PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA PARTE 3

Continuamos respondendo às perguntas que nos fizeram médicos e pacientes sobre a elastografia, o mais novo e mais importante método de diagnóstico por imagem, desde o advento da Ressonância magnética.  Esse assunto palpitante é a vedete dos congressos médicos atuais, suscita muitas questões e compartilhamos nosso aprendizado desde que a utilizamos em meu consultório. 

1- O Acuson-Siemens 2000 com Elastografia virtual ARFI – Acoustic Radiation Force Impulse pode ser utilizado para detectar outras doenças, além do câncer e das doenças hepáticas?  Quais?

R. Sim. A elastografia manual e virtual auxilia muito a US na diferenciação entre nódulo Benigno vs Maligno da mama, da tireóide, do fígado e de próstata, para citar os mais frequentes. Especialmente no que diz respeito à mama, os métodos de diagnósticos por imagens existentes não são totalmente satisfatórios para a detecção precoce do câncer e falham principalmente em 2 quesitos:

      • Diagnosticam um câncer que não existe (falso positivo)
      • Deixam de detectar um câncer existente (falso negativo)

Quanto a redução dos falso-positivos em mama a elastografia tem sido muito usada para facilitar a caracterização das lesões indeterminadas classificadas como BI-RADS 4 e principal responsável pelas biópsias desnecessárias. O exame é realizado da seguinte forma: a ultrassonografia mapeia a anatomia mama e localiza a lesão a ser analisada. A onda compreensiva é emitida pelo equipamento e a Elastografia mapeia a dureza da mama e do nódulo. O examinador compara a elasticidade do tecido normal e anormal. Define-se o diagnóstico de benigno ou maligno com base em vários critérios, como o formato, o tamanho, o contraste e a escala de dureza. Podemos dizer, de uma forma geral, que o mole geralmente é benigno e o duro geralmente é maligno. O câncer de mama é duro, pouco elástico e a  Elastografia,  consegue determinar a presença de algo duro crescendo na mama da mulher  e diferenciá-lo das lesões moles benignas.  A principal utilidade da elastografia da mama é a  diferenciação dos nódulos benignos e malignos,  dependendo da ultrassonografia para mostrar a anatomia da região e identificar a lesão a ser examinada, para em seguida enviar o estímulo compressivo que mostrará qual é a dureza que apresenta.

Mas a elastografia também pode detectar o tumor que não é visto por outros métodos (falso-negativos) devido apresentarem o mesmo padrão textural ou de contraste com o tecido adjacente.  Como o tecido canceroso geralmente é duro, é possível detectar a região de endurecimento, mesmo que o padrão visual do tumor seja muito parecido com o tecido normal da mama. Com a elastografia conseguimos detectar um nódulo canceroso que não era visível pela US, nem pela mamografia, mas que era claramente identificável pela elastografia e media apenas 7 mm de diâmetro (fig 1), um tamanho que nos dá a certeza que  a doença é curável.

FIG. 3 a elastografia ( imagem à direita), realizada concomitantemente  com a ultrassonografia,  mostra claramente o tumor, não visto pela ultrassonografia convencional ( imagem da mesma região à esquerda).

A elastografia da tireóide também tem sido muito útil na diferenciação dos nódulos benignos e malignos, além de mostrar a dureza do parênquima cronicamente afetado por tireopatias difusas fibrosantes. Em outubro de 2013 fizemos um levantamento dos nossos casos de tireóide que foram operados e constatamos que, em 150 nódulos tireoidianos analisados, 19 dos 26 nódulos cancerígenos eram duros e 73% deles o câncer foi diagnosticado na cirurgia. Mas o mais importante é que 98% dos nódulos moles eram benignos, com resultado falso-negativo muito baixo (2%).

2- Quais as principais diferenças entre o equipamento Acuson-Siemens 2000  e o Fibroscan para detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R. O Fribroscan foi o primeiro que surgiu utilizando o princípio da elasticidade para avaliar a quantidade de fibrose no fígado e reduzir o nº de biópsias hepáticas realizadas em pacientes com hepatite crônica.  Mas ele tem vários defeitos: ele estimula  apenas uma região do fígado, através do espaço intercostal direito,   para emitir a onda vibratória; se o espaço intercostal for muito estreito ou o paciente for obeso não consegue realizar o exame; se o paciente tem líquido ao redor do fígado (ascite) o exame é inconclusivo. Os exames inconclusivos ou que não se consegue realizar chegam a ±8% do total.

O fígado é um órgão grande, o maior da cavidade abdominal, que vai do lado direito ao esquerdo da cavidade abdominal, até bem próximo ao baço. E ele é muito heterogêneo, apresentando áreas mais afetadas pela fibrose intercaladas com outras onde quase não há a patologia. Somente nos casos mais avançados a manifestação é realmente difusa e qualquer pedaço do fígado representaria adequadamente o órgão inteiro. Esse é um dos motivos pelos quais a biópsia pode falhar na quantificação da fibrose hepática e por isso foi necessário desenvolver um equipamento que avaliasse segmento por segmento do órgão.

