Nem tudo que parece tumor testicular o é de fato

Infarto testicular segmentar – achados ultrassonográficos e correlação patológica

Artigo publicado no JUM em 01/02/2013, volume 32, número 2, páginas 365 a 362.

Autores:  Michael Aquino, MD,  Hanh Nghiem, MD, Syed Zafar Jafri, MD, John Schwartz, MD, Rajwant Malhotra, MD and Mitual Amin, MD.

Tradução: Luana Torres* e Uziel Nunes*

Correção e comentários: Lucy Kerr**

Comentários

  1. O artigo que verão abaixo tem a discrição dos achados ultrassonográficos do infarto testicular segmentar com correlação com os da patologia. O foco dos autores é descrever os achados ultrassonográficos de casos de infarto testicular segmentar, que tiveram comprovação patológica, enfatizando que o conhecimento dos padrões US pode aumentar a confiança diagnóstica desses casos  e evitar a orquiectomia desnecessária. Surpreendentemente eles mostram dois casos, nos quais  a área de alteração textural focal testicular diminuiu entre o 1º e o 2º exame ultrassonográfico, um deles ficou  até 61% menor (caso 6) e mesmo assim, com uma evolução claramente indicativa de benignidade, o paciente foi submetido a orquiectomia. Está certo que havia uma interrogação de tumor pelo radiologista e esta hipótese diagnóstica não foi afastada pelo imaginologista, ainda no segundo exame. Entretanto,  é parte dos conhecimentos clássicos da medicina que, se uma lesão suspeita de neoplasia maligna diminui acima de 50% em um intervalo de tempo relativamente curto (14-26 dias nestes casos), sem que nenhum tratamento quimioterápico específico para câncer tenha sido realizado, deve-se presumir a benignidade, até prova em contrário.
  2. O único dos casos apresentados com acompanhamento evolutivo que  poderia ter dado margem a dúvida foi o denominado de caso 3, onde o 2 º exame com Doppler colorido, realizado 14 dias após o US inicial, mostrava aumento da vascularização intralesional, embora o “nódulo” se apresentasse significantemente menor no 2º exame. Mas, como a vascularização aumentou, poderia sugerir processo metabolicamente ativo como a neoplasia. Entretanto, na histologia realizada após a orquiectomia só foi constatado o infarto e os autores  sugerem que os trombos organizados e  recanalizados haviam conduzido ao restabelecimento de certo grau do fluxo vascular, resultando em um subsequente aumento do sinal de Doppler intralesional.
  3. Deixo que vocês tirem suas próprias conclusões lendo o texto completo.

Abstract

O infarto testicular segmentar pode simular carcinoma testicular na ultrassonografia (US), podendo levar a orquiectomia desnecessária. Esta série de casos descreve e correlaciona achados ultrassonográficos e histológicos de 7 casos de infarto testicular segmentar comprovados pela patologia. O infarto testicular segmentar deve ser suspeito na US quando uma lesão hipoecogênica ou heterogêneo de aspecto geográfico (mesclam áreas hipo e hiperecogênicas como se fosse um mapa) é acentuadamente hipovascularizada ou avascular em paciente com dor escrotal. O halo hiperecogênico (US) e a hipervascularização periférica (Doppler) correlacionam com hemorragia intersticial e alterações inflamatórias. A medida que o infarto evolui, ele se torna mais discreto,  hipoecóico e esmaecido, uma imagem fantasma da substituição dos túbulos seminíferos necrosados. O seguimento evolutivo com US ou a ressonância magnética com contraste podem aumentar a confiança no diagnóstico de casos suspeitos e evitar orquiectomia desnecessária.

