NEM TODO TUMOR GRANDE E AVANÇADO É FÁCIL DA ULTRASSONOGRAFIA VER

Lucy Kerr*; Luana Torres**

INTRODUÇÃO

Este caso serve para exemplificar como patologias avançadas podem não ser diagnosticadas se a técnica é incorreta e o protocolo do exame ultrassonográfico (US) é apenas parcialmente cumprido. Casos como esse podem transmitir a falsa impressão de que o exame US não é um bom método diagnóstico, quando a falha é do examinador e da baixa sensibilidade do equipamento que utiliza.

O caso que vamos relatar ocorreu este ano e é um exemplo eloquente dessa afirmativa. A paciente foi inicialmente examinada em outro serviço e posteriormente foi encaminhada para o nosso devido incompatibilidade entre achados clínicos e o exame de imagem. Os dois exames foram realizados com intervalo de apenas 8 dias, mas as conclusões foram muito diferentes e implicaram em grandes mudanças na conduta médica.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 54 anos, procurou a médica devido estar apresentando cólicas abdominais fortes durante evacuação que se irradiavam para a região lombar, sacro e canal retal. No exame físico a médica constatou uma massa palpável no quadrante superior direito do abdome e solicitou exame US de abdome para esclarecimento dos achados palpatórios. A paciente inicialmente procurou um laboratório de referência na cidade do interior do estado de SP aonde vivia, que relatou apenas “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal (Fig 1); sem visualização de massas e/ou coleção.” As demais estruturas abdominais foram referidas como normais. Os achados palpatórios eram tão óbvios que o colega deve ter ficado inseguro com o resultado do seu próprio exame e acrescentou que sugeria, a critério clínico,  prosseguir  na investigação clínica com outro método de imagem.

Fig 1 A,B. imagens do exame realizado em laboratório de cidade do interior do estado de SP em 13/05/2013 . As duas imagens mostram a região suspeita na palpação e identificadas apenas como flanco direito e referidas no laudo US como  “uma área de aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”.

A médica não aceitou o resultado inconclusivo do exame, pois não explicava sua palpação de uma massa arredondada no flanco direito. A paciente disse ter feito uma lipo aspiração há um ano e questionou se não poderia ser da parede abdominal. A médica negou e afirmou que não era do subcutâneo o que palpava, mas sim intra abdominal e solicitou à paciente que  repetisse o exame em nosso serviço, que utiliza o protocolo mais elucidativo e confiável.

ACHADOS DO EXAME ULTRASSONOGRÁFICO  REALIZADO NA SONIMAGE PARA ESCLARER A MASSA PALPÁVEL

O exame US realizado na Sonimage em 21/05/2013 revelou que a massa palpável no flanco direito correspondia ao epíplon espessado, cuja espessura variava entre 17 a 28mm, tinha limites irregulares, multilobulados, media 18.1×2.8×2.8cm nos maiores eixos, rechaçava posteriormente todas as alças intestinais e  esvaecia gradualmente nas suas margens (Fig. 2) .  O espessamento acentuado do grande epíplon era decorrente de múltiplos nódulos sólidos, hipoecogênicos e mal delimitados, que estavam implantados ao longo da sua superfície, a maioria variando entre 3.4 a 5.5mm,  compatíveis com implantes metastáticos (Fig. 3). Havia ascite na cavidade peritoneal.  Os dois maiores nódulos estavam situados um no flanco direito (N1 media 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos) e outro no mesogástrio (N2 media 13.0×10.2×9.7mm nos maiores eixos).

