ELASTOGRAFIA AUXILIA A DETECÇÃO DE CA DE PRÓSTATA

Lucy Kerr* e Deborah Rozenkwit**

Paciente de 72 anos, sexo masculino, em uso de finasterida, com histórico familiar de câncer de próstata (pai e avô), veio a este serviço por conta própria para exame ultrassonográfico da próstata, pois vem realizando controle US prostático semestral em outros serviços desde 1997 devido aumento do volume glandular e nunca havia realizado a elastografia, método recente de diagnóstico por imagem. Em 1998 realizou a 1ª biópsia prostática, quando se detectou neoplasia prostática intra-epitelial de alto grau (PIN).  Refere episódios recorrentes de prostatites. Em 2002 realizou a 2ª biópsia prostática, que detectou hiperplasia glandular e fibrose do estroma. Também referiu índices elevados de PSA, que atingiu valores de até 22.67ng/ml (Tabela 1), tendo diminuído em 2009 e voltado a aumentar. Atualmente PSA = 18ng/ml.

Tabela 1= variações da testosterona e do PSA total e livre desde 2007 até 2009

O paciente trouxe os exames ultrassonográficos pregressos, todos eles realizados em outros serviços e exclusivamente pela via transabdominal: não havia nenhum exame realizado por via transretal, a despeito dos elevados níveis do PSA e do histórico familiar. O exame mais recente que nos trouxe, realizado em  05/05/2011 em outro serviço, mostrou “próstata com contornos preservados, ecotextura heterogênea pela presença de área cística na glândula interna do lado direito medindo 1.0cm, provavelmente relacionada à biópsias prévias a que o paciente tinha se submetido, com glândula interna fazendo projeção acima do trígono vesical. A próstata medindo 4.9×4.3×3.9cm nos maiores eixos e com peso estimado de 45g e havendo resíduo vesical discretamente elevado” (Fig1).  Laudo este semelhante aos que vinham sendo previamente realizados naquele mesmo serviço, semestralmente. Não foi realizado estudo Doppler, nem indicada realização do estudo ultrassonográfico da próstata pela via transretal.

Fig 1 A/B. Exame US da próstata via transabdominal realizado em outro serviço em maio de 2011. A, à esquerda, cortes longitudinal e transversal da próstata. B área descrita em laudo ultrassonográfico como “cística em lobo mediano à direita” medindo 1.0 cm.

No exame US realizado na Sonimage, em 27/05/2011, foram realizados também o estudo Doppler e a Elastografia como métodos complementares. Na análise morfotextural observou-se as seguintes alterações:  (1) Bexiga urinária com paredes espessadas (bexiga de esforço) e resíduo urinário pós-miccional significante (62ml); (2) PRÓSTATA com dimensões aumentadas, medindo 6.0×5.0x4.5cm nos maiores eixos, com volume estimado em 71g (normal até 25g), equivalente ao aumento de 2.84 vezes em relação ao limite superior da normalidade, observando-se uma área de abaulamento no contorno da base à esquerda, estendendo-se para a face lateral esquerda da glândula (Fig 2).

Fig 2 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011. (A) à esquerda mostra corte longitudinal da próstata e (B) à direita, mostra o contorno abaulado na face póstero-lateral esquerda da base e terço médio, subjacente a qual observa-se uma área mal delimitada hipoecogênica e heterogênea (setas).

Na Zona periuretral foram observados raros conglomerados de material sólido, fortemente ecogênico e denso, medindo entre 0.8 e 2.0mm, compatíveis com fibrose e/ou calcificação, isto é, provavelmente correspondiam a calcificações das glândulas peri-uretrais ( geralmente sequelas de uretrites e/ou prostatites prévias). Zona Central medindo 2.2×2.1×0.9cm nos maiores eixos e apresentando aspecto textural normal. Zona de transição medindo 4.6×4.0x3.8cm nos maiores eixos, observando dois nódulos sólidos, de limites discretamente irregulares, difusamente hiperecogênicos e discretamente heterogêneos com áreas císticas esparsas irregularmente nesses nódulos (Fig 3), aspectos estes compatíveis com hiperplasia prostática benigna: (1)  N1 à direita da uretra prostática e medindo 3.3×3.2×1.8cm nos maiores eixos; (2) N2 à esquerda da uretra prostática e medindo 4.4×3.6×2.6cm nos maiores eixos.

