ELASTOGRAFIA FOI O ÚNICO MÉTODO QUE DEMONSTROU BENIGNIDADE EM LESÃO MAMÁRIA SUSPEITA DE MALIGNIDADE (BIRADS IV)

Lucy Kerr* e Deborah Rozenkwit**

Paciente de 54 anos, sexo feminino, ex-tabagista (fumou até 2001, quando apresentou “nódulos pulmonares”), veio ao nosso serviço com quadro de dor nas mamas e secreção papilar há cerca de um mês. Como antecedentes pessoais, refere remoção de “nódulo benigno” na mama esquerda (não soube referir o tipo histológico da lesão), papiloma intra-vesical e pólipos intestinais (removidos por via endoscópica), artrite reumatóide e hipotireoidismo. Tia paterna teve CA de mama. Trouxe exames realizados em outros serviços (Fig1):

  • Mamografia realizada em 18/01/11: nada foi visto de especial. Classificada como BIRADS II;
  • US realizado em 19/01/11: constatou somente alguns pequenos cistos (Fig 1A);
  • RNM foi solicitada após apresentar o quadro clínico de descarga papilar e realizada em 09/09/11, tendo mostrado realce em massa retro areolar da mama esquerda (Fig. 1 B/C) de aspecto indeterminado (BIRADS IV), tendo sido sugerida a comprovação anatomopatológica.

Fig. 1 (A/B/C). Exames de imagem realizados em outro serviço. A (acima.) mostra US em corte radial da mama esquerda com um cisto; B (centro) e C (abaixo) mostra RNM da mama esquerda evidenciando realce em massa retroareolar (seta vermelha) de aspecto indeterminado e classificada como BIRADS IV, tendo sido sugerida investigação histológica.

O exame US realizado em 28/09/11 na Sonimage constatou:

  • dois cistos às 1 e 4 horas da mama esquerda, medindo 0.5cm e 0.3cm, respectivamente;
  • um nódulo misto NM1 situado às 8 horas da mama direita, medindo 0.5×0.4×0.3cm nos maiores eixos. Este nódulo não foi visto na mamografia e ultrassonografia realizados de janeiro, nem na RNM de setembro de 2011 de outros serviços.
  • dilatação discreta do sistema ductal na mama esquerda. O ducto mais calibroso drena o lobo mamário das 9/10 horas da mama esquerda, atinge calibre máximo de 4.3mm na região retro areolar e apresenta um nódulo sólido no seu lúmen, que se insinua para os ramos ductais adjacentes, amoldando-se ao formato do sistema ductal (Fig. 2). A textura é ligeiramente hipoecogênica e quase isoecogênica em relação ao tecido adiposo mamário, pouco densa e homogênea, sem calcificações no seu interior:
  • NS1 intra ductal situado às 9/10 horas da mama esquerda, distando 8.8mm da pele, 8.3mm da papila e medindo 1.5×1.4×0.7mm nos maiores eixos.

Fig. 2 (A/B). US realizado na Sonimage em 28/09/11 da mama esquerda. A (acima.) em corte radial; B (abaixo), em corte perpendicular ao radial mostra o nódulo sólido medindo 15.3×5.9mm, que se amolda ao formato do sistema ductal e é quase isoecogênico com o tecido adiposo adjacente, porém nitidamente separado do mesmo pela parede ductal ecogênica, que está íntegra e não se mostra invadida pela nodulação. Este nódulo intra-ductal não invasivo não foi visto no ultrassom de outro serviço, nem na mamografia.

O estudo Doppler das mamas constatou que:

    • o nódulo sólido intra ductal NS1 da mama esquerda é irrigado por um pedículo vascular relativamente calibroso, que converge para a lesão, ramifica-se profusamente no seu interior e atinge o centro da nodulação, conferindo-lhe o aspecto hipervascularizado mostrado. (Fig.3A). No estudo com Doppler pulsátil observa-se velocidade de até 13.7cm/s internamente (padrão hipervascularizado do estudo Doppler).

Fig. 3 (A/B/C). A (acima.) Mapa a cores em 3-D (Power Doppler) da lesão intra-ductal da mama esquerda realizado na Sonimage em 28/09/11 mostra vaso calibroso que converge para a lesão e ramifica-se abundantemente no seu interior, dando aspecto hipervascularizado à mesma. No centro o estudo Doppler bidimensional com Power Doppler não visualiza o vaso convergente, mas mostra que internamente existem vários vasos, caracterizando o padrão hipervascularizado da lesão. O estudo com Doppler pulsátil à direita mostra fluxo intra lesional com até 13.7cm/s de velocidade sistólica máxima.

