O RASTREIO DAS GLÂNDULAS PARATIREÓIDES AUMENTADAS EXIGE MUITO CONHECIMENTO DO MÉDICO ULTRASSONOGRAFISTA: RELATO DO CASO

Lucy Kerr*; Uziel Nunes**

Médica relata que recebeu a paciente de 33 anos em seu consultório e pediu vários exames laboratoriais que constataram acentuada hipovitaminose D e hiperparatireoidismo, sem calciúria ou hipercalcemia. A médica entendeu que provavelmente ela estava fazendo hiperparatireoidismo secundário à hipovitaminose D, pois, segundo uma das hipóteses mais aceitas, o PTH identifica a vitamina D e não o cálcio e quando reduz os níveis da vitamina D no sangue, induz a elevação do PTH. Administrou dose de ataque da vitamina D, 17000 mil unidades por dia, para corrigir o problema e dias depois a paciente telefonou para a médica relatando que desde o início da medicação começou a perceber pontos brilhantes na urina e coletou-a em um frasco de vidro transparente e verificou que formava um depósito de cristais. A médica disse que precisaria reavaliar todo o caso e solicitar novos exames laboratoriais, pois teoricamente deveria normalizar o PTH quando administrasse a vitamina D. E ao refazer os exames constatou que o PTH estava altíssimo e tinha-se elevado também o cálcio sanguíneo e urinário. Confirmou a presença de inúmeros cristais de cálcio na urina. Aí a hipótese da médica mudou: provavelmente tratava-se de um hiperparatireoidismo primário que estava mascarado pela hipovitaminose D. Quando normalizou o pool da vitamina D, o cálcio da dieta foi suficiente para desencadear a hipercalcemia e hipercalciúria. Se fosse o hiperparatireoidismo secundário à hipovitaminose D o PTH teria abaixado e não haveria nem hipercalciúria nem hipercalcemia. Solicitou exame ultrassonográfico em nosso serviço da tireóide e região cervical para pesquisa de glândulas paratireóides aumentadas que foi realizado em 24/08/2011. Em exames laboratoriais realizados no dia 01/08/2011 constatou-se: cálcio 11.6 mg/dl (normal de 8.6 a 10.3), cálcio ionizado 1.66 mmol/l (normal de 1.11 a 1.40), fósforo inorgânico 2.2 mg/dl (normal de 2.7 a 4.5), paratormônio 166 pg/ml (normal de 10 a 65), cálcio urinário 435 mg/24h (normal de 55 a 220), fósforo inorgânico urinário 736 mg/24h (normal de 400 a 1300) e 25 hidróxi-vitamina D 17mg/dl (normal de 30 a 60), sorologias para hepatites A, B e C não reagentes.

O exame ultrassonográfico da tireóide evidenciou um total de seis nódulos, sendo três em cada lobo e único nódulo que foi classificado como de maior risco de malignidade era o nódulo N2, situado no terço médio do lobo esquerdo , o qual (fig. 1).

Figura 1 (A/B): A mostra corte longitudinal do lobo esquerdo da tireóide evidenciando o nódulo N2 no terço médio , junto à face anterior do lobo ( medido com cálipers). B mostra o mesmo nódulo em corte transversal da glândula, junto ao ramo esquerdo do istmo (medido com cálipers).

No estudo Doppler do nódulo N2 do lobo esquerdo o padrão era hipovascularizado internamente em relação ao parênquima tireoidiano normal, porém três vasos provenientes dos tecidos ao redor convergiam para a lesão, o que é um sinal mais suspeito (fig. 2).

Figura 2 : corte transversal do lobo esquerdo da tireóide mostra estudo Doppler do nódulo N2 com padrão hipovascularizado internamente e um dos três vasos nutrientes (seta).

Na ultrassonografia cervical para rastreamento das paratireóides aumentadas foram identificados cinco nódulos sólidos , dos quais apenas dois (denominados N1 e N2 ) poderiam corresponder a glândulas paratireóides aumentadas, principalmente o segundo, que será o foco deste relato. O N2 estava situado infra lobo direito da tireóide, póstero-medialmente ao terço inferior da artéria carótida comum direita, apresentou limites regulares e bem definidos. Sua textura é mista, sendo a parte sólida hipoecogênica em relação ao tecido tireoidiano normal e homogênea. A parte cística é constituída por várias lojas independentes, de paredes finas e regulares, dispostas predominantemente junto à margem da nodulação, as quais correspondem a 40% do volume global do nódulo e mediram entre 0.2 a 1.0cm cada uma. O nódulo dista 1.4 cm da margem inferior da tireóide e mede 3.0×2.1×1.6cm nos maiores eixos. A maior área cística está situada junto à margem ântero-superior do nódulo e mede 1.3×1.0x0.7cm nos maiores eixos;

Figura 3 (A/B): A : (à esquerda) corte longitudinal do nódulo N2 (infra lobo direito). B (à direita): o mesmo nódulo em corte transversal.

