NOTÍCIAS QUENTES DA CONVENÇÃO ANUAL DO AIUM 2012

Dra Lucy Kerr visitando a exposição comercial do AIUM

Durante o evento anual do AIUM – American Institute of Ultrasound in medicine, a sociedade America de ultrassonografia, um evento que convive com novas tecnologias, técnicas em desenvolvimento, aprimoramento de técnicas pré existentes e atualização profissional, foi mostrada uma nova técnica de diagnóstico por imagem, capaz de fundir a imagem seccional da tomografia computadorizada, da ressonância magnética com os dados ultrassonográficos e resultando em uma só imagem. O equipamento denominado, muito apropriadamente, de IMAGEM FUNDIDA, ainda está em fase de protótipo e foi apresentado pelo Dr., Joseph Craig, radiologista do Henry Ford Hospital, Detroit. Nesta técnica os dados da CT ou RNM são fundidos com o exame ultrassonográfico usando pontos de registro fixos. Na imagem US dinâmica os dados do CT ou RNM do mesmo plano são mostrados na tela do equipamento de US. O equipamento US de fusão é equipado com um emissor de rádio freqüência e a sonda US é equipada com um sensor de posição, para poder interpretar corretamente a topografia das imagens equivalentes de RNM e CT. Desta forma o equipamento de US tem a capacidade de fundir as três informações, o que é particularmente útil na biópsia do sistema músculo esquelético , em especial quando a biópsia do tecido ósseo deve ser realizada concomitantemente com as tecidos de partes moles. Esta tecnologia requer uso de sonda de US com um sensor de posição duplo implantado numa sonda de US.

Esquemas da sonda US para imagem de fusão

 

Apesar desta nova tecnologia incorporar as varreduras de CT e RNM previamente realizadas, não há radiação para o paciente ou operador e permite identificar lesões que não seriam perceptíveis se apenas a US fossse utilizada, como aquelas situadas no interior do osso e, quando se direciona a agulha da biópsia para o alvo, é possível seguir com a ultrassonografia em tempo real. O autor mostrou uma biópsia de osteossarcoma realizado com o sistema e outra biópsia de uma metástase óssea de carcinoma pulmonar que estava destruindo a tíbia e invadindo os tecidos de partes moles adjacentes. Naturalmente é necessário que o registro seja perfeito para fazer a fusão dos três métodos de imagem e, como toda técnica no início de seu desenvolvimento, ainda é bastante demorado e precisa ser aprimorada, mas que permite realizar biópsias profundas e intraósseas com a técnica de fusão das imagens US, RNM e CT.

Outro assunto bastante ventilado em várias palestras foi sobre a INJEÇÃO DE ESTERÓIDE em articulações, comparando os resultados do procedimento antigo realizado ÀS CEGAS com o DIRECIONADO PELO US. Um delas foi ministrada por David Fessel, da Universidade de Michigan. As injeções de esteróides nas articulações iniciaram em 1950 mas houve muitas complicações decorrentes do procedimento, principalmente a necrose local da pele, dispigmentação da pele (4%), infecção local e ruptura do tendão. Esta última complicação, que é muito ruim quando ocorre, decorre quando a injeção é realizada intra tendão, pois ela induz a necrose do tendão e, como a dor desaparece e o paciente se sente bem, ele abusa da força e rompe o tendão. Ele relata o caso de um jogador de baseball muito famoso que teve essa complicação após o procedimento e mostrou a foto do atleta durante o episódio de ruptura em um jogo que participou (o último, pois não teve mais condição física após isso). Portanto, para que se realize as injeções de esteróide é necessário o correto posicionamento da agulha. Se a injeção for às cegas, nunca se sabe exatamente onde está sendo aplicada a injeção: está na gordura? está no Músculo? está na Bursa? está na articulação? está no Tendão? A injeção de esteróide realizada às cegas é muito imprecisa e perigosa, pois 29% dos casos ela é aplicada intra tendão. Portanto, as injeções realizadas corretamente fazem toda a diferença e há melhora significante dos sintomas em relação às injeções às cegas. O risco de ruptura do tendão reduz significantemente se a injeção for guiada por US. e o autor mostrou vários exemplos durante sua palestra.

