AJUSTES NO ESTUDO DOPPLER PODEM ALTERAR A IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA?

Lucy Kerr*, Uziel Nunes**

Já tivemos a oportunidade de participar de congressos de US onde uma lesão sólida da mama mostrada como falso negativo do Doppler, por ser acentuadamente hipovascularizada, não poderia ter esta conclusão pela amostra apresentada, pois uma regra básica a ser observada não foi cumprida: a imagem teria que mostrar a presença de vasos no parênquima ao redor do nódulo FN para comprovar que o ajuste do Doppler estava correto. No caso mostrado, não havia nenhum vaso identificável em qualquer ponto da imagem. A Sensibilidade de detecção do fluxo depende do equipamento e do operador, que é responsável pelos ajustes. Vamos rever alguns conceitos Doppler:

  1. Sabe-se que Alterando a frequência Doppler melhora-se a  sensibilidade Doppler

Para entendermos temos que olhar a equação Doppler. A relação entre a frequência sonda  e sensibilidade advêm da EQUAÇÃO DOPPLER, que mostra uma relação direta entre o desvio da freqüência Doppler (sinal captado e mostrado na tela com maior ou menor sensibilidade) está diretamente relacionado com a freqüência da sonda (quanto maior a freqüência maior a sensibilidade do sinal Doppler).

Onde:

  • Frequência da sonda                       = fo
  • Velocidade do fluxo (sangue)         = v
  • Ângulo Doppler                               = θ
  • Velocidade de propagação som      = c

A             Q

Fígado com 3.5MHz

Fígado com 5.0MHz

Portanto o desvio Doppler é proporcional  fo  e quanto maior a frequência da sonda maior é o desvio Doppler e maior sensibilidade sistema para detectar fluxo (traduzindo, detecta maior quantidade de vasos, vasos menos calibrosos e  de fluxo mais lento).

  1.  Entretanto, só isso não é suficiente para ajustarmos bem o nosso sistema. Temos que conhecer que há um limite ao aumento da sensibilidade do sistema pelo aumento da freqüência da sonda, que é a atenuação: maior frequência maior ΔF menor penetração: a explicação em detalhes e com exemplos está na matéria de Doppler do nosso portal denominada “O FLUXO”, especificamente nas aulas “EFEITO DOPPLER PARTE 1 E 2”.  E a atenuação do sistema Doppler é maior do que a do módulo B. O fluxo das células sanguíneas serve como fronte primária de dispersores para o sinal Doppler mais do que os refletores especulares. Essa interação resulta da intensidade da dispersão do som variando em proporção a quarta potência da freqüência. Isso tem uma importância fundamental na escolha da freqüência Doppler para realizar o exame. Aumentando a freqüência do transdutor aumenta-se a sensibilidade do Doppler, porém a atenuação nos tecidos também aumenta, resultando em diminuição da penetração.Traduzindo em miúdos: ainda que você identifique a imagem B corretamente, os vasos podem estar sendo eliminados da imagem pela atenuação excessiva vasos, se a sonda que você utiliza é de elevadíssima freqüência.

O caso mostrado abaixo demonstra  como a escolha correta do transdutor e dos ajustes no estudo Doppler é importante e pode modificar os achados em um exame. Na primeira análise, realizada com transdutor de 18MHz e ajuste para captação de fluxo geral,  a tireóide mostrava-se com uma quantidade normal  de vasos devido a grande atenuação Doppler do feixe sonoro (figura 1), embora a imagem de módulo B mostrasse penetração normal. Após a troca da sonda para 9MHz e ajuste para captação de fluxo lento, na mesma paciente e com o mesmo examinador, mostrou-se que o parênquima tireoidiano tinha  padrão hipervascularizado no estudo Doppler (figuras 2 e 3) e não normovascularizado como parecia no estudo com 18MHz. Observar que a imagem bidimensional  nas  imagens com 18 e 9MHz é similar, havendo captação homogênea de ecos desde o topo até o fundo da imagem, o que pode induzir ao erro diagnóstico aqueles que desconhecem que a atenuação do módulo B difere  da do Doppler.

Figura 1: mostra o estudo Doppler do lobo esquerdo da tireóide analisado com  uma sonda  de 18MHz onde o padrão Doppler é normovascularizado , ajustada para fluxo geral.  Mas quanto maior a freqüência, maior será o coeficiente de atenuação do feixe sonoro.

Figura 2: mostra o estudo Doppler  colorido do mesmo lobo esquerdo da tireóide analisado com  uma sonda de 9MHz,

ajustada para fluxo lento, onde evidenciou uma quantidade muito maior de vasos no parênquima do que  com a sonda de 18MHz, dando um padrão hipervascularizado ao parênquima (correto e esperado em pacientes com tireoidite linfocítica, como neste caso),  pois corrigiu-se o problema da atenuação excessiva da 1ª sonda.

Figura 3: mostra o estudo com Power Doppler do lobo direito da tireóide analisado com uma sonda  de 9MHz, ajustada para fluxo lento, evidenciando um padrão hipervascularizado da glândula e  quantidade de vasos ainda maior  do que no Doppler colorido com a mesma sonda, pois muitos dos vasos da tireóide correm paralelo à sonda e não são identificáveis pelo Doppler colorido, que dependente da direção do fluxo, ao contrário do Power Doppler, que independe da direção.

Conclusão

Tanto a escolha da sonda como os ajustes do Doppler são importantes para evitar erros na interpretação do padrão de vascularização dos órgãos e estruturas que examinamos. Foi mostrado este exemplo com o mesmo aparelho, o mesmo paciente e o mesmo operador, para que apenas os ajustes do equipamento fossem responsáveis pelas diferenças de vascularização observadas. O conhecimento da física Doppler é importantíssimo para sabermos realizar os ajustes corretos.

Lucy Kerr* Diretora da Sonimage e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

Uziel Nunes** Médico Estagiário do Instituto Kerr

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