Parece simples, mas exige técnica, conhecimento e raciocínio lógico

Lucy Kerr*; Luana Torres**

RELATO DO CASO

Paciente de 49 anos, com histórico clínico de cauterização térmica do endométrio em 2007 para tratamento de metrorragias e pólipo endometrial.  Foi encaminhada para o nosso serviço para avaliação da espessura, aspecto ultrassonográfico (US) e padrão Doppler do endométrio residual.

A paciente trouxe exame US de outro serviço que mostrava o endométrio (não dizia se aumentado, diminuído ou ausente) com pequena área cística de permeio (media 0.7cm). Curiosamente a medida do cisto era maior do que a do próprio endométrio, que media 0.5cm de espessura, segundo o laudo (não foi possível corroborar essa medida, por ausência de escala métrica confiável nas imagens). A impressão diagnóstica estava confusa, pois apesar de ter sido descrito como cisto intraendometrial foi concluído como cisto periendometrial.

O exame da Sonimage foi realizado  no 4º dia do ciclo menstrual. A datação foi baseada na perda cíclica de gotas de sangue pela vagina na época menstrual. Chamaram a nossa atenção os seguintes achados:

  1. Útero com dimensões normais, formato piriforme e contornos regulares, exceto por nítida depressão na parede segmentar anterior, subjacente a qual se detecta conglomerado de material sólido, ecogênico e denso, que atenua o som distalmente, compatível com cicatriz de cesárea pregressa. Foi observado tecido sólido laminar, de limites irregulares e mal definidos, interpondo-se entre a parede vesical posterior e o útero, com espessura variável entre 6.0 e 6.6mm, sendo máxima na topografia da cicatriz uterina, a partir da qual se estende até o terço médio do corpo uterino, promovendo extenso processo aderencial entre a parede vesical posterior e útero. Este tecido mediu 3.7×1.7×0.9cm provavelmente pós cesáreas e tem textura difusamente hiperecogênica. (Figura 1) Entretanto, a despeito de tanta aderência, a paciente não referia dor.

Figura 1 A/B mostra o tecido fibrótico i nterposto entre a parede vesical posterior e útero, mensurado com calipers, mais espesso no local da cicatriz uterina de cesáreas prévias, compatível com  extenso processo aderencial. A, à esquerda ,em corte longitudinal   e B à direita, em transversal.

  1. Endométrio não identificável na maior parte da cavidade uterina, havendo escassa quantidade do mesmo somente na região fúndica uterina, o que é compatível com o procedimento de cauterização térmica endometrial prévia. A escassa quantidade de endométrio residual (mediu 17.8×16.3×6.9mm nos maiores eixos; volume = 0.1cm³ ) está ligeiramente espessada para a fase do ciclo menstrual, o que é compatível com o histórico de metrorragias prévias e por isso foi sugerido considerar a hipótese de polipose ou hiperplasia endometrial focal no endométrio residual (Figura 2).

Figura 2 A/B Mostra a  escassa quantidade de endométrio residual , o qual está  ligeiramente espessado para  o 4º dia do ciclo menstrual. A, à esquerda em corte longitudinal e B, à direita  em corte transversal. 

O estudo Doppler do endométrio mostrou padrão hipovascularizado, o que favorece a benignidade para o discreto espessamento observado (Figura 3).

Não foi possível realizar a análise comparativa com o exame prévio realizado em outro serviço em 24/05/2011, embora esse dado tivesse sido solicitado pela médica da paciente, pois o endométrio não estava mensurado nas imagens, o que não permitia identificar a escala métrica utilizada nas fotos para realizar a mensuração manual posterior.

Figura 3 A/ B. Mostra o estudo Doppler do útero e  o conteúdo uterino  com padrão acentuadamente  hipovascularizado (A, à esquerda).  Apenas foi possível identificar fluxo miometrial junto ao endométrio com velocidade sistólica máxima de 6,9cm/s (B, à direita).

  1. O ovário direito estava com dimensões aumentadas devido conter um cisto anecóico, de paredes finas e regulares, medindo 1.5cm de diâmetro médio (Figura  4), que poderia ser o cisto folicular em desenvolvimento do ciclo menstrual vigente, mas cujas paredes apresentavam-se hipervascularizadas no estudo Doppler (Figura 5), ultrapassando o limite normal para cisto folicular em início do seu desenvolvimento.

 

Figura 4 mostra o cisto do ovário direito no 4º dia do ciclo menstrual, de paredes finas e regulares, conteúdo anecóico, medindo 13,7mm de diâmetro, que tanto pode ser o cisto folicular no início de seu desenvolvimento, como o corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio. 

 

Figura 5  mostra a hipervascularização das paredes do cisto do ovário direito, que é bem maior do que o esperado se correspondesse ao cisto folicular no início do seu desenvolvimento, favorecendo a hipótese de corpo lúteo hemorrágico do ciclo gonadal prévio para a estrutura. O cursor do Doppler pulsátil está colocado em um vaso do parênquima gonadal e mostra velocidade de 7.5cm/s

DISCUSSÃO

O caso em questão merece ser analisado quanto ao seu significado clínico, raciocínio médico e técnica US. Se o médico não souber que a paciente se submeteu a cauterização prévia do endométrio pode não valorizar a “ausência” do endométrio no corpo e segmento inferior como algo “patológico” e simplesmente interpretar como uma variante do normal sem significado clínico. Entretanto, é fundamental descrever no laudo onde ainda existe endométrio e onde foi totalmente destruído, focando especial atenção na espessura da maior ilha remanescente do endométrio, exatamente como realizado em nosso exame e, inclusive, procedendo-se à análise Doppler do mesmo, caso estiver espessado.