O infarto testicular segmentar é um infarto localizado nos testículos. Há relatos de casos descrevendo esta patologia relacionando-o a epidídimo-orquite, trauma, anemia falciforme, policitemia, angeíte por hipersensibilidade, fibroplasia da íntima da artéria testicular e como uma complicação de cirurgia recente. A maioria dos casos, no entanto, não têm qualquer etiologia clara e é considerado idiopático.

a dor escrotal é o sintoma dominante na consulta. Consequentemente, a US com Doppler é o exame inicial de escolha. Lesões hipoecóicas intra testiculares em cunha ou arredondadas, com fluxo ausente ou muito escasso no Doppler são os sinais mais frequentemente descritos na literatura. A hipervascularização (hiperemia) perilesional também tem sido descrita. A ressonância magnética realçada pelo contraste e a ultrassonografia podem aumentar a confiança no diagnóstico de infarto testicular segmentar ao mostrar um halo de realce perilesional. Em muitos casos, no entanto, o diagnóstico histológico definitivo somente foi realizado após a orquiectomia.

Algumas séries de poucos casos ou relatos isolados de casos foram publicados, mas há uma escassez de correlação radiológico-patológica na literatura. Pelo que sabemos, esta é a série mais extensa clínico-patológico e radiológico-patológica até a presente data. O objetivo desta série é descrever os aspectos ultrassonográficos de casos comprovados patologicamente de infarto testicular segmentar e apresentar os achados histológicos associados.

Materiais e Métodos

Este estudo é constituído de uma série de casos analisados retrospectivamente em um único centro. O Comitê de Investigações Humanas revisou e aprovou o método do estudo. Os casos foram identificados através de um rastreamento de patologia testicular entre os prontuários de 1º de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2010. Apenas os casos comprovados histopatologicamente como infarto testicular segmentar e que tinham exames US escrotal pré-operatórios foram incluídos neste estudo.

As imagens disponíveis foram revistas em consenso por dois radiologistas titulados. Os radiologistas não tinham conhecimento do diagnóstico final. As características ultrassonográficas avaliadas incluíram o lado testicular, tamanho, localização dentro do testículo, forma, ecogenicidade e presença de halo hipervascularizado no estudo Doppler. Os espécimes patológicos foram analisados ​​por um único patologista titulado. As imagens US e histológicas foram revisadas de forma independente dentro de cada departamento e ao mesmo tempo em sessões de revisão conjunta.

Resultados

Um total de 10 casos histologicamente comprovados de infarto testicular segmentar foram identificados durante um período de 12 anos. A US de 3 casos não estava disponível para análise. As idades dos casos variou entre 18 e 77 anos, com uma média de 41 anos. Todos os casos foram unilaterais na época da apresentação. Múltiplos focos de infarto foram relatados em um paciente.

Histórico de torção prévia, orquite por caxumba e carcinoma de células renais estavam presentes em um caso de cada. Um paciente com uma história médica sem particularidades relevantes teve um diagnóstico de vasculite granulomatosa baseado nos achados patológicos testiculares. Um paciente com histórico de deficiência familiar do factor V de Leiden apresentou os testes para a doença negativos posteriomente, mas tinha níveis elevados de anticorpos anticardiolipina imunoglobulina M. Os cinco casos restantes foram considerados idiopáticos.

Os laudos ultrassonográficos levantavam a suspeita de processo neoplásico ou afirmavam que um processo neoplásico não poderia ser excluído em 7 de 7 casos em que as imagens estavam disponíveis para análise. O infarto foi mencionado como hipótese diagnóstica em dois estudos e o seguimento evolutivo foi recomendado por um deles, mas não foi realizado.

A idade do infarto no exame histológico foi determinada pela presença de achados específicos. Os infartos agudos tiveram achados de necrose de coagulação aguda, extravasamento de glóbulos  vermelhos ou de fibrina, ausência ou espessamento discreto das membranas basais dos túbulos seminíferos. Os infartos subagudos apresentaram túbulos seminíferos compostos predominantemente por células de Sertoli, parada da maturação precoce e um grau variável, mas geralmente acentuado, de espessamento das membranas basais. Os infartos crônicos mostraram focos de túbulos seminíferos inteiramente esclerosados com fibrose intersticial hialinizada.

Caso 1

O paciente relatou dor testicular à esquerda há 1 dia. A US realizada no mesmo dia mostrou uma lesão arredondada situada no pólo superior do testículo esquerdo, com ecogenicidade heterogênea. Um halo hiperecóico e hipervascularizado perilesional estavam presentes (Figura 1A). Nenhum vaso no estudo Doppler foi mostrado no interior da lesão.

