacional

Sequência do Blog postado em 01/02/2010, com o EXAME US DE CARÓTIDAS DA SONIMAGE que segue protocolo internacional

No exame de carótidas que segue o protocolo internacional, deve-se:

  • Aferir os calibres das artérias carótida comum, bulbo carotídeo, carótida interna e carótida externa, bilateralmente;
  • Realizar as medidas do calibre pérvio e do calibre real das carótidas no local das placas ateroscleróticas, se houverem;
  • Localizar e medir cada placa ateromatosa, se houverem;
  • Medir a espessura do complexo íntima-média da artéria carótida comum, bilateralmente;
  • E, finalmente, realizar o estudo Doppler-Duplex colorido e pulsátil das artérias carótida comum, bulbo carotídeo, carótida interna e carótida externa, bilateralmente.

Eis o relatório e algumas das fotos do ULTRASSOM DAS CARÓTIDAS COM ESTUDO DOPPLER-DUPLEX COLORIDO que esta paciente realizou na Sonimage:

Examinadas as artérias carótidas, desde a emergência até penetrarem no crânio, tendo apresentado trajetos de padrão anatômico usual, exceto a carótida interna direita que sai em ângulo de 90⁰ em relação à parede posterior do bulbo carotídeo e forma uma curva direcionada póstero-medialmente. Mediram os seguintes os calibres:

  • Carótida comum direita      8.5mm                                                        (normal de 6.3 a 7.0mm);
  • Bulbo carotídeo direito      12.2mm (real), 9.2mm (pérvio)         (normal = 10 ± 2mm);
  • Carótida interna direita         7.6mm (real), 6.2mm (pérvio)          (normal de 6.5 a 7.5mm);
  • Carótida externa direita       4.5mm;

 

Fig 1A/B/C/D– calibres das artérias carótidas comum (A, à esquerda), bulbo carotídeo (B), carótida interna (C) e carótida externa direita (D, à direita).

  • Carótida comum esquerda    7.6mm                                           (normal de 6.3 a 7.0mm);
  • Bulbo carotídeo esquerdo    10.9mm (real), 8.7mm (pérvio)      (normal = 10 ± 2mm);
  • Carótida interna esquerda      8.3mm (real), 6.2mm (pérvio)      (normal de 6.5 a 7.5mm);
  • Carótida externa esquerda     5.3mm.

   

Fig 2A/B/C/D (da esquerda para a direita)- calibres das artérias carótidas comum (A), bulbo carotídeo (B), carótida interna (C) e carótida externa esquerda (D).

Foram identificadas cinco placas nas artérias carótidas, as quais se protruem para o lúmen do vaso e promovem irregularidade da íntima, sem ulceração:

PLACA 1: situada na parede posterior do bulbo carotídeo direito e estendendo-se até a emergência da carótida interna:

  • mediu 1.6×0.8×0.2cm nos maiores eixos. A textura é difusamente hipoecogênica, exceto por um foco de material hiperecogênico e denso na face luminar da placa, o qual mediu 4.0×3.0x0.7mm nos maiores eixos e produz sombra acústica distal;

 

Fig 3 A/B- cortes longitudinal (A, à esquerda) e transversal (B, à direita) de placa ateromatosa situada na parede posterior do bulbo carotídeo direito e estendendo-se até a emergência da carótida interna.

PLACA 2: situada na parede ântero-medial do bulbo carotídeo direito e estendendo-se até a emergência da carótida interna:

  • mediu 1.0×0.8×0.2cm nos maiores eixos. A textura é difusamente hipoecogênica, exceto por dois focos de material hiperecogênico e denso na face luminar da placa, os quais produzem sombra acústica distal e  mediram:
  • Ca1: 3.1×2.7×1.1xmm nos maiores eixos (mais caudal);
  • Ca2: 2.4×2.2×1.3mm nos maiores eixos (mais cranial);

 

Fig 4 A/B- cortes longitudinal (A, à esquerda) e transversal (B, à direita) de placa ateromatosa situada na parede ântero-medial do bulbo carotídeo direito e estendendo-se até a emergência da carótida interna.

