COLECISTITE AGUDA PODE SIMULAR PROCESSO EXPANSIVO

Lucy Kerr*; Luana Torres, Airton Holanda**

INTRODUÇÃO AO CASO

Paciente A.C.S., 46 anos, sexo masculino, encaminhado ao Instituto Kerr em 06/03/2013 por colega ultrassonografista para reavaliação US e Doppler a fim de melhor caracterização dos achados ecográficos que havia detectado no fígado e vesícula biliar e, se possível, corroborar a hipótese de processo expansivo vesicular. O paciente relatava náuseas e anorexia, além de dor abdominal há mais de 30 dias, inclusive com episódios de agudização, que acarretaram várias idas ao hospital para uso de medicação endovenosa. Ao exame físico, sinal de Murphy negativo. Em uso de sintomáticos apenas. Negou febre e não relatou histórico familiar de neoplasia.

A US, realizada no outro serviço, em 02/03/2013, suspeitou de neoplasia vesicular com metástase hepática (provavelmente por contiguidade, o que não foi especificado no laudo), devido à presença de material sólido intra vesicular e duas imagens nodulares hepáticas. Não foi realizado estudo Doppler nesta ocasião.

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS

ANÁLISE MÓDULO B

O exame US com estudo Doppler do abdome total foi realizado no aparelho Acuson-Siemens 2000 e sonda multifrequencial, com freqüência básica de 3.5Mhz, constatando-se:

  • Vesícula biliar com dimensões nitidamente aumentadas, medindo 11.0×5.2cm nos maiores eixos.  Dois terços do lúmen vesicular apresentavam-se preenchidos por material sólido moderadamente ecogênico. Entretanto, as paredes da vesícula biliar mostravam-se visivelmente separadas do conteúdo, ou seja, a parte sólida é intra luminar e pode corresponder a coágulo sanguíneo, debris de processo inflamatório (empiema vesicular) ou barro biliar. Alguns focos de material hiperdenso foram identificados suspensos na bílis, os quais não produzem sombra acústica distal e mais provavelmente correspondem a cristais de colesterol. Não foi observado cálculo vesicular obstruindo o infundíbulo ou o ducto cístico.

Figs. 1 : US mostrando vesícula biliar com medidas em decúbito dorsal, material sólido moderadamente ecogênico intra vesicular.

  • Parede vesicular com espessura variável entre 3.9 e 9.6mm, sendo máxima ao nível do corpo (normal até 3.0mm). A textura parietal é difusamente hipoecogênica na camada intermediária e hiperecogênica, tanto na camada externa (serosa), quanto na interna (mucosa). Esta última apresenta superfície discretamente irregular. O significante espessamento da parede vesicular constatado é compatível com infiltração inflamatória intersticial.

Figs. 2: US mostrando espessamento significante da parede vesicular e o padrão hiper-hipo-hiper característico do edema parietal.

  •             Região peri vesícula biliar: foi identificada uma fina camada hipoecogênica circundando as paredes do corpo e fundo vesicular na interface hepática, medindo até 9.6mm de espessura, com densidade intermediária entre o sólido e líquido (sinal de infiltração inflamatória peri vesicular).

Figs. 3: US mostrando sinal de infiltração inflamatória peri vesicular.

  •            Nódulos hepáticos: duas lesões sólidas arredondadas (N1 e N2), de limites regulares e mal definidos, textura hipoecogênica em relação ao tecido hepático normal, foram observadas no fígado, adjacentes à vesícula:
  • N1 acolada ântero-medialmente à vesícula biliar:
  • medindo 2.5×2.1×1.6cm nos maiores eixos;
  • N2 acolada ântero-lateralmente à vesícula biliar:
  • medindo 2.4×1.8×1.5cm nos maiores eixos.

A constatação de aumento vesicular, de espessamento edematoso de suas paredes e o sinal indireto de peri viscerite são fortemente indicativos de colecistite aguda. Os nódulos hepáticos foram interpretados como exsudação inflamatória peri visceral e/ou abscesso hepático por contigüidade decorrente do processo inflamatório vesicular.

Fig. 4: US mostrando N1 e N2 (mensurados entre calipers), acolados à margem ântero-medial e ântero-lateral da vesícula biliar e interpretados como abscessos por contigüidade ou exsudatos inflamatórios peri vesiculares.

ANÁLISE DOPPLER

O estudo com Power Doppler da vesícula biliar constatou que há vascularização desde o infundíbulo até a região fúndica (normal é a vascularização ser detectável pelo Doppler apenas do infundíbulo), achado este que está associado a inflamação aguda, de moderada para acentuada.

Fig. 5: Estudo com Power Doppler mostra aumento da vascularização das paredes vesiculares. O material sólido no lúmen vesicular é avascular.

O formato de onda no Doppler pulsátil das veias que irrigavam a vesícula biliar indicou a presença de fluxo venoso pulsátil, que ocorre quando há vasodilatação arteriolar acentuada, permitindo comunicação ampla e direta entre o leito vascular arterial e venoso, característico dos processos inflamatórios.