A orquiectomia foi realizada no mesmo dia. Os glóbulos vermelhos e os neutrófilos do sangue foram observados na periferia da lesão, em secções histológicas representativas, as quais eram decorrentes do extravasamento da hemorragia para o espaço intersticial (Figura 1B). Alterações isquêmicas, neutrófilos e edema foram notadas centralmente no interior da lesão. Um trombo com organização precoce e linhas de Zahn estava presente em um vaso nutriente. Os achados histológicos foram consistentes com um infarto testicular segmentar agudo.

Caso 2

O paciente relatava a sensação de massa testicular esquerda há 1 semana. De relevante na  história médica havia o relato de torção testicular há sete anos atrás. A US foi realizada no mesmo dia e mostrou uma grande área arredonda discretamente hipoecóica no centro e pólo inferior do testículo esquerdo estendendo-se para a periferia (Figura 2A). Não havia halo hiperecogênico.  A US com Doppler não foi realizada.

O paciente foi submetido a orquiectomia após 6 dias da primeira consulta. Havia uma área  focal bem delimitada composta por túbulos seminíferos esclerosados e fibrose intersticial hialinizada. O parênquima testicular adjacente mostrou túbulos seminíferos viáveis ​​com espermatogênese evidente (Figura 2B). Estes achados foram consistentes com um infarto testicular segmentar antigo.

Caso 3

O paciente se apresentou relatando dor no testículo esquerdo há três dias. A US escrotal inicial, realizada no mesmo dia da consulta, mostrou uma área de formato irregular, de ecogenicidade heterogênea, situada no pólo inferior do testículo esquerdo. A lesão era hipovascularizada, com um único sinal de fluxo presente  centralmente no estudo com Power Doppler. Um halo  discretamente hipervascularizado estava presente, mas não havia halo hiperecogênico (Figura 3A). O seguimento US evolutivo, 14 dias após a apresentação inicial, mostrou que a lesão estava mais hipoecóica e mais bem delimitada (Figura 3B). A vascularização tecidual no Doppler colorido aumentou e agora também foi observada dentro da lesão.

A orquiectomia foi realizada 29 dias após a apresentação inicial. Secções histológicas representativas mostraram necrose isquêmica aguda centralmente no interior da lesão e áreas esparsas de túbulos seminíferos viáveis (Figura 3C). Um trombo com organização aguda estava presente com sinais de organização e recanalização. Alterações  isquêmicas crônicas também estavam presentes, o que incluia túbulos seminíferos com espessamento das membranas basais e perda parcial das células germinativas. Foi cogitado que os trombos organizados e  recanalizados haviam conduzido ao restabelecimento de certo grau do fluxo vascular, resultando em um subsequente aumento do sinal de Doppler intralesional.

Caso 4

A história do paciente não estava disponível para revisão. A US escrotal mostrou uma lesão discreta arredondada, de ecogenicidade heterogênea no pólo inferior do testículo direito (Figura 4A). Não havia halo ecogênico ao redor. O sinal de hipervascularização no estudo Doppler estava moderadamente presente na periferia da lesão.

O exame histológico da amostra de orquiectomia à direita, obtida 7 dias após a US, mostrou túbulos seminíferos com membranas basais com graus variáveis de  espessamento, incluindo focos nos túbulos seminíferos completamente esclerosados, que foram associados com tecido de granulação crônica, deposição de hemossiderina, fibrose e um pequeno foco microscópico de hemorragia organizada. Estas características provavelmente eram responsáveis pela ecogenicidade heterogênea do parênquima e o aspecto descontínuo da lesão foi atribuído a presença de uma zona pálida de fibrose perifericamente (Figura 4B).

Caso 5

O paciente se apresentou com uma dor testicular esquerda de duração desconhecida. A ultrassonografia escrotal no dia da consulta revelou uma grande lesão arredondada hipoecóica no pólo inferior do testículo esquerdo (Figura 5A). Não havia halo ecogênico ou hipervascularização periférica.

