Publicação: página mundial da Siemens


Foi com enorme satisfação que recebemos o comunicado da Siemens do Brasil informando que nosso artigo sobre elastografia de mama realizado com o equipamento AS2000 foi publicado no site mundial de notícias da Healthcare, o Healthcare News e enviado no mês de Agosto aos clientes do mundo todo inscritos no boletim de notícias eletrônico (vide anexo). Segundo me informaram, é a primeira vez que um brasileiro publica na revista internacional da Siemens. Nesse artigo nós comentamos um caso de câncer de mama não visualizável com o ultrassom de alta resolução, mesmo quando utilizávamos a sonda de 18MHz, que apenas permitia visibilizar as microcalcificações existentes no local, mas que foi claramente e facilmente identificável com a elastografia. Essa possibilidade de se fazer diagnóstico dos falso-negativos da ultrassonografia existia na teoria, mas não existia um caso concreto clínico que o demonstrasse. E foi em nossas mãos que o primeiro caso foi detectado. A cada dia mais diagnósticos e mais perfeitos. Uma graça divina!

Aqueles que desejarem podem ver nosso artigo, que também está a disposição para acesso na internet no link abaixo. A página possui também um link para o nosso portal.”

Lucy Kerr

Veja aqui

VOCÊ NUNCA VIU, TENHO CERTEZA – ECTOPIA CERVICAL NO US-TV


Lucy Kerr*, Deborah Rozenkwit**

Paciente do sexo feminino, 23 anos, veio a este serviço para realizar ultrassom pélvico. Disse que o seu médico estava suspeitando de endometriose, pois toda vez que menstrua tem cólica intestinal intensa, quase desmaia, que culmina com um episódio diarréico, somente no primeiro dia da menstruação. Já procurou ginecologistas sem resultado e atualmente resolveu se consultar com um gastroenterologista, que suspeitou de endometriose e solicitou o ultrassom transvaginal.  Faz uso (regular – sic) de anovulatório oral, desde o início do último ciclo, estando na metade da cartela de 24 comprimidos. DUM: há 14 dias. Trouxe exames realizados em outro serviço:

  • Ultrassom pélvico (27/04/2011) realizado pela via transvaginal (Fig 1 e 2), sem uso de anovulatório oral: normal. O endométrio apresentou espessura de 6 mm, mas não  é mencionado no laudo em qual  fase do ciclo menstrual  a paciente se encontrava. Não foram observados cistos foliculares ou corpo lúteo nos ovários, o que seria esperado quando o endométrio apresenta esta espessura. Também não foi mencionada a área de alteração textural observável nas imagens do colo uterino.
  • Colposcopia (04/05/2011): exocérvice com ectopia papilar peri-orificial, sem outras alterações (Fig 3).

Fig 1 A/B. Ultrassom pélvico realizado em outro serviço. A, à esquerda, mostrando o colo uterino e B, à direita, mostrando o endométrio. Notar área de alteração textural no colo uterino, não relatada no laudo ultrassonográfico neste exame. O endométrio (camada única) mediu 6mm, e foi relatado como normal, porém não foi mencionado no laudo em qual fase do ciclo menstrual a paciente se encontrava, indispensável para a interpretação da normalidade ou anormalidade desta espessura.

Fig 2 A/B. Ultrassom pélvico realizado em outro serviço. A, à esquerda, mostrando o ovário direito e B, à direita, mostrando o ovário esquerdo. Não se observa cistos foliculares ou corpo lúteo, o que seria esperado para a fase do ciclo menstrual compatível com a espessura endometrial encontrada, mas a resolução das imagens é ruim e pode existir um corpo lúteo, quase isoecogênico com o tecido gonadal, mas não identificável em decorrência da má resolução.

Fig 3 A/B.Colposcopia realizada em outro serviço em 04/05/2011. A, acima colo uterino e a exocérvice ectópica e B, abaixo, realização do Teste de Schiller na exocérvice, que é a aplicação da tintura de iodo para demarcar as áreas com lesão. O Teste de Schiller negativo indica que a tintura tingiu de marrom escuro todo o colo do útero, exceto a área de ectopia, que permanece com sua coloração rósea avermelhada característica.

