A elastografia da mama – Um manual

1.    Richard G. Barr, MD, PhD

Author Affiliations

1.    Radiology Consultants, Inc, Youngstown, Ohio USA; and Department of Radiology, Northeast Ohio Medical University, Rootstown, Ohio USA

Abstract

A elastografiada mama éuma nova técnicaecográficaque fornece informaçõesadicionais nacaracterizaçãodas lesões mamáriassomada ao exame de ultrassonografia(US) e mamografiaconvencional. Esta técnicafornece informaçõessobre acompressibilidade oua durezada lesão, semelhante a um exameclínico depalpação. Duas técnicasjá estão disponíveis parauso clínico: compressibilidade (elastografia baseada em compressão) e elastografia por ondas de cisalhamento. Avaliações iniciaisdessa técnica emestudos clínicossugerem que ela podemelhorar substancialmente acaracterização delesões de mamacomo benignas ou malignas. Esta melhoriapode reduzir substancialmenteo número de biópsiasrealizadasnas lesões benignas. A elastografiapode ser realizadapor vários métodos,eatualmente é fabricada por várias empresas. Este artigo analisaos fundamentos destatécnica,como realizaro exame,a interpretação da imageme de artefatos.Embora seja fácilde realizar, a técnica é críticana obtenção de imagensadequadaspara interpretação.Este manualvai descrevera técnicae assinalaros erros mais comuns.

A US  damama foi inicialmenteutilizada para determinar seumalesão eracísticaou sólida.Após os critérios estabelecidospor Stavros,aUStem tido umpapel maisimportante nacaracterização da lesãode mama.Os critérios agora sãoutilizados na classificação BIRADS e auxiliam na distinguir entre  lesões benignas e malignas. Aelastografiaé uma nova técnicaem US, que pode fornecer informações adicionais quenão estavam disponíveis anteriormente. A imagem elastográficaé umamodalidade de imagembaseada na avaliação da dureza ou da consistênciados tecidos, mais do que da anatomia.A palpação damamapara avaliar malignidadetem sido usada pormais de milanos. A elastografia ultrassonográficatem o potencialde quantificara rigidez de umalesão, o queantes erajulgado apenassubjetivamentepelo exame físico.

Existem doistipos deelastografia: elastografiacompressiva e elastografia porondasde cisalhamento.A elastografia compressiva(deformação)produz umaimagem com base nodeslocamento do tecidoa partir deuma fonte de compressãoexterna ou do paciente. Esta técnica permiteuma avaliação qualitativada lesão.A elastografiapor ondade cisalhamento aplicaum “estímulo compressivo” especial,que resulta na propagação de uma onda de cisalhamento, cuja velocidade pode ser medida.Devidoa velocidade do somatravés dos tecidosdepender da”dureza”dos mesmos, pode-se obter um valor quantitativo dessa dureza.

Krouskope col.determinaram queo contraste entrelesões mamáriascancerosas enão-cancerosasfoide 1000%a 5000%. Usando o sistema de monitor duploda elastografia compressivaemtempo real,Hall e seus colaboradoresmostraram que haviapotencial parausar essatécnica e caracterizar aslesões da mamacomo benignas ou malignas. Foi também notadoqueas lesões benignas naelastografiacompressivasão menores do que naimagemUS demódulo B correspondente,enquanto que oscânceressão maiores.Eles propuseramusara razão dotamanho da lesão naelastografiae na US de modulo Bcomo umcritério diagnósticopara benignidadeou malignidade.Eles usaramuma razão deelasticidade/US módulo Bmaior do que1,2para uma lesão ser maligna.

Com estes critérios, eles encontraram sensibilidade de 100% e especificidade de 75,4%.Num ensaiosimples-cegode 123casoscomprovados por biópsia, utilizando a razão da imagem elastográfica  / USmodulo-Bmenor que  1,0como benignoe maior ou igual a 1,0 comomaligno, Barr e seus colaboradores encontraramsensibilidade de 100%e especificidadesuperior a 95% na distinção  das lesões benignas das malignas da mama. Um grande estudo multicêntrico- cego avaliando635casosconfirmados por biópsia, utilizando os critérios deBarr e col.teve sensibilidade de99% eespecificidade de 87%.

Um artefatoque ocorre comlesões císticasdas mamasé altamente específicoe sensível para acaracterização das lesões císticas. Este tópicoserá discutido mais adianteneste artigo.Autilização desta técnicapode diminuir significativamenteo número de biópsiasrealizadasem lesões benignas.

Os resultados preliminaresusando imagensde ondasde cisalhamentotiveram desfechos similares.Umgrande estudo multicêntricomostrou que, quandoadicionada elastografia por ondas de cisalhamento na classificaçãoBIRADS, houve aumento da acurácia diagnóstica.
Emboraos métodos deimagem atuais da mama, incluindo ressonância magnética,US,mamografia, tenham alta sensibilidadepara detecção delesões mamárias,elas não têmespecificidade elevada.Essa deficiênciatem resultado emmonitoramentos frequentesoubiópsias desnecessáriasde muitaslesões benignas.Um métodode imagemcom elevada especificidadepara a detecção delesões malignasiriasubstancialmentediminuir a quantidade debiópsias desnecessárias.