Figura 4 (A/B): A : corte longitudinal (à esquerda) do nódulo N2 infra lobo direito e B (à direita) em corte transversal: mostram a maior área cística da lesão medindo 12.3×10.3×7.1mm o mesmo nódulo.

Ao estudo Doppler, o nódulo N2 é irrigado por um vaso que é ramo do pedículo tireoidiano inferior direito, o qual circunda quase totalmente a nodulação (arco vascular) e emite duas ramificações de que penetram o nódulo em sentido radial.

Figura 5 (A/B): Á (à esquerda) estudo Doppler em corte longitudinal do nódulo N2 (infra lobo direito) evidenciando o arco vascular (setas amarelas), frequetemente identificável nos adenomas de paratireóide. B (à direita) Doppler pulsátil do arco vascular do nódulo N2 (infra lobo direito) demonstrando fluxo de elevada velocidade (pico sistólico de 37.5cm/s) e baixa resistência diastólica ao fluxo.

O pedículo tireoidiano superior e inferior direito mediram 1.6mm e 2.5mm de calibre máximo, respectivamente, e o pedículo tireoidiano superior e inferior esquerdo mediram 1.0mm e 1.6mm de calibre máximo, respectivamente.

Figura 6 (A/B/C/D): A (superior esquerdo) : corte longitudinal mostrando o pedículo vascular inferior direito da tireóide com 2.5mm de calibre. B (superior direito) corte longitudinal mostrando o pedículo vascular superior direito da tireóide medindo 1.6mm de calibre. C (inferior esquerdo) corte longitudinal mostrando o pedículo vascular inferior esquerdo da tireóide medindo 1.6mm de calibre. D (inferior direito) corte longitudinal mostrando o pedículo vascular superior esquerdo da tireóide medindo 1.0mm de calibre.

Os sinais que são fortemente sugestivos de aumento da paratireóide (adenoma) em N2 , infra lobo direito da tireóide, são:

•  o formato “em feijão” ou ovóide;

•  a presença de interface nítida separando o nódulo da tireóide (é infra tireoidiano);

•  a presença de áreas císticas no interior do nódulo N2 infra lobo direito da tireóide também reforçou a hipótese de adenoma da paratireóide para o mesmo, pois a dimensão de 3.0 cm no maior eixo da nodulação é considerada um aumento acentuado para este tipo de lesão e é possível que tenha ocorrido colapso vascular com necrohemorragia na gênese das áreas císticas;

•  os pedículos tireoidianos à direita, onde está situada a lesão, são mais calibrosos do que à esquerda;

•  o sinal do arco vascular ao redor do nódulo;

•  o aumento da vascularização intra nodular no estudo Doppler é muito discreto comparado o volume do fluxo sanguíneo no arco vascular, mas houve necessidade de reduzir o ganho Doppler para controlar o artefato da imagem em espelho da carótida comum direita situada anteriormente ao nódulo. As áreas císticas que são avasculares.

Figura 7 (A/B/C): Á (à esquerda superior) estudo Doppler em corte longitudinal do nódulo N2 (infra lobo direito) em topografia retro carótida comum direita, mostrando que a metade anterior do nódulo está ocupado pela duplicação da imagem da carótida (artefato da imagem em espelho), comum quando há um refletor muito forte de superfície plana (a carótida no caso). B (à direita superior) Doppler pulsátil da carótida comum direita na região anterior do nódulo N2 (infra lobo direito), demonstrando fluxo de elevada velocidade (pico sistólico de 59.4cm/s) e com incisura diastólica nítida. Observar que há maior quantidade de vasos no interior do nódulo N2, na porção retro imagem em espelho da carótida, pois quando se mantém o ganho com esse artefato permite visualizar maior quantidade de vasos no interior da lesão. C (inferior esquerdo) corte longitudinal mostrando o fluxo tênue quase imperceptível da imagem em espelho da carótida comum direita, como é esperado pela atenuação.

Não é possível definir-se ultrassonograficamente qual das glândulas paratireóides à direita aumentou, pois sempre ocorre migração caudal da paratireóide aumentada, o que pode posicionar a glândula superior na topografia do pólo inferior da tireóide. Mas favoreceu a hipótese de que o nódulo N2 infra lobo direito da tireóide ser originário da paratireóide direita o fato do pedículo vascular que o irriga ser um ramo do pedículo inferior direito da tireóide.

Foi sugerida e realizada punção aspirativa com agulha fina (PAAF), dirigida com a ecografia, para os nódulos N2 intra (lobo esquerdo) e N2 (infra lobo direito), sendo feitas três punções para cada.