O exame US associado ao estudo Doppler realizado na Sonimage em 24/08/11, pelas vias transabdominal e transvaginal, revelou:

Bexiga urinária e ureteres: sem alterações ao ultrassom. Útero: Sem alterações ao ultrassom. O endométrio (camada única) mediu 2mm de espessura (normal até 2mm para pacientes em uso de anovulatório oral) e apresentou textura hiperecogênica. Colo uterino: foram observadas as seguintes alterações: (1) uma área sólida alteração textural (AA), irregular, de textura hipoecogênica e pouco densa situada ao longo do canal endocervical, a qual mediu 3.4×1.0x0.7cm nos maiores eixos e pode corresponder a endocervicite crônica ou área de displasia e/ou metaplasia endocervical. (2) alargamento do epitélio endocervical na região peri orifício externo do colo uterino, na junção com o exoepitélio cervical, protruindo-se ligeiramente para o lúmen do canal vaginal e medindo 1.0×0.9×0.7cm nos maiores eixos, que provavelmente corresponde a  área de ectopia cervical descrita na Colposcopia. Entretanto, esta imagem não é 100% característica desta alteração anatômica e o diagnóstico diferencial deve incluir o pólipo cervical peri orificial (Fig 4).

Fig 4 A/B.Exame ultrassonográfico da pelve realizado na Sonimage em 24/08/2011. A, à esquerda, corte longitudinal e B, à direita, corte transversal do colo uterino mostrando a área de alargamento do epitélio endocervical na região peri orifício externo compatível com a área de ectopia cervical observável na Colposcopia e é uma imagem raramente identificável pelo ultrassonografista.

Ovário direito: medindo 3.8×3.7×1.5cm nos maiores eixos, tendo-se  observado, no interior deste ovário, múltiplos cistos diminutos e cinco cistos maiores, com as seguintes características:

    • um cisto de limites irregulares e mal definidos, o qual contém múltiplas partículas sólidas em suspensão no seu interior, que mais provavelmente corresponde a  cisto hemorrágico de corpo lúteo (caso a paciente não esteja tomando com  regularidade adequada o anovulatório oral) ou pequeno endometrioma (Fig 5): C1 mediu 0.8 cm;
    • quatro cistos anecóicos, de paredes finas e regulares, que mediram:C2 0.9cm; C3  0.7cm; C4  0.7cm; C5 0.6cm.

Ao estudo Doppler constatou-se que o conteúdo dos cistos do ovário direito é avascularizado e suas paredes são acentuadamente hipervascularizadas e, também, que o restante do parênquima gonadal apresenta-se moderadamente mais vascularizado do que o esperado para o padrão de repouso de tecido ovariano no período reprodutor (pelo uso de anovulatório oral ou por estar inativo no ciclo considerado) (Fig 6).

Fig 5 A/B.Exame ultrassonográfico da pelve realizado na Sonimage em 24/08/2011. A, à esquerda, corte longitudinal e B, à direita, corte transversal do ovário direito mostrando vários cistos anecóicos e um cisto contendo partículas sólidas em suspensão (entre calipers). Esse padrão não está compatível com o bloqueio gonadal pelo anovulatório.

Fig 6. Estudo Doppler do ovário direito. O conteúdo dos cistos do ovário direito é avascularizado e suas paredes são acentuadamente hipervascularizadas, e também, que o restante do parênquima gonadal apresenta-se moderadamente mais vascularizado do que o normal para o padrão em repouso. O Doppler pulsátil mostra que o fluxo é de baixa resistência e elevada velocidade

Ovário esquerdo: medindo 2.2×2.1×1.1cm nos maiores eixos e apresentando aspecto textural normal, isto é, exibe raros cistos anecóicos, de paredes finas e regulares, medindo entre 2.5 e 5.7mm, os quais esparsos  no seu interior e intercalados com parênquima normoecogênico, compatível com o uso de anovulatório oral  (Fig 7).

Fig 7. Ovário esquerdo de aspecto textural normal para paciente jovem no período reprodutor e em uso de anovulatório oral. Note que o parênquima exibe raros e diminutos cistos anecóicos conforme esperado nesses casos e contrastando com os múltiplos cistos do ovário direito. No estudo Doppler o padrão é normovascularizado.

COMO ACHADOS ADICIONAIS foi constatado que o ovário direito apresenta-se aderido aos tecidos de partes moles circunjacentes, não sendo mobilizável com as manobras realizadas com o transdutor endovaginal com este fim, ou seja, está ausente o movimento de deslizamento entre os genitais internos e as alças intestinais (ou entre as alças), normalmente existente durante essa manobra (Vídeo1).