Melhoras contínuas da qualidade da imagemtécnica e interpretação de imagensocorreram.Este artigo discute  o estado-de-arte no usoda elastografiada mamaatualmente, enfatizandoa técnica adequadae interpretaçãonecessária para obterresultados acurados e consistentes.

Parte das técnicas que serão discutidas a seguir podem ou nãoter sido aprovadas em alguns países.As técnicas discutidasque não tiverem sido aprovadaspelo Foodand Drug Administration EUA(FDA)serão assinaladascomo tal.

IMAGEM ELASTOGRÁFICA POR COMPRESSIBILIDADE

Princípios da imagem elastográfica por compressibilidade

A imagem elastográficadetermina acompressibilidade ou a elasticidaderelativa do tecido. Quanto maioracompressibilidade mais moleé alesão; para determinara compressibilidade de um tecido oulesãoo indivíduo deve avaliar comoa lesãose deformaquandouma força externaé aplicada.Por exemplo,se tivermosuma amêndoaem uma bacia degelatina ecomprimirmos agelatina,ela sedeformará, o que indica que temaltacompressibilidade e que, por conseguinte, émole.No entanto, aamêndoanãose deforma, tem baixa compressibilidadee, portanto,é dura.
Esta técnicade medir aforma como umalesãomuda quandouma força externaé aplicadaé a imagem elastográfica baseada na compressibilidade,que é tipo deimagem elastográfica. Seé utilizado o movimento do paciente, tal como a respiração, o batimento cardíaco, oua compressão externacommovimento rítmicodo transdutor deUS como a fontedo movimento,esta técnica é chamadadeelastografiade compressiva. Naelastografia, o valor absolutodo módulonão pode ser calculadoporquea quantidade depressão (compressão) não pode ser medida com precisão.Oelastogramaem tempo realapresenta umaescala baseada nacompressibilidade relativa dostecidos.

Pode-se tambémusarumimpulso deultrassomde baixafrequencia (um pulso compressivo) como a fonte do deslocamento.Estatécnica é conhecida como a imagem da força compressiva da irradiação acústica.Usando a força compressiva da irradiação acústica eanalisando as variaçõesde deslocamentocomo mesmo algoritmo, umaimagem em escala de durezapode ser obtida.Note-se queesta técnicaé diferente daelastografiapor ondade cisalhamento,na qual é medidaa velocidade de propagação da onda decisalhamento geradapelo impulso.

Técnica

A imagem elastográficadamama é realizadacom um aparelho deUSconvencionaleumtransdutor padrão para mama. O software de análise elastográficamede quadro por quadro diferenças nadeformaçãodo tecidocomdiscreta compressãoepermite mostrar a “moleza” ou “dureza” de uma lesão.

A técnicaexigida para obter imagens ideais varia de acordo como algoritmo usadopelo fabricantedo sistema.Para imagens deelasticidade, a quantidade de deslocamentoexternonecessária variadependendo do algoritmoutilizado.Em alguns equipamentos, é necessária pouca ou nenhumacompressão manual(Siemens e Philips,cujos sistemas exigemcompressão da ordem de0,1%);com os outros, é necessário realizar ciclos de compressão e descompressão ritmicos. Com experiência eprática, o examinador poderá otimizara compressãoutilizada para obter imagem de boa qualidade.

O algoritmo utilizadona imagem deelasticidaderequer queas alterações compressivas permaneçamdentro doplano da imagem. Amesma fatiada lesãoprecisa permanecernoplano de imagemdurante os ciclos decompressão /descompressão. Para evitar que a lesão mova-separa dentro epara forado plano, preferimos posicionar opaciente de modo que uma linhaimaginária entre do transdutore alesão sejaperpendicularao chão e coma respiração do pacientemovendo alesãono mesmo plano. A monitorizaçãodaimagemde modulo Bpara confirmara lesão émostrada somente na profundidadedurante a varredurae quando se movimenta o campo de visão (FOV), para permitir obtenção da imagem ideal.A técnica dedeslocamentonão permite o rastreamento damama;a varredura deveser feita em umaposição estática.

Alguns fabricantesexibem umabarra ou número, os quais podem auxiliar a confirmar que a pressão que você está aplicando para gerar o elastograma está adequada. Esta barra defeedback em tempo realavalia apenasa quantidade de deslocamentoda lesão (deformidade tecidual relativa da lesão). Outros fatoressão importantesna obtenção de imagens ideais, portanto, um fatorde qualidade alto oude exibiçãode compressãonão significa que vocêobteve a imagem ideal.

Nós escolhemosusar um mapaem escala de cinzapara representar os tecidos moles como brancos e os duros como pretos.Mapas coloridostambém podem ser usados​​; a preferência éfrequentemente determinadapela exposiçãodo usuário pelaelastografiae interpretação.Devido à escalarelativa,não achamos aescala de cores útil.Entretanto,nas imagens que utilizam ondasde cisalhamento,em queum valor absolutoé obtido,um código de corespode ser muito útilna interpretação.
Devido a imagem elastográfica ser uma técnicarelativa,umalesãopode aparecercom diferentestonalidades decinzadependendo das características dosoutros tecidos docampo de visão (FOV). Por exemplo,em um paciente comtecidodenso da mama egordura normal, em que a gordura aparecebranca (mole), porque éotecido mais moleno campo de visão. No entanto, se temapenasa gordurano campo de visão,alguma gordurairáparecer preta(dura), pois é a gordura mais durado tecidodo campo de visão. (Figura 1). Este fator podecausar dificuldadena interpretação.Por isso,sempretento incluirum pouco de gordura, tecido mamário normaldenso,e a lesãono mesmo campo de visãoelastográfico. Umcampo de visão grande é útil nainterpretação da imagem.Aescala relativadesta técnicalimita sua utilização nos examesde rastreamento.

