A ELASTOGRAFIA REDUZ FALSO POSITIVO PARA MALIGNIDADE DA ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA E DOPPLER EM NÓDULO TIREOIDIANO E AUMENTA O VERDADEIRO POSITIVO PARA MALIGNIDADE EM OUTRO

Lucy Kerr*; Uziel Nunes**

RELATO DO CASO

Paciente 58 anos, sexo feminino, compareceu ao nosso serviço em 01/02/2012 para realizar ultrassonografia da tireóide. A paciente realizou exames laboratoriais de outro serviço em 19/11/2011 que constataram T4 livre: 1.0ng/dL (normal 0.6 a 1.3), TSH: 2.3mUI/L (normal 0.45 a 4.5) e cortisol: 11.7microg/dL (normal de 5.4 a 25). No exame US da tireóide, também realizado nesse mesmo serviço em 19/11/2011, foi constatado: “ Notam-se nódulos mistos circunscritos bilaterais assim distribuídos: terço superior do lobo direito, com 0.7×0.6×0.4cm, com fluxo periférico e central; segmento posterior do terço inferior do lobo direito, com 0.6×0.5×0.4vm, com discreta vascularização periférica; segmento posterior do terço médio do lobo esquerdo, com 0.8×0.8×0.5cm, com fluxo periférico.Há outros nódulos mistos esparsos e bilaterais menores do que 0.5cm. Destaca-se nódulo sólido hipoecogênico com limites irregulares no pólo superior do lobo esquerdo com 1.0×0.9×0.7cm. tal imagem apresenta discreto fluxo central e periférico ao mapeamento Doppler. Opinião: 1. Nódulo sólido irregular no lobo tireoidiano esquerdo.

Considerar correlação com estudo citopatológico. 2. Nódulos tireoidianos mistos bilaterais.”

Figura 1 (A, B): US da tireóide realizado em outro serviço A ( esquerda) mostra nódulo hipoecogênico do pólo superior do lobo esquerdo em corte longitudinal da glândula; B (direita) estudo Doppler do nódulo do pólo superior esquerdo mostra padrão hipovascularizado, embora tenha sido descrito fluxo discreto central e periférico, mas embora um único vaso na margem superior foi mostrado na imagem

Figura 2 (A, B): US da tireóide realizado em outro serviço A ( esquerda) mostra nódulo hipoecogênico do pólo superior do lobo direito em corte longitudinal da glândula; B (direita) estudo Doppler do nódulo do pólo superior esquerdo mostra padrão moderadamente vascularizado, periférico e central, embora tenha sido descrito padrão de vascularização periférica para a lesão. Na imagem este nódulo é muito mais vascularizado do que o N1 do lobo esquerdo, embora tenha sido descrito fluxo apenas periférico.

Figura 3: US da tireóide realizado em outro serviço mostrou nódulo no terço inferior direito, com 0.6×0.5×0.4cm relatado discreta vascularização periférica Fo mesmo, mas a imagem que acompanha o exame demonstra que o padrão Doppler do nódulo é hipovascularizado. O vaso marginal não contorna a lesão como seria necessário para caracterizar a vascularização como periférica e pode ser apenas um vaso normal do parênquima deslocado pelo efeito de massa.

No dia 02/01/2012 foi realizada ultrassonografia da tireóide na Sonimage , com mapeamento dos nódulos tireoidianos, estudo Doppler-Duplex colorido e Elastografia, quando foi constatado total de nove nódulos no lobo direito e quatro no lobo esquerdo, mas apenas três foram classificados como padrão US duvidoso (hipoecogênicos) e dois tem padrão Doppler hipervascularizado :

•  N1 do terço superior direito é misto, tem limites regulares e bem definidos, sendo a parte sólida hipoecogênica em relação ao tecido tireoidiano normal. A parte cística é constituída por múltiplas lojas independentes diminutas, as quais se distribuem homogeneamente no interior do tecido nodular e estão intercalados com alguns focos de hiperecogênicos, medindo entre 0.1 e 0.5mm, compatíveis com calcificações ou colóide espesso (padrão US duvidoso );

Figura 4 (A e B) no exame realizado na Sonimage: mostra nódulo misto N1 do lobo direito em corte longitudinal (A, esquerda), bem delimitado, hipoecogênico e com áreas císticas; no estudo Doppler (B, direita) os vasos apresentam morfologia normal (não são tortuosos, não formam nichos de neovascularização e se distribuem homogeneamente no interior da lesão, que é padrão hipervascularizado, mas mais sugestivo de benignidade .