Figura 2 A, B. Padrão nodular e difuso de metástases omentais em carcinomatose.  A  imagem estendida em corte sagital abdominal com sonda linear de 8 MHz,  4 cm à direita da linha mediana (2A, à esquerda),  revela a presença de estrutura laminar hiperecogênica espessa (setas) situada subjacente à parede abdominal, a qual recobre as alças intestinais, rechaçando-as posteriormente e  flutua em líquido ascítico distalmente, sendo essa topografia e formato compatível com o epíplon. Nesta imagem não se identifica a causa do espessamento, mas na imagem ampliada (2B, à direita) permite identificar  inúmeros  nódulos (delimitados com círculos) no interior da estrutura laminar e que correspondiam aos implantes tumorais nodulares do epíplon. Isoladamente não poderiam explicar o espessamento difuso do epíplon, mas pode-se inferir que muitos outros nódulos menores existem e estão causando a alteração de tamanho mencionada. O espessamento é assimétrico e  maior na região do hipocôndrio direito, coincidindo com a massa clinicamente palpável. Outro exame US havia sido realizado na semana prévia e havia revelado apenas gordura no abdome, o que não explicava o exame físico, mas tinha sido realizado com sonda convexa convencional de 3.5MHz. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 3. Maior nódulo intra epíplon. A imagem foi obtida com sonda linear de 9MHz e mostra o nódulo hipoecogênico N2, mal delimitado, do flanco direito, medindo 10.0×9.7×8.5mm nos maiores eixos, que correspondia a implante de adenocarcinoma. Se não houvesse sido utilizada a sonda linear de foco curto só seria identificado o epíplon espessado e  hiperecogênico, sem nódulos. Para a US visualizar os detalhes do epíplon mostrados é fundamental usar sonda linear de alta resolução focado na estrutura de interesse.

O estudo Doppler do epíplon (Fig 4 e Fig 5) revelou que a estrutura identificada como grande epíplon apresenta-se moderadamente mais vascularizada do que o habitual e foram identificados vários vasos convergentes para os nódulos sólidos esparsos no seu interior, alguns dos quais penetram internamente e atingiam o centro das lesões nodulares e indicavam grande atividade metabólica da neoplasia.

Figura 4 A, B. Estudo Doppler das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem  em Power Doppler (4A, à esquerda) do epíplon espessado mostra o nódulo metastático identificado como N1 (setas), junto à margem posterior do omento,  que está  irrigado por alguns vasos finos e para sua margem inferior converge um vaso tortuoso de médio calibre. A  imagem  (4B, à direita) mostra o Doppler colorido do omento espessado, onde se observa outro nódulo metastático,  identificado como N2 (setas), que está acolado ao peritônio anterior e no qual se identifica apenas um vaso centralmente. Na margem inferior da lesão há um vaso calibroso que o contorna (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

Figura 5A ,B. Estudo com Doppler pulsátil  das metástases omentais em carcinomatose. A  imagem do Doppler pulsátil de N2 (5A, à esquerda)  no interior do omento espessado mostra a presença de fluxo arterial intra nódulo com velocidade de  8,8cm/s, corroborando a impressão prévia de nódulos metastáticos do epíplon, pois o tecido predominantemente adiposo do omento é pouco irrigado e não daria essa magnitude de vascularização. A  imagem do Doppler pulsátil do vaso calibroso peri N2 (5B, à direita) mostra a presença de fluxo arterial de alta velocidade e fluxo diastólico abundante ao redor do nódulo, atingindo velocidade sistólica máxima de 63,3cm/s, padrão muito atípico para omento normal, mas esperado quando há processo tumoral secundário (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

O estudo elastográfico do grande epíplon revelou que há áreas endurecidas mescladas com tecido mole, cuja dureza é similar ao tecido adiposo (Fig. 6) e as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam muito elevadas, variando de 2.71m/s a 6.68m/s indicando que se propagam em tecido duro em 100% das amostras. O enrijecimento do epíplon (elastografia), mesmo em locais aparentemente sem nódulos identificáveis na US, indica que os implantes devem ser múltiplos e difusos.