Um fator críticona geração deelastogramasdiagnósticosé a quantidade depressão aplicadadurante a varredura.Este processoé chamado depré-compressão.Elaé diferente daquantidade de deslocamentoque você está gerando. Se você fizer a varreduracom uma “mãopesada”,irácomprimir ostecidose modificar suas propriedadeselásticas.Por exemplo, sevocê tem um balãocheio de ar etocar levementeo balão, você cria um deslocamento moderadodo balão.No entanto, secomprimiro balãoentre doislivros pesados​​e usara mesma quantidade depressão, irá criar umdeslocamentomuito menorporque a compressãocomos livrosaumenta apressão do ar nobalão.Estapré-compressãomarcadamentealtera aqualidade da imagem epodeafetar substancialmenteos resultados (Figura 2A). Este efeitoé confirmado coma elastografiapor ondade cisalhamento,na quala velocidade de propagação das ondasde cisalhamentopodem ser alteradaspor um fator de10 baseado napré-compressão(Figura2B).A Figura2Cmostra os efeitos dapré-compressãoparavários tecidos.Note quecom o aumento dapré-compressão, as diferenças navelocidade depropagação da ondade cisalhamento diminuem, tornando as diferenças entre os tecidos menores. Se uma pré-compressãosuficientemente elevada foraplicada,todos os tecidosserão semelhantes,eas alteraçõeselastográficas serão essencialmente ruído.

Figura 1.

Naelastografia(de compressão), a escala é relativa à quais tecidosestão nocampo de visão.Por conseguinte, omesmo tecidoapresentará uma diferente tonalidade decinza, dependendo dos outros tecidospresentes nocampo de visão.A, agorduraé branca, porque é otecidomais molenocampo de visão.O tecidofibroglandularé mais duroe, portanto,mais escuro. B,apenasa gorduraestá presente nocampo de visão.Portanto, algoritmocodifica como preta asáreas “mais duras” da gordura.

A técnicaque usamos paraaplicaruma mínima quantidade depré-compressãoque seja reprodutívelé a seguinte:Nós usamosuma quantidademoderada depré-compressãopara se obtera imagemem modo B,pois esta compressão melhoraa qualidade de imagem do módulo B. Quando queremosobter oelastograma, nós nos concentramos em um objeto nocampo de visão(por exemplo, uma costela) e levantamos o transdutor, observando o objeto nomodo-B.Coma elevaçãodo transdutor(diminuia pré-compressão), o objeto irá se mover para uma região mais profunda na imagem.Quando o objetoestiver tão profundona imagem quantopossível parauma imagem adequada, obtemos o elastograma. Esta técnica é amesma queusamosparaDoppler coloridopré-compressão, pois podeobstruiros vasos sanguíneos.A utilização deuma grande quantidade degelde acoplamentoé útil.O “fator de qualidade” ou “barra de compressão” usado em alguns equipamentosnão avaliaa quantidade depré-compressãoque está sendo aplicada.

Figura 2.

A pré-compressãomuda adurezadostecidoseconduz a resultadosimprecisos.A, alterações naimagem elastografiaaplicando pré-compressãomínima, moderada e alta.Compré-compressãomínima,um cisto epidermóideé claramente identificávele évisualizado emtodos os quadros.Com a  pré-compressãomoderada, a lesão é vista claramenteem poucos quadros, mas não é identificávelem outros.Compré-compressãoacentuada, somente o ruído está presente comum padrão deáreasde alteração vermiformes.B, as alterações na velocidade de propagação da ondade cisalhamento(Vs) da gorduracom diferentes quantidades depré-compressão.Coma pré-compressão acentuada, a gordura pode adquirir as mesmaspropriedadeselásticas deuma lesão maligna.C.Efeitos dapré-compressãoemvários tecidos da mama. Note-se quese apré-compressãoé mínima,as diferençassão maximizadas, resultando em elastograma de melhor qualidade.

Interpretação
Existem trêsmétodos de interpretaçãodos elastogramas: avaliar a alteraçãode tamanho entre aimagemUS módulo Beoelastograma, avaliação da rigidez relativa(isto é,a lesãoé dura ou mole?) e a determinação da razão darigidezdalesãoe dagordura.