O ovário esquerdo é facilmente mobilizável com as manobras realizadas com o transdutor endovaginal com este fim, ou seja, desliza entre os genitais internos e entre as alças intestinais ao ser comprimido pela sonda, “fugindo” ao seu toque (Vídeo 2).


Considerações sobre o caso:  

  • Foi possível detectar com o ultrassom a área de ectopia cervical detectada na colposcopia, mas não foi possível diferenciá-la do pólipo endocervical pelo padrão ultrassonográfico. Caso o estudo Doppler detectasse um pedículo único penetrando uma das margens da lesão, poderíamos afirmar que era um pólipo. Mas, como não é possível detectar esse padrão de irrigação sanguínea em todos os pólipos, pois vários deles são hipovascularizados, quando observarmos uma imagem peri orifício do colo uterino, que parece um pólipo protruso, devemos incluir a ectopia cervical no diagnóstico diferencial.
  • A presença de um cisto de padrão hemorrágico no ovário direito não é compatível com o uso de anovulatório oral e sugere a hipótese de endometrioma como mais provável. Entretanto, não podemos confiar inteiramente no uso correto do anovulatório, pois estaríamos nos baseando na informação da paciente e não em um dado anatômico confirmável pelo exame. Nesses casos o recomendável é repetir o US da pelve entre o 5º e o 8º dia do próximo ciclo menstrual para reavaliação das gônadas, principalmente do ovário direito para verificar se persistem as alterações morfológicas sugestivas de endometriose e afastar (ou confirmar) a possibilidade de alteração fisiológica decorrente do uso inadequado do anovulatório.
  • A quantidade de microcistos observada no ovário direito é maior do que o esperado neste caso, pois a paciente está em uso de anovulatório oral e a hipossecreção dos hormônios gonadotróficos geralmente acarreta desaparecimento dos microcistos ovarianos existentes durante o período reprodutor. Nas pacientes que utilizam anovulatório oral habitualmente a textura ovariana é sólida ou com raros cistos, como observável à esquerda neste caso. Este achado sugere três possíveis origens patológicas para os microcistos ovarianos:
      • Endometriose pélvica favorecendo a fibrose peri-ovárica e propiciando a formação de cistos gonadais. A constatação de um cisto de padrão hemorrágico entre os cistos gonadais não é explicável com a hipótese de corpo lúteo e a fixação do ovário direito na manobra executada com a sonda endovaginal  favorecem a hipótese de endometriose;
      • ovários micropolicísticos;
      •  uso inadequado do anovulatório (ou anovulatório ineficaz)  não bloqueando o ovário totalmente.
  • A hipervascularização do parênquima e das paredes dos cistos gonadais à direita, conforme constatada no estudo Doppler deste ovário, tanto pode ser devido ao ovário estar ativo e conter um corpo lúteo, como pode ser devido à Endometriose pélvica ativa. A hipervascularização gonadal é um sinal indireto associado à endometriose pélvica, sendo geralmente decorrente da inflamação tecidual que acompanha esta moléstia. A hipervascularização da endometriose pélvica não ocorre em todos os casos dessa doença, mas apenas onde ela se encontra ativa e sua presença indica que geralmente ocorrerá  boa resposta à terapêutica medicamentosa dessa doença, como é classicamente relatado na literatura. A presença de sinais indiretos indicativos de processo aderencial pélvico apenas ao redor do ovário direito favorece a hipótese de endometriose para as alterações morfológicas e de vascularização previamente relatadas para este ovário.  Mas é indispensável o acompanhamento evolutivo para afastar a hipótese de alteração fisiológica transitória do ovário direito.

*Médica diretora da clínica Sonimage e do Instituto Kerr

**Médica estagiária do Instituto Kerr

Curso: Atualização Profissional


Matéria: Avanços no diagnóstico das doenças hepáticas

  1. Esta matéria é composta por 5 aulas: (1) Revisão das hepatopatias difusas hiperecogênicas (2) Achados US e Doppler da cirrose hepática (3) Elastografia das  hepatopatias difusas (4) Recordando  o US das  hepatopatias focais e (5) Elastografia das  hepatopatias focais. Nestas aulas o aluno terá a oportunidade de rever os aspectos clínicos, ultrassonográficos e Doppler das hepatopatias difusas e nodulares, conhecendo também suas características nesta nova modalidade diagnóstica por imagem, que é a Elastografia. Saberá quais são as dificuldades do US módulo B e Doppler no diagnóstico das hepatopatias difusas e nodulares, além de vislumbrar como a Elastografia hepática  auxilia no  diagnóstico das hepatopatias difusas e nodulares.
  2. Após assistir essas aulas o aluno deverá estar capacitado para realizar diagnósticos diferenciais das hepatopatias difusas e nodulares, utilizando para isso os sinais US e Doppler, além do estudo elastográfico. Este curso também abordará os principais problemas da ultrassonografia de módulo B no diagnóstico das hepatopatias difusas e nodulares, ensinando como superá-los com a elastografia, sempre que possível.