Figura 6A,B. Estudo elastográfico do omento em carcinomatose. A imagem (6A, à esquerda) do omento espessado está duplicada, sendo a metade à esquerda a representação US e a metade à direita o elastograma equivalente. O omento espessado foi contornado com linha contínua na imagem US e a função sombra do equipamento projetou na tela do elastograma a imagem equivalente da gradação de durezas teciduais mostrada pela barra de cores em escala de cinza situada no lado direito do elastograma. Nessa barra as áreas moles são brancas e as duras são negras (ou cinza chumbo) e toda a gradação de durezas intermediárias são mostradas entre os extremo. De acordo com essa escala o omento tem composição heterogênea no elastograma, com áreas de dureza intermediária (cinza claro) e duras (cinza escuro)  mescladas em 75% da imagem, enquanto que o 25% restante  é de tecido muito mole (branco). Essa composição tecidual contraria o que seria esperado para uma estrutura que é constituída essencialmente por tecido adiposo, como é o epíplon normal e deveria ser quase todo branco. Ou seja, a omento está endurecido devido aos múltiplos nódulos metastáticos disseminados e o grau de endurecimento dele é maior do que a quantidade de nódulos identificados pelo US. Portanto, a elastografia é superior ao US para identificar a extensão do comprometimento neoplásico da estrutura.  A outra imagem (6B, à direita) mostra a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento aumentada no interior de um dos nódulos hipoecogênicos do omento identificáveis pelo US, atingindo 6,20m/s (normal para tecido adiposo oscila entre 0,40 a 0,90cm/s), ou seja, realmente ali existe um nódulo tumoral duro, o que explicaria o aumento de até 12 vezes na velocidade (quanto mais duro é o tecido, maior é a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento). A biópsia posterior do epíplon constatou a presença de metástases múltiplas de adenocarcinoma de origem no trato gastrointestinal (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

OUTROS ACHADOS DO EXAME REALIZADO NA SONIMAGE EM 21/05/2013

Foram observados os seguintes achados que corroboravam a impressão prévia de carcinomatose e rastreados com o objetivo de identificar o tumor primário:

  1. O fígado mostrou textura sólida e discretamente mais ecogênica do que o habitual, um achado US inespecífico. Porém a elastografia (Fig. 7) mostrou que o parênquima estava endurecido, pois as velocidades de propagação das ondas de cisalhamento estavam elevadas (aumento da consistência em 50% do parênquima hepático). Este achado, quando correlacionado com os demais achados US, é fortemente sugestivo de diminutos focos de metástases (padrão difuso). Pela primeira vez conseguimos detectar o padrão difuso das metástases ou micronodular.

Figura 7 A,B. Elastografia hepática na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem elastográfica virtual quantitativa do fígado (A, à esquerda) mostrou várias áreas do parênquima, amostradas na janela retangular de10x6mm, nas quais a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento estavam aumentadas e atingiam até 4,74m/s (normal = 1,13 ± 0,23m/s) e são indicativas de tecido duro, como o tumoral, embora ali não houvesse área de alteração textural indicativa das metástases pela US. A áreas amostradas com velocidade aumentada estavam intercaladas com outras, nas quais o tecido hepático apresentava velocidade normal de 1,11m/s (B, à direita),  indicando consistência normal. Esses achados favorecem a hipótese de metástases hepáticas isoecogênicas (não detectáveis pelo US), mas perceptíveis pela elastografia ao aumentar a dureza tecidual focalmente (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. vários nódulos sólidos mal delimitados, acolados ao peritôneo que reveste o fundo da vesícula biliar e mais provavelmente correspondem a implantes metastáticos, a maioria medindo de 1.1 a 4.5mm cada um, assim como um nódulo maior  que se protrai em relação ao contorno vesicular e mediu 6.0×4.5×3.5mm nos maiores eixos (Fig. 8).O restante da parede vesicular apresentou espessamento difuso que pode ser decorrente de edema (sempre presente nas vísceras abdominais quando há ascite) e/ou múltiplas metástases diminutas coalescentes.

