Ultrassom, doppler e elastografia detectam nódulo maligno não visto na mamografia de mama densa

Lucy Kerr*; Uziel Nunes**

INTRODUÇÃO

Segundo dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados.

O câncer de mama é relativamente raro antes dos 35 anos, mas sua incidência cresce rápida e progressivamente acima desta faixa etária. Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento.

As recomendações do Ministério da Saúde para o rastreamento do câncer de mama, publicado na Revista Brasileira de Cancerologia deste ano, são: ECM (Exame Clínico das Mamas) anual para as mulheres a partir dos 40 anos e MMG (Mamografia) bienal para as mulheres entre 50-69 anos.

Existe também a recomendação de rastreamento com ECM e MMG anual para as mulheres de risco elevado a partir dos 35 anos de idade e esta recomendação vem sendo duramente criticada pelas avaliações recentes dos resultados da mamografia, muito pouco sensível para detecção deste câncer, que foram a causa da implantação de uma nova lei nos EUA desde 2009, que obriga a notificação obrigatória ao sistema de saúde, pelo radiologista, das mamas densas detectadas nos exames de mamografia que realiza em seu serviço.

A finalidade da notificação obrigatória das mamas densas rastreadas pela mamografia é encaminhar a paciente para exames mais adequados e obrigar os convênios e seguradoras de saúde a pagar a conta.

A principal causa de falso negativo dos rastreamentos do câncer de mama pela mamografia é a mama densa, variando de 50 a 78% os cânceres não detectados, de acordo com o grau da densidade da mama.

No caso que apresentaremos a seguir, fica evidente a necessidade de complementação do rastreamento do câncer de mama por outros métodos de imagem, neste caso a ultrassonografia (US), o estudo Doppler e a Elastografia, quando a mama é densa na mamografia.

RELATO DE CASO

Paciente 47 anos, sexo feminino, compareceu ao  Instituto Kerr em 21/11/2012 para realizar exame US das mamas a pedido do médico da UBS (Unidade Básica de Saúde), que a acompanha. O médico e a paciente relatam nodulação palpável no quadrante superior externo da mama direita. A paciente refere menopausa há 4 anos sem HTR (Hormônio Terapia de Reposição) e nodulectomia em mama esquerda há 20 anos (benigno). Nega histórico familiar de câncer de mama.

A mamografia realizada em outro serviço em 28/09/2012 evidenciou: pele normal, mamas predominantemente adiposas, linfonodos axilares normais. Categoria BIRADS 1, recomendado mamografia em 2 anos. Observação: considerar BIRADS 2.

Fig. 1 A/B: Mamografia mostra mamas em incidência médio-lateral oblíqua (A, acima) e em incidência crânio-caudal (B, abaixo).
O exame US das mamas realizado em nosso serviço em 21/11/12 constatou:

  • moderada quantidade de áreas onde o tecido fibroglandular apresenta-se difusamente hiperecogênico, discretamente heterogêneo e mais denso do que o habitual, situadas principalmente na região central e quadrantes laterais das mamas;
  • dezoito cistos anecóicos (11 na mama direita e 7 na mama esquerda), de paredes finas e regulares, alguns subdivididos por finas septações internas;
  • treze nódulos mistos (8 na mama direita e 5 na mama esquerda), de limites  irregulares, mas bem definidos, sendo a parte sólida hipoecogênica em relação ao tecido adiposo mamário normal e a parte cística constituída por múltiplas lojas independentes e irregularmente distribuídas no interior das lesões. O maior nódulo misto está situado às 10 horas da mama direita e foi classificado como BIRADS 3 pelos critérios US:
    • NM6 dista 6.4cm do mamilo e mede 1.9×1.7×0.9cm nos maiores eixos;

Fig. 2 A,B. US mostra o nódulo misto NM6 BIRADS 3 das 10 horas da mama direita, medindo 19.2×17.0×8.4mm nos maiores eixos, em corte radial  (2A, acima) e em corte perpendicular ao radial (2 B, abaixo).