PLACA 3: situada na parede póstero-lateral do bulbo carotídeo esquerdo. Esta  placa é muito heterogênea, pois se alternam áreas  hipoecogênicas com focos hiperecogênicos e densos medindom entre 0.7 e 1.8mm, que geram várias irregularidades da superfície luminal do vaso e produzem sombra acústica distal compatível com calcificação:

  • mediu 1.2×0.7×0.2cm nos maiores eixos;

 

Fig 5 A/B– cortes longitudinal (A, à esquerda) e transversal (B, à direita) da placa ateromatosa situada na parede póstero-lateral do bulbo carotídeo esquerdo.

PLACA 4: situada na parede ântero-lateral do bulbo carotídeo esquerdo:

  • mediu 0.6×0.6×0.2cm nos maiores eixos. A textura é difusamente hipoecogênica, exceto por um foco de material hiperecogênico e denso presente junto à face luminar da placa, o qual mediu 2.5×2.5×1.2mm nos maiores eixos e produz sombra acústica distal;

 

Fig 6 A/B- cortes longitudinal (A, à esquerda) e transversal (B, à direita) da placa ateromatosa situada na parede ântero-lateral do bulbo carotídeo esquerdo.

PLACA 5: situada na parede posterior da emergência da artéria carótida interna esquerda:

  • mediu 0.9×0.5×0.2cm nos maiores eixos. A textura é difusamente hipoecogênica, exceto por um foco de material hiperecogênico e denso presente na face luminar da placa, o qual mediu 3.1×1.7×1.0mm nos maiores eixos e produz sombra acústica distal característica da calcificação.

 

Fig 7 A/B- cortes longitudinal (A, à esquerda) e transversal (B, à direita) da placa ateromatosa situada na parede posterior da emergência da artéria carótida interna esquerda.

O complexo íntima-média das carótidas mediu:

  • 1.6mm, na carótida comum direita        (N em mulher = 0.96 ± 0.19mm);
  • 1.5mm, na carótida comum esquerda   (N em mulher = 0.96 ± 0.19mm). 

 

Fig 8 A/B- A, à esquerda, mostra a espessura da íntima-média da carótida comum direita e B, à direita, mostra a espessura da íntima-média da carótida comum e do bulbo carotídeo esquerdo.

ANÁLISE COM O DOPPLER COLORIDO, POWER DOPPLER E DOPPLER PULSÁTIL

Foi realizado estudo Doppler das carótidas, tendo-se constatado que o fluxo sanguíneo apresenta-se laminar em todos os trajetos dos vasos carotídeos, exceto o redemoinho (“aliasing” ou inversão) no lúmen do bulbo carotídeo, compatível com o alargamento normal do vaso (fisiológico), o que propicia redução da velocidade sanguínea nessa região, bilateralmente. Não foi identificada turbulência ou aceleração do sangue nos demais trajetos examinados das artérias carótidas.

Foram obtidos os seguintes índices fluxométricos:                 

na artéria carótida comum direita:

  • índice de pulsatilidade: 2.00
  • índice de resistividade: 0.80
  • velocidade sistólica máxima: 0.57m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.11m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.461l/min

no bulbo carotídeo direito:

  • índice de pulsatilidade: 1.61
  • índice de resistividade: 0.78
  • velocidade sistólica máxima: 0.32m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.07m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.197l/min

na artéria carótida interna direita:

  • índice de pulsatilidade: 0.91
  • índice de resistividade: 0.52
  • velocidade sistólica máxima: 0.61m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.29m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.248l/min

no início da curvatura posterior 6mm acima emergência da artéria carótida interna direita:

  • índice de pulsatilidade: 1.29
  • índice de resistividade: 0.71
  • velocidade sistólica máxima: 0.59m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.17m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.248l/min

na artéria carótida externa direita:

  • índice de pulsatilidade: 6.39
  • índice de resistividade: 1.00
  • velocidade sistólica máxima: 0.98m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.00m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.121l/min

 

Fig 9 A/B/C/D (da esquerda para a direita)- Estudo Doppler-Duplex colorido das artérias carótidas direitas. A artéria carótida comum; B, bulbo carotídeo; C, carótida interna e D  carótida externa.

na artéria carótida comum esquerda:

  • índice de pulsatilidade: 2.23
  • índice de resistividade: 0.83
  • velocidade sistólica máxima: 0.59m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.10m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.346l/min

no bulbo carotídeo esquerdo:

  • índice de resistividade: 1.66
  • índice de pulsatilidade: 0.76
  • velocidade sistólica máxima: 0.33m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.08m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.292l/min

na emergência da artéria carótida interna esquerda (local da estenose máxima):

