PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA – PARTE I

Frequentemente recebemos solicitações para esclarecimento sobre a ELASTOGRAFIA, por ser o mais novo método de diagnóstico por imagem a ser colocado em uso na prática clínica e gostaríamos de compartilhar as respostas que fornecemos às questões e as subdividimos em três partes.

PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA – PARTE I

1) O que é a elastografia, este novo método de diagnóstico por imagem que surgiu recentemente em medicina e do qual muito se tem falado nos últimos congressos médicos?
R.: Elastografia é método simples e fácil de usar que mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, observando a variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. As mudanças da elasticidade nos tecidos do corpo humano é parte da história da medicina, sendo a base do exame físico ou palpação. Muitos tumores são detectados pelos médicos durante a palpação porque são duros e estão aderidos aos tecidos ao seu redor, como ocorre no câncer de mama e de próstata. Se tecido é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não será identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. Nós publicamos um caso de câncer de mama no ano passado, no qual o tumor somente foi detectado na elastografia.
2) Como a senhora tomou conhecimento do Acuson-Siemens 2000 e da elastografia virtual ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse? Quando e onde aprendeu manejá-lo? Foi necessário fazer um curso? Qualquer médico/consultório ou hospital pode utilizar o equipamento sem um treinamento específico para isso?
R.  Foi em 2009 durante a convenção anual do AIUM em New York. O AIUM é a American Institute of Ultrasound in Medicine equivale a Sociedade Brasileira de Ultrasssonografia, mas é mais abrangente, pois congrega todos os profissionais que lidam, pesquisam ou utilizam a ultrassonografia para fins médicos e sempre lança as novidades e dá espaço para a apresentação das pesquisas mais avançadas na área, das quais algumas prosperam e outras não, mas até que se saiba o que vai prosperar, tudo tem que ser analisado meticulosamente e passado por rigoroso escrutínio de médicos e cientistas, físicos e engenheiros. Foi nesse ambiente, onde prospera a ciência médica e as atividades educacionais a ela relacionada, que tive oportunidade de mergulhar no primeiro curso de elastografia patrocinado pela entidade. Nessas primeiras aulas o método já havia passado por toda a etapa prévia de desenvolvimento e aplicação de uma nova tecnologia e já tinha o aval do FDA, indispensável para uso médico da aparelhagem. Nessa ocasião foram comercializados os primeiros equipamentos elastografia, permitindo acesso de toda a população a essa nova tecnologia, o que até então estava restrito aos grandes centros universitários que realizavam as pesquisa em protótipos.
Durante as aulas em me empolguei, pois pela primeira vez, em muitos anos, eu estava frente a um método que oferecia uma informação nova e muito importante, que inexistia nos demais métodos de diagnósticos por imagem até o momento e com potencial revolucionário: ele permitia avaliar, estimar e  quantificar a dureza dos órgãos, tecidos, nódulos  e tumores, com um alcance muito além do que os dedos do médico poderia alcançar.
Este curso foi muito especial, pois uniu a teoria e a prática: oferecia um curso teórico de introdução à elastografia e uma parte prática, no mesmo espaço físico, onde estavam montados cerda de  10 equipamentos, cada um de uma empresa diferente, com seus respectivos aparelhos de elastografia demonstrados por experts treinados no manuseio da máquina (um para cada equipamento).
O aluno era apresentado às imagens de cada um dos equipamentos pelos experts, utilizando-se para isso de um modelo industrial que continha incrustações de diferentes durezas internamente e cuja localização, formato e dureza eram previamente conhecidos. Dessa forma padronizada era muito fácil para o aluno avaliar a qualidade da imagem de cada equipamento, sem que um professor estivesse apontando os defeitos do fabricante ou enaltecendo outros. Os alunos passavam de equipamento para equipamento, tiravam suas dúvidas, verificavam os ajustes e analisavam o que cada um deles poderia oferecer em termos de informação médica. Muito correto e científico, pois a imagem real era idêntica para todas as máquinas, mas muito variável a demonstrada pelo equipamento e facilmente podíamos inferir que a variação nas telas era de acordo com a qualidade do equipamento. Por estarmos examinando uma estrutura idêntica, demonstrada por um técnico altamente qualificado no manejo daquela nova tecnologia, foi possível identificar com precisão qual dos fabricantes tinha mais recursos e imagens mais nítidas e diagnósticas  nos seus respectivos equipamentos.