Aula 1: Revisão das hepatopatias difusas hiperecogênicas:  Inicialmente  recorda-se os achados da US convencional e Doppler das hepatopatias difusas hiperecogênicas. Os critérios US da quantificação da esteatose difusa são mencionados e ilustrados. Essa aula descreverá também as dificuldades US no diagnóstico diferencial etiológico das hepatopatias difusas hiperecogênicas, em especial da hemocromatose, esteatocirrose, esteatossiderose, depósitos de glicogênio, erros inatos do metabolismo e tumorais (linfomas, leucemias, hepatomas e metástases difusas) e como utiliza a correlação clínica para reduzir as hipóteses diagnósticas.

Aula 2: Achados US e Doppler da cirrose hepática: Esta aula se inicia definindo a cirrose hepática do ponto de vista anátomo-patológico, descrevendo as principais etiologias. Menciona os sinais clínicos e patológicos da cirrose, ilustrando-os. Recorda os achados US convencionais da fibrose e cirrose hepática, com ilustração pertinente de cada um dos sinais. A seguir, recorda os achados Doppler da fibrose e cirrose hepática, com ilustração pertinente de cada um dos sinais. Por fim, relembra as dificuldades diagnósticas do US nos estágios iniciais da fibrose hepática. O propósito é dar noções claras e objetivas para auxiliar o médico na sua prática clínica.

Aula 3: A elastografia das hepatopatias difusas: Esta aula se inicia relembrando as dificuldades no diagnóstico diferencial das hepatopatias difusas hiperecogênicas pela US convencional. Mostra quais são os princípios básicos da elastografia e como utilizá-los. Além disso, explica como a elastografia auxilia no diagnóstico diferencial das hepatopatias difusas hiperecogênicas, com exemplos ilustrativos. Finaliza-se demonstrando como a elastografia quantifica a fibrose hepática e exemplifica com casos pertinentes.

Aula 4: Recordando  o US das  hepatopatias focais: Inicialmente a aula recorda quais são as principais etiologias das lesões focais hepáticas. Os critérios diagnósticos ultrassonográficos no diagnóstico das hepatopatias focais comuns,  menos frequentes e raras são mencionados e ilustrados: lesões císticas, sólidas e as pseudo lesões. Dado ênfase nas mais frequentes e nos aspectos morfológicos que auxiliam o diagnóstico.

Aula 5: Elastografia das hepatopatias focais: Esta aula se inicia descrevendo o contesto clínico que propiciou a elastografia. Demonstra os princípios da elastografia hepática visando o diagnóstico das hepatopatias focais e mostra como utilizá-los. Além disso, explica o padrão elastográfico das hepatopatias focais sólidas mais frequentes. Para finalizar, enfatiza como a Elastografia auxilia no diagnóstico diferencial das hepatopatias focais, dando exemplos ilustrativos que facilitam a assimilação da nova modalidade diagnóstica.

Hidrocele e cisto de epidídimo


Revisão e comentários

Lucy Kerr*, Uziel Nunes**

A hidrocele é uma causa frequente de aumento da bolsa escrotal. Existem várias variações detectáveis e faremos a seguir agora uma revisão do assunto com imagens realizadas em nosso serviço.

Definição

  • Fluido seroso congênito ou adquirido contido no interior das camadas da túnica vaginal.

Fig 1 . Imagem longitudinal de bolsa escrotal esquerda mostra líquido “anecóico” no interior da bolsa escrotal, entre as camadas da túnica vaginal, compatível com hidrocele, rechaçando o testículo posteriormente, o qual é observado como estrutura sólida oval junto à parede posterior com ecogenicidade normal                               1

Fig 2. Imagem transversal com imagem estendida da bolsa escrotal mostra que a hidrocele é bilateral e o líquido observado é, aparentemente, anecóica.                       