Razão do tamanho da imagem da US módulo B comparado com o elastograma

Pode-se utilizar uma medição de comprimento ou uma medição da área. Achamos a medida do comprimento mais fácil e rápida de executar. A lesão é medida na mesma posição em ambos, no elastograma e no US modulo B. A utilização de uma função de cópia ou função de espelho é útil. O software permite medir a lesão na imagem do US modulo B ou na imagem elastográfica e ter a medição de comprimento equivalente ilustrado na imagem oposta na mesma posição (Figura 3). Este processo permite que se determine se a proporção é maior ou menor do que 1.0 visualmente. Pode-se então corrigir a medida da imagem copiada ou em espelho para se obter a razão. Este método de interpretação requer que a lesão seja bem visualizada para se obter uma medida precisa, tanto na imagem US modulo B, quanto no elastograma.
Estudos anteriores demonstraram que a sensibilidade desta técnica é bastante elevada (> 98%). Num grande estudo multicêntrico, foram apenas 3 dos 222 cânceres que tinham uma relação inferior a 1.0. Em retrospecto, uma lesão foi medida de forma incorreta em US modulo B, a segunda lesão pode ter sido duas lesões adjacentes, uma benigna e maligna, e a terceiro estava maior no eixo ântero-posterior, mas menor na largura. Devido os casos de carcinoma ductal in situ e câncer lobular serem frequentemente mal visualizados no US modulo B, esta técnica não deve ser utilizada a menos que a massa seja bem definida e possa ser mensurada. Outra dificuldade que ocorre é a medição do tamanho da lesão no elastograma quando um fibroadenoma ou lesão fibrocística está presente no tecido mamário denso. As propriedades elásticas da alteração fibrocística ou fibroadenoma são similares aos do tecido mamário denso de fundo. Portanto, pode-se visualizar a combinação da lesão com o tecido mamário denso como uma única lesão e concluir que a mesma tem um diâmetro maior no elastograma do que na US e, portanto, é maligna (Figura 4A). No ensaio multicêntrico por Barr e seus colaboradores, esta má interpretação foi responsável por um grande número de resultados falso-positivos, diminuindo a especificidade.

A sombra, que pode ser vista em alguns tipos de câncer na imagem US de módulo B, não é vista no elastograma. A borda inferior do câncer pode ser identificada no elastograma (Figura 4B).

Outro fator de confusão é a presença de duas lesões adjacentes umas as outras. Estes podem aparecer como uma lesão na imagem US modulo B. A análise detalhada do elastograma pode distinguir as duas lesões (Figura 4C). Cuidados devem ser tomados na realização das medidas.

Figura 3.

Na imagem elastográfica é  mostrada, concomitantemente, a imagem de US de módulo B  (à esquerda) e o elastograma(à direita).Uma vez que alesãoda imagemem modulo Bé medida, a cópia ou a funçãoespelho podeser utilizada para”copiar” a mesma linhasobre oelastograma(A).Esta função éútilpara confirmar a localizaçãoda lesãonoelastogramaeas medidas podemser alteradas para otamanho da lesãonoelastograma, fornecendo a razão da imagemelastográfica/módulo-B(B).
Umaescala de coresfoi propostautilizando osistemaHitachi(Twinsburg, OH). Estesistema também utilizaa mudança de tamanho, como parte de sua escala.Ele usa umaescalade 5 pontosde gradação de cores. A escalacombina asalterações de tamanhoe o grau dedurezada lesão.Se a lesãoé dura e temo mesmo tamanhonoelastograma, é dada uma pontuação de 4. Se a lesãoé dura emaior no elastograma,ele é classificado como5.Recomenda-sea biópsia casoas lesõessejamdurase iguais emtamanho (pontuação 4) ou maiores noelastograma(pontuação de 5), semelhanteàs recomendações doBarr.Sea lesão émole, édada umapontuação de 1, se a lesão temum padrão misto,uma pontuação de 2, e se a lesãoé dura, masmenor naelastograma, uma pontuação de 3.Pontuação de1 a 3 sãoclassificadas como benignas.

Figura 4.

Mesmo quandoum elastogramaprecisoé obtido, a interpretação pode ser complicada.O conhecimento de possíveis erros deinterpretaçãomelhora a precisãodo laudo emitido pelo examinador.A.lesões fibrocísticascomprovadas por biópsia(círculo vermelho) presente em umtecidofibroglandularnormal.Na imagemmódulo B, a área fibrocísticaestá claramentevisualizada comouma áreahipoecóicadentro do tecidofibroglandular hiperecóico (círculoverde pontilhada). No entanto,em imagenselasticidade,tanto a alteraçãofibrocísticaquanto do tecidofibroglandularao redor têm as mesmaspropriedadeselásticase, portanto,se misturamem”lesão” única  (círculo pontilhado amarelo).Semedirmos aáreafibrocísticanaimagemem módulo Becompararmos coma área combinada,fibrocísticaefibroglandular noelastograma, a lesão parece ter aumentadoem tamanho e, portanto, pode ser interpretada comomaligna.Pode-se evitareste erro avaliando de pertoostipos de tecidoao redor da lesãona imagemde módulo-Be correlacionando-acom oelastograma. B. US de módulo B e oelastogramadeum carcinoma ductal invasivo. Note-se asombrana imagemde módulo Bdistal àlesão. A sombranão afeta oelastograma. A borda posteriorda lesãoé identificada noelastograma. Senós utilizarmosa medição da áreae incluirmos a sombranamedidade módulo-B, a lesão pode parecer diminuir de tamanho e ser classificada como benigna.C,lesãosolitária(seta verde) na imagem módulo-B.Noelastograma, vê-se duas lesões: uma cística(círculo amarelo) e uma lesão hipoecóica(círculo vermelho). Se nós utilizarmosmedidasque incluemambas as lesõesna imagemde módulo-Beapenas uma lesãonoelastograma, a lesão podeser erroneamente classificada.