•  N9 do terço inferior direito é totalmente sólido, tem limites irregulares e mal definidos, textura hipoecogênica em relação ao tecido tireoidiano na sua periferia e hiperecogênica centralmente, sem microcalcificações (padrão US duvidoso ). Este nódulo é hipervascularizado perifericamente e hipovascularizado internamente, em relação ao tecido tireoidiano normal (padrão ” periférico” do estudo Doppler);

Figura 5 (A e B) no exame realizado na Sonimage: mostra o nódulo N9 do lobo direito (delimitado por cálipers) em corte longitudinal ( A, esquerda ) mal delimitado, hipoecogênico perifericamente e hiperecogênico centralmente, sem microcalcificações (padrão sólido duvidoso ); no estudo Doppler (B, direita) o nódulo identificado como número 9 mostra-se hipervascularizado perifericamente e hipovascularizado internamente, em relação ao tecido tireoidiano normal (padrão ” periférico” do estudo Doppler).

•  N1 do lobo esquerdo é sólido, tem limites irregulares e mal definidos, é hipoecogênico em relação ao tecido tireoidiano normal e discretamente heterogêneo devido a presença de focos hiperecogênicos e densos esparsos no seu interior, compatíveis com microcalcificações (padrão US maligno ). O estudo Doppler deste nódulo mostrou que é difusamente hipervascularizado em relação ao parênquima tireoidiano normal. Entretanto, diferentemente do nódulo N1 (lobo direito), os vasos são finos e tortuosos, não diminuem progressivamente de calibre, formam nichos de neovascularização e há vários vasos convergentes para a lesão, provenientes dos tecidos ao seus redor (padrão hipervascularizado do estudo Doppler, fortemente suspeito de malignidade);

Figura 6 (A e B) no exame realizado na Sonimage: mostra nódulo N1 do lobo esquerdo em corte transversal (A, esquerda) sólido, irregular, hipoecogênico em relação ao tecido tireoidiano normal e discretamente heterogêneo devido a presença de microcalcificações (padrão US maligno ). O estudo Doppler do nódulo mostrou que é difusamente hipervascularizado em relação ao parênquima tireoidiano normal, com vasos são finos e tortuosos, que não diminuem progressivamente de calibre, formam nichos de neovascularização e há vários vasos convergentes para a lesão, provenientes dos tecidos ao seus redor (padrão hipervascularizado do estudo Doppler, fortemente suspeito de malignidade).

ESTUDO ELASTOGRÁFICO

O elastograma do nódulo N1 (lobo direito) mostrou que ele é predominantemente amolecido (90%);

Figura 7: imagem duplicada, sendo à esquerda a ultrassonografia de módulo B e à direita o elastograma virtual d o nódulo N1 do lobo direito, no qual a barra lateral mostra o código da dureza em escala de cinza: as cores claras, situadas mais superiormente na barra, são moles e as inferiores são as mais duras. Neste caso o nódulo é 90% branco, ou seja, muito mole, o que favorece a benignidade.

O elastograma do nódulo N9 (lobo direito) mostrou que ele é heterogêneo, com áreas moles (30%) mescladas com outras áreas de consistência dura (30%) e intermediária (40%);

Figura 8: imagem duplicada, sendo à esquerda a ultrassonografia de módulo B e à direita o elastograma elastograma manual d o nódulo N9 do lobo direito, no qual a barra lateral mostra o código de cores: as situadas mais inferiormente na barra são as duras e as superiores são as mais moles. Neste caso o padrão de dureza tecidual é heterogêneo: há áreas moles mescladas com outras duras e de consistência intermediária.

