ULTRASSOM REVELA PRÓTESE MAMÁRIA ROTA NÃO EVIDENCIADA POR OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM

Lucy Kerr*; Uziel Nunes**

INTRODUÇÃO

Devido ao crescente aumento da procura por implante mamário de próteses de silicone tem-se dado maior importância aos riscos inerentes a este tipo de procedimento. Levando em consideração que o Brasil é o segundo maior mercado no mundo de próteses mamárias de silicone, segundo dados da ANVISA, as estatísticas apontam que até 1% das próteses apresentam ruptura após1 ano do implante e, até 10%, após 10 anos, sendo frequente a necessidade de um novo procedimento cirúrgico. Se a prótese implantada for a PIP francesa, o risco de ruptura constado é maior e variou de 15.9 a 33.8%, segundo os cirurgiões plásticos Miles Berry e Jan Stanek (publicado no “Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery”). Outras complicações menos comentadas incluem:

  • encarceramento por fibrose das próteses, endurecendo-as;
  • deslocamento das próteses para posições esdrúxulas, sugerindo a presença de duas mamas no lugar de uma;
  • reações imunológicas aos corpos estranhos representados pelas próteses, que ocasionam sintomas similares aos de uma artrite reumatóide, com dores articulares e surgimento de um anticorpo específico no sangue, que somente as portadoras de prótese desenvolvem;
  • infecções das próteses, que frequentemente evoluem para abscessos, pois o tecido inerte que as constituem não são capazes de apresentar resposta imunológica para contra-atacar as bactérias que infectaram a loja mamária. Esses casos vão desde inflamações discretas até graves processos infecciosos que podem evoluir para septicemia e até o óbito;
  • sensação de frio nos locais dos implantes, pois elas não têm irrigação sanguínea que as aqueceriam. Esse desconforto é mais comum no inverno e em próteses grandes;
  • retardo na detecção do câncer de mama pela mamografia, devido a prótese densa encobrir os tecidos mamários próprios que contém o câncer;
  • aumento do risco de ruptura das próteses durante a mamografia devido à  compressão moderada das mamas  necessária para a realização do exame.
  • doença do tecido conectivo (amiloidose) em decorrência da ruptura da prótese de silicone é relatada e corroborada por teste sorológicos, imunológicos e epidemiológicos.

Como a ultrassonografia não exige compressão das mamas, nem o câncer é encoberto  pela presença da prótese, ela deve ser utilizada de rotina para o rastreamento do câncer de mama nas portadoras de prótese mamária.

RELATO DO CASO

Paciente 59 anos, sexo feminino, compareceu ao nosso serviço em 29/05/2012 para rastreamento ultrassonográfico (US) de rotina das mamas e possui implante de prótese mamária de silicone, trocada pela última vez há 8 anos. A paciente também havia realizado mamoplastia redutora na década de 80.

No exame US foi evidenciada a presença de prótese mamária inserida posteriormente ao músculo peitoral maior, bilateralmente, ocupando parcialmente os dois quadrantes laterais das mamas.

A prótese da mama direita estava parcialmente colabada e suas paredes dobravam-se para o interior da mesma (aspecto semelhante ao de uma bola murcha). Ao redor desta prótese identificava-se uma camada de material amorfo, de ecogenicidade variável, com espessura variável entre 4.2 e 15.1mm, compatível com o silicone extravasado da prótese para os tecidos ao seu redor. Todo o conteúdo da prótese parcialmente esvaziada e o material peri prótese estava contido entre o músculo peitoral maior e parede torácica e muito bem delimitado por uma pseudocápsula ecogênica (Figura 1).

A prótese da mama esquerda tem consistência mais “mole” que o usual e apresenta várias dobras nos contornos das mesmas. Foi identificada uma lingueta na margem ínfero-lateral desta prótese, onde há menor espessura do parênquima mamário, medindo 2.7×1.3×1.0cm nos maiores eixos e insinuando-se para os tecidos de partes moles adjacentes. Essa herniação da prótese também indica que houve perda da sustentação capsular comum quando há desintegração da cápsula.

O parênquima residual nos quadrantes inferiores está muito fino (mediu 1.4mm de espessura mínima), principalmente na margem ínfero-lateral das mamas, provavelmente devido à mamoplastia redutora prévia, que removeu grande quantidade do tecido mamário próprio, principalmente dos quadrantes inferiores.

Figura 1 A, B. Mama direita. As imagens  mostram a prótese mamária à direita parcialmente colabada e suas paredes dobrando-se para o interior da mesma Ao redor da prótese há uma espessa camada de material amorfo, com espessura variável entre 4.2 e 15.1mm (setas), moderadamente ecogênico e que pode corresponder ao silicone extravasado.  Todo o conteúdo da prótese parcialmente esvaziada e o material peri prótese estão contidos por essa pseudocápsula ecogênica.