  • um nódulo sólido de limites irregulares, mal definidos,  espiculados, textura hipoecogênica em relação ao tecido adiposo normal e homogênea, sem microcalcificações, sem sombra acústica distal, o qual está situado às 10 horas da mama direita e foi classificado como BIRADS 4A pelos critérios US:
    • NS1 dista 2.4cm do mamilo e mede 1.1×0.7×0.7cm nos maiores eixos;
  • três linfonodos nas axilas (um à direita e dois à esquerda), de limites regulares e bem definidos, textura hipoecogênica na periferia e hiperecogênica centralmente.

Fig. 3 A,B. US do nódulo sólido NS1 BIRADS 4A das 10 horas da mama direita, medindo 11.2×7.2×6.9mm nos maiores eixos,  em corte radial (3A, acima) e em corte perpendicular ao radial (3B, abaixo).

O estudo Doppler constatou que:

  • o nódulo misto NM6 apresenta três vasos calibrosos convergindo para a lesão, sendo que um deles o margeia anteriormente e penetra até o centro, sendo então classificado como BIRADS 4A;

Figura 4 A,B:  Estudo com Power Doppler do nódulo misto NM6 da mama direita (4A, à esquerda) mostra um dos vasos convergentes, que se ramifica em dois vasos e um deles margeia anteriormente o nódulo e penetra até o centro da lesão. O Doppler pulsátil (4B, à direita) do vaso anterior demonstra fluxo de elevada velocidade (pico sistólico de 15.3cm/s) e baixa resistência diastólica ao fluxo (RI = 0.65).

O nódulo sólido NS1 apresenta vários vasos calibrosos convergindo para lesão e penetrando no seu interior em direção ao centro da lesão, de trajetos tortuosos, mas o Doppler pulsátildo vaso central demonstrou fluxo de baixa velocidade (pico sistólico de 5.6cm/s) e elevada resistência diastólica ao fluxo (RI = 1.00), o que tornou a lesão menos suspeita de malignidade e a classificação do nódulo passou a ser  BIRADS 4B.

Figura 5 A,B: Estudo com Power Doppler do nódulo sólido NS1 da mama direita (5A, acima) mostra vários vasos que convergem e  penetrando até o centro da lesão. O Doppler pulsátil (5B, abaixo) do vaso central demonstra fluxo de baixa velocidade (pico sistólico de 5.6cm/s) e elevada resistência diastólica ao fluxo (RI = 1.00).Embora a velocidade não tenha sido suspeita de malignidade, o mapa a cores, especialmente a convergência de vasos e o padrão de distribuição intra nodular são muito suspeitos de malignidade, o que aumentou a categoria do BIRADS para 4B.

O estudo elastográfico do nódulo sólido NS1 constatou que a lesão é duas vezes maior no elastograma (1.88cm²) do que no US (0.94cm²) e apresenta consistência hiperdura (sinais muito suspeitos de malignidade pela elastografia) e a lesão passou a ser classificada como BIRADS 5.

Fig. 6 A,B. Imagem duplicada do nódulo sólido NS1 da mama direita, sendo a metade esquerda a representação do US módulo B e a metade direita o elastograma. A barra lateral mostra a escala de dureza no elastograma: a extremidade superior é branca e indica consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é escura e indica consistência dura. A função sombra foi usada para delinear as imagem US e mostrar qual é a imagem dela correspondente no elastograma e vice-versa. A imagem (6A, à esquerda) mostra  NS1 medindo 0.94cm² na US e projetando essa dimensão no elastograma pela função sombra. A outra imagem (6B, acima) mostra  NS1 medindo 1.88cm² no elastograma e a projeção dessa dimensão no US pela função sombra, onde se observa que ultrapassa duas vezes os limites da lesão (sinal de malignidade pelo critério da dimensão). Nas duas imagens NS1 apresenta consistência muito dura no elastograma (sinal de malignidade pelo critério de dureza).

O exame US concluiu:

  • presença de alteração fibrocística acentuada bilateral, manifestando tanto o padrão cístico quanto o fibroso;
  • que os nódulos mistos e os cistos provavelmente correspondem à manifestação da alteração fibrocística, tendo apenas o nódulo misto NM6 da mama direitapadrão Doppler moderadamente  suspeito de malignidade (BIRADS 4A);
  • que o nódulo sólido NS1 da mama direita é progressivamente mais suspeito de malignidade pelos critérios dos métodos US (BIRADS 4A) Doppler (BIRADS 4B) e Elastográfico (BIRADS 5).