Figura 8. US da vesícula biliar na investigação de carcinomatose peritoneal. A imagem US da vesícula biliar em longitudinal mostra dois implantes tumorais na serosa da região fúndica da vesícula biliar, vistos na imagem sagital como dois nódulos hipoecóicos justapostos medindo 4,5mm e 2,9mm (setas), cuja identificação foi facilitada pela presença de ascite. (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

  1. Estômago e duodeno: Presença de espessamento das paredes do antro gástrico (Fig 9), embora seja achado inespecífico, dentre as possibilidades diagnósticas foi considerado  a hipótese de neoplasia gástrica primária ou secundária (múltiplos implantes na serosa). A endoscopia digestiva, realizada na semana seguinte do exame US, corroborou que o tumor era adenocarcinoma gástrico.
  2. Ascite com partículas sólidas flutuantes, com volume estimado em 791ml e compatível com ascite maligna (Fig. 2 e Fig.8).

Figura 9. US gástrico na investigação da carcinomatose peritoneal. A imagem mostra o antro gástrico em transversal assimetricamente espessado na região do antro: a seta de ponta dupla anterior mede a parede antral anterior e tem mais do que o dobro da seta menor de 9,3mm, que mede a parede antral posterior. As paredes do antro, além de assimetricamente espessadas, estão difusamente hipoecogênicas e com perda da assinatura GI, o que tornou imperativo sugerir a hipótese de processo expansivo do antro gástrico, primário ou secundário (em vista do quadro geral de carcinomatose).  A endoscopia digestiva alta com biópsia  realizada na semana seguinte ao exame US constatou a presença de adenocarcinoma primário do estômago  (ilustração e legenda retirada do livro de Ultrassonografia e Doppler do Trato Gastrointestinal de autoria da Dra. Lucy Kerr).

EVOLUÇÃO E DISCUSSÃO

Diante dos resultados assinalados a paciente foi encaminhada para cirurgia, quando foi corroborada a carcinomatose e biopsiado um dos nódulos do epíplon e constatado que correspondia a adenocarcinoma, provavelmente de origem no trato gastrointestinal. Foi realizada a colonoscopia que não revelou nenhuma alteração digna de nota e a endoscopia alta, que constatou tumor gástrico primário. Como não havia condição para remoção da neoplasia naquele momento, optou-se por quimioterapia, aguardando-se a resposta ao tratamento para propor o second look e a remoção da neoplasia residual. A resposta à quimioterapia excedeu as expectativas e atualmente a paciente está em preparo para ser operada e remover a neoplasia primária e outros focos que sejam detectados na cavidade peritoneal.

Por que os dois exames US, realizados com intervalos de apenas 8 dias, tiveram resultados tão distintos e que implicavam em condutas tão diferentes?

Pelo primeiro exame a conduta seria expectante, caso o médico decidisse não investigar. O único achado foi uma área de “aumento da ecogenicidade e espessamento da gordura peritoneal”, que não esclarecia os achados palpatórios, uma vez que a gordura é mole e não seria detectável no exame físico como uma massa endurecida. Será que o colega palpou o abdome que examinava e suspeitou que pudesse estar errado? Por que sugeriu a complementação por outro método? Mas, interessantemente, a médica da paciente não optou por outro método, mas preferiu encaminhar para outro serviço de ultrassonografia, aquele que sabia que iria realizar o exame com o protocolo completo, equipamento de ponta e técnica que fazia jus ao título de especialista.  E ao realizar esse pedido e ter o resultado correto no retorno engrandeceu seu próprio nome frente toda a comunidade daquela cidade e recebeu até um agradecimento do pároco da cidade durante a missa matinal de domingo, por ter encaminhado todo o caso com grande assertividade e dado à paciente uma chance de vida. Após este caso, muitos outros foram encaminhados para a colega, demonstrando bem como pode ser benéfica a colaboração correta, em sintonia fina, entre o profissional clínico e o de imagem. E tantos médicos não palpam seus pacientes e não teriam contestado o exame ultrassonográfico inconclusivo!  E provavelmente teriam preferido a TC, como se esse método pudesse superar a US realizada da forma correta indicada. Alguns casos sim, como na pancreatite necrohemorrágica na fase aguda e para detectar extensão óssea de neoplasia, mas raramente quando se trata de investigar tecidos de partes moles, especialmente os que podem ser analisados com sonda de alta resolução, como neste caso (epíplon e vesícula biliar).