Figura 2: Prótese mamária esquerda. A lingueta na margem ínfero-lateral às 4 horas desta prótese, que se protrui em relação ao contorno externo da mesma, indica enfraquecimento capsular e herniação do conteúdo da prótese para os tecidos de partes moles adjacentes.

O exame US realizado em nosso serviço concluiu que:

  • A prótese mamária direita estava rota, parcialmente esvaziada e o seu conteúdo estava extravasado ao redor da prótese, formando a pseudocápsula.
  • As dobras nos contornos da prótese mamária esquerda, em especial a lingueta ínfero-lateral, sugerem que esta prótese estava mais mole do que o usual e dobrando-se pela própria ação gravitacional. Mas também pode significar pequena ruptura da prótese com extravasamento do silicone para margem lateral da mama (3/4 horas), enfraquecimento capsular pós trauma propiciando herniação da parte do conteúdo para tecidos adjacentes ou baixa sustentação da prótese com herniação do seu conteúdo devido à redução do parênquima mamário pela mamoplastia redutora prévia

Ressonância Magnética: a paciente realizou ressonância magnética das mamas no mesmo dia para corroborar os achados do nosso exame e nos telefonou em seguida informando que a prótese não estava rota e que, talvez, houvesse uma pequena fissura em uma delas. A radiologista que a atendeu disse que a paciente poderia viajar sem nenhum problema e ausentar-se até 6 meses do país, conforme estava programado na agenda da paciente, operando-se apenas no retorno.

Não concordamos com esse diagnóstico e conduta.

Telefonamos para o médico da paciente e enfatizamos a necessidade da paciente ser operada de imediato, evitando a fibrose no local do silicone extravasado, o que dificultaria e/ou impediria a sua remoção completa no ato cirúrgico, aumentando o tempo de cirurgia e poderia propiciar a migração do silicone para órgãos e estruturas à distância.

Achados cirúrgicos: a paciente foi operada 3 dias após o exame ultrassonográfico e foi constatado na cirurgia que:

  • A prótese da mama direita estava rota e havia extravasado o seu conteúdo para os tecidos ao redor, com colapso da cápsula da prótese (prótese murcha). Toda a cápsula da prótese à direita estava quase totalmente desintegrada.
  • A cápsula da prótese à esquerda estava parcialmente desintegrada e apresentava uma fissura (rachadura) que reduzia a tensão do conteúdo da mesma e a tornava mais flácida.

Figura 3 A, B. Próteses de silicone removidas. A imagem (3A, à esquerda) mostra a prótese mamária direita rota com o aspecto de “bola murcha” devido ao extravasamento do silicone (não é mostrado, pois foi removido durante a cirurgia). A prótese mamária esquerda (3B, à direita) está com uma pequena fissura anterior e a cápsula mostra-se parcialmente desintegrada.

DISCUSSÃO

Entre as complicações mais comuns relativas ao implante mamário de prótese de silicone está a ruptura da mesma.
A constatação de herniação da prótese sempre indica que houve perda da sustentação capsular comum quando há desintegração da cápsula. Ela já havia sido relatada nos dois últimos exames realizados pela paciente em nosso serviço e tínhamos alertado sobre a necessidade da troca das próteses.

Entretanto, a paciente havia sido informada pelo cirurgião plástico que a tinha operado previamente que a prótese colocada era para o resto da vida e não precisaria mais ser trocada, o que retardou a cirurgia.

Mas, segundo informação de outro cirurgião plástico que consultamos pelo seu notório saber, essa informação não é procedente, pois todas as próteses de silicone tendem a se desintegrar no decorrer do tempo e o intervalo de troca sugerido é a cada 8-10 anos.

A acentuada redução da espessura do parênquima que envolve as próteses é fator propiciador do enfraquecimento capsular por baixa sustentação e facilita a ruptura aos mínimos traumas e havia sido relatada desde o primeiro exame pós cirúrgico.

A maioria das próteses mamárias se rompem entre 8 e 14 anos, extravasando silicone para os tecidos das mamas dentro ou fora da cápsula¹.

O sinal de amolecimento da prótese, com herniação do seu conteúdo, é muito útil para detectar os casos onde a desintegração da cápsula é mais precoce e a troca terá que ser antecipada.

O silicone que migra induz a fibrose, a granulomas de silicone e a inflamação. Quanto maior o tempo em que o silicone extravasado permanece livre nos tecidos, maior a probabilidade de haver migração à distância, para linfonodos e outros órgãos, inclusive rins, onde tem sido relatada a oclusão dos glomérulos¹. Também foi relatada uma relação entre amiloidose e prótese de silicone rota¹.

Já a relação entre gel de silicone livre nos tecidos com as doenças idiopáticas ou atípicas do tecido conectivo não está clara².