Foi sugerida e realizada PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) dos nódulos NM6 e NS1 situados às 10 horas da mama direita em 03/12/12, que constatou:

NM6: alteração cística com metaplasia apócrina;

NS1: carcinoma invasivo, grau 2, com componente mucinoso.

A mamografia continua sendo o padrão ouro para o rastreio no Brasil, mas tem limitações reais, especialmente para as mulheres com tecido mamário denso.

No caso apresentado a lesão palpável não correspondia àquela detectada pela US, pois a paciente tinha uma grande quantidade de nódulos císticos e mistos em ambas as mamas, inclusive na região da lesão palpável e que contribuíam para o efeito de massa observado no exame físico.

A quantidade de alterações que foram observadas classificam a mama como de alto risco e nossa recomendação seria de sugerir a adenectomia profilática preferencialmente aos rastreamentos US semestrais.

Embora a US, Doppler e elastografia tenham detectado o câncer de mama, existiam tantas outras alterações no parênquima mamário que  impossibilitam afastar a hipótese de existir câncer de mama primário em outros locais das mamas ou de ser multifocal.

O nódulo sólido detectado pelo US foi achado exclusivamente do método e um falso negativo da mamografia.

É impensável que, o Ministério da Saúde do Brasil, coloque toda a ênfase do rastreamento do câncer de mama exclusivamente na mamografia.

Alguns estados dos EUA já aprovaram a lei em que torna obrigatória a notificação das pacientes com mamas densas e o rastreio das mesmas por outros métodos, em especial o US. Connecticut foi o primeiro estado a aprovar a lei de notificação obrigatória da mama densa em 2009 e a demanda por ultrassom disparou no estado.

A legislação para notificação obrigatória das mamas densas está se espalhando para outros estados do EUA e começa a influenciar as tecnologias de rastreamento, de acordo com a empresa de marketing Frost & Sullivan.

A US tem aumentado a detecção de câncer de mama em 28%, quando associado com a mamografia e também tem sido demonstrado o dobro da taxa de detecção de câncer em tecido mamário denso. Este método é atrativo por causa da grande disponibilidade de aparelhos e devido ao fato da US não expor as mulheres à radiação.

A incapacidade da mamografia de reduzir a mortalidade pelo câncer de mama, após tantos anos da sua implantação para toda a população em países do primeiro mundo, é decorrência dos cânceres mais agressivos ocorrerem em mulheres com menos de 50 anos com mamas densas, justamente o grupo que concentra a maior parte dos erros da mamografia (falsos-negativos).

Foram esses resultados, entre outros, que fizeram A FORÇA TAREFA DOS SERVIÇOS PREVENTIVOS AMERICANA (USPSTF) atualizarem a declaração de recomendação do rastreamento do câncer de mama datada de 2002. A USPSTF, após avaliação completa das evidências disponíveis quanto aos riscos e benefícios da mamografia, fez uma atualização da recomendação em 2009, que diz:  “ser contra o rastreamento rotineiro com mamografia em mulheres com idade entre 40 e 49 anos”, mas enfatizou que “a decisão de começar o rastreamento mamográfico regular, bienal, antes dos 50 anos deveria ser uma decisão individual e levar em conta o contexto da paciente, incluindo valores sobre benefícios e prejuízos específicos”.

Para chegar a esta recomendação a USPSTF utilizou métodos rigorosos, inclusive uma revisão sistemática comissionada dos estudos recentes e modelando estudos de várias estratégias de triagem. Deve-se ter em mente que a USPSTF é uma associação estabelecida há mais de duas décadas, composta por um painel independente de especialistas em cuidados primários e prevenção, com mandato de conduzir avaliações rigorosas e imparciais das evidências científicas para a eficácia dos serviços clínicos de prevenção. A força tarefa usa métodos “estados-da-arte” e critérios explícitos para avaliar a evidência disponível e questiona recomendações para intervenções preventivas, assim como as evidências que apóiam aquelas recomendações, o que permite transpor para a prática clínica somente as pesquisas de prevenção realmente confiáveis e com evidências científicas comprovadas.

