EXAME TRÍPLICE DA PRÓSTATA- ULTRASSOGRAFIA, DOPPLER E ELASTOGRAFIA – MÉTODO COMPLEMENTAR CONFIÁVEL NO RASTREO PRECOCE DO CANCER DE PRÓSTATA

Lucy Kerr* e Luana Torres**

I – INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é o câncer visceral mais comum entre humanos, sendo suplantado apenas pelo câncer de pele, se considerados todos os cânceres, aumentando sua prevalência com a idade. Estatísticas demonstram que o tumor prostático atinge 10% dos homens com mais de 50 anos, chegando a 30% entre os que têm mais de 70 e alcançando 100% entre aqueles que chegaram aos 100 anos.

Questões culturais, crenças religiosas e o medo de colocar a própria masculinidade sob suspeita estão entre as principais causas de o homem recusar o toque retal. A fama de fugir do consultório por motivo tão despropositado é mais prevalente na America latina quando comparado com o restante do mundo, principalmente Estados Unidos e alguns países europeus, nos quais a cultura de prevenção é aceita.

O ideal é detectar a moléstia no princípio, quando as chances de cura são altíssimas (80% a 90% dos doentes). Se o tumor se tornar invasivo, se estender para os órgãos e tecidos ao redor da próstata, a chance de cura cai para 30%, ainda que não se detecte foco à distância do local original.

Vamos relatar um caso cujo exame do toque retal e a ultrassonografia de módulo B convencional, realizada em outro serviço, não possibilitou a detecção do câncer de próstata, mas a utilização dos recursos mais modernos e precisos como estudo com Power Doppler e a elastografia permitiram o diagnóstico precoce.

Com base na literatura mundial e corroborada na nossa experiência propomos a detecção mais precisa e precoce do câncer de próstata por três exames realizados concomitantemente: (1) a ultrassonografia de módulo B de alta resolução, para rastreamento de áreas de alteração textural anômalas suspeitas de neoplasias; (2) o estudo com Power Doppler para rastreamento de vascularização anômala prostática e (3) a elastografia para rastreamento de áreas de consistência aumentada. O relato de caso que vamos realizar a seguir pretende exemplificar a veracidade da afirmativa acima.

II. RELATO DE CASO

Paciente de 59 anos, sexo masculino, diabético, com um exame de toque retal normal e PSA elevada. Ele já havia realizado US e Doppler em outro serviço, cujo resultado foi normal. Repetiu a dosagem do PSA, que persistiu elevada e começou a sentir uma “fisgada” na região da próstata. O médico urologista solicitou a biópsia em sextante da próstata e o encaminhou para o nosso serviço, onde foi examinado com o equipamento AS 2000, que realiza 3 exames em um único procedimento: US, Doppler e elastografia.

No exame US realizado na Sonimage, em 20/01/2012, observou-se que a próstata estava apenas discretamente aumentada, medindo 4.6×4.5×2.8cm e o peso estimado foi de 32g (normal até 25g) ou 28% acima do limite superior da normalidade e apresentava uma assimetria no formato da próstata, com abaulamento da sua face póstero-lateral esquerda (Fig 1).

Fig 1. Assimetria prostática. US da próstata via transretal mostra assimetria no formato da glândula em corte transversal, com abaulamento da sua face póstero-lateral, pois a espessura da zona periférica à esquerda está 3.5 mm maior do que à direita.

A Zona de transição apresentou um nódulo (N1), medindo 1.5×1.5×1.3cm nos maiores, à esquerda da uretra prostática, com textura heterogênea e áreas hiperecogênicas de calcificação internamente. Este nódulo se confunde posteriormente com a área AA1 da zona periférica, que será posteriormente descrita (Fig2).

Fig 2 A,B. Zona de transição. A (à esquerda) mostra nódulo prostático designado N1 em corte transversal e medindo com calipers 12.7×15.2mm. B (à direita) mostra o nódulo  N1 em corte longitudinal, medindo 15.2×10.6mm. Múltiplos focos hiperecogênicos e densos, medindo de 1.4 a 3.9 mm, situam-se juntos à margem súpero-lateral do nódulo.