O elastograma do nódulo N1 do lobo esquerdo mostrou que ele é predominantemente duro (90%) e contém uma pequena área central amolecida (10%). As dimensões do nódulo são similares na ultrassonografia e elastografia;

•  Figura 9: imagem duplicada, sendo à esquerda a ultrassonografia de módulo B e à direita o elastograma virtual d o nódulo N1 do lobo esquerdo, no qual a barra lateral mostra o código da dureza em escala de cinza: as cores claras, situadas mais superiormente na barra, são moles e as inferiores são as mais duras. Neste caso o nódulo é 90% preto, ou seja, muito duro e contém uma pequena área central branca, indicando consistência amolecida (10%).

DISCUSSÃO

As características ecográficas descritas para os nódulos N1 e N9 (lobo direito) não preenchem todos os critérios ecográficos de benignidade ou de malignidade, sendo catalogados entre as lesões “duvidosas” na classificação ultrassonográfica (19% desses nódulos têm histologia maligna na nossa casuística). O conteúdo cístico intra-nodular pode corresponder a áreas de acúmulo de colóide, focos de degeneração cística e/ou hemorragia. A hipervascularização do nódulo N1 (lobo direito) no estudo Doppler aumenta o risco de malignidade da lesão (até 51% dos nódulos “hipervascularizados” no estudo Doppler são malignos na nossa casuística), mas há muitos casos de nódulos hipervascularizados benignos, principalmente quando a distribuição vascular é tão homogênea como neste caso e não há vasos convergentes para a lesão.

O padrão o Doppler de vascularização periférica aumenta a probabilidade de benignidade para o nódulo N9 (lobo direito).

As características ecográficas descritas para o nódulo N1 (lobo esquerdo) são compatíveis com malignidade (75% de verdadeiro positivo para malignidade na nossa casuística) e sua hipervascularização no estudo Doppler aumenta o risco de malignidade para 91%, na nossa casuística, especialmente pelas características dos vasos no mapa a cores já descritas. .

O estudo elastográfico do nódulo N1 (lobo direito) é fortemente sugestivo de benignidade, mas não é totalmente conclusivo para o nódulo N9 (lobo direito), enquanto que o padrão de dureza do nódulo N1 (lobo esquerdo) é fortemente sugestivo da malignidade da lesão.

Diante desses resultados, foi sugerida e realizada punção aspirativa com agulha fina dirigida com a ecografia (PAAF) para análise da natureza citopatológica dos nódulos:

•  N1 (lobo direito), que têm padrão US e Doppler suspeitos (risco global de malignidade é 51%, embora a elastografia sugira benignidade para o mesmo;

•  N9 (lobo direito), que têm padrão US suspeito (risco global de malignidade é 19%), e a elastografia foi inconclusiva para o mesmo

•  N1 (lobo esquerdo ), que tem padrão US e Doppler malignos (risco global de malignidade é 91%), corroborado pela elastografia que também sugere malignidade para o mesmo.

O resultado da análise citopatológica revelou que:

•  O nódulo N1 (lobo direito) apresentou padrão citológico de bócio colóide ;

•  O nódulo N9 (lobo direito) apresentou padrão citológico de tireoidite linfocítica;

•  O nódulo N1 (lobo esquerdo) apresentou padrão citológico de carcinoma papilífero .

CONCLUSÃO

Após o exame da tiróide com a ultrassonografia (imagem módulo B), estudo Doppler e Elastográfico, podemos concluir que:

•  o nódulo N1 (lobo direito), que apresentou padrão morfotextural (US) e Doppler suspeitos de malignidade tinha padrão Elastográfico benigno. No estudo citopatológico a benignidade foi corroborada, o que demonstra o potencial da elastografia para reduzir os falso positivos da análise da análise US e Doppler;

•  o nódulo N9 (lobo direito) apresentou padrão morfotextural suspeito de malignidade (risco de 19%), e estudo Doppler de padrão benigno e Elastográfico inconclusivo, ou seja, permaneceu uma lesão duvidosa após todos os recursos de imagem terem sido utilizados;

•  o nódulo N1 (lobo esquerdo) apresentou padrão morfotextural, Doppler e elastográfico indicando a malignidade da lesão, o que aumenta a confiabilidade da caracterização da malignidade deste exame que inclui três princípios físicos distintos: o acústico , que faz a análise morfológica (US), o efeito Doppler, que avalia o padrão de vascularização tecidual e o da elasticidade , que avalia a dureza dos órgãos, tecidos, estruturas e nódulos, já utilizado desde a antiguidade pelos médicos com excelentes resultados.