  • índice de pulsatilidade: 1.25
  • índice de resistividade: 0.65
  • velocidade sistólica máxima: 0.40m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.14m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.189l/min

7.4mm acima da emergência da artéria carótida interna esquerda, imediatamente após local da estenose máxima do vaso (jato pós-estenótico):

  • índice de pulsatilidade: 1.07
  • índice de resistividade: 0.63
  • velocidade sistólica máxima: 0.59m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.22m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.401l/min

na artéria carótida externa esquerda:

  • índice de pulsatilidade: 3.82
  • índice de resistividade: 0.95
  • velocidade sistólica máxima: 0.85m/s   (normal < 1.10m/s)
  • velocidade diastólica final: 0.02m/s      (normal < 0.45m/s)
  • fluxo sanguíneo: 0.111l/min

   

Fig 10 A/B/C/D (da esquerda para a direita)- Estudo Doppler-Duplex colorido das artérias carótidas esquerdas. A artéria carótida comum; B, bulbo carotídeo; C, carótida interna e D, carótida externa.

 

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA

  • Aterosclerose moderada da carótida comum direita e esquerda, com extensão para a emergência da carótida interna direita, bilateralmente, manifesta por cinco placas ateroscleróticas calcificadas, sendo duas no  bulbo carotídeo direito com extensão para a emergência da carótida interna, duas no bulbo carotídeo esquerdo e uma na emergência da carótida interna esquerda, as quais não acarretam qualquer repercussão hemodinâmica significante nestes vasos. Não há evidência de ulceração das placas ateroscleróticas em questão no exame atual. Entretanto, a placa da parede posterior do bulbo carotídeo esquerdo é muito heterogênea e gera irregularidades da superfície luminal do vaso, o que pode propiciar fenômenos tromboembólicos.
  • Presença de espessamento do complexo íntima-média das artérias carótidas (aumentado de 4.5mm à direita e de 3.5mm à esquerda). Este achado está associado ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, de acordo com os inúmeros estudos da literatura (considerado um dos principais fatores de risco cardio vascular em rastreamentos populacionais). 
  • Estudo Doppler-Duplex colorido das artérias carótidas normal ao ultrassom, bilateralmente (inclusive no local das placas de ateroma).

NOSSOS COMENTÁRIOS:

No exame realizado em outro serviço a descrição e a conclusão foram muito pobres e insuficientes:

Na descrição: sistema carotídeo com vasos apresentando calibre e trajeto normais, exceto por tortuosidade da artéria carótida interna direita, porém sem acotovelamento. Espessamento médio-intimal difuso, destacando-se placa ateromatosa situada na parede posterior do bulbo à esquerda. A avaliação Doppler demonstra sinais de turbulência, sem elevação significativa das velocidades de pico sistólico.depois de darem as velocidades foi concluído:

  • Tortuosidade ACI.
  • Espessamento médio-intimal.
  • Discreta ateromatose.

Observem que, no exame realizado no nosso serviço, todas as informações pertinentes para o cirurgião vascular foram dadas: tamanho da placa em três dimensões para permitir o acompanhamento posterior, calibre de todos os vasos carotídeos real e pérvio, além da espessura da camada íntima-média, que tem relação com risco cardiovascular. Este importantíssimo dado não foi especificado no outro exame e cada décimo de milímetro tem relação com o aumento do risco, o que não permite acompanhamento do resultado terapêutico. É importante relembrar que a ultrassonografia é o único método que permite avaliar a parede vascular, e esta informação, valiosíssima para o cirurgião vascular, tem que ser oferecida com todos os detalhes, assim como a repercussão hemodinâmica local que elas estão acarretando. Com todos estes dados completos é possível fazer-se ao acompanhamento evolutivo adequado da paciente. Apesar de tantos outros exames terem surgido recentemente, aparentemente sofisticados e melhores que o ultrassom, como a angio-CT e a angio-ressonância, nenhum deles até hoje substituiu o estudo Doppler Duplex colorido, pois o estado da parede arterial (US módulo B) e condição hemodinâmica local (estudo Doppler pulsátil) só são possíveis de serem oferecida pela ultrassonografia Doppler Duplex. Mas é preciso oferecer esses dados no nosso relatório para não perderemos nossa vantagem e continuarmos sendo um método solicitado na avaliação propedêutica da patologia cardiovascular.

Colaboração: Dra. Deborah Rozenkwit – residente

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