Dureza Relativa da lesão (é lesão dura ou mole?)
Além de utilizaros métodosde interpretação previamentediscutidospara determinar se umalesão é benignaou maligna, utiliza-se a determinação da dureza da lesão para este fim, o que pode ser útilem algumas situaçõesclínicas: é”mole? é dura? évisível” na elastografia.

Por vezes, édifícil determinar seumalesãolobularhipoecóicaé umnódulode gordurana US convencional.Se a lesãoé umnódulode gordura, ele irá mostrar-se muitomole naelastogramae semelhante àsoutras gorduras presentesna imagem (Figura 5A).As lesões podemserisoecóicascom o tecidode fundona US módulo-Benãoserem identificadas.Estas lesõespodem ter propriedadeselásticasdiferentes do tecido de fundo e podem serclaramentevisualizadas na imagemelastográfica. Esta situaçãoé muito comum comcistos complicados(Figura 5B).

Figura 5.

Além da utilização das medições dasimagens no elastograma e na US módulo-Bpara determinar se umalesão é benignaou maligna, pode ser usada no diagnósticoa dureza relativados tecidos adjacentes à lesão. A.lesãohipoecóica oval dentrodo tecidofibroglandular. Noelastograma, a lesão é extremamente mole(branca), confirmando que éum lóbulode gordura.B,imagens de umpaciente com uma lesãopalpável, que não évisívelna imagemde módulo B(seta vermelha). No entanto, a lesão foi claramente identificada noelastogramacomo um cistobenigno(confirmado naaspiração).
O padrãocístico de “olho de boi” podeser visto emlesõesque parecemsólidas esuspeitas em imagens USmódulo B.Estas lesõestêm se mostrado ser cistos complicados.Eles podem seraspiradospara confirmar que elesdesaparecem após aaspiração.Sefor realizadabiópsia de fragmento tipo core, notificar o patologistaque a lesãoé um cistocomplicadoao contrário deuma massa sólidaque irá conduzir aumamelhorcorrelaçãode imagempatológica. Se aopatologistaé dito quea lesão ésólida, ele ou ela poderão nãomencionar queumaparede do cistoestá presente esugerir que alesão sólida suspeitanão estápresente na amostra, levando a um stressdo radiologistae do paciente.Note-se queeste artefatoé vistocom equipamentosSiemense Philipse pode não servisto emequipamentos de outros fabricantes. Com o sistemaHitachi,cistosdarãoum padrão de corem camadas.

Avaliaçãodo padrãoelastográficopodetambémdefinir ondemelhorbiopsiara lesão(Figura 6A)e pode ajudar acaracterizaruma lesão complexa(Figura 6B).

Figura 6.

A avaliaçãocuidadosa dos padrõesde elasticidadede uma lesãopode ser útil nacaracterização eajudarno planejamento dabiópsia.A.carcinomaductalinvasivo, com uma área (círculo vermelho)queé”mole”noelastograma. No exame patológicodaressecção cirúrgica, aárea moleera umfibroadenomabenigno,o qual não eradistinguível docarcinoma ductal invasivo(seta amarela)diagnosticado em umapaciente de 53anosde idade,a partir da imagemde módulo-B.Aespícula(seta verde) do tumor é melhorvista noelastograma. B, imagens de uma pacientede 85 anos deidade, que apresentouumasecreção papilarsanguinolenta.Naa imagemem módulo B, observa-se uma grande lesãocomplexa.Noelastogramafoi identificado um componenteduro (seta amarela) é umcomponente mole (seta vermelha). No examepatológico,ocomponente sólidoera umcarcinomapapilar,eo componente mole berasanguevelho.

Razão da lesão / Gordura
Na tentativa desemi-quantificaras medições,a relação entre arigidezda lesão e dagorduratem sido sugerida.Estudos iniciais descobriram queesta técnicapode determinar sea lesão ébenigna ou maligna.Cuidados devem ser tomadoscom essas medidas, porque a pré-compressãopodealterar substancialmente ovalor decompressibilidade da gordura.Usandoa força de irradiação quantitativa, fomos capazesde alterara velocidade do somatravés detecido adiposopor um fator de10 coma pré-compressão.Comoa pré-compressãoé aplicada, arigidezde todos os tecidosaumenta.No entanto, aalteração de gorduraé maiordo que a dotecido mamário normal edas lesõese, portanto,com opré-compressão, o índice delesãoparagorduradiminui.Cuidadostambém devemser tomados para queo campo de visão para a mediçãode gorduracontenha apenasgordura.Asmedições devem ser feitasna mesma profundidadena imagem, porque o grau de compressãovaria com a profundidade.

Esta razão está baseadano conhecimento de queas propriedades degordurasãobastante constantes, ao passo que as propriedades deoutrostecidos circundantese lesõessão variáveis.Lesões comdensidadessemelhantes àgordura, por conseguinte, têm proporçõesmenores.Os resultados de408lesõeslesões (67%  benignas e 33%malignas)sugeriu umarazão de compressibilidade gordura /lesãomenordo que4,8como benignae uma razãomaior do que4,8comomaligna. Foram obtidas com esta técnica sensibilidadede 76,6%e especificidadede 76,8%.Medições automatizadase razões não estãoaprovadas pela FDA parauso nos EstadosUnidos.

Artefatos
Hávários artefatosque podem ser encontrados. Algunsocorrem quandoa técnica ésub-ótima,e várioscontéminformações diagnósticas.