O achado de cultura da fibrose capsular positiva tem sido uma explicação para doenças crônicas relacionadas ao implante de silicone, nas quais o sistema imune é incapaz de erradicar a infecção ou eliminar o corpo estranho. O que leva à possibilidade de algumas mulheres portadoras de próteses desenvolverem doenças imunológicas, como esclerodermia e já foi demonstrado uma associação entre prótese de silicone e esclerodermia 7.

Embora muitos implantes de silicone possam romper assintomaticamente, algumas pacientes relatam desconforto da parede torácica, dor em queimação que pode se irradiar para os ombros e ao redor da parede torácica e perda da firmeza da prótese.

Quanto maior a quantidade de silicone extravasado para fora da cápsula da prótese, maior a dificuldade cirúrgica de remover esse material. Por isso é importantíssimo que a mulher realize controles periódicos para rastrear rupturas e detectá-las o mais precoce possível.

Uma atenção maior deva ser dada a essas pacientes portadoras de próteses mamárias no que diz respeito ao rastreio do câncer de mama, embora até o presente momento não exista associação comprovada entre o implante de próteses mamárias de silicone e o aumento da incidência de câncer.

Não devemos negligenciar os riscos e complicações inerentes a este procedimento cirúrgico e nem esquecer que a mamografia é um método fatalmente prejudicado na avaliação destes casos e, às vezes, considerada agente causador de complicações como a ruptura das próteses.

CONCLUSÃO

O caso apresentado é um exemplo da complicação mais frequente da prótese mamária, que é o rompimento da prótese mamária, que ocorreu após 8 anos da sua implantação, demonstrando sinais de enfraquecimento da prótese dois anos antes.

O melhor exame para detecção de ruptura da prótese é considerada a ressonância magnética 8, 11. Entretanto, neste caso que apresentamos, a ultrassonografia foi muito superior à ressonância magnética, que falhou. A falha da RM pode ser do método ou do examinador, que não tinha o conhecimento necessário para realizar o diagnóstico.

O exame ultrassonográfico deve ser utilizado como rastreamento inicial para a avaliação das próteses mamárias por ser barato e possuir vários sinais, diretos e indiretos, sugestivos de ruptura.

A ressonância magnética, devido a necessidade de contraste (gadolíneo), que é potencialmente tóxico e  pode gerar nódulos pelo corpo, deve ser reservado para complementação diagnóstica em casos de dúvida, evitando-se as complicações do método que inexistem na ultrassonografia.

Bibliografia

  • Ufuk Emekli, Burc¸ak Tu¨ merdem, and Misten Demiryont: Rupture of a Silicone Gel Mammary Prosthesis and Amyloidosis: A Case Report. Aesthetic Plastic Surgery, 26:383–387, 2002;
  • Robinson OG, Bradley EL, Wilson DS: Analysis of explanted silicone implants: A report of 300 patients. Ann Plast Surg 34:1, discussion 6, 1995;
  • Houston JT, Hare SC: Rupture of subpectoral prosthesis during closed compression capsulotomy. Aust J Surg 49:564, 1979;
  • Oliver DW, Walker MS, Walters AE, Chatrath P, Lamberty BGH: Anti-silicone antibodies and silicone containing breast implants. British J ofPlas Surg 53:410, 2000;
  • Brown SL, Silverman BG, Berg WA: Rupture of silicone-gel breast implants: Causes, sequela and diagnosis. Lancet 350:1531, 1997;
  • Cohen AS: Amyloidosis. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, et al. (eds) Harrison’s principles of internal medicine, 12th ed, vol 2. Mc Graw-Hill: New York, p1417, 1991;
  • Hochberg MC, Perlmutter DL, Medsger Jr TA, Nguyen K, Steen V, Weisman MH et al.: Lack of as 386 Silicone Gel Mammary Prosthesis and Amyloidosis sociation between augmentation mammaplasty and systemic sclerosis. Arthritis Rheum 39:1125, 1996;
  •  Park AJ, Walsh J, Reddy PS, Chetty U, Watson AC: The detection of breast implant rupture using ultrasound. Br J Plast Surg 49:299, 1996;
  •  Park AJ, Black RJ, Sarhadi NS, Chetty U, Watson AC: Silicone gel-filled breast implants and connective tissue diseases. Plast Reconstr Surg 101:261, 1998;
  • Robinson OG, Bradley EL, Wilson DS: Analysis of explanted silicone implants: A report of 300 patients. Ann Plast Surg 34:1, discussion 6, 1995;
  • Slavin SA: Augmentation mammaplasty and its complications. In: Aston SJ, Beadey RW, Thorne CNM (eds) Grabb and Smith’s plastic surgery, 5th ed. Lippincott-Raven: Philadelphia, p 720, 1997

*Diretora da Sonimage e presidente do IKERR – Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa em Ultrassonografia

**Estagiário do IKERR

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