Falhou o raciocínio médico devido ausência dos dados clínicos, que indispensavelmente devem ser coletados em qualquer exame da pelve, tais como: data da última menstruação, uso de anovulatórios ou HTR, uso de inibidores da ovulação (em pacientes tratadas para endometriose ou que irão se submeter à FIV), uso de estimuladores da ovulação (paciente em tratamento de infertilidade) ou que se submeteram a embolização arterial prévia para tratamento de miomas uterinos. Também os procedimentos cirúrgicos que afetam o endométrio devem ser conhecidos para se correlacionar corretamente com os dados clínicos, o que inclui curetagens prévias,  cauterização térmica ou à laser do endométrio.

Mesmo as cirurgias ovarianas podem afetar o pool de óvulos existentes e a capacidade de produção hormonal das gônadas. Uma das partes mais importantes do exame, do ponto de vista clínico, é conhecer qual a espessura do endométrio e essa informação foi solicitada no pedido médico, foi realizado em nosso exame, quando mencionamos a espessura e também o volume global do endométrio residual. Para isso foi utilizado, é importante frisar, os calipers eletrônicos do equipamento, que nos dão a maior precisão, o que permitiu concluir pelo discreto espessamento relatado. Mas não foi possível comparar com o exame prévio, informando se sua espessura estava aumentando ou estável, pois a documentação fotográfica anexa não media o endométrio com os calipers do aparelho e não foi possível identificar-se qual a escala métrica que estava sendo empregada naquele momento do exame e isso impossibilitou sua mensuração a posteriori na própria imagem, pois os espaçamentos mostrados nas fotos variam de 0.5 a 2.0 cm na maioria dos equipamentos e sem uma medida eletrônica não se sabe qual é a escala em questão. O cisto endometrial ou paraendometrial não foi detectado em nosso exame, o qual havia sido interpretado como parte do endométrio no corpo do laudo prévio e como paraendometrial na conclusão. Se o cisto fosse endometrial suas dimensões deveriam estar englobadas ao restante da espessura do endométrio. Caso fosse paraendometrial seria obrigatório não incluí-lo na espessura endometrial. É ruim quando há descrição e conclusão conflitantes no laudo, sem que haja uma explicação para o fato. Creio que o colega ficou em dúvida quyanto a topografia, mas deveria ter sido claro quanto a isso: não conseguiu definir a origem do cisto durante o exame. Entretanto, é mais frequente o cisto ser encontrado no endométrio do que no útero.

Interessantemente, a despeito do extenso processo aderencial vésico-uterino existente, esse achado parece ter passado completamente despercebido no exame prévio, pois não foi mencionado. As imagens que mostramos servirão para o aprendizado daqueles que se iniciam na ultrassonografia diagnóstica. Esse achado é muito importante para o clínico quando está rastreando dor pélvica de causa desconhecida e, portanto, o ultrassonografista deve aprender a identificá-lo para de fato ser um auxiliar confiável do clínico e útil à paciente. Estamos aqui para servir a ambos e o trabalho confiável e bem realizado tem valor inestimável.

Já a dor causada pelo processo aderencial pélvico é muito variável entre as pacientes e relacionada à quantidade individual de receptores a dor. O grau de aderência não é o principal determinante da sintomatologia e queixa da paciente.  Em geral a extensão do processo aderencial diagnosticado não é correlacionável com a intensidade da dor pélvica crônica.

E, finalmente, como interpretar um cisto ovariano com paredes hipervascularizadas no inicio da fase folicular? Para esse padrão ser fisiológico teríamos que admitir que o cisto identificado é o corpo lúteo do ciclo prévio, que não teria sido totalmente reabsorvido no quarto dia do ciclo menstrual subsequente. Nesse caso interpretaríamos a hipervascularização parietal do cisto ovariano como “fisiológica”, a qual refletiria a intensa atividade metabólica das células lúteas.  Entretanto, a vascularização parietal do cisto ovariano seria anormal (aumentada), caso seja o cisto folicular do ciclo atual, no início do seu desenvolvimento.  É imprescindível confirmar ou afastar essa hipótese em pacientes no climatério, pois o diagnóstico diferencial seria com cisto tumoral incipiente. Foi sugerido retorno entre o 5º e 8º dias do ciclo menstrual subsequente, o qual permitirá dirimir a dúvida. Caso corresponda ao corpo lúteo do ciclo prévio deverá ser completamente absorvido até o próximo exame e se for tumoral permanecerá. Não estaria totalmente afastada a possibilidade de ser cisto folicular do ciclo gonadal atual, mas as suas dimensões são bem inferiores ao esperado para cisto folicular pré ovulatório, única fase do desenvolvimento folicular na qual as paredes foliculares estariam mais vascularizadas, em função da ação luteinizante pré ovulatória desencadeada pelo pico do LH.

CONCLUSÃO

Este caso demonstra que mesmo um caso aparentemente simples de exame da pelve feminina no climatério requer conhecimento, técnica e competência na execução e interpretação. Cada um dos achados pertinentes foram analisados e discutidos para que os ultrassonografistas que se iniciam no método conhecerem as várias nuances diagnósticas deste caso. Não existe laudo US padrão da pélvis, mas sim o laudo pélvico específico para cada paciente.

* diretora da Sonimage, diagnóstico médico por Ultrassom Ltda e presidente do Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

** estagiária do Instituto Kerr

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