Um anelbrancoou grupo deondasem torno de umalesãonoelastogramaindica que alesãose movepara dentro epara fora docampo de imagem, enquanto o elastogramaé obtido(Figura 7A). Este padrão é chamadoo artefatode deslizamento.Pode sercorrigidose alesãopermanece noplano de imagematravés do reposicionamentodo paciente, utilizando uma compressão menor, ou pedindo ao paciente paraprender a suarespiração.Esteartefatosugere quea lesão se movimenta livremente em ralação aos tecidos adjacentese, portanto,mais provavelmente ébenigna.

Se hápré-compressãosubstancialdurante a obtenção dasimagens, um padrão de grandesáreasem movimentoé notado, ocasionando ruído.Temos denominado este aspecto de padrão vermiforme (Figura 7B). Não há nenhumainformação clínicanestas imagens.Esteartefatopode ser eliminadoutilizando pré-compressãomínima.

Um artefatoúnicoé identificadodentro das lesõescísticas,quetem sido chamado de artefatode “olho de boi”(Figura7C).Isto ocorre porqueo fluidoestá em movimentoe não hádescorrelaçãoentre as imagens.Esteartefatofoi descrito emdetalhes.Ele tem umelevado valor preditivo paralesãocísticabenigna simplesou complicada. Se houver umcomponente sólidono interior docisto, a parte sólida aparecerá comouma lesão sólidadentro do padrão cístico(Figura7D).Este artefatonão é visto emtumoresmucinososoucolóides, apesar depoucos casosterem sidorelatados(Figura 7E).

Imagem elastográfica por ondas de cisalhamento

Princípios da onda de cisalhamento na imagem elastográfica

Uma segunda técnicapara determinaras propriedades elásticas dotecidoéelastografia porondade cisalhamento.Nesta técnica,um impulso deUS inicial (pulso compressivo)é aplicado aotecido, o que induz umaonda de cisalhamentoperpendicularao feixe deUS.Usandotécnicas ultrassonográficas de amostragem, pode-se calculara velocidade da onda decisalhamento geradaatravés dos tecidos.A partir davelocidade de propagação do somatravés dos tecidos, os módulos compressivos podem ser estimados.Avelocidade da ondade cisalhamentoé proporcional àrigidez.A durezade uma lesãopode ser mostrada no visor comoa velocidade do somatravés do tecido,conhecidocomo o móduloelastográfico de compressão(em kilopascals).

Coma elastografia porondade cisalhamento,umamedida quantitativa dadurezada lesãoé obtida nocampo de visão oupixel por pixelusando ummapa a cores.De acordo com umestudo recente, aum valor de 70kPa ou maioré indicativo deuma lesão maligna, ao passo que um valor de 70kPaou menosé indicativo de uma lesão benigna. Exemplos delesões benignas e malignassão apresentadosna Figura 8.A pré-compressãopodealteraracentuadamente osvalores;portanto, recomenda-sequeseja utilizada umatécnica de aplicação depré-compressãoapenasmínima,comodescrita na seção “Técnica”.

Figura 7.

Hávários artefatosque podem ser vistos na imagem elastográfica.A.a imagemem móduloB e oelastogramade umlipoma.Observe oanel branco(setas vermelhas)ao redor da lesãonoelastograma. Este padrãoé provocadopelos movimentos da lesão, para dentro epara fora doplano da imagem, durante a aquisição da imagemelastográfica e é chamado oartefato dedeslizamento.Devidoesteartefatogeralmente ocorrercomlesõesque podem se moverindependentedo tecido adjacente, é geralmente identificadoem lesões benignas. Ele pode sereliminadomantendo a lesão nomesmo campo de visãodurante a aquisiçãoda imagemelastográfica.B, Área de gordura sobpré-compressão acentuada. Noelastograma, nota-se apenasregiõesdeáreas tubulares brancasmescladas com áreas escuras similares.Nasimagens em tempo realelas estão constantementemudando de forma, porque representam o ruído.Um artefato exclusivo de cistosé identificadoem alguns sistemas de imagemelastográfica.Este artefatofoi totalmentedescritoanteriormente.C.Um cistoaparece como uma lesãoescura (seta vermelha), com uma área central branca (seta amarela)e uma área brancaposteriorao cisto (seta verde). D: Se um componente sólidoestá presentedentro docisto, ele poderá ser identificado comouma área dura(linha pontilhadabranca) dentro do padrão.E.Esse padrão não pareceocorrer emneoplasiasmucinosas.

Figura 8.

Naelastografiapor ondade cisalhamento dos tecidos é exibidoum mapa de coresbaseado na velocidadede propagação na ondade cisalhamentoou do módulocompressivo(kPa).Ao contrário da imagem elastográfica na qual somente a dureza relativa é mostrada, na imagem elastográfica quantitativa é mostrada a medida da dureza. A. Imagemem módulo B(fundo) e oelastograma dasondade cisalhamento(topo) deumfibroadenomabenigno.Note-se queofibroadenomaéazul noelastograma porondade cisalhamentoconfirmandoque tem umvalorbaixode kPa.B.Imagem demódulo B (fundo) eelastograma porondade cisalhamento (topo)de um tumor colóidemaligno. Note-se aheterogeneidadee valorelevado dekPa(amarelo e vermelho) da lesão.

