MAIS UMA FALHA DA MAMOGRAFIA É DESVENDADA NO MAIS RECENTE ARTIGO DO RADIOLOGY AS MULHERES FORAM SALVAS GRAÇAS A ULTRASSONOGRAFIA

Introdução

O artigo publicado no Radiology, vol 270, (2):369-377 em fev. 2014, que iremos transcrever resumidamente na sequência,  aborda um tema muito interessante que é desvendar os motivos pelos quais a mamografia não conseguiu detectar 272 (81%) de 335 casos de câncer de mama que foram corretamente diagnosticados pela US. Nós já sabemos que a mamografia não consegue reduzir a mortalidade de câncer de mama, conforme estudo canadense de 25 anos com 90 000 mulheres seguidas pela mamografia e exame físico versus apenas exame físico (vide nosso BLOG de 17.02. 2014) e agora estamos vendo que o falso negativo da mamografia é estarrecedor em mulheres com mamas densas e alto risco. Apenas 63 (19) casos foram chamados para a revisão por 3 ou mais de 5 radiologistas que desconheciam ser esses casos de câncer (estudo duplo cego). Dos 272 casos de câncer não detectados, a mamografia foi normal para todos ou a maioria de 5 radiologistas. Segundo o artigo mencionado a mamografia tem grande chance de não detectar o câncer se a mama for densa, se o câncer estiver na margem do parênquima ou se manifestar-se de forma pouco óbvia. Além de a mamografia ser um exame que irradia a mama e favorece o aparecimento de câncer de mama, não consegue detectá-lo em inúmeros casos e, quando o detecta, não realiza o diagnóstico precoce. Por isso a mortalidade não cai entre as submetidas ao exame periodicamente, conforme mostrado no nosso Blog de 17.02.2014. É IMPORTANTE A MULHER SABER QUE NÃO ESTARÁ PROTEGIDA SE SUBMETER-SE À MAMOGRAFIA PERIODICAMENTE. Se não presta para a finalidade para a qual foi criada, detectar e reduzir a mortalidade pelo câncer de mama, para que então serve a mamografia? Parece-me oportuno aposentar definitivamente a mamografia, que não faz bem para a mulher (diagnóstico precoce) e faz mal (radiação). Urge rever toda a política do rastreamento do câncer de mama do nosso governo, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da FEBRASGO. Abaixo vejam os detalhes de mais este estudo, entre muitos outros que já divulgamos neste BLOG e que detonam a mamografia.

CÂNCER DE MAMA DETECTADO COM O RASTREAMENTO ULTRASSONOGRÁFICO: RAZÕES DA NÃO DETECÇÃO PELA MAMOGRAFIA

Min Sun Bae, MD, Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang, MD e col.

Objetivo

Revisar retrospectivamente as mamografias das mulheres cujo câncer de mama foi detectado em rastreamento de rotina pela ultrassonografia (US), para determinar as razões pelas quais o câncer não foi detectado pela mamografia.

Materiais e Métodos

Este estudo recebeu aprovação do comitê de revisão institucional e o consentimento informado foi dispensado. Entre 2003 e 2011, uma revisão retrospectiva do banco de dados revelou 335 cânceres de mama que foram detectados em 329 mulheres (media de idade, 47 anos com a faixa etária variando de  29 a 69 anos, com mamas densas variando de 2 a 4, pela classificação do sistema de dados da densidade. Cinco radiologistas duplos-cego revisaram as mamografias independentemente para determinar se as mulheres deveriam serem reavaliadas nos casos de achados  mamográficos negativos. Três radiologistas não cegos revisaram as mamografias para determinar as razões pelas quais o câncer não foi detectado, utilizando para isso o conhecimento da localização do câncer nas mamografias, obtidas após marcação tumoral por fio metálico guiado pela US ou mostrado na imagem por ressonância magnética de mama. O número de cânceres reavaliados pelos radiologistas duplo-cego foi comparado com as razões determinantes para a não detecção do câncer de mama pelos radiologistas não cegos.