A força tarefa também recomendou rastreamento mamográfico bienal para mulheres com idade entre 50 e 74 anos, estendendo a recomendação além da declaração de 2002 para incluir mulheres com idade entre 70 a 74 anos, mas concluiu que a evidência atual é insuficiente para avaliar benefícios adicionais versus prejuízos do rastreamento mamográfico em mulheres com idade igual ou maior que 75 anos.

Além disso, a força tarefa concluiu que a evidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios adicionais e prejuízos do exame clínico da mama além da mamografia de rotina em mulheres com idade igual ou superior a 40 anos e também se manifestou contrária ao auto-exame da mama. E nesse quesito também concordamos integralmente com a USPSTF, o auto-exame cria uma preocupação muito grande para a mulher e transfere a ela a responsabilidade do seu próprio câncer.

Após as recomendações da USPSTF o rastreamento mamográfico preventivo entre as mulheres na década de 40 anos diminuiu 6% nos EUA, de acordo com um estudo apresentado no Encontro Anual da Academia de Pesquisa em Saúde, realizado em 2012 em Orlando, Flórida.

Durante o encontro anual do RSNA de 2012 foi sugerida a implantação de rotina do rastreamento do câncer da mama densa com a ultrassonografia, após mencionarem uma grande variedade de estudos demonstrando aumento de 30 a 100% na detecção do câncer de mama, quando as pacientes são examinadas pelo US. Está ainda para ser definida a periodicidade do exame US das mamas, se será semestral ou anual. E trouxe uma questão muito importante para ser debatida: se a ultrassonografia da mama tem se revelado tão boa no rastreamento do câncer de mama, por que restringir o método apenas às portadoras de mamas densas e não estendê-lo para todas as mulheres?

O que está ocorrendo com o nosso Ministério da Saúde, com a Sociedade Brasileira de Mastologia e com a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)? Deveriam estar atentos aos parâmetros mundiais no rastreamento do câncer de mama e alertando as portadoras de mamas densas que a mamografia pode não detectar até 78% dos cânceres e insistem no método que era aceitável há 20 anos atrás, mas agora já foi substituído por outros mais eficientes e mais adequados (principalmente quando a mama é densa).

E se fossem poucas as mamas densas, as mulheres não estariam correndo perigo com essa orientação, mas mais da metade das mulheres hoje tem mamas densas, inclusive após a menopausa, devido à grande utilização de anovulatórios orais ou tratamentos hormonais durante a menacme e após a menopausa.

CONCLUSÃO

O rastreio do câncer em mamas densas obrigatoriamente deve ser realizado com a ultrassonografia, de preferência associada ao estudo Doppler e Elastográfico, uma vez que a mamografia perde acurácia nessas pacientes.

Neste caso, a complementação com o exame ultrassonográfico foi fundamental, pois, de acordo com os achados mamográficos, não havia câncer, nem qualquer imagem suspeita e  por isso foi sugerida nova mamografia somente após 2 anos, o que certamente traria  outro desfecho para a paciente.

Deixamos nosso alerta às mulheres, para que realizem rastreamento ultrassonográfico do câncer de mama, principalmente quando têm mamas densas, independentemente de ser ou não solicitado pelo seu clínico, pois somente assim poderão detectar aqueles cânceres que não serão vistos pela mamografia e aumentarão as suas chances de diagnóstico precoce,  na fase ideal para ter cura.

O exame ultrassonográfico, para ser válido no rastreamento do câncer de mama, deve contemplar o protocolo completo, aquele que foi descrito no projeto ACRIN 6666 (American College of Radiology Image Network), comandado pela Dra Wendie Berg. E nossa recomendação pessoal é acrescentarmos o protocolo para o Doppler e Elastografia das mamas descrito nos cursos de ensino à distância e presencial de mama e elastografia do portal Lucy Kerr (www.portallucykerr.com.br), que segue os parâmetros internacionais aceitos para pesquisa.

 

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