A Zona periférica apresentouárea hipoecogênica, de limites irregulares e mal definidos (AA1), a qual abaúla o contorno externo póstero-lateral esquerdo da glândula (Fig. 3) e se estende subjacente à cápsula em direção à linha mediana, cruzando-a, mas não invade os tecidos de partes moles ao redor da próstata, pois a camada adiposa peri-prostática  está íntegra:

  • AA1 mediu 2.4×2.3×1.5cm nos maiores eixos e não é compressível; em conjunto com   N1 (zona de transição) mediu 3.7×2.6×1.8cm nos maiores eixos (Fig.3).

Fig 3.  US Zona prostática periférica. A imagem  mostra o abaulamento póstero-lateral da próstata no local da área hipoecóica AA1 (setas), que está mensurada com calipers e se estende anteriormente para o nódulo N1 da zona de transição, ambos mensurados com calipers.

O estudo Power Doppler da área AA1 da zona periférica revelou que é moderadamente mais vascularizada do que os tecidos prostáticos normais (Fig.4) e eles se ramificam profusamente em vasos finos e tortuosos no interior da lesão, para a qual convergem vários vasos (padrão hipervascularizado do estudo Doppler).

No estudo com Doppler pulsátil (Fig.5) a velocidade sistólica máxima estava aumentada internamente na área AA1 da zona periférica (≥ 20cm/s), permanecendo normal  na metade direita da zona periférica.

Fig 4 A.B. Estudo com Power Doppler da próstata. A imagem (A, à esquerda) mostra que a área AA1 da zona periférica (setas) é irrigada por um vaso calibroso que penetra no corno esquerdo da glândula e rapidamente diminui seu calibre. Toda a região AA1 e N1 têm uma distribuição vascular anômala, com áreas avasculares entremeadas com outras mais vascularizadas, sendo nitidamente distinta da metade direita da próstata, onde os trajetos vasculares estão preservados na disposição radial habitual. Na outra imagem (B, à direita) pode-se observar os vasos anômalos de pequeno calibre irrigando a área AA1 (setas),com trajetos tortuosos (parecem fragmentados) e distribuição irregular.

Fig 5 A.B. Estudo com Power Doppler da próstata. A imagem (A, à esquerda) mostra que a VSM da área AA1 da zona periférica = 25.5cm/s e A imagem (B, à direita) mostra que a VSM da  zona periférica normal = 9.7cm/s (normal ≥ 20cm/s)

O estudo Elastográfico da área AA1 da zona periférica prostática (Fig. 6) constatou que esta lesão é predominantemente dura no elastograma em relação à dureza normal da glândula, estando mesclada com áreas de dureza intermediária, o que reforçou a impressão de malignidade da mesma.

Fig. 6 A,B Elastograma  da área AA1 da zona periférica. As imagens das duas figuras são duplicadas, sendo a metade esquerda a representação da US de módulo B e a metade direita o elastograma. A barra lateral na imagem (6A,, à esquerda) mostra a escala de dureza em tons de cinza no elastograma: a extremidade superior é branca e indica consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é escura e indica consistência dura, enquanto que na outra imagem( 6B, à direita) a escala de dureza é colorida, sendo  a extremidade superior lilás, indicando consistência mole, enquanto que a extremidade inferior é vermelha escura e indica consistência dura.   A função sombra foi usada nas duas imagens (A.B) para delinear as imagem US e mostrar qual é a imagem correspondente no elastograma e vice-versa.  O elastograma da área AA1 da zona periférica nas duas figuras mostra que sua consistência é predominantemente dura (60%) estando mesclada com áreas de padrão intermediário de dureza (40%), padrão sugestivo malignidade.

A biópsia prostática tipo “core” foi realizada a seguir (Fig. 7), coletando-se 13 amostras, sendo 5 da área suspeita AA1 da zona periférica e nas demais regiões respeitando o procedimento padrão (duas amostras para cada sextante da próstata).

Fig 7. Biópsia prostática com agulha 18g direcionada pelo US. A biopsia coletou a amostra da área hipoecóica, hipervascularizada e endurecida da zona periférica e zona de transição adjacente. O pontilhado direcionador da biópsia está demarcando bilateralmente o trajeto da agulha cortante da biópsia, evidenciada como material ecogênico reto transfixando os tecidos na zona demarcada pelo pontilhado.