Resultados

Dos 335 cânceres de mama detectados pela US, 63 (19%) forma chamados para reavaliação por três ou mais dos cinco radiologistas duplo-cegos e 272 (81%) não mostravam nenhum achado que merecesse qualquer ação imediata.Na repetição da revisão não cega, 263 (78%) dos cânceres estiveram ocultados pela sobreposição do tecido denso da mama e 9 (3%) não foram incluídos nas mamografias por causa localização anatômica difícil para o método ou posicionamento inadequado da mama. Sessenta e três (19%) dos cânceres foram considerados erros de interpretação. Destes, 52 (82%) mostravam achados muito discretos (46 assimetrias, 6 calcificações) e 11 (18%) eram evidentes (6 com assimetrias focais, 1 distorção,4 calcificações).

Conclusão

A maioria dos cânceres de mama (81%) detectados no rastreamento US de rotina não foram vistos nas mamografias, inclusive retrospectivamente. Além disso, 19% tiveram achados discretos ou evidentes perdidos pela mamografia.

Fig. 1 mamografia de mamas densas, direita e esquerda, respectivamente, continha tumor de mais de 4cm de diâmetro na mama direita que não foi visto na mamografia

Fig. 2. A mama densa da mamografia anterior escondia tumor maligno de 4.5cm no maior eixo (falso-negativo da mamografia), visto como massa hipoecogênica irregular contendo calcificações internamente

Fig. 3 O tumor de mama falso negativo da mamografia mostrado anteriormente era hipervascularizado no estudo Doppler, contendo vasos calibrosos dispersos aleatoriamente na massa, de acordo com o padrão maligno.

 

Fig. 4. Metástases axilares do câncer de mama densa mostrando padrão hipervascularizado no estudo Doppler. Ou seja, mesmo tumor grande como esse, que está em estágio avançado, com várias metástases axilares, pode passar despercebido na mamografia, se a mama for densa.

O artigo em questão foi comentado por uma jornalista do site do Radiology (AuntMinnie) por sua importância e inúmeras implicações para a política de rastreamento do câncer de mama das mulheres e é  intitulado:

POR QUE A ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA ENCONTRA CÂNCER QUE A MAMOGRAFIA NÃO?

Por Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

20 de fevereiro de 2014 — A maioria dos cânceres de mama detectados no rastreamento US de rotina não são vistos com a mamografia, inclusive retrospectivamente, o que sugere ser imprescindível  adicionar o exame US de rotina das mamas para mulheres de alto risco  – especialmente aquelas com tecido denso, segundo o mais recente estudo publicado em fevereiro de 2014 no Radiology.

Cada dia mais estados americanos estão aprovando leis de notificação obrigatória das mamas densas detectadas nos rastreamentos radiológicos, nas quais o rastreamento adicional por outro método diagnóstico é benéfico. A “Ultrassonografia é uma tecnologia de rastreamento mamário atraente porque é amplamente disponível e não requer contraste ou radiação”,segundo os pesquisadores da Universidade Nacional de Medicina de Seul na Coreia do Sul.

Nenhum estudo até o presente publicou os motivos pelos quais a mamografia perde cânceres que a US detecta, segundo o autor Dr. Min Sol Bae e colegas. O grupo comandado por Bae revisou as mamografias das mulheres com câncer de mama detectados pela US, para determinar por que não tinham sido encontrados nas mamografias.

“A maioria dos cânceres de mama detectados pelo rastreamento  US de rotina  estão ocultos pela sobreposição do tecido denso da mama na mamografia” escreveram os autores.

“E para piorar,  alguns cânceres podem ser mal interpretados ou apresentar-se por sinais sutis, passando despercebidos na mamografia. Há ainda os casos de outros cânceres situados em uma área anatômica de difícil acesso na mamografia e não detectados também” (Radiologia, Fevereiro 2014, Vol. 270:2, pp. 369-377).

O estudo incluiu 335 cânceres de mama detectados pela US entre 2003 e 2011 em 329 mulheres com tecido mamário denso (densidade do BI-RADS 2 ou mais). Cinco  radiologistas em teste duplo-cego revisaram as mamografias para determinar se os achados das mamografias negativas mereciam que as pacientes fossem reavaliadas; três radiologistas não cegos revisaram as mamografias  para determinar as razões pelas quais os cânceres tinham sido perdidos. Os cânceres reavaliados pelos radiologistas duplo-cego foram comparados com as razões pelas quais não foram detectados, conforme estabelecidos pelos radiologistas não cegos.