Foi muito fácil selecionar o equipamento da Acuson-Siemens 2000 para a minha clinica, tal a  superioridade do equipamento alemão. Para não deixar nenhuma dúvida. Era o único que realizava a elastografia virtual, que permitia a utilização dos módulos qualitativo e quantitativo, que calibra precisamente a força do impulso compressivo. A nossa escolha demonstrou-se muito acertada, pois a maioria dos trabalhos de elastografia apresentados no congresso do AIUM de abril de 2012 versou sobre este equipamento da Siemens. Com ele temos conseguido quantificar a fibrose hepática, detectar tumores insuspeitados por outros métodos e melhorado ainda mais a qualidade de nosso atendimento.
Naturalmente que, quando adquirimos o equipamento tivemos que estudar toda a base teórica da nova tecnologia, mas é para isso que servem os cursos de atualização, os quais freqüentamos durante o congresso e pré-congresso do AIUM – American Institute of Ultrasound in Medicine desde 2009, também em aulas e instruções práticas diárias oferecidas pela própria Siemens e muito estudo e esforço próprio. Em uma nova tecnologia, quando se é pioneiro, tem que se descobrir e achar os caminhos na base do autodidatismo, compartilhando as experiências com colegas que também se aplicam ao método. Hoje já cumprimos essa curva de aprendizado e fui convidada pela Siemens para treinar novos profissionais  em cursos presenciais que pretendem realizar.
3) Porque a Elastografia é considerada um método de diagnóstico por imagem revolucionário?
R.   A principal razão pela qual a elastografia tem sido considerada revolucionária é o fato dela oferecer uma informação nova na área de imagem, mas valiosíssima em medicina, pois já é utilizada de longa data,  que é sua capacidade de avaliar o grau de dureza (elasticidade) dos tecidos normais e doentes. Desde a antiguidade os médicos sabem que as doenças afetam a dureza dos tecidos.
No câncer de mama e  de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis.  Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia.
Dentre as várias modalidade de elastografia, a mais sofisticada e inovadora é a que avalia a  elasticidade dos tecidos por meio das ondas de cisalhamento, sendo atualmente a mais empregada a que utiliza a  força de radiação acústica –denominada ARFI (Acustic Radiation Force Impulse). As imagens das ondas de cisalhamento foram recentemente transportadas da área da pesquisa (utilizava-se protótipos só destinados a investigação científica)  para a prática clínica e a comercialização iniciou-se em 2010 e tem conduzido a novas e importantíssima aplicações clínicas, muitas ainda em desenvolvimento.
4) Quais aparelhos que utilizam a tecnologia das ondas de cisalhamento para avaliar a elasticidade?
R. Atualmente dois equipamentos utilizam as ondas de cisalhamento: um é Aixplorer, da SuperSonic Imagine (França) e o outro é o AS 2000 da Siemens (Alemanha). Há uma diferença fundamental entre ambos, embora os dois utilizem as ondas de cisalhamento e a tecnologia ARFI para realizar o toque virtual, ou seja, a força de radiação acústica emite uma onda de compressão automática e precisa nos tecidos, quantificável e mensurável. Elimina-se dessa forma o fator de erro vinculado ao operador, ao comprimir extrinsecamente os tecidos na elastografia manual. A tecnologia ARFI possibilita a mensuração da velocidade de propagação das ondas de cisalhamento e quanto mais veloz significa mais duro.
No caso do equipamento da  Supersonic ele transforma a velocidade automaticamente em unidade de elasticidade ou kPa (kilopascal), o que pode acrescentar um fator de erro imponderável, pois  transformou-se uma unidade básica de medida em outra. É a história da água: nem sempre um litro equivale a 1 Kg. Se a água pura estiver ao nível do mar ela pesará 1kg. Mas se a levarmos para o fundo do oceano, a 5 mil metros abaixo da superfície, a imensa massa de água acima comprimirá a água e 1 litro pesará mais que 1Kg. Se fizermos o contrário e levarmos a mesma água a 5 mil metros de altitude ela refletirá essa redução da pressão e pesará menos que 1 Kg,  inclusive ferverá a menos do  que 100ºC.
No caso do equipamento da Siemens, o Acuson-Siemens 2000, a empresa optou por manter a unidade mensurada pelas ondas de cisalhamento, que é m/s, sem transformá-la em outra unidade e deixar para o médico a  decisão de avaliar  se ela está sofrendo variáveis de acordo com as condições dos pacientes e que poderiam alterar sua interpretação.
Na próxima semana continuaremos a  responder as questões de elastografia (parte II)

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