Pelo segundo exame os achados mostravam carcinomatose e a conduta foi direcionada para realização dos exames complementares que se impõem nesses casos e o tratamento imediato. Importante frisar que o segundo exame foi realizado pelo protocolo completo recomendado internacionalmente e utilizando todos os recursos do equipamento da forma certa, conforme convém ao especialista em ultrassonografia e  foram detectados inúmeros achados, sendo os principais os seguintes:

  1. Grande epíplon muito espessado, multinodular, hipervascularizado e endurecido, provavelmente devido à neoplasia secundária (coincide com a massa palpável).
  2. Hepatomegalia associada à alteração textural difusa, que mais provavelmente corresponde a metástases múltiplas diminutas, conforme sugere os achados elastográficos.
  3. Implantes metastáticos na serosa vesicular e microcálculos ou areia biliar no lúmen da vesícula biliar.
  4. Espessamento da parede gástrica assimétrico, podendo ser decorrente de processo neoplásico.
  5. Ascite maligna (791ml).

CONCLUSÃO  

Por que não se chegou à conclusão de carcinomatose no primeiro exame? A resposta a esta pergunta e ao mesmo tempo uma orientação para os ultrassonografistas que estão iniciando sua carreira:

  1. Subestimação dos achados palpatórios. Talvez o US nem tenha palpado a paciente.
  2. O protocolo utilizado foi incompleto: não foi realizado o rastreamento sistemático de todos os órgãos, nem a análise Doppler, conforme o protocolo internacional exige.
  3. Foi utilizada a técnica US inadequada. A técnica correta requer conhecimento da física do ultrassom e implicaria no uso de sonda linear de alta resolução e foco para zona proximal, além de vários outros ajustes para otimizar as imagens e aumentar a resolução de contraste. Somente com a sonda e os ajustes mencionados foi possível identificar os nódulos do epíplon e da parede vesicular dando o resultado de carcinomatose de forma objetiva e conclusiva.
  4. De longa data se sabe que o Ultrassom é operador e máquina dependente e este caso e bem ilustrativo, pois foram realizados os dois exames no mesmo paciente, com intervalo de apenas 8 dias entre eles, mas com equipamentos superior e uso do protocolo completo apenas no segundo exame e isso fez toda a diferença. O exame ultrassonográfico, para ser capaz de diagnósticos assertivos, deverá ser feito por médicos que possuem conhecimentos que vão além das patologias e por isso é examinador dependente.
  5. O estudo elastográfico acrescentou o conhecimento das metástases hepática diminutas e/ou difusas, as quais não são possíveis de serem identificáveis pelos outros dois métodos (US e Doppler);
  6. Finalmente faltou o mais importante: o conhecimento médico. Ele seria imprescindível para  direcionar o rastreamento para as patologias anatômicas e raciocinar com todos os dados em conjunto, durante o exame.

• *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

• **Estagiário do IKERR

DUAS NOVIDADES:

  1. E-book – Dra. Lucy Kerr  “Ultrassonografia e Doppler do trato gastrointestinal” 
    1. 400 páginas e  ± 500 FOTOS legendadas
  1. Cursos práticos presenciais do IKEP que se  iniciam março 2014
  • Interessados  inscrevam-se
  1. www.portallucykerr.com.br
  • Ou enviem e-mail para

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s