Fig 3 imagem longitudinal de bolsa escrotal esquerda mostra partículas no interior da hidrocele somente quando

 aumenta-se o ganho acima do que é ideal para análise dos demais tecidos de partes moles da bolsa escrotal. Observar que a  imagem do testículo e epidídimo estão ligeiramente saturadas.                                                

 

Fig 4. imagem longitudinal do estudo com Doppler colorido da bolsa escrotal mostrando que as partículas de baixa amplitude estão pintadas de azul, caracterizando que estão em  movimento. Também são observados os vasos que circundam e irrigam o testículo . Ao lado a imagem do vídeo mostra as partículas em movimento.     

Características Gerais

  • Melhor achado diagnóstico: fluido escrotal circundando o testículo, exceto na área nua onde a túnica vaginalis não cobre o testículo e é anexada ao epidídimo.
  • Localização: túnica vaginal
  • Morfologia
    • Tipos
      • Congênita: ascite presa no processo vaginal. A forma congênita da hidrocele é vista em crianças devido à persistência da comunicação entre a cavidade peritoneal através do processo vaginal patente
      • Infantil: fluido no processo funicular
      • Primária: idiopática
      • Secundária: pós processo inflamatório ou trauma

Achados Ultrassonográficos

  • Hidrocele aguda (HA): coleção de fluido anecóico em crescente circundando ântero-lateralmente os testículos. Geralmente o testículo é deslocado póstero-medialmente
  • Hidrocele crônica (HC): coleção de fluido contendo ecos de baixa amplitude móveis.

Presume-se que cristais de colesterol causem esses ecos móveis de baixa amplitude (é necessário aumentar o ganho do aparelho) e não podem ser distinguidos de debris inflamatórios. Power Doppler ou Dopper colorido podem mostrar movimento dos debris internos na hidrocele crônica (fig 4).  São frequentes o espessamento difuso da parede escrotal, a calcificação parietal e a calcificação escrotal. Já as septações são infreqüentes e mais comumente devido a trauma ou infecção secundária (fig 5)

Fig 5. Corte transversal da bolsa escrotal esquerda mostrando a septação (seta) que subdivide o terço posterior da hidrocele, geralmente sequelas de trauma ou infecção

Recomendações

  • US alta resolução (≥ 7.5MHz) é a modalidade de escolha

Diagnósticos Diferenciais

  • Piocele
  • Fluido septado com ecos de baixa amplitude internamente
  • Associado a epididimite, abscesso escrotal e sinais clínicos de inflamação
  • Hematocele
  • Fluido ecogênico complexo na túnica vaginal
  • Associado a trauma, torção ou trauma
  • Hérnia Escrotal
  • Alça intestinal ou omento ecogênico visto no interior do escroto devido a hérnia inguinal indireta

Patologia

Características Gerais: Coleção de fluido simples no interior da túnica vaginal

  • Etiologia
    • Anatomia embriológica
      • hidrocele congênita ou comunicante é devido a falha no fechamento do processo vaginal
      • hidrocele secundária ocorre em adultos devido a epididimite ou cirurgia para varicocele
  • Epidemiologia: ocorre em 10% dos tumores de testículo estão associados à hidrocele

Critério de classificação

  • Congênito: fechamento incompleto da túnica vaginal
  • Adquirido: epididimite, torção, trauma; raramente tumor

Apresentação Clínica

  • Sinais/sintomas mais comuns: massa/aumento escrotal assintomático (pouca dor)

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica

Diagnóstico – interpretação de imagens

  • Coleção de fluido anecóico na túnica vaginal ântero-lateral ao testículo

Cistos do Epidídimo

Fig 6. Imagem longitudinal de bolsa escrotal mostra cisto simples do epidídimo (calipers), de paredes finas e regulares, conteúdo anecóico,  medindo 4×2.8mm.

Definição

  • Estruturas anecóicas no interior do epidídimo com paredes finas e regulares, ocasionalmente imperceptíveis e reforço posterior

Características gerais

  • Melhor achado diagnóstico: massa anecóica com reforço posterior com paredes finas e regulares, ocasionalmente imperceptíveis
  • Localização
    • Cisto simples do epidídimo: pode surgir ao longo de todo o epidídimo, desde a cauda até a cabeça
    • Espermatocele: situada apenas na cabeça do epidídimo
  • Tamanho
    • Cisto simples do epidídimo: ≤ 1cm
    • Espermatocele: em geral 1-2cm, podendo ser maiores e  confundidos com hidrocele
  • Morfologia
    • Cisto do epidídimo: 20-40% dos indivíduos, múltiplos em 29%
      • Cisto simples do epidídimo: revestido por epitélio, contém fluido seroso claro e parece ter origem linfática
      • Espermatocele: contém líquido leitoso espesso contendo espermatozóides, linfócitos e debris celulares
      • Degeneração cística do epidídimo: não pode ser diferenciado do cisto simples do epidídimo
      • Cistos grandes podem ter septações e serem confundidos com hidroceles