3- Quando a Siemens desenvolveu o Acuson-Siemens 2000, já tinha ciência das deficiências do Fibroscan?

R. Sim e corrigiu-as. A elastografia hepática no AS-2000 é realizada com a tecnologia ARFI, que emprega as ondas de cisalhamento e é mais precisa. O equipamento Acuson Siemens 2000, que é empregado em nosso serviço mostra a morfologia hepática pelo ultrassom  e, a partir da imagem anatômica, selecionamos  a região na qual a velocidade vai ser mensurada, que  é graficamente mostrada em um retângulo na tela do equipamento, medindo 10x6mm, o qual se sobrepõe à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada concomitantemente. A Imagem ARFI  (Acuson Siemens 2000)  é acionada ao se apertar um botão do equipamento.  O tecido na região selecionada é mecanicamente estimulado pelo uso de pulso acústico de curta duração (262µsec), o qual promove a compressão tecidual localizada e  origina ondas laterais ao estímulo (ou ondas de cisalhamento), cuja velocidade é medida pelo equipamento. A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose. A velocidade de deslocamento das ondas de cisalhamento foi quantificada e tabelada proporcionalmente ao grau de dureza hepática. De acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático sabemos qual é sua dureza no local.  Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos. Não é fantástico? Sem cortar, sem furar, sem anestesiar, só com um estimulo virtual indolor e imperceptível se quantifica a fibrose hepática.

4- Já foram realizados estudos científicos comprovando a superioridade da tecnologia ARFI empregada pelo equipamento Acuson-Siemens 2000 da empregada pelo Fibroscan para detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R. Sim. É uma tecnologia novíssima e os primeiros estudos foram relatados durante o congresso anual americano de US (AIUM), do qual participei (realizado em abril de 2012 em NY- EUA), no qual eu assisti a todos os trabalhos científicos, aulas e cursos de atualização sobre elastografia, ministrados por professores  e cientistas de inconteste capacidade, que estão desenvolvendo essa nova tecnologia e, todas as vezes nas quais se falou sobre a elastografia hepática, comparando-se  o FIBROSCAN, com a elastografia transitória e o AS-2000, com a tecnologia ARFI, os  resultados foram favoráveis  a tecnologia ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), em detrimento da elastografia transitória, com emissão de uma simples sonda vibratória. Dr. David Cosgrove, da Inglaterra, apresentou os estudos clínicos mais importantes realizados com elastografia e mencionou especificamente um estudo realizada por Colombo S e colaboradores na Unidade de Hepatologia do Hospital de Treviglio (Bergamo), Italia e publicado no Journal of  Gastroenterology de janeiro de  2012, que comparou a elastografia transitória e a tecnologia ARFI quanto à capacidade de detectar a fibrose hepática. Eles estudaram 55 pacientes com cirrose hepática e 27 pacientes com fígado normal, tendo constatado que os resultados da elastografia transitória foram inconsistentes e falhou na classificação do grau de fibrose em 12.5% dos pacientes com cirrose, o que não aconteceu em nenhum dos casos avaliados pela tecnologia ARFI do AS 2000, empregando as ondas de cisalhamento, que demonstrou elevada acurácia no diagnóstico do grau de fibrose hepática pela classificação METAVIR.  Dr. Cosgrove conclui que a elastografia que utiliza as ondas de cisalhamento é um campo em evolução, mas que permite grandes possibilidades de aplicações médicas.

5- Existem outras vantagens do equipamento Acuson-Siemens 2000 em ralação, além da sua melhor capacidade de detectar a fibrose (cirrose) hepática?

R.  Sim. A  nova  tecnologia do AS-2000 permite, além de avaliar a dureza de cada segmento hepático (o que o Fibroscan não faz),  mostrar também muitos outros dados tais como:. Consequentemente, quando utilizamos a tecnologia ARFI incorporada no equipamento Acuson- Siemens 2000 não realizamos apenas esse exame (elastografia), mas também a Ultrassonografia de módulo B e o estudo Doppler. São 3  exames em um aparelho:

  • o exame ultrassonográfico (US), que mostra a morfologia hepática, rastreia nódulos e tumores  hepáticos. É a partir da imagem US que selecionamos  a região  precisa do , a qual fígado onde a velocidade será medida é graficamente mostrado na tela do equipamento, sobrepondo-se à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada. Também avalia os demais órgãos presentes na cavidade abdominal (vesícula, vias bilares, pâncreas, baço, estômago, rins, adrenais, aorta e demais estruturas do retroperitônio) utilizando a ultrassonografia;
  • e exame  elastográfico com a tecnologia ARFI  é realizado na região retangular selecionada pelo US, onde se promove o  estimulo mecânico por pulso acústico de curta duração, que provoca  compressão tecidual localizada e  origina ondas laterais ao estímulo, as quais são denominadas de ondas de cisalhamento . A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional a dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose, cujo grau é estabelecido de acordo com tabela que quantifica a fibrose de acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático. Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos
  • exame Doppler: avalia o tipo de vascularização do fígado e se ele já está ocasionado estase venosa, que propicia o desenvolvimento de hipertensão venosa no sistema  porta (vaso com sangue do intestino que irriga o fígado) e o desenvolvimento de vasos de circulação colateral (quando o fígado reduz a passagem do sangue portal através dele devido estar muito duro, fibrótico), os quais podem ser avaliados durante o estudo Doppler;  também pode determinar o formato de onda nos vasos que perfundem o fígado e aferir os dados fluxométricos com o Doppler, oferecendo dados

6- Porque é tão importante saber o grau de fibrose hepática no paciente portador de hepatite C?

R. Como a medicação antiviral é cara e tem muito efeito colateral indesejável é preciso saber se vai realmente ser necessário administrá-la para evitar a progressão da doença. .  Para isso é preciso saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa e somente a elastografia ou a biópsia hepática (repetida a cada 3 anos) podem dizer ao médico a fibrose hepática.  Há casos nos quais a fibrose evolui muito lentamente e a medicação será desnecessária para tratar a doença e o paciente só terá os efeitos indesejáveis da medicação, sem os benefícios.  A Elastografia mede a elasticidade dos tecidos e doenças e ela consegue medir o grau endurecimento do fígado sem  necessidade de hospitalizar, anestesiar ou cortar, nem risco de  sangrar ou infeccionar.

7- Antes do advento da elastografia hepática, como era avaliado o grau de fibrose (cirrose) hepática?

R.  A Elastografia hepática foi desenvolvida especificamente para substituir ou reduzir a quantidade da biópsia hepática, que ainda é o método mais utilizado atualmente. Entretanto, várias críticas e problemas estão relacionados à biópsia hepática:

    • O fragmento colhido pode não ser adequado para análise (pode ser de uma região quase sem representação do tecido hepático, com poucos espaços portais representados);
    • O diagnóstico não ser correto devido o fragmento colhido na biópsia ser mal interpretado pelo patologista (falha humana) ou devido ao pedaço de fígado não ser representativo da parte fibrosada do órgão e conter apenas tecido normal ou com depósitos de gordura, o que é uma decorrência natural da heterogeneidade do parênquima hepático (falha do método);
    • é exame muito invasivo, que requer anestesia e a realização de uma pequena  cirurgia para retirar um pedaço do fígado, o que pode ser feito  com uma agulha ou com um corte. Requer recuperação pós-procedimento e tem  risco de sangramentos, infecções e de outras complicações sérias;
    • é necessário repetir a biópsia periodicamente para  saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa, para determinar se é ou não necessário administrar antiviral e por isso a biópsia tem que ser repetida a cada 3 anos para acompanhar a evolução da fibrose hepática.

2 comentários sobre “PERGUNTAS E RESPOSTAS MAIS FREQUENTES SOBRE A ELASTOGRAFIA MÉDICA PARTE 3

  1. so gostaria de saber se o exame elastografia hepatica -FIBROSCAN SE NECESSITA DE ALGUMA ANESTESIA OU ALGUM SEDATIVO?
    DESDE JÁ O MUITO OBRIGADO.

    1. Prezado Joaquim:

      A realização da elastografia hepática pelo Fibroscan não dói e vc não necessitará de nenhum sedativo, assim como se a realizar por qualquer outro equipamento. É importante frisar que a elastografia hepática foi especificamente desenvolvida para avaliar o grau de fibrose (cirrose) hepática, visando substituir ou reduzir a quantidade da biópsia hepática.

      Mas, se vc precisa realizar este exame é importante saber que existe mais de um tipo de equipamento.

      O Fibroscan foi o primeiro aparelho que surgiu para esse fim e depois deles muitos outros apareceram.

      Na Sonimage nós realizamos a elastografia hepática por um método muito mais avançado do que o FIBROSCAN, que é com a tecnologia ARFI, que utiliza as ondas de cisalhamento, mais precisamente a velocidade de propagação dessas ondas no parênquima hepático.

      A tecnologia ARFI – Acustic Radiation Force Impulse é um método que atualmente é considerado superior ao do Fribroscan, que tem um grande defeito, pois ele avalia apenas uma região do fígado. Entretanto, o fígado é um órgão grande, o maior da cavidade abdominal e é muito heterogêneo, apresentando áreas mais afetadas intercaladas com outras onde quase não há a patologia.