Dos 335 cânceres encontrados pelo rastreamento US de rotina, 63 (19%) foram chamados para reavaliação por três ou mais dos cinco radiologistas do estudo duplo cego e 272 (81%) não mostraram qualquer sinal suspeito nas mamografias que exigissem ação imediata. Destes 272 cânceres, 131 (48%) mamografias foram consideradas como normais por os cinco radiologistas duplo-cegos, 82 (30%) foram dados como normais por quatro dos cinco radiologistas duplo-cegos e 59 (22%) foram dados como normais por três desses cinco radiologistas.

Na revisão não cega, 263 (78%) dos cânceres estiveram ocultos pela sobreposição do tecido denso da mama e 9 (3%) não foram encontrados na mamografia devido a topografia anatômica inacessível ou posicionamento inadequado.

Finalmente, 63 (19%) dos 335 cânceres encontrados pela US e perdidos na mamografia foram considerados erros de interpretação. Destes, 52 (82%) apresentavam  achados discretos na mamografia (46 assimetrias e 6 calcificações) e 11 (18%) estavam bem evidentes (6 assimetrias focais, 1 distorção, e 4 calcificações).

Em mulheres com tecido mamário denso o rastreamento adicional com US das mamas poderá detectar os cânceres que a mamografia perde, assim como naquelas aquelas que apresentam sinais sutis e impossíveis de serem detectados apenas pela mamografia, concluíram Bae e seus colegas.

“Nossos dados reforçam a idéia de que o rastreamento US das mamas pode melhorar a detecção do câncer de mama em mulheres com mamas densas ou de maior risco ” escreveram.

Nossos comentários: Os autores foram até que muito discretos em suas conclusões, depois de analisarem tantos casos de cânceres de mama que não foram detectados pela mamografia, a grande maioria em mamas densas e um menor contingente em mamas que exibiam sinais do câncer, mas a manifestação do câncer era muito sutil e não foi diagnosticada ou os sinais existentes do câncer estavam presentes mas foram desconsiderados pelo radiologista ou ainda  devido ao câncer não ter sido incluído na mamografia. Realmente as margens do tecido mamário são sempre problemáticas para a mamografia, pois não há como colocá-las na imagem e essas regiões têm elevada concentração dos lóbulos mamários e de unidades ducto-lobulares terminais, nas quais é comum a presença do câncer de mama. É muito ruim o método que examina a mama ser incapaz de examinar as suas margens. Como também é ruim o método ser incapaz de examinar mamas densas, exatamente aquelas que são consideradas de maior risco para desenvolver o câncer de mama. E se fossem poucos os casos de mama densa seria aceitável uma certa quantidade de erros nesses casos. Mas metade das mulheres tem mamas densas e pelo menos 35% delas continua com mamas densas após a menopausa. Realmente, já que não dá para modificar o imodificável, fazer com que a mamografia realize o que é incapaz de realizar, o melhor é mudar de método. E é difícil entender os motivos que impedem essa decisão pelas entidades médicas competentes e que se torna mais urgente a cada dia. Por que não fazer o óbvio e indicar a ultrassonografia, único método atualmente disponível capaz de realizar essa tarefa em larga escala? Há razões ocultas que desconhecemos? Antigamente se dizia que o risco da mamografia compensava o seu benefício de detectar precocemente o câncer de mama e reduzir a mortalidade pelo câncer, mas agora não há nenhum benefício e ficou apenas o risco.

Lucy Kerr, Diretora da sonimage e Presidente do IKERR- Instituto Kerr de Ensino e Pesquisa

David Torrico, estagiário do IKERR

Versão em inglês: BREAST CANCER DETECTED WITH SCREENING US: REASONS FOR NONDETECTION AT MAMMOGRAPHY

 Radiology, vol 270, fev. 2014 (2):369-377

Min Sun Bae, MD,Woo Kyung Moon, MD, Jung Min Chang e col.

Purpose

To retrospectively review the mammograms of women with breast cancers detected at screening ultrasonography (US) to determine the reasons for nondetection at mammography.

