O EXAME DE INTESTINO PELO ULTRASSOM

Se você é mulher, certifique-se que seu ultrassonografista inclua no protocolo do exame endovaginal o exame do intestino. A Dra. Lucy Kerr foi convidada pelo atual presidente da SBUS- Sociedade Brasileira de Ultrassonografia a escrever o capítulo de Doppler do trato Gastrointestinal exatamente devido poucos ultrassonografistas tem a experiência para explicar o assunto e ilustrá-lo.

Na verdade, muitos ultrassonografista não examinam o intestino com a ultrassonografia devido ao trato gastrointestinal ser frequentemente frustrante e um desafio. O gás contido dentro do lúmen intestinal dificulta ou até mesmo impossibilita a visualização; o líquido presente no lúmen pode mimetizar massas císticas, assim como o material fecal pode criar artefatos e pseudo-tumores que dificultam o diagnóstico diferencial e frequentemente são mal compreendidos pelos clínicos, motivo pelo qual os ultrassonografistas muitas vezes preferem omitir seu parecer sobre algo anormal que observam no intestino e preferem se escudar na célebre justificativa: não vi por que havia gases intestinais recobrindo a lesão. Mas o parecer correto pode salvar vidas e deve ser uma preocupação do ultrassonografista consciente e somos auxiliados pelo padrão morfotextural da alça intestinal normal, extremamente típico e reprodutível, assim como uma variedade de patologias intestinais que criam anormalidades ultrassonográficas detectáveis ao ponto de, em algumas condições – tais como a apendicite, a diverticulite aguda e a doença de Crohn – a ultrassonografia ter um papel importantíssimo na investigação primária. E com sondas específicas de alta freqüência, que são introduzidas no  lúmen gastrointestinal ou pela via vaginal (em mulheres) e transretal (em homens, virgens ou idosas com atrofia vaginal) podemos avaliar com muita precisão e além da mucosa (o que não é possível com a endoscopia convencional) as patologias que afetam o tubo digestivo:  esôfago, estômago e cólon.

Nas mulheres, a ultrassonografia transvaginal tem grande valor na avaliação das porções intestinais dentro da pelve, principalmente o ílio terminal, o reto e o cólon sigmóide.

A avaliação da parede espessada do trato gastrointestinal na ultrassonografia é muito superior à avaliação gastrointestinal normal por duas razões principais. A primeira é devido a alça intestinal com parede espessada, particularmente se associada a anormalidades de tecidos de partes moles ao redor do intestino, criar uma janela acústica formada pela alça afetada centralmente situada e os demais tecidos de partes moles afetados ao seu redor,  permitindo que seja facilmente vista na ultrassonografia, especialmente devido a alça intestinal espessada conter relativamente menos gases, o que melhora a resolução de contraste  ultrassonográfica. O segundo motivo é a ultrassonografia ser capaz de identificar toda a espessura da alça intestinal e as patologias aí localizadas, não estando restrita aos problemas do lúmen gastrointestinal, como na endoscopia. Um exemplo clássico é a endometriose intestinal, que inicialmente afeta a parede da serosa e gradualmente vai infiltrando as demais camadas da parede intestinal, de fora para dentro. Só os estágios mais avançados podem ser identificados pela endoscopia.

Pode fazer uma grande diferença para a mulher se, num exame de rastreamento de rotina da pelve, seu ultrassonografista detectar a imagem suspeita de pólipo intestinal, o que exige a Colonoscopia a seguir para confirmá-lo e retirá-lo, um procedimento simples e sem complicação. Esse diagnóstico precoce  evitará que esse pólipo se transforme em câncer do intestino. E por que a mulher muitas vezes protelam a Colonoscopia?

Por exigir um preparo com muitos laxativos e lavagem intestinal, que são desagradáveis. mas se a Ultrassonografia suspeitar de doença intestinal, certamente será mais fácil convencê-la a passar pelo procedimento.

As massas vegetantes do intestino em geral estão ocultas por gases intestinais e não são facilmente observáveis, exceto quando muito grandes ou detecta das nos exames pela via transvaginal ou transretal cuidadoso, quando podem ser estadiadas (verificar quão avançado é o câncer).  A mais frequente são os pólipos, que muitas vezes são identificados casualmente na ultrassonografia endovaginal, especialmente durante a realização do estudo Doppler ginecológico, cujo aspecto típico é de pedículo vascular único, com artéria e veia, penetrando no interior de tecido sólido em bloco com a parede intestinal e ramificando-se abundantemente no seu interior (fig.1 e 2). O adenocarcinoma vegetante endoluminal também poderá ser visto, especialmente pela via endovaginal ou transretal e ele destrói as camadas da parede intestinal e a assinatura gastrointestinal pela invasão por contigüidade (fig.2).

Fig. 1 Pólipo benigno pediculado do cólon  sigmóide visualizado pela via transvaginal A imagem à esquerda, mostra uma massa no lúmen intestinal de 1.5 cm de diâmetro (cabeças de setas), ligeiramente menos ecogênica do que o restante do conteúdo  da alça. Mas foi apenas na imagem Doppler da lesão (à direita), que se identificou que a massa era pediculada, pois foi visto o pedículo vascular proveniente da parede lateral esquerda do intestino, que percorria trajeto de curta distância extra-massa antes de penetrá-la e ramificar-se profusamente no seu interior, o que deu a certeza de que correspondia a tecido vivo endoluminal e afastou-se a possibilidade de ser apenas fezes.

Fig. 2. O Doppler pulsátil do pólipo intestinal (à esquerda) identifica fluxo de alta velocidade (16.1cm/s) e baixa resistência diastólica ao fluxo (RI=0.61) intra vegetação, o que é frequente em pólipos intestinais, pois são geralmente hipervascularizados. O aspecto de pólipo pediculado foi corroborado na colonoscolpia ( à direita). O pólipo foi removido e a paciente ficou curada.

Fig. 3. Estudo Doppler do câncer do reto. A imagem pela via endovaginal  mostra o mapa a cores da massa hipoecogênica (setas) situadaum pouco acima da borda anal, com seu padrão hipervascularizado característico do câncer, mas diferentemente so pólipo, os vasos são anômalos, pois não há redução gradual e progressiva do calibre e há enovelados vasculares, que sugerem nichos de neovascularização e vasos com aspecto fragmentado, em decorrência da tortuosidade vascular, comum nos tumores malignos em geral.

Dra. Lucy Kerr e Dr. Arthur Fleisher durante o congresso anual do AIUM- American Institute of Ultrasound in Medicine  em abril de 2012 em Phoenix nos EUA.

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