Resposta ao comentario do post

Comentário:

Sou médico e compreendi o que quis dizer o Dr. Vitor. Uma ultrassonografia convencional com Doppler hepático é suficiente para caracterizar a morfologia não apenas do fígado como, também, dos demais órgãos maciços do abdome, bem como avaliar a vasculatura hepática e a presença de nódulos. E com um detalhe: a ultrassonografia é coberta por qualquer plano de saúde e, também, pelo SUS.

 Por sua vez, o Fibroscan consegue oferecer a informação que a ultrassonografia convencional não consegue, que é a medida da fibrose hepática e, mais recentemente – com o advento do recurso CAP (Controled Attenuation Parameter) – a quantificação da esteatose hepática. E com uma vantagem sobre o AS-2000: o custo mais acessível.  Ou seja: se um paciente portador de hepatopatia crônica contar com uma boa ultrassonografia abdominal (coberta pelo seu plano de saúde) e com um exame de elastografia pelo Fibroscan, o custo-benefício será muito superior ao do AS-2000.

 Atenciosamente,

 Flávio
Respondendo ao comentario:

Prezado Flavio:

Como uma das pioneiras de US eu sempre ouvi argumentos semelhantes: porque fazer exames de US se ainda temos tantos pacientes padecendo de gastroenterites e verminoses? Não seria mais apropriado empregar esse dinheiro para o saneamento público?   Por que fazer o exame melhor e mais caro, se este dinheiro poderia ser melhor utilizado com um exame mais barato, ainda que algumas informações preciosas se percam no caminho?  Eu entendo que a evolução é inevitável e eu quero participar desse processo, dentro da minha área de atuação, dispondo da melhor ferramenta possível. Desde que me iniciei em US, há varias décadas, sempre utilizei o melhor equipamento disponível, o Doppler mais sensível e agora a melhor elastografia, com imagens manuais, virtuais e tecnologia ARFI para mensuração da velocidade hepática. Essa política que me norteia sempre me garantiu maior sensibilidade e diagnósticos mais precisos do que aqueles que se contentavam com menos. Na verdade, estou plenamente satisfeita com as novas informações que o equipamento Acuson-Siemens 2000 me oferece. Posso te exemplificar com um caso no qual o Fibroscan certamente não poderia fazer o diagnóstico. Teria dito que o fígado estaria normal, mas essa informação seria parcial. Trata-se de um paciente portador de doença de Crohn, que passou por vários episódios inflamatórios graves, que culminaram com a perda de vários segmentos do intestino delgado. No nosso exame US e Doppler pudemos constatar trombose do ramo esquerdo da veia porta e extensa fibrose peri-portal, provavelmente decorrente de um dos quadros infecciosos prévios.  O lobo esquerdo estava contraído e irregular, com claros sinais de cirrose. Por outro lado, o lobo direito parecia totalmente normal. A pulsatilidade das veias supra hepáticas média e direita estava normal e a veia supra hepática esquerda nem foi possível identificar no estudo Doppler. Na elastografia ARFI constatou-se aumento da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no lobo esquerdo do fígado, mas totalmente normal no lobo direito.  Como o Fibroscan mede apenas a elasticidade do lobo direito e não realiza todo o restante da análise morfotextural e Doppler, certamente não teria identificado a cirrose do lobo esquerdo, nem detectado a trombose do ramo esquerdo da veia porta e aumento da sua densidade (fibrose), que o Acuson-Siemens 2000 possibilitou. Estou anexando as imagens realizadas em 02.02.2011 para que possa avaliar pessoalmente e formar sua opinião:

  

Fig. 1– corte sagital à esquerda mostra ramo esquerdo veia porta sólido, ecogênico e com fibrose periportal espessa. Corte transversal à direita mostra lobo esquerdo atrófico heterogêneo e exibindo o ramo esquerdo veia porta sólido (trombose antiga). A ecogenicidade do lobo direito é normal.

 

Fig 2 à esquerda mostra corte sagital do lobo esquerdo do fígado e ausência de fluxo na topografia do ramo esquerdo da porta. A veia supra hepática média totalmente normal é mostrada à direita, compatível com a normalidade do lobo direito.