O estudo Elastográfico da mama esquerda constatou que:

  • o nódulo NS1 é maior no US de módulo B do que no elastograma (sinal de benignidade) e tem áreas de dureza intermediária (70%) intercaladas com outras moles (10%) e duras (20%) no elastograma manual e virtual (Fig 4 A, B, C), isto é, tem dureza muito similar ao parênquima adjacente, não sendo distinguível do tecido fibroglandular ao seu redor (sinal de benignidade). A velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no interior do nódulo também é similar ao tecido fibroglandular (sinal de benignidade). (Fg. 5 A/B)

Fig. 4 (A/B/C). estudo elastográfico da lesão intra-ductal da mama esquerda . A (acima.), elastograma virtual mostra padrão intermediário de dureza; B (centro) e C (abaixo), elastograma manual com diferentes mapa a cores mostrando que o nódulo tem padrão de dureza similar ao tecido mamário adjacente. A escala de cores na barra à direita das imagens aponta superiormente a consistência mole e inferiormente a dura.

Fig. 5 A velocidade de propagação das ondas de cisalhamento no interior do nódulo mediu 2.43m/s e é similar ao tecido fibroglandular adjacente, onde mediu 2.32m/s, indicando que ambos têm consistência muito parecida, o que favorece a benignidade.

O parecer do laudo baseado nas características US e Doppler do nódulo sólido intra ductal NS1 identificado às 9/10 horas da mama esquerda não permitiram afastar a malignidade e foi classificado de padrão duvidoso (BIRADS IV). As hipóteses mais prováveis são:

    • papiloma ou papilomatose intraductal;
    • hiperplasia intra-ductal focal;
    • processo mitótico intra-ductal primário muito inicial e ainda não invasivo.

O aumento da vascularização intra nódulo sólido intra ductal NS1 (estudo Doppler) é um sinal muito suspeito de malignidade, assim como a irregularidade da lesão (US módulo B). Mas a análise elastográfica classificou o nódulo intra ductal como benigno, tanto no elastograma manual quanto no virtual, o que foi corroborado pela velocidade apurada.

Mas a elastografia é um método novo, ainda não unanimemente aceito e foi o único método que sugeria benignidade da lesão intra-ductal da mama esquerda. A PAAF da mesma foi indicada baseada na classificação BIRADS IV da RNM, do US módulo B e do estudo Doppler.

O resultado da PAAF foi papiloma intra-ductal (benigno).

Conclusão

Dos cinco métodos de diagnóstico por imagem realizados na investigação da mama desta paciente (mamografia, RNM, US módulo B, Doppler e Elastografia), cada um deles com um princípio físico distinto, somente a ELASTOGRAFIA conseguir afastar a malignidade da lesão intra ductal da mama esquerda, o que foi corroborado pela PAAF. Não deixa de ser interessante que a consistência, a dureza da lesão, justamente o princípio físico mais antigo utilizado na medicina (na palpação), tenha sido o mais preciso.

Comentários

  • A textura do papiloma é ligeiramente hipoecogênica e quase isoecogênica em relação ao tecido adiposo mamário, o que pode explicar a não visualização no exame ultrassonográfico prévio, pois um nódulo com essas características exige uma sonda de altíssima resolução, como a que foi utilizada na Sonimage (18MHz). Uma sonda convencional de 7.5 a 10MHz pode não ter a resolução de contraste para identificá-la e a massa pode ter sido confundida com o próprio lúmen ductal (falso-negativo técnico por falha do equipamento). A irregularidade dos limites da nodulação, que vai se amoldando ao formato do ducto também dificulta a visualização ultrassonográfica. Mas, mesmo com todas as condições técnicas propícias, se o médico não realizar todo o método de rastreamento mamário estipulado nos protocolos internacionais, poderá não identificar a lesão (falso-negativo técnico por falha do examinador).
  • Até o presente, verificamos que a elastografia é extremamente útil quando classifica como benigno um nódulo suspeito, sendo sua principal indicação em mama para os nódulos classificados como BIRADS IV pela mamografia, RNM ou US-módulo B, que constitui um grupo indefinido da classificação BIRADS, variando a probabilidade de malignidade de 2 a 90%. Até o presente não tivemos nenhum caso onde a elastografia tivesse classificado como benigno um nódulo maligno (falso-negativo) e essa elevada especificidade para benignidade tem permitido reduzir o número de biópsias necessárias, segundo uma extensa revisão publicada em setembro de 2011 no Ultrasound Quarterly (Garra BS, Elastography current status, future prospects, and making it work for you. Ultrasound Q 2011;27:177-86).

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

**Estagiária do IKERR – Instituto Kerr

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s