Foto mostra pus posteriormente ao tendão do músculo infra espinhal, que foi precisamente drenado sob direcionamento US e a cultura bacteriana revelou a presença de Staphylococcus aureus como agente infeccioso.

Foto a mostra Injeção de esteróide na articulação do ombro que foi precisamente guiada pelo US. A sonda pode ser esterilizada a gás ou recoberta com material estéril.

com o direcionamento ultrassonográfico pode-se evitar a punção de uma articulação que não contenha derrame, diminuir o número de punções necessárias para se obter material adequado para a cultura ou aspirar o líquido (articular ou extra-articular), de abscessos e de bursites (bolsas amortecederas ao redor de tendões e músculos) e evitar a contaminação bacteriana de um derrame articular não infeccionado durante artroscopia devido a presença de uma abscesso ou bursite infecciosa não diagnosticado anteriormente ao procedimento. com a US o trajeto ideal para atingir a coleção assegura que a aspiração seja realizada de forma segura e com suscesso garantido.

UM LITRO DE ÁGUA É IGUAL A 1 KG? NEM SEMPRE

Um dos principais assuntos abordados e que mereceu a criação de um comitê permanente para acompanhar o desenvolvimento tecnológico e estabelecer a futura grade de programação científica no próximo evento do AIUM a ser realizado em New York, entre 6-9 de abril de 2013, foi a ELASTOGRAFIA , considerada o mais importante desenvolvimento no diagnóstico por imagem dos últimos anos . Atualmente têm sido utilizados os mais variáveis tipos de aparelho de elastografia, inclusive com princípios físicos distintos, ou seja, o que é avaliado em um equipamento difere do que é avaliado em outro e a qualidade da elasticidade mensurada varia. Na maioria das vezes você não pode aplicar a quantificação de um equipamento em outro, pois está faltando padronização, como sempre acontece quando uma tecnologia é nova. Atualmente existem várias técnicas para estudar a elasticidade: pelo princípio da correlação, pelas técnicas do Doppler e por métodos que utilizam o formador de feixe padrão da ultrassonografia.

A principal razão pela qual a elastografia tem sido considerada revolucionária é o fato dela oferecer uma informação nova na área de imagem, mas valiosíssima em medicina, pois já é utilizada de longa data, que é sua capacidade de avaliar o grau de dureza (elasticidade) dos tecidos normais e doentes. Desde a antiguidade os médicos sabem que as doenças afetam a dureza dos tecidos. No câncer de mama e de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis. Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia.

Na realidade a modalidade de imagem que avalia a elasticidade pelas ondas de cisalhamento tem sido foco de pesquisa por vários anos para caracterizar de forma não invasiva a dureza dos tecidos de partes moles e diagnosticar doenças, monitorar longitudinalmente a progressão da doença e estabelecer a conduta de procedimentos invasivos. As imagens das ondas de cisalhamento emitidas pela força de radiação acústica ultrassônica ARFI foram recentemente transportadas para a prática clínica e a disponibilização comercial dessa tecnologia recém adquirida tem conduzido a novas e importantíssima aplicações clínicas, muitas ainda em desenvolvimento. Atualmente dois equipamentos utilizam as ondas de cisalhamento: um é Aixplorer, da SuperSonic Imagine (França) e o outro é o AS 2000 da Siemens (Alemanha). Há uma diferença fundamental entre ambos, embora os dois utilizem as ondas de cisalhamento e a tecnologia ARFI para realizar o toque virtual, ou seja, a força de radiação acústica emite uma onda de compressão automática e precisa nos tecidos, quantificável e mensurável. Elimina-se dessa forma o fator de erro vinculado ao operador, ao comprimir extrinsecamente os tecidos na elastografia manual.