Técnica
Os princípios da varedura utilizando a elastografiacompressiva tambémpertencem aelastografia porondas de cisalhamento. A pré-compressãopode mudar os resultados, e recomendamos que a mesma técnicadiscutida acimasejausada para adquirir imagensde ondasde cisalhamento.Como discutido anteriormente,a velocidade deondade cisalhamento degordurana mamapode ser alteradapor um fator de10 com apré-compressão.Aelastografiapor ondade cisalhamentopode ser executadaem tempo real; no entanto, para se obter imagensideais, tem que permanecer no mesmo plano por vários segundos, para a qualidade da imagem. A propagação das ondasde cisalhamentosão limitadas pelaprofundidade. Sealesãoé mais profunda doque 4 cm, não se pode obter um resultado.O reposicionamento do paciente, para tomar alesãomais perto da superfícieda pele, podeajudar nesses casos.

Interpretação

Comelastografiapor ondade cisalhamento, os resultados são calculados quercomoa velocidade de propagação das ondade cisalhamentoatravés do tecidooucomo um módulode elasticidade compressiva, em kilopascals. Os resultadosnormalmentesão codificados por cores, p.e. vermelho como duro e azulcomo mole.Nos Estados Unidos, neste momento, apenas a exibiçãode coresé aprovado pelo FDA; a exibição dasmedições quantitativasainda não estáaprovada pelo FDA.Em um ensaiomulticêntricorecente, um valor de 70 kPaou menos, é indicativo de lesões benignas, enquanto que um valor superior a70 kPa, é indicativo de lesões malignas.

Artefatos

Em lesõesmuitoduras, taiscomo nos cânceresinvasivos, a onda de cisalhamentonãopode propagar-senormalmente.Nãosão, portanto, obtidos os resultados, ea áreanãoé codificada por cor(Figura9A).

Nestas áreas, a interpretação não é possível.No entanto,em geral, a reação desmoplásticadotumorseráduraao redor do tumore aparecerá comoumhalo duro (vermelho) em torno dalesão.Deve-se evitar a  pré-compressão, pois poderá criaromesmo aspecto duro em umalesão benigna(Figura9B).Se o examinador utilizar apré-compressão, surgirá um padrãovermelho (padrão duro)no campo proximal(Figura9C).Esteaspectopode ser corrigidoutilizandopré-compressãomínima.Ondas de cisalhamentonãose propagam através decistos simples, e eles também nãoserão codificados por cores(Figura9D).

A ondade cisalhamentoé detectada pelosinal do ecoultrassonográfico. Assim,quando as áreasde umaimagemem modulo-Bmostramum sinal extremamentebaixo, eles indicam que o sinaldo eco édemasiadamente baixo para adetecção com sucesso. Essas áreas nãosão codificados por cores. Esteaspectoocorreráem áreas comsombra acústica acentuadas, tais como ascostelas, tumores comsombreamentosubstanciale áreas comcalcificação.

Conclusões

A elastografiadamama podeser realizada usandovárias técnicas.Estas técnicaspossuemalta sensibilidade e especificidadepara a caracterização delesões da mamacomobenignas ou malignas.Embora as técnicassejam fáceis de realizar, a atenção aos detalhesé necessária para obterimagens ideais para interpretação.É nossa opiniãoque umacombinação de imagensde elasticidade eelastografiapor ondas de cisalhamento ésuperior a cada uma delas isoladamente.Nos cânceres, a imagem elastográfica é fácil derealizar e interpretar, enquanto que na elastografiapor ondas de cisalhamento, é problemática a obtenção adequada da onda compressiva ou sua propagação.Emlesões benignas, comoalterações fibrocísticase fibroadenomas, a elastografia compressiva é, por vezes, difícil de interpretarporque o tecidode fundotem propriedadeselásticassemelhantes.Nessaslesões moles,a natureza quantitativada ondade cisalhamentopode confirmara moleza das lesões.Deve-se recordar que vários fatores podem confundir na elastografia compressiva, por exemplo, quando duas lesões estão adjacentes. Oartefatode olho de boivisto naelastografiade compressãoé extremamente útil nacaracterização daslesões císticas.Estas técnicasainda estãoamadurecendo, sendo necessária a padronização continuada dastécnicaselastográficas.

Figura 9.

Os problemas quepodem serencontrados coma elastografiapor ondade cisalhamentoincluemnenhum sinalno interior da lesão, o que pode ocorrer porque apressãode pulsonão iniciauma ondade cisalhamentona massapor causa da profundidadeda lesão.A,carcinomaductal invasivo,que não possuium sinal de ondade cisalhamento(sem corcom a lesão), porque a ondade cisalhamentonão formou. B,cistosimples.Ondas de cisalhamentonão podem se propagarem cistossimplese, portanto,não sãocodificados por coresnoelastogramaondas de cisalhamento. Se o cistoé complicado, a onda de cisalhamentopodepropagar eserão codificados por coresazul (valor kPabaixo).Pré-compressãopodesignificativamenteafectar o valorkPade uma lesão. Compré-compressãoaumentada,todas as lesõestornam-semais durase, por conseguinte, o códigocom um valormais elevadokPa.C,a elastografiapor ondade cisalhamento,quandoa pré-compressãoé aplicada, pode-se veras áreas comelevadosvaloreskPano campopróximo.D, cisto com graus variados depré-compressão.Note-se queo cistoapresenta valores mais elevadosde pré-compressãocomo aumentokPaecompré-compressãomarcadotem um valor kPaindicandomalignidade.A pré-compressãodeve ser evitadatanto comelastografiae elastografiapor ondade cisalhamentopara obter resultados precisos.
Dados os resultados positivosda técnicaemestudos iniciais, a sua adição à classificaçãode ultrassomBIRADS é ​​apropriada.A adição deelastografiapara a classificaçãoBIRADSé capaz deaumentar ou diminuir a categoria BIRADSnas lesões 3 e4A,melhorandoa seleção dos pacientesmais adequadaspara a biópsia.Mais estudos sãonecessários para determinar sea elastografiaserácapaz de reduzir aslesões de categorias BIRADS4B, 4Ce5.