A orquiectomia foi realizada 22 dias após a consulta inicial. Secções histológicos mostraram uma área de infarto crônico composta por fibrose hialinizada extensa, com algumas áreas periféricas mostrando os túbulos seminíferos completamente esclerosados. Raros túbulos dispersos viáveis ​​foram vistos na área do infarte. Os vasos sanguíneos também foram observados atravessando a lesão, mas apresentavam acentuado espessamento da íntima e fibroplasia (Figura 5B).

Caso 6

O paciente se apresentou ao departamento de emergência com uma história de 1 dia de dor testicular à esquerda. O exame US escrotal realizado no mesmo dia mostrou uma lesão arredondada com ecogenicidade heterogênea no pólo superior. Um halo ecogênico não estava presente, mas havia acentuada hipervascularização periférica. Um discreto sinal Doppler  foi notado internamente (Figura 6A).

O seguimento ultrassonografico realizado realizado 26 dias após o estudo inicial mostrou que a hipervascularização periférica, embora persistente,  tinha diminuído e não havia vasos no interior da lesão no estudo Doppler. A lesão parecia agora mais bem definida e hipoecóica (Figura 6B).

Trinta e três dias depois da apresentação inicial, o paciente foi submetido a orquiectomia à esquerda. Secções histológicas representativas mostraram alterações isquêmicas subagudas e crônicas perifericamente com uma área de necrose isquêmica aguda centralmente. Trombos organizados foram vistos nos vasos ao redor (Figura 6C). A área  central de necrose isquêmica que apareceu é relativamente nova, surgida há cerca de 2-3 dias e não foi observada no exame ultrassonográfico realizado 7 dias antes.

Caso 7

O paciente se apresentou com 2 dias de dor testicular. O US escrotal no dia da consulta mostrou uma lesão de forma irregular hipoecóica no pólo inferior do testículo direito. A lesão era hipovascularizada no estudo Doppler. Um halo hiperecóico e hipervascularizado perilesional estava presente (Figura 7, A e B).

A orquiectomia, realizada 36 dias após a apresentação, mostrou neovascularização periférica ao redor de uma área de infarto subagudo e crônico. Havia uma pequena área de infarto hiperagudo, com eritrócitos extravasados, imbebida no interior da região do infarto subagudo e crônico (Figura 7C). Os achados patológicos representavam a evolução da doença desde a época  do exame radiológico.

Discussão

O infarto testicular segmentar afeta pacientes em uma faixa etária ampla. O sintoma mais comum apresentado é a dor testicular aguda. A maioria dos casos desta série eram de etiologia idiopática, o que é consistente com outros estudos já realizados. Como mostrado aqui, no entanto, o infarto testicular segmentar pode estar relacionado  a torção testicular prévia ou pode ser um sintoma de um processo sistêmico subjacente, tal como vasculite ou um distúrbio de hipercoagulabilidade. Consequentemente, o infarto testicular segmentar deve ser considerado no diagnóstico diferencial de doentes que relatam  tais histórias.

O aspecto ultrassonográfico dos infartos segmentares testiculares mostrados nesta série de casos apóia os achados de estudos prévios. Os casos desta série foram descritos como de localização periférica, arredondados ou de forma irregular, sólidos e hipoecogênicos ou de ecogenicidade heterogênea. O fluxo no interior das lesões está tipicamente ausente ou é mínimo no estudo com Doppler colorido.

A ecogenicidade e a nitidez da lesão na US parece estar relacionada com a idade do infarto. Na fase aguda, a ecogenicidade heterogênea foi observada com mais frequência, como mostrado no caso 1, correspondendo à presença do edema e hemorragia misturados com parenquima testicular viável  e não viável dentro da área do infarto, concomitantemente. Semelhantemente aos relatos prévios, o acompanhamento US evolutivo de curto prazo, realizado em 2 casos, mostrou que as áreas de infartos tornaram-se progressivamente mais hipoecogênicas, homogêneas e mais distintas do restante do parênquima com o tempo. A aparência bem delimitada e hipoecogênica observada nos infartos crônicos ou antigos correlaciona bem com as áreas homogêneas de  túbulos seminíferos esclerosados e com a fibrose intersticial hialinizada vista nos espécimes  histológicos. Deve-se ressaltar que, entre os casos de infartos crônicos mostrados nesta série, havia um raro caso de sinal de vascularização intralesional presente no estudo Doppler. Não pôde ser determinado se esses raros vasos representam neovascularização, como cogitado em outros estudos, ou se é vascularização residual intra lesional.