III- DISCUSSÃO

A avaliação urológica completa de rotina, em especial da próstata, deve-se iniciar a partir dos 45 anos, sendo indicada anualmente após os 50 anos e está impregnada de muito preconceito pela  população masculina, sendo este um fato que impede o diagnóstico precoce em grande parte dos casos. Se mais homens aceitarem submeter-se aos exames periódicos, na faixa etária mencionada, muito poderia ser feito em termos de tratamentos menos agressivos e a qualidade de vida melhoraria significantemente.

Em 2011, dentre os mais de 15 mil homens com idade entre 45 e 70 anos que passaram por consultas médicas com os grupos de oncologia e doenças da próstata do Centro de Referência em Saúde do Homem, simplesmente 3 000 (20%) se recusaram a submeter-se ao exame de toque retal.

O câncer de próstata é uma doença silenciosa, quase assintomática e os raros sintomas iniciais são semelhantes aos do aumento benigno da glândula, como dificuldade para urinar ou a necessidade de urinar mais vezes que o normal.

Somente quando o tumor está muito avançado surgem sintomas definidos como aumento da freqüência miccional, aumento das micções noturnas, dificuldade para iniciar e manter a micção, sangue na urina e dor durante a micção. Ainda poderão ocorrer, dores ósseas, frequentemente das vértebras, da bacia ou das costelas e em outros ossos longos, se houver metástases, mas já indicam um estágio avançado da doença.

A presença do câncer na coluna vertebral poderá comprimir o canal espinhal e causar enfraquecimento ou paralisia das pernas, incontinência fecal e/ou urinária. Nesta fase as chances de cura são praticamente nulas.

É necessário que o homem se consulte anualmente com seu urologista, após os 45 anos, para orientar a conduta e solicitar os exames laboratoriais e de imagem necessários a cada caso. Atualmente existem 3 métodos para rastrear o câncer de próstata: a dosagem do PSA no sangue, o toque retal e o exame tríplice US, Doppler e elastografia.

A dosagem do antígeno prostático específico (PSA) é frequentemente usada para rastreamento laboratorial dos tumores da próstata, mas tem o inconveniente de ser um método pouco sensível e específico para detectar o câncer de próstata, sendo capaz de rastrear apenas os tumores de comportamento mais benigno, que são capazes de secretar PSA. Quanto mais agressivo e mortal o tumor, justamente o que mais necessitaria do diagnóstico precoce, menor e a sua capacidade de ser detectado pela dosagem do PSA.

O exame de toque prostático, realizado digitalmente pelo médico através do reto, devido estar muito próximo da próstata, visa identificar esta glândula, seu tamanho, limites e consistência. O normal é a próstata ter peso menor do que 30g (tamanho equivalente a de uma noz), limites precisos, um sulco na região mediana e consistência macia (como a da ponta do nariz). Se a próstata cresce, mas preserva a consistência normal, limites precisos, a doença é benigna. Mas se crescer, ficar mal delimitada e existir uma região (nódulo) endurecido (pétreo) é muito provável que haja um tumor maligno no seu interior.

Mas o toque prostático é limitado pelas características da própria palpação, que não consegue avaliar adequadamente toda a próstata, principalmente a parte anterior e o ápice, dificultando o diagnóstico pelo exame urológico, quando o tumor se implanta nessas zonas de mais difícil acesso ao toque retal. No caso em questão, o exame de toque havia sido normal, embora o câncer da próstata existisse e atribuímos isso a localização do tumor na face lateral da base prostática, mais difícil de ser tocada no toque digital. Uma outra dificuldade do toque retal é decorrência das características elásticas do tecido tumoral e prostático. Tem que existir uma diferença na consistência entre o tecido normal e o tumoral. Caso o tumor seja muito agressivo e invasivo, estando totalmente mesclado com o tecido prostático normal, o urologista poderá não detectar o câncer da próstata.  Esse problema ocorre justamente quando a neoplasia é mais agressiva, solta raízes para todo o corpo mais precocemente e necessitaria de um diagnóstico mais cedo.