Achados Ultrassonográficos

  • Ultrassom
    • Cisto simples do epidídimo: bem definido, anecóico
      • Pode ser visto em todo o epidídimo
      • Contém fluido claro
      • A aspiração do fluido é diagnóstica do cisto simples, porém geralmente não é necessária
    • Espermatocele: bem definida, hipoecóica
      • Localizada na cabeça do epidídimo
      • Reforço acústico posterior
      • Ecos de baixa amplitude devido a fluido com proteínas e espermatozóides
      • Espermatocele geralmente desloca o testículo anteriormente

Recomendações

  • US alta resolução (≥ 7.5MHz) é a modalidade de escolha

Patologia

Características Gerais

  • Etiologia
    • Cisto simples: de trauma, cirurgia ou inflamação prévia
    • Espermatocele: geralmente resulta de vasectomia prévia
  • Epidemiologia
    • Cistos do epidídimo são vistos em 1/3 de homens assintomáticos. Aumento na incidência de cisto do epidídimo tem sido relatada em meninos que são expostos intra-útero a dietilestilbestrol

Apresentação Clínica

  • Sinais/sintomas mais comuns: massa  escrotal palpável e indolor. Cistos simples são achados incidentais como não são facilmente palpáveis, geralmente não são duros mesmo em grandes tamanhos
  • Idade
    • Cisto epidídimo: qualquer idade
    • Espermatocele: mais comum em indivíduos pós vasectomizados

Tratamento

  • Não requer tratamento
    • Cistos simples assintomáticos podem ser observados
    • Cistos simples sintomáticos devem ser tratados idealmente com excisão local poupando parênquima
  • Espermatocele pode ser tratada com escleroterapia
    • US pode ser usado para guiar o  instrumento
    • Taxa de cura é superior a 80%

Diagnóstico – interpretação de imagens

  • Anecóico, reforço posterior, sem componente sólido, com paredes finas e regulares, ocasionalmente imperceptíveis caracterizam o cisto do epidídimo
  • A Espermatocele é observada na topografia da cabeça do epidídimo, com paredes finas e regulares, e velada por ecos de baixa amplitude. Nem sempre é possível diferenciar o cisto simples do epidídimo da espermatocele.

* Diretora da Sonimage e presidente do IKERR (Instituto Kerr) e diretora executiva da FISUSAL (Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina)

**Estagiário do IKERR

Referências

    • Diagnostic Imaging Ultrasound, Anil T. Ahuja, 1 edition, 2007
    • Diagnostic ultrasound, Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charborneau, 3 edition, 2005

ELASTOGRAFIA AUXILIA A DETECÇÃO DE CA DE PRÓSTATA


Lucy Kerr* e Deborah Rozenkwit**

Paciente de 72 anos, sexo masculino, em uso de finasterida, com histórico familiar de câncer de próstata (pai e avô), veio a este serviço por conta própria para exame ultrassonográfico da próstata, pois vem realizando controle US prostático semestral em outros serviços desde 1997 devido aumento do volume glandular e nunca havia realizado a elastografia, método recente de diagnóstico por imagem. Em 1998 realizou a 1ª biópsia prostática, quando se detectou neoplasia prostática intra-epitelial de alto grau (PIN).  Refere episódios recorrentes de prostatites. Em 2002 realizou a 2ª biópsia prostática, que detectou hiperplasia glandular e fibrose do estroma. Também referiu índices elevados de PSA, que atingiu valores de até 22.67ng/ml (Tabela 1), tendo diminuído em 2009 e voltado a aumentar. Atualmente PSA = 18ng/ml.