Um halo hiperecogênico e uma hipervascularização perilesional foram mostrados em vários casos desta série, semelhante a outros casos relatados. No caso 1, o halo hiperecóico correspondeu, nas amostras histológicas,  a um halo periférico de eritrócitos e neutrófilos extravasados secundariamente para a hemorragia intersticial . As alterações inflamatórias na vasculatura perilesional, culminando com o extravasamento, suspeita-se que é responsável pela hipervascularização perilesional observada na  ultrassonografia. Estudos prévios especularam que a hipervascularização perilesional poderia refletir a presença de vasos parenquimatosos perilesionais, mas esta hipótese não foi corroborada.

Bertolotto e colaboradores10 teorizaram que o realve do halo perilesional, observado na ultrassonografia contrastada representa alterações relacionadas ao infarto subagudo. Não foi realizada a ultrassonografia contrastada em nenhum dos casos desta série. As áreas de infarto testicular segmentar subagudo, no entanto, foram capturadas em espécimes histológicos e de fato mostraram evidência de tecido de granulação e neovascularização.

Esta série foi limitada pelo seu pequeno tamanho da amostra. O atraso entre a imagem e avaliação patológica foi também um fator limitante, uma vez que apenas 1 caso foi realizado o exame US e orquiectomia no mesmo dia. Os achados histológicos e os sintomas clínicos foram correlacionados para compreender as idades dos infartos. Houve concordância quando os resultados da idade histológica e sintomas clínicos dos infartos foram  correlacionados com os aspectos ultrassonográficos.

Diferenciar um infarto segmentar testicular de outras condições na ultrassonografia é difícil. O conhecimento da aparência ultrassonográfica dinâmica de um infarto testicular segmentar e a base histológica desses achados podem ajudar no diagnóstico. A ressonância magnética contrastada e a ultrassonografia podem aumentar a confiança no diagnóstico de casos suspeitos. Nas imagens em T1, um infarto segmentar pode mostrar-se isointenso em relação ao parênquima testicular ou pode revelar focos de sinal de alta intensidade, se for hemorrágico. Embora variável, o sinal em T2 geralmente aparece fraco na área do infarto. A presença do halo pode estar presente em imagens com gadolínio 11, 12. Da mesma forma, a ultrassonografia contrastada pode mostrar realce perilesional durante a fase subaguda. A identificação do aspecto morfológico lobular em lóbulos testiculares isquêmicos e da artéria testicular centrípeta também podem ajudar na diferenciação entre infarto testicular segmentar e tumor hipovascular 10.

O infarto testicular segmentar deve ser suspeitado na US quando uma área hipoecóica de aspecto geográfico ou heterogênea tem fluxo ausente ou quase ausente, como mostrado pelo estudo Doppler em um paciente com dor escrotal. Um infarto agudo segmentar pode mostrar um halo hiperecóico ou hipervascularização periférica correspondente à hemorragia intersticial e alterações inflamatórias na periferia do infarto. A medida que o infarto evolui, torna-se mais discreto e homogeneamente hipoecogênico como os túbulos seminíferos são substituídos por contornos fantasmas. O fluxo intralesional é reduzido, mas pode ser mostrado. O infarto testicular segmentar é uma hipótese importante, quando compatível com os dados clínicos, para evitar a intervenção cirúrgica desnecessária. Embora os casos da nossa série não tinessem outros métodos de diagnóstico por imagem para serem comparados, a confiança no diagnóstico de infarto testicular segmentar  pode aumentar se utilizarmos a US contrastada ou ressonância magnética.

  • * Estagiários IKEP – Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa
  • ** Diretora do IKEP

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