Asmesmas técnicas podem serutilizadas em outros órgãos.No entanto, asalterações de tamanhoobservadas emlesões malignas damamanão são observadosem outros órgãos.O artefatocístico da elastografia é vistouniversalmente(nos sistemas que exibem estatécnica). O desenvolvimento da elastografia 3D porondade cisalhamentopode permitiro rastreamento do cânceremumperíodo de tempo razoável.

Acknowledgments – Agradecimentos
O autor agradeceas equipesde elasticidadede pesquisada SiemensHealthcare, a Philips cuidados de saúde, e SuperSonicImagine porajudana preparação destemanuscrito.O autoré um receptor deequipamentose pesquisadoações daSiemensHealthcare,PhilipsHealthcare, e ImagineSuperSoniceatua nos conselhosconsultivos daSiemens HealthcareeHealthcareda Philips.

Abbreviations – Abreviações

BI-RADS  = Breast Imaging Reporting and Data System

FDA = Food and Drug Administration

FOV = field of view

Received October 18, 2011.

Revision received November 16, 2011.

Accepted November 21, 2011.

© 2012 by the American Institute of Ultrasound in Medicine

References

1.      Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions.Radiology 1995; 196:123–134;

2.      American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System: Ultrasound. 1st ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2003;

3.      Tanter M, Bercoff J, Athanasiou A, et al. Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity: initial clinical results using supersonic shear imaging. Ultrasound Med Biol 2008; 34:1373–1386;

4.      Krouskop TA, Wheeler TM, Kallel F, Garra BS, Hall T. Elastic moduli of breast and prostate tissue under compression. Ultrason Imaging 1998; 20:260–274;

5.      Hall TJ, Zhu Y, Spalding CS, et al. Ultrasound palpation imaging as a tool for improved differentiation among breast abnormalities [abstract]. Radiology 2001; 221(suppl):697;

6.      Barr RG. Real-time ultrasound elasticity of the breast: initial clinical results.Ultrasound Q 2010; 26:61–66;

7.      Barr RG, Destounis S, Lackey LB II., Svensson WE, Balleyguier C, Smith C. Evaluation of breast lesions using ultrasound elasticity imaging: a multicenter trial. J Ultrasound Med 2012; 31:281–287;

8.      Barr RG, Lackey AE. Predictive value of the “bull’s eye” artifact on breast elasticity imaging to characterize cysts. Ultrasound Q. In press;

9.      Mendelson EB, Wear VV, Arnold L, et al. Shear wave elastography patterns of common benign and malignant breast lesions with histopathologic correlation. Paper presented at: Radiological Society of North America 96th Scientific Assembly and Annual Meeting; November 28–December 3, 2010; Chicago, IL;

10.  Athanasiou A, Tardivon A, Tanter M, et alBreast lesions: quantitative elastography with supersonic shear imaging—preliminary results. Paper presented at: Radiological Society of North America 96th Scientific Assembly and Annual Meeting; November 28–December 3, 2010; Chicago, IL;

11.  Morrow M. Magnetic resonance imaging in breast cancer: one step forward, two steps back? JAMA 2004; 292:2779–2780;

12.  Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH, et al. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004; 292:2735–2742;

13.  Fahey BJ, Nightingale KR, Nelson RC, Palmeri ML, Trahey GE. Acoustic radiation force impulse imaging of the abdomen: demonstration of feasibility and utility.Ultrasound Med Biol 2005; 31:1185–1198;

14.  Barr RG, Zheng Z. Effects of precompression on elasticity imaging of the breast: development of a clinically useful semiquantative method of pre-compression assessment. J Ultrasound Med. In press;

15.  Ueno E, Umemoto T, Bando H, Tohno E, Waki K, Matsumura T. New quantitative method in breast elastography: fat lesion ratio (FLR). Paper presented at: Radiological Society of North America 93rd Scientific Assembly and Annual Meeting; November 25–30, 2007; Chicago, IL;

16.  Cho N, Moon WK, Kim HY, Chang JM, Park SH, Lyou CY. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant non-palpable breast masses. J Ultrasound Med 2010; 29:1–7;

17.  Barr RG. Breast elastography: strain versus shear wave competitors or allies. Poster presented at: 13th Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology; August 26–29, 2011; Vienna, Austria;

18.  McCutcheon J, Barr RG. Shear wave elastography of the prostate. Appl Radiol. In press;

19.  Lyshchik A, Higashi T, Asato R, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography; Radiology 2005; 237:202–211;

20.  Iyo AY. Acoustic radiation force impulse imaging: a literature review. J Diagn Med Sonography 2009; 25:204–211;

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s