VIDEOS da punção aspirativa com agulha fina (PAAF), dirigida com a ecografia, para os nódulos N2 intra (lobo esquerdo) e N2 (infra lobo direito)

O estudo citopatológico do nódulo N2 (lobo esquerdo da tireóide) revelou células epiteliais isoladas e agrupadas em arranjos microfoliculares, com discreto polimorfismo, em meio a células linfóides em diferentes estágios de maturação, com predomínio de linfócitos maduros, formando emaranhados e fundo hemorrágico. Os achados citológicos concluíram tireoidite linfocítica.

Durante a 1ª punção do nódulo N2 infra lobo direito da tireóide foi aspirado líquido turvo da maior loja cística da lesão, onde se constatou depósitos de hemossiderina nas células adjacentes às áreas císticas no estudo citopatológico, o que não é habitual em cistos de paratireóide, que costumam conter líquidos límpidos e transparentes. Favorece a hipótese de necrohemorragia prévia no interior desta nodulação termos observado no interior do nódulo uma quantidade de vasos inferior ao usual para adenomas grandes de paratireóide. A citopatologia da parte sólida do nódulo N2 infra lobo direito revelou células epiteliais pequenas, agrupadas em lençóis irregulares ou em arranjos microfoliculares, com escasso citoplasma, por vezes contendo pigmento e núcleos pequenos, redondos e normocrômicos. Há ainda histiócitos xantomatosos e fundo proteináceo. Os achados citolológicos concluíram tratar-se de lesão epitelial com lençóis e microfolículos, que podem corresponder tanto à lesão de tireóide quanto a lesão de paratireóide. O patologista acrescentou que, durante a avaliação citológica rápida no local, a amostragem foi considerada adequada e as características observadas pareceram ser mais indicativas de lesão de paratireóide. No entanto, após montagem das lâminas com coloração de lamínulas e análise minuciosa do material, as características citológicas eram ambíguas, ora lembrando célula folicular tireoidiana, ora células pequenas e agrupadas de paratireóide, sendo impossível diferenciar esta lesão apenas puramente por critérios citológicos. A paciente foi encaminhada para cirurgia e o anátomo-patológico corroborou a hipótese de glândula paratireóide aumentada (adenoma) para a lesão em questão.

COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO

•  As características ultrassonográficas e Doppler do nódulo N2 infra lobo direito da tireóide, quando correlacionados com os dados clínicos de hiperparatireoidismo primário, foram suficientes para indicar a cirurgia, ainda que a citopatologia não tenha sido conclusiva.

•  Todos os sinais que nos permitem identificar a paratireóide aumentada são indiretos. Inclusive o pedículo vascular que irriga a paratireóide é um ramo do pedículo tireoidiano, que sai imediatamente antes de penetrar no parênquima tireoidiano nos casos mais usuais onde a paratireóide está situada extra tireoidiana e pode facilmente ser confundido com um nódulo tireoidiano. Por isso, é de grande auxílio para o ultrassonografista na diferenciação dos nódulos tireoidianos dos paratireoidianos quando se tem os dados clínicos para correlacionar e se identifica uma assimetria nítida no calibre do pedículo vascular tireoidiano, no mesmo lado onde se situa o adenoma. Os outros sinais, embora indiretos, são muito úteis: interface nítida separando o nódulo da tireóide, presença do arco vascular e hipervascularização intra nodular. A imagem em espelho da carótida sobre o nódulo retro carotídeo dificultou a obtenção do mapa a cores correto, mas não impossibilitou. Ajuda a reduzir esse artefato a modificação do ângulo.

•  Quando a paratireóide é intra tireoidiana ela tem predileção pelas margens do parênquima, e é bem mais difícil caracterizá-la como paratireóide, sendo indispensável a correlação com os dados clínicos.

•  Quando foi realizada a punção pelo médico patologista ele demonstrou preocupação com aquele vaso calibroso que passava pela metade anterior do nódulo, e tivemos que demonstrar para ele que era uma imagem fantasma, artefatual.

•  Recomenda-se na citopatologia de nódulo suspeito da paratireóide aumentada que uma parte do material seja enviada para laboratório de análises clínicas para dosagem do PTH que é diagnóstico e realizamos isso rotineiramente no nosso consultório. Neste caso, a punção foi realizada a noite, por se tratar de paciente de outra cidade e que optou por realizar o exame no mesmo dia. Infelizmente o laboratório estava fechado para coleta de material e somente por isso não foi realizada a dosagem do PTH do aspirado. Entretanto, os demais dados eram tão conclusivos que a paciente foi operada sem necessidade de repetir a punção do N2 que oferecemos.

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

**Estagiário do IKERR

2 comentários sobre “O RASTREIO DAS GLÂNDULAS PARATIREÓIDES AUMENTADAS EXIGE MUITO CONHECIMENTO DO MÉDICO ULTRASSONOGRAFISTA: RELATO DO CASO

    1. bom dia. obrigado por seu contato.
      sugiro que você procure um bom medico endocrinologista para investigar melhor, caso você tenha alguma suspeita de doença de paratireoide.
      caso já esteja diagnosticada, então você precisará de e um cirurgião de cabeça e pescoço.

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