Fig 3 A/B. Zona de transição com nódulos de hiperplasia prostática. A (à esquerda) mostra nódulo  prostático designado N1 (setas) em corte transversal contendo a maior área cística (seta inferior direita) B (à direita) mostra nódulo designado N2 (delimitado por calipers.

A Zona periférica apresentou espessura variável entre 6.5 e 14mm, sendo máxima na região da base à esquerda (Fig 4), onde se observa um abaulamento do contorno externo da glândula. Foram detectadas duas áreas sólidas hipoecogênicas mal delimitadas nesta zona: (1) AA1 (Fig 5) situada na base direita é homogênea e ligeiramente endurecida, pois só se reduz 10% durante as manobras compressivas e mediu 2.5×1.9×1.1cm nos maiores eixos;   (2) AA2 (Fig 6) situada na metade esquerda do terço médio e base, de limites irregulares e mal definidos, discretamente heterogênea e  muito endurecida, pois  não é compressível: mediu 3.5×2.7×2.4cm nos maiores eixos.

Fig 4. Zona prostática periférica. Notar o abaulamento onde a espessura é maior à esquerda.

Fig 5 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando cortes transversal (A) e longitudinal (B) da área hipoecogênica denominada AA1 da zona periférica prostática.

Fig 6 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando cortes transversal (A) e longitudinal (B) da área denominada hiperecogênica AA2 da zona periférica prostática.

A lesão AA2 provoca desorganização da arquitetura tecidual local, sendo responsável pelo discreto abaulamento do contorno externo da glândula, mas sem sinais de invasão dos tecidos de partes moles adjacentes: a camada adiposa peri-prostática  está íntegra ao redor de toda a glândula, exceto na entrada do pedículo vascular (fisiológico).

Ambas as áreas hipoecóicas da zona periféricas apresentaram-se hipervascularizadas (Fig 7), sendo  a área hipoecogênica AA1 apenas discretamente mais vascularizada do que o tecido normal desta zona (Fig 8A) e com convergência de dois vasos para esta lesão (padrão discretamente mais vascularizado do estudo Doppler), enquanto a área hipoecogênica AA2 da zona periférica é acentuadamente hipervascularizada e há cinco vasos convergindo para a mesma, tendo os vasos que a irrigam distribuição radial ou aleatória no interior da lesão (Fig 8B). Os vasos internos são tortuosos e formam alguns enovelados sugestivos de nichos de neovascularização (padrão acentuadamente hipervascularizado do estudo Doppler).

Fig 7  Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando a hipervascularização discreta ao Power Doppler da área hipoecogênica da zona periférica prostática à direita denominada  AA1 e o aumento acentuado da vascularização na margem esquerda da próstata, denominada AA2, com tortuosidade dos vasos e vários enovelados vasculares indicativos de nichos de neovascularização.

Fig 8 A/B. Estudo Doppler pulsátil das áreas sólidas de alteração textural (AA) da zona periférica prostática. (A) à esquerda mostra a área AA1 com discreto aumento da vascularização e (B) mostra a área AA2, acentuadamente hipervascularizada.

Os sinais morfológicos e Doppler da lesão AA1 da zona periférica não preenchiam todos os critérios de malignidade, não se excluindo a possibilidade de processo inflamatório.  Já os sinais morfológicos e Doppler da lesão AA2 da zona periférica (hipoecogenicidade, abaulamento focal, não compressibilidade e acentuada hipervascularização no estudo Doppler) eram fortemente sugestivos de malignidade da mesma, em especial os sinais da anomalia da morfologia vascular e do aumento acentuado da velocidade, que são classicamente neoplásicos.