Tabela 1= variações da testosterona e do PSA total e livre desde 2007 até 2009

O paciente trouxe os exames ultrassonográficos pregressos, todos eles realizados em outros serviços e exclusivamente pela via transabdominal: não havia nenhum exame realizado por via transretal, a despeito dos elevados níveis do PSA e do histórico familiar. O exame mais recente que nos trouxe, realizado em  05/05/2011 em outro serviço, mostrou “próstata com contornos preservados, ecotextura heterogênea pela presença de área cística na glândula interna do lado direito medindo 1.0cm, provavelmente relacionada à biópsias prévias a que o paciente tinha se submetido, com glândula interna fazendo projeção acima do trígono vesical. A próstata medindo 4.9×4.3×3.9cm nos maiores eixos e com peso estimado de 45g e havendo resíduo vesical discretamente elevado” (Fig1).  Laudo este semelhante aos que vinham sendo previamente realizados naquele mesmo serviço, semestralmente. Não foi realizado estudo Doppler, nem indicada realização do estudo ultrassonográfico da próstata pela via transretal.

Fig 1 A/B. Exame US da próstata via transabdominal realizado em outro serviço em maio de 2011. A, à esquerda, cortes longitudinal e transversal da próstata. B área descrita em laudo ultrassonográfico como “cística em lobo mediano à direita” medindo 1.0 cm.

No exame US realizado na Sonimage, em 27/05/2011, foram realizados também o estudo Doppler e a Elastografia como métodos complementares. Na análise morfotextural observou-se as seguintes alterações:  (1) Bexiga urinária com paredes espessadas (bexiga de esforço) e resíduo urinário pós-miccional significante (62ml); (2) PRÓSTATA com dimensões aumentadas, medindo 6.0×5.0x4.5cm nos maiores eixos, com volume estimado em 71g (normal até 25g), equivalente ao aumento de 2.84 vezes em relação ao limite superior da normalidade, observando-se uma área de abaulamento no contorno da base à esquerda, estendendo-se para a face lateral esquerda da glândula (Fig 2).

Fig 2 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011. (A) à esquerda mostra corte longitudinal da próstata e (B) à direita, mostra o contorno abaulado na face póstero-lateral esquerda da base e terço médio, subjacente a qual observa-se uma área mal delimitada hipoecogênica e heterogênea (setas).

Na Zona periuretral foram observados raros conglomerados de material sólido, fortemente ecogênico e denso, medindo entre 0.8 e 2.0mm, compatíveis com fibrose e/ou calcificação, isto é, provavelmente correspondiam a calcificações das glândulas peri-uretrais ( geralmente sequelas de uretrites e/ou prostatites prévias). Zona Central medindo 2.2×2.1×0.9cm nos maiores eixos e apresentando aspecto textural normal. Zona de transição medindo 4.6×4.0x3.8cm nos maiores eixos, observando dois nódulos sólidos, de limites discretamente irregulares, difusamente hiperecogênicos e discretamente heterogêneos com áreas císticas esparsas irregularmente nesses nódulos (Fig 3), aspectos estes compatíveis com hiperplasia prostática benigna: (1)  N1 à direita da uretra prostática e medindo 3.3×3.2×1.8cm nos maiores eixos; (2) N2 à esquerda da uretra prostática e medindo 4.4×3.6×2.6cm nos maiores eixos.

Fig 3 A/B. Zona de transição com nódulos de hiperplasia prostática. A (à esquerda) mostra nódulo  prostático designado N1 (setas) em corte transversal contendo a maior área cística (seta inferior direita) B (à direita) mostra nódulo designado N2 (delimitado por calipers.

A Zona periférica apresentou espessura variável entre 6.5 e 14mm, sendo máxima na região da base à esquerda (Fig 4), onde se observa um abaulamento do contorno externo da glândula. Foram detectadas duas áreas sólidas hipoecogênicas mal delimitadas nesta zona: (1) AA1 (Fig 5) situada na base direita é homogênea e ligeiramente endurecida, pois só se reduz 10% durante as manobras compressivas e mediu 2.5×1.9×1.1cm nos maiores eixos;   (2) AA2 (Fig 6) situada na metade esquerda do terço médio e base, de limites irregulares e mal definidos, discretamente heterogênea e  muito endurecida, pois  não é compressível: mediu 3.5×2.7×2.4cm nos maiores eixos.

Fig 4. Zona prostática periférica. Notar o abaulamento onde a espessura é maior à esquerda.

Fig 5 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando cortes transversal (A) e longitudinal (B) da área hipoecogênica denominada AA1 da zona periférica prostática.

Fig 6 A/B. Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando cortes transversal (A) e longitudinal (B) da área denominada hiperecogênica AA2 da zona periférica prostática.