A dureza tecidual é uma ferramenta importante na análise das patologias, visto que as moléstias apresentam-se com padrões de dureza diferentes. A elastografia tem se mostrado eficaz nesta análise, criando mais uma arma no diagnóstico diferencial das lesões tireoidianas.

COMENTÁRIOS

•  o nódulo N1 (lobo esquerdo) é visto como hipovascularizado no estudo realizado em outro serviço, enquanto que no exame realizado na Sonimage o padrão é claramente hipervascularizado, com vários vasos convergentes para a lesão, sendo que vários deles penetram no nódulo, onde se ramificam em vasos finos e tortuosos, que se distribuem aleatoriamente no interior da lesão, não diminuem progressivamente de calibre e formam nichos de neovascularização (padrão hipervascularizado do estudo Doppler fortemente suspeito de malignidade). A discordância entre os dois exames que modifica completamente a classificação ultrassonográfica deste nódulo, aumentando o risco de malignidade no padrão detectado na Sonimage, que foi corretamente corroborado no estudo citopatológico, pode ter as seguintes explicações, considerando-se que a paciente era a mesma e houve um intervalo de tempo muito curto entre os dois exames para justificar uma diferença evolutiva:

•  o Doppler do equipamento utilizado em outro serviço tem baixa sensibilidade e não consegue detectar vasos finos com fluxo de baixa velocidade, os que predominavam no interior da lesão. Esta hipótese nos parece a mais provável e o médico bem formado não consegue produzir o que o aparelho não dá ( falha técnica do equipamento );

•  o ajuste técnico do Doppler foi inadequado, podendo haver vários erros possíveis: PRF muito elevado, ganho do Doppler muito baixo, filtro excessivo, gel em espessura insuficiente ( falha técnica do examinador );.

•  O estudo Doppler do nódulo N1 do lobo esquerdo realizado em outro serviço mostra padrão claramente hipovascularizado da lesão, embora tenha sido descrito fluxo central e periférico. É mostrado na imagem apenas um único vaso intra-nodular, o que não caracteriza o padrão descrito central e periférico. Esse padrão apenas informa que existe vascularização no interior da lesão, embora escassa, e que ela não é avascular. A escassa quantidade de vasos demonstrda no interior deste nódulo nesse exame em questão não permite analisar a morfologia dos mesmos, tão esclarecedora da malignidade da lesão. A descrição de N1 do lobo esquerdo no exame da Sonimage foi clara: havia inúmeros vasos finos e tortuosos internamente, que não reduziam de calibre progressivamente e formavam enovelados vasculares de neovascularização. Também havia convergência de vários vasos para o nódulo, um padrão frequentemente associado à malignidade. Acreditamos que essa grande diferença deva ser atribuída a maior sensibilidade do equipamento Doppler utilizado na Sonimage.

•  As imagens que acompanham o exame US têm que representar graficamente o que é descrito no laudo. Neste caso há duas discordâncias do exame realizado em outro serviço

•  O nódulo N1 do lobo direito é moderadamente vascularizado nas imagens (que seria um padrão suspeito de malignidade), mas é descrito no laudo como de vascularização de padrão periférico (que seria um padrão indicativo de benignidade);

•  o nódulo do pólo superior esquerdo tem padrão hipovascularizado nas imagens (padrão inconclusivo do Doppler), mas é descrito no laudo como de vascularização periférica e central (padrão suspeito de malignidade pelo Doppler). Caso este último padrão tenha sido o observado durante o exame, o examinador teria que tê-lo representado nas imagens. Este é um critério clássico padronizado para exames de imagem: tudo que se relata tem que constar nas imagens que estão anexadas ao exame.

•  *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

•  **Estagiário do IKERR

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