Foi realizado estudo Elastográfico da próstata tendo-se constatado: (1) o elastograma dos nódulos N1 e N2 das zonas de transição demonstrou que são compostos por  tecido de  consistência heterogênea, com áreas endurecidas alternadas com outras de consistência intermediária e amolecidas (densidade cística), que é o padrão usual da HPB (Fig 9); (2) o elastograma da área AA2 da zona periférica demonstrou que ela é muito rígida em relação a dureza normal desta zona (Fig 10); (3) o elastograma dos tecidos peri área AA2 mostra que são moles, de acordo com a consistência esperada do tecido fibroadiposo peri-prostático. Desta forma, o estudo elastográfico reforçou a impressão morfológica de tumor maligno para a área AA2 da zona periférica.

 

Fig 9 A/B. Estudo Elastográfico manual (A, à esquerda) e virtual (B, à direita) dos nódulos da zona de transição mostrando que ambos apresentam consistência heterogênea, mesclando áreas endurecidas com outras de densidade intermediária e amolecidas, padrão usual da HBP.

 

Fig 10 A/B. Estudo Elastográfico manual (A, à esquerda) e virtual (B, à direita) da área AA2 da zona periférica mostrando que apresenta consistência endurecida, padrão sugestivo malignidade.

Desta forma, indicamos a realização de biópsia prostática tipo “core”, a terceira a que o paciente seria submetido desde 1998, e esta foi realizada na Sonimage (Fig 11) , tendo o anátomo-patológico revelado: (1) ectasia glandular e prostatite crônica não específica (2) PIN (ou neoplasia intra-epitelial) de alto grau em área AA1 da zona periférica (3) adenocarcinoma em área AA2 da zona periférica.

Fig 11. Biópsia prostática realizada na Sonimage em 21/06/2011. As setas indicam a agulha penetrando na lesão AA2 da base da zona periférica.

O QUE É ELASTOGRAFIA E COMO ELA AUXILIA NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA?

Elastografia é método simples e fácil de usar. As informações que oferece são de longa data usadas em medicina, sendo a base do exame físico e é comprovadamente útil saber a dureza e fixação da lesões. A alteração da elasticidade é parte da história da medicina: é o princípio físico da palpação. Mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, através da observação da variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. Se tecido é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não é identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. A elastografia manual utiliza o Score de cores cuja escala está ao lado da imagem, variando do duro ao mole (há escalas em tons de azul a lilás, passando pelo verde e amarelo, e outras que utilizam escalas em vermelho ao amarelo). Já a elastografia virtual utiliza a escala de cinza: quanto mais branca a lesão, mais amolecida será, e quanto mais escura, mais dura será. É um método de imagem que utiliza outro princípio físico totalmente distinto da ultrassonografia e da radiologia e possibilita novos diagnósticos. Cada tecido possui um determinado grau de dureza, sendo a gordura mais mole do que o tecido glandular prostático e o Câncer mais duro do que todos estes tecidos, podendo-se ser descoberto mesmo quando ele é isoecogênico com o tecido ao seu redor, como é frequente acontecer no padrão difuso do câncer prostático: o câncer é mais duro. Também auxilia diferenciar as áreas hipoecogênicas inflamatórias, que contém secreções purulentas (moles) do câncer (dura), um dos mais frequentes diagnósticos diferenciais da zona periférica da próstata e que é responsável por muitas indicações desnecessárias da biópsia prostática.

Conclusão: o câncer prostático manifestou-se neste caso como uma área hipoecogênica, heterogênea, abaulando o contorno prostático e acentuadamente hipervascularizada, que se mostrou muito dura na elastografia. Todas essas informações nos possibilitaram indicar corretamente a biópsia.

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

**Estagiária do IKERR – Instituto Kerr

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