Materials and Methods

This study received institutional review board approval, and informed consent was waived. Between 2003 and 2011, a retrospective database review revealed 335 US-depicted cancers in 329 women (median age, 47 years; age range, 29–69 years) with Breast Imaging Reporting and Data System breast density type 2–4. Five blinded radiologists independently reviewed the mammograms to determine whether the findings on negative mammograms should be recalled. Three unblinded radiologists re-reviewed the mammograms to determine the reasons for nondetection by using the reference location of the cancer on mammograms obtained after US-guided wire localization or breast magnetic resonance imaging. The number of cancers recalled by the blinded radiologists were compared with the reasons for nondetection determined by the unblinded radiologists.

Results

Of the 335 US-depicted cancers, 63 (19%) were recalled by three or more of the five blinded radiologists, and 272 (81%) showed no mammographic findings that required immediate action. In the unblinded repeat review, 263 (78%) cancers were obscured by overlapping dense breast tissue, and nine (3%) were not included at mammography owing to difficult anatomic location or poor positioning. Sixty-three (19%) cancers were considered interpretive errors. Of these, 52 (82%) were seen as subtle findings (46 asymmetries, six calcifications) and 11 (18%) were evident (six focal asymmetries, one distortion, four calcifications).

Conclusion

Most breast cancers (81%) detected at screening US were not seen at mammography, even in retrospect. In addition, 19% had subtle or evident findings missed at mammography.

WHY DOES BREAST US FIND CANCERS MAMMOGRAPHY DOESN’T?

By Kate Madden Yee, AuntMinnie.com staff writer

February 20, 2014 — Most breast cancers detected at screening ultrasound are not seen on mammograms, even in retrospect, which suggests that supplemental screening with ultrasound is beneficial for high-risk women — especially those with dense tissue, according to a new study published in the February issue of Radiology.

More states in the U.S. are passing breast density notification laws that require women with dense breast tissue at mammography to be told of their status and that additional screening may be beneficial. Ultrasound is an attractive screening technology because it is widely available and does not require contrast or radiation, wrote the researchers from Seoul National University College of Medicine in South Korea.

No published studies have uncovered why mammography misses cancers that ultrasound finds, according to lead author Dr. Min Sun Bae and colleagues. So Bae’s team reviewed the mammograms of women with breast cancers detected at screening ultrasound to determine why they had not been found at mammography.

 “The majority of breast cancers detected at screening US are obscured by overlapping dense breast tissue at mammography,” the authors wrote. “However, some cancers may have subtle or evident mammographic findings that were overlooked or misinterpreted, and other cancers may reside in an anatomic area that is difficult to detect with mammography” (Radiology, February 2014, Vol. 270:2, pp. 369-377).

The study included 335 ultrasound-detected cancers found between 2003 and 2011 in 329 women with dense breast tissue (BI-RADS density type 2 or higher). Five blinded radiologists reviewed the mammograms to determine whether the findings on negative mammograms should be recalled; three unblinded radiologists re-reviewed the mammograms to determine the reasons the cancers had been missed. The cancers recalled by the blinded radiologists were compared with the reasons they weren’t detected, as determined by the unblinded radiologists.

 Of the 335 cancers found by screening ultrasound, 63 (19%) were recalled by three or more of the five blinded radiologists, and 272 (81%) showed no mammographic findings that required immediate action. Of these 272 cancers, 131 (48%) were rated as normal by all five blinded radiologists, 82 (30%) were rated as normal by four of the five blinded radiologists, and 59 (22%) were rated as normal by three of the five.

In the unblinded review, 263 (78%) of the cancers were obscured by overlapping dense breast tissue, and nine (3%) were not found at mammography because of difficult anatomic location or poor positioning.

Finally, sixty-three (19%) of the 335 cancers found at ultrasound and missed at mammography were considered interpretive errors. Of these, 52 (82%) were subtle findings (46 asymmetries and six calcifications) and 11 (18%) were evident (six focal asymmetries, one distortion, and four calcifications).

 In women with dense breast tissue, supplemental screening with ultrasound can find cancers that mammography misses, or those that are too subtle for mammography to identify alone, Bae and colleagues concluded.

“Our data support the idea that screening ultrasound can improve cancer detection in women with dense breasts who are at increased or normal risk,” they wrote.

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