Embora essa tecnologia ARFI possibilite a mensuração da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento e quanto mais veloz significa mais duro, no caso do equipamento da Supersonic ele transforma a velocidade automaticamente em unidade de elasticidade ou kPa (kilopascal), o que pode acrescentar um fator de erro imponderável, pois transformou-se uma unidade básica de medida em outra. É a história da água: nem sempre um litro equivale a 1 Kg. Se a água pura estiver ao nível do mar ela pesará 1kg. Mas se a levarmos para o fundo do oceano, a 5 mil metros abaixo da superfície, a imensa massa de água acima comprimirá a água e 1 litro pesará mais que 1Kg. Se fizermos o contrário e levarmos a mesma água a 5 mil metros de altitude ela refletirá essa redução da pressão e pesará menos que 1 Kg, inclusive ferverá a menos do que 100ºC. No caso do equipamento da Siemens, o AS 2000, a empresa optou por manter a unidade mensurada pelas ondas de cisalhamento, que é m/s, sem transformá-la em outra unidade e deixa ao médico a decisão de avaliar se ela está sofrendo variáveis de acordo com as condições dos pacientes e alterar sua interpretação.

Foram mostradas várias características técnicas dos novos equipamentos e apresentadas as aplicações clínicas das imagens que utilizam as ondas de cisalhamento para estimar a elasticidade dos tecidos com foco primário no estadiamento da fibrose hepática:

Imagens US da Dra Lucy Kerr, diretora da Sonimage, Diagnóstico Médico por Ultrassom, SP

Fígado com cirrose decorrente de hepatite C. Neste caso interessa saber quanto de fibrose existe no fígado e se está indicada o tratamento com antiviral e Ribaverina, que por ter vários efeitos colaterais indesejados, só deve ser realizado quando realmente indicado.

A análise elastográfica do fígado do paciente com Hepatite C revelou que a velocidade das ondas de cisalhamento é de 2.24m/s , nesta imagem mensurada no segmento 4B do fígado s pela tecnologia ARFI do Acuson-Siemens 2000, ou seja , está aumentada (normal = 1.10m/s). A média das velocidades de todos os segmentos hepáticos da elastografia deste paciente e mostrou grau III da classificação Metavir, ou seja, esse paciente precisa ser tratado com o interferon e Ribaverina, independente da sua toxicidade e efeitos colaterais, para evitar a piora do quadro e a necessidade de transplante hepático.

O FIBROSCAN é um equipamento que utiliza a elasticidade transitória e é muito aceito pelos hepatologistas na Europa, pois foi o primeiro equipamento que usou o principio da elasticidade para deter o grau da fibrose hepática. Mas atualmente existe uma versão mais avançada produzida pela Siemens e incorporada ao equipamento AS200, que utiliza a imagem das ondas de cisalhamento emitidas pela tecnologia ARFI (radiação da força acústica) que tem se revelado superior a elastografia transitória. Dr. David Cosgrove, da Inglaterra apresentou os estudos clínicos mais importantes realizados com elastografia e mencionou especificamente a comparação entre a elastografia transitória e a tecnologia ARFI do AS 2000 quanto a capacidade de detectar a fibrose hepática. Esta pesquisa foi realizada por Colombo S e colaboradores na Unidade de Hepatologia do hospital de Treviglio (Bergamo), Italia e seu resultado foi publicado no Journal of Gastroenterology de janeiro de 2012. Eles estudaram 55 pacientes com cirrose hepática e 27 pacientes com fígado normal, tendo constatado que os resultados da elastografia transitória foram inconsistentes e falhou na classificação do grau de fibrose em 12.5% dos pacientes com cirrose, o que não aconteceu em nenhum dos casos avaliados pela tecnologia ARFI, que demonstrou elevada acurácia no diagnóstico do grau de fibrose hepática pela classificação METAVIR. Dr. Cosgrove conclui que a elastografia que utiliza as ondas de cisalhamento é um campo em maturação e que permite grandes possibilidades de aplicações médicas.

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s