 

Fig 3. À esquerda mostra-se a imagem elastográfica ARFI do lobo esquerdo, onde a  velocidade de propagação das ondas cisalhamento  mediu  2.39m/s, ou seja, está 2.17 vezes acima do normal, indicando significante endurecimento (fibrose) do parênquima, consequência natural da trombose ramo esquerdo da porta. À direita a velocidade mostra-se a velocidade virtual ARFI mensurada no lobo direito = 1.23m/s (normal =1.13± 0.23m/s), que indica consitência normal hepática.

2 comentários sobre “Resposta ao comentario do post

    1. Prezado Vanderlei:
      O SUS ainda não aceita a elastografia hepática para avaliar o grau de fibrose, o que é um verdadeiro contrassenso, pois em lugar da elastografia realiza a Biópsia hepática, muito mais cara e com riscos para o paciente, poderia realizar a elastografia.
      A Elastografia hepática poderá ser realizada em nosso próprio serviço, no qual utilizamos a forma mais sofisticada e precisa da elastografia hepática, que utiliza o princípio ARFI, que está incorporado no equipamento Acuson Siemens 2000.
      A biópsia era, há até pouco tempo, o único método existente para quantificar o grau de fibrose hepática. Mas ela é muito invasiva, pois requer hospitalização, realização de uma pequena cirurgia para retirar um pedaço do fígado, o que pode ser feito com uma agulha ou com um corte e tem risco de sangramentos e de outras complicações sérias. Além disso, o fragmento colhido pode não ser adequado para análise ou ser mal interpretado pelo patologista e o diagnóstico não ser correto. E não basta uma biópsia. É preciso saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa, para determinar se é ou não necessário administrar antiviral e por isso a biópsia tem que ser repetida a cada 3 anos para acompanhar a evolução da fibrose hepática. Como a medicação antiviral é cara e tem muito efeito colateral indesejável é preciso saber se ela vai realmente ser necessária para evitar a progressão da doença. Em outros casos, a fibrose evolui muito lentamente e a medicação será desnecessária para tratar a doença e o paciente só terá os efeitos indesejáveis da medicação, sem os benefícios.
      A Elastografia mede a elasticidade dos tecidos e doenças e ela consegue medir o grau endurecimento do fígado mensurando a velocidade de propagação da onda compressiva no tecido hepático sem necessidade de hospitalizar, anestesiar ou cortar, nem risco de sangrar ou infeccionar. Essa velocidade está diretamente relacionada com a dureza do fígado. Quanto mais rígido o tecido, menos elástico. Quanto mais duro o fígado, mais fibrose.
      Costumamos avaliar cerca de 500g do volume hepático, uma quantidade muito maior do que o pequeno fragmento extraído para análise da biópsia, dando uma ideia bem mais precisa de como está realmente o órgão. E, como o fígado é órgão heterogêneo, também avaliamos a proporção do parênquima que permanece normal e quanto está alterado e em que grau. Apenas nosso serviço em São Paulo tem fornecido a informação completa como seu médico necessitará para a conduta.
      Aqui mais alguns detalhes do procedimento: o US mostra a morfologia hepática e a partir da imagem selecionamos a região precisa do fígado que vai ser mensurada a velocidade. O local do fígado onde a velocidade será medida é graficamente mostrado na tela do equipamento, sobrepondo-se à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada, medindo 1cm axial por 6mm de largura. A Imagem ARFI (Acuson Siemens 2000) é acionada ao se apertar um botão do equipamento. O tecido na região selecionada é mecanicamente estimulado pelo uso de pulso acústico de curta duração = 262µsec , que provoca compressão tecidual localizada e origina ondas laterais ao estímulo. A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose. Há uma tabela conhecida que quantifica a fibrose de acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático. Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos. Não é fantástico? Sem cortar, sem furar, sem anestesiar, só com um estimulo virtual indolor e imperceptível se quantifica a fibrose hepática.

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