      Somente nos casos mais avançados a manifestação é realmente difusa e qualquer pedaço do fígado representaria adequadamente o órgão inteiro.

      Esse é um dos motivos pelos quais a biópsia pode falhar na quantificação da fibrose hepática e por isso foi necessário desenvolver um equipamento que avaliasse segmento por segmento do órgão.

      Vários trabalhos científicos de elastografia hepática compararam o Fibroscan com a tecnologia ARFI- Siemens e os resultados foram favoráveis a tecnologia ARFI, em detrimento do Fibroscan, com uma simples sonda vibratória.

      A nova tecnologia, especialmente se realizada com equipamento que também permite a delineação da morfologia hepática, como o do AS-2000 que utilizamos em nosso consultório, , além de avaliar a dureza de cada segmento hepático (o que o Fibroscan não faz), mostra também muitos outros dados. São 3 exames em um aparelho (exame tríplice), com as seguintes características e particularidades:

      o exame ultrassonográfico (US), que mostra a morfologia hepática, rastreia os nódulos e tumores hepáticos. É a partir da imagem US que selecionamos a região precisa do fígado onde a velocidade será medida é graficamente mostrado na tela do equipamento, sobrepondo-se à imagem ultrassonográfica em tempo real (dinâmica) que está sendo realizada. Também avalia os demais órgãos presentes na cavidade abdominal (vesícula, vias bilares, pâncreas, baço, estômago, rins, adrenais, aorta e demais estruturas do retroperitônio) utilizando a ultrassonografia;
      o exame Doppler: que avalia o tipo de vascularização do fígado e se ele já está ocasionado estase venosa, que propicia o desenvolvimento de hipertensão venosa no sistema porta (vaso com sangue do intestino que irriga o fígado) e o desenvolvimento de vasos de circulação colateral (quando o fígado reduz a passagem do sangue portal através dele devido estar muito duro, fibrótico), os quais podem ser avaliados durante o estudo Doppler; também pode determinar o formato de onda nos vasos que perfundem o fígado e aferir os dados fluxométricos com o Doppler, oferecendo dados
      o exame elastográfico com a tecnologia ARFI: que é realizado na região retangular selecionada pelo equipamento, onde se promove o estimulo mecânico por pulso acústico de curta duração, que provoca compressão tecidual localizada e origina ondas laterais ao estímulo, as quais são denominadas de ondas de cisalhamento. A velocidade de deslocamento dessas ondas laterais é proporcional à dureza fígado. Quanto mais duro o fígado, mais veloz, significando mais fibrose, cujo grau é estabelecido de acordo com tabela que quantifica a fibrose de acordo com a velocidade que medimos no parênquima hepático. Como o fígado é muito heterogêneo, a capacidade de avaliar todos os segmentos com essa tecnologia a torna mais precisa do que a própria biópsia em alguns casos.

      A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA já é reconhecida pelo SUS como capaz de fornecer um resultado equivalente à classificação Metavir do grau de fibrose hepática . As informações do Ministério da Saúde, Suplemento 1 e 2, pg 12 sobre o Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e coinfecções, cita a elastografia hepática equivalendo à classificação Metavir, o que reforçou e norteou a nossa escolha para a aquisição de um equipamento com esta técnica não invasiva, permitindo substituir a biópsia hepática por um método menos invasivo e que diminuiria os riscos de complicações para os pacientes.

      Atualmente o SUS está liberando a medicação mais moderna, como o Boceprevir e o Telaprevir, após a mudança na conduta do Ministério da Saúde referente ao protocolo do emprego das medicações antivirais mais modernas para tratamento da Hepatite C com fibrose hepática. Esta mudança está explicitada no suplemento 2 de 2013, Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e coinfecções, introduz as medicações Boceprevir e Telaprevir, que tem ação viral direta, pertencendo à classe dos inibidores de protease, e que podem ser associadas com a Alfapeginterferona e a Ribaverina, constituindo a Terapia tripla. São indicados aos portadores monoinfectados pelo genótipo I do HCV e com fibrose avançada (grau 4), da classificação Metavir, ou para cirrose hepática compensada.

      Para isso é preciso saber como evolui a fibrose e se a doença está ativa e somente a elastografia ou a biópsia hepática (repetida a cada 3 anos) podem dizer ao médico a fibrose hepática. Há casos nos quais a fibrose evolui muito lentamente e a medicação será desnecessária para tratar a doença e o paciente só terá os efeitos indesejáveis da medicação, sem os benefícios. A Elastografia mede a elasticidade dos tecidos e doenças e consegue medir o grau endurecimento do fígado sem necessidade de hospitalizar, anestesiar ou cortar, nem risco de sangrar ou infeccionar.

      Atenciosamente,

      Dra .LUCY KERR

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