O exame tríplice em um único procedimento é o mais preciso, completo e sofisticado disponível atualmente para investigar o câncer de próstata, dando informações que a palpação da próstata não é capaz de oferecer e pode substituir o toque retal, tão impregnado de preconceitos, naqueles pacientes que se negam realizá-lo, até com vantagens, considerando a alta qualidade do exame e as falhas inerentes ao toque retal.  O exame tríplice é constituído:

  • Pela ultrassonografia de alta resolução, que analisa da morfologia e textura prostática utilizando o princípio acústico para detectar as interfaces teciduais que tenham diferentes impedâncias acústicas (geralmente de densidades diferentes), sendo capaz de rastrear  os tumores focais nodulares simples ou circundados por uma zona de infiltração ao redor por meio de uma análise morfológica completa. Os tumores detectados dessa forma correlacionam bem com aqueles que têm comportamento biológico mais benigno e são capazes de secretar PSA. A US-TR simples não consegue detectar o tumor difuso da próstata, o mais maligno e agressivo dos tumores da próstata, o principal responsável pelas elevadas taxas de mortalidade deste câncer e que também não é detectado pela dosagem do PSA, pois as células são tão indiferenciadas que  são incapazes de secretar esse antígeno.
  • Pelo estudo com Doppler colorido e/ou Power Doppler, realizado concomitantemente com o exame US transretal, que detecta o padrão de vascularização da próstata e do Tumor, que se manifesta como área focal ou difusa de irrigação sanguínea anômala por vários sinais:
    • quantidade de vasos (é  hipervascularizado);
    • presença de vasos anômalos (tortuosidade shunts e neovascularização tumoral);
    • convergência de vários  vasos para a lesão;
    •  aumento da velocidade do sangue que irriga o tumor.

Este exame deve ser realizado sempre junto com o exame transretal, pois além de “enxergar” zonas cancerosas similares aos outros métodos, ele é capaz de detectar o tumor difuso e mais agressivo da próstata, que é muito difícil de ser diagnosticado pelos métodos convencionais (toque retal e dosagem do PSA).  Atualmente a conduta é dirigir a biopsia da próstata para as regiões hipervascularizadas identificadas pelo Power Doppler, pois é quando as biópsias tem a melhor acuidade, a melhor precisão.

  • Pelo estudo elastográfico, que analisa a consistência da próstata e eventuais tumores que contenha. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. A elastografia é o novo método diagnóstico que permite a avaliação da consistência da próstata e dos tumores aí situados de maneira mais precisa e menos agressiva, uma vez que essa é realizada pelo aparelho e não pela palpação digital do médico.

A elastografia mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, através da observação da variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre o comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é.

Cada tecido possui um determinado grau de dureza, sendo a gordura mais mole do que o tecido glandular prostático e o câncer mais duro do que todos estes tecidos, podendo ser descoberto mesmo quando ele é isoecogênico com o tecido ao seu redor e se o tecido tumoral estiver localizado nos tecidos de pouco acesso ao toque retal, ainda assim poderá ser detectado pela elastografia ao se constatar uma região endurecida em relação ao tecido ao seu redor no local do câncer.

Também auxilia diferenciar as áreas hipoecogênicas inflamatórias, que contém secreções purulentas (moles), do câncer (dura), um dos mais frequentes e difíceis  diagnósticos diferenciais das áreas hipoecóicas na zona periférica da próstata e que é responsável por muitas indicações desnecessárias da biópsia prostática.

A associação dos três métodos em um só equipamento e procedimento aumenta a probabilidade de detectarmos os tumores prostáticos na sua fase inicial, com maior chance de cura. Sempre que utilizamos mais de um método diagnóstico aumentamos a probabilidade da falha de um método ser detectada pelo outro.  Se os médicos utilizassem apenas os batimentos cardíacos do paciente para dizer que estão bem, deixariam de realizar uma imensa quantidade de diagnósticos importantíssimos.

IV. CONCLUSÃO

A elastografia é a maneira moderna de se fazer o toque retal, pois permite a identificação da consistência prostática antes possível apenas pela palpação digital, examinando inclusive as áreas inacessíveis ao toque digital e, quando associado ao US e estudo Doppler, aumenta consideravelmente a sensibilidade diagnóstica para o câncer prostático.  É o recurso ideal para os pacientes que se recusam a se submeter ao toque retal para o exame anual da próstata após os 45 anos.

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