Fig. 6: Doppler venoso pulsátil é mostrado em veia que irriga a parede da vesícula biliar e é característico de processo inflamatório agudo ou subagudo.

DISCUSSÃO

A colecistite aguda desenvolve-se como resultado de um obstáculo mecânico ao esvaziamento da vesícula biliar, representando, portanto, uma enfermidade de caráter obstrutivo. A infecção pode sobrevir como complicação em 50% dos casos, mas freqüentemente não é o determinante inicial.

A maioria das colecistites agudas (90% dos casos) é decorrente da presença de cálculos biliares, que migram para a região infundíbulo-cística e obstruem a via de saída da vesícula biliar. Menos freqüentemente a colecistite aguda desenvolve-se na ausência de cálculos – colecistite alitiásica. Nesta eventualidade, a causa mais comum é a bile espessa (lama biliar), que funciona como “rolha” no canal cístico. A lama biliar costuma acompanhar pacientes em jejum prolongado ou em alimentação parenteral, eventos favorecedores de estase biliar. A lama biliar é uma bile litogênica, contendo todos os elementos necessários à nucleação de cálculos, como mucina, glicoproteínas e cálcio.

Independente da causa, sempre há oclusão da via de saída da vesícula biliar, propiciando a estase da bílis e sua posterior infecção. Com o aumento da pressão intra vesicular, ela se distende e classicamente o diagnóstico US deve ser suspeitado quando o diâmetro ântero-posterior da vesícula ultrapassa 3.5cm.

Uma manobra que deve ser realizada durante o exame é a palpação do fundo vesicular sob visão ecográfica e, se for dolorosa, está associada a 98% de verdadeiros positivos para colecistite aguda.

É ideal a identificação do cálculo na região do infundíbulo vesicular e/ou cístico obstruindo a via de saída da vesícula biliar. Entretanto, a presença da válvula helicoidal nessa topografia, geralmente provoca sombra acústica distal e é necessário que o cálculo seja relativamente grande para que seja identificado com segurança pela US.

A não identificação do cálculo também no lúmen da vesícula biliar deste caso não afastou a possibilidade de colelitíase devido todo o lúmen estar preenchido por material sólido espesso que impossibilita as manobras de mobilização do cálculo para as regiões do lúmen nas quais seria detectável. Um cálculo situado na parede posterior da vesícula terá seu eco confundido com o dos gases intestinais adjacentes. Assim, é fundamental que seja deslocado para o lúmen, onde o contrates com meio líquido vesicular permite sua clara identificação.

Fig. 7. Mostra válvula helicoidal do infundíbulo cístico (seta azul).

Sempre que a US detecta sinais vesiculares e peri vesiculares indicativos de inflamação aguda, o diagnóstico é realizado com muito mais segurança.

A constatação de aumento vesicular, de espessamento edematoso de suas paredes e de sinais indireto de peri viscerite são fortemente indicativos de colecistite aguda.

O material sólido intra vesicular estava nitidamente destacado da parede, a qual pôde ser identificada em toda a extensão do órgão e permitiu que o conteúdo fosse caracterizado como barro biliar e/ou pus.

Neste caso, não somente foi identificada uma área hipoecóica laminar de edema inflamatório no leito vesicular hepático, como duas áreas arredondadas maiores, prováveis abscessos, que foram confundidas com processo expansivo no exame previamente realizado.

O estudo com Doppler colorido arrematou o diagnóstico de colecistite ao identificar hipervascularização da parede vesicular, ausência de fluxo do material sólido do lúmen e Doppler venoso pulsátil na parede vesicular.

É comum acreditar-se que o processo tumoral é muito facilmente diferenciado do inflamatório pelo US. Mas essa assertiva não é verdadeira. Ambos ocasionam massas (inflamatórias ou tumorais), infiltração peri órgão ou estrutura afetada (edema inflamatório ou invasão local) e podem ocasionar lesões à distancia da origem primária da lesão (metástases ou abscessos). E o problema é crítico quando a inflamação e o tumor ocorrem concomitantemente, como quando uma neoplasia intestinal perfura a parede intestinal e gera peritonite.

Neste caso foi possível caracterizar a presença de  sinais diretos e indiretos indicativos de colecistite aguda com exsudação e/ou abscesso perivesicular e risco elevado de ruptura espontânea do órgão.

Após o exame US ter sido realizado o paciente foi encaminhado com urgência para o hospital, O paciente foi internado, medicado com antibióticos endovenosos e os sintomas dolorosos regrediram temporariamente, mas recrudesceram após a alta hospitalar. Aguarda no momento para ser operado.

CONCLUSÃO

Este caso foi encaminhado devido a suspeita de neoplasia vesicular com metástases hepáticas, mas foi demonstrado, com rastreamento específico dos sinais inflamatórios, que a hipótese diagnóstica mais provável era a de colecistite aguda, podendo ser litiásica ou alitiásica, a qual estava complicada com infiltrado inflamatório e/ou abscesso peri vesicular.

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