A lesão AA2 provoca desorganização da arquitetura tecidual local, sendo responsável pelo discreto abaulamento do contorno externo da glândula, mas sem sinais de invasão dos tecidos de partes moles adjacentes: a camada adiposa peri-prostática  está íntegra ao redor de toda a glândula, exceto na entrada do pedículo vascular (fisiológico).

Ambas as áreas hipoecóicas da zona periféricas apresentaram-se hipervascularizadas (Fig 7), sendo  a área hipoecogênica AA1 apenas discretamente mais vascularizada do que o tecido normal desta zona (Fig 8A) e com convergência de dois vasos para esta lesão (padrão discretamente mais vascularizado do estudo Doppler), enquanto a área hipoecogênica AA2 da zona periférica é acentuadamente hipervascularizada e há cinco vasos convergindo para a mesma, tendo os vasos que a irrigam distribuição radial ou aleatória no interior da lesão (Fig 8B). Os vasos internos são tortuosos e formam alguns enovelados sugestivos de nichos de neovascularização (padrão acentuadamente hipervascularizado do estudo Doppler).

Fig 7  Exame US da próstata via transretal realizado na Sonimage em 27/05/2011 mostrando a hipervascularização discreta ao Power Doppler da área hipoecogênica da zona periférica prostática à direita denominada  AA1 e o aumento acentuado da vascularização na margem esquerda da próstata, denominada AA2, com tortuosidade dos vasos e vários enovelados vasculares indicativos de nichos de neovascularização.

Fig 8 A/B. Estudo Doppler pulsátil das áreas sólidas de alteração textural (AA) da zona periférica prostática. (A) à esquerda mostra a área AA1 com discreto aumento da vascularização e (B) mostra a área AA2, acentuadamente hipervascularizada.

Os sinais morfológicos e Doppler da lesão AA1 da zona periférica não preenchiam todos os critérios de malignidade, não se excluindo a possibilidade de processo inflamatório.  Já os sinais morfológicos e Doppler da lesão AA2 da zona periférica (hipoecogenicidade, abaulamento focal, não compressibilidade e acentuada hipervascularização no estudo Doppler) eram fortemente sugestivos de malignidade da mesma, em especial os sinais da anomalia da morfologia vascular e do aumento acentuado da velocidade, que são classicamente neoplásicos.

Foi realizado estudo Elastográfico da próstata tendo-se constatado: (1) o elastograma dos nódulos N1 e N2 das zonas de transição demonstrou que são compostos por  tecido de  consistência heterogênea, com áreas endurecidas alternadas com outras de consistência intermediária e amolecidas (densidade cística), que é o padrão usual da HPB (Fig 9); (2) o elastograma da área AA2 da zona periférica demonstrou que ela é muito rígida em relação a dureza normal desta zona (Fig 10); (3) o elastograma dos tecidos peri área AA2 mostra que são moles, de acordo com a consistência esperada do tecido fibroadiposo peri-prostático. Desta forma, o estudo elastográfico reforçou a impressão morfológica de tumor maligno para a área AA2 da zona periférica.

 

Fig 9 A/B. Estudo Elastográfico manual (A, à esquerda) e virtual (B, à direita) dos nódulos da zona de transição mostrando que ambos apresentam consistência heterogênea, mesclando áreas endurecidas com outras de densidade intermediária e amolecidas, padrão usual da HBP.

 

Fig 10 A/B. Estudo Elastográfico manual (A, à esquerda) e virtual (B, à direita) da área AA2 da zona periférica mostrando que apresenta consistência endurecida, padrão sugestivo malignidade.

Desta forma, indicamos a realização de biópsia prostática tipo “core”, a terceira a que o paciente seria submetido desde 1998, e esta foi realizada na Sonimage (Fig 11) , tendo o anátomo-patológico revelado: (1) ectasia glandular e prostatite crônica não específica (2) PIN (ou neoplasia intra-epitelial) de alto grau em área AA1 da zona periférica (3) adenocarcinoma em área AA2 da zona periférica.

Fig 11. Biópsia prostática realizada na Sonimage em 21/06/2011. As setas indicam a agulha penetrando na lesão AA2 da base da zona periférica.

O QUE É ELASTOGRAFIA E COMO ELA AUXILIA NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA?

Elastografia é método simples e fácil de usar. As informações que oferece são de longa data usadas em medicina, sendo a base do exame físico e é comprovadamente útil saber a dureza e fixação da lesões. A alteração da elasticidade é parte da história da medicina: é o princípio físico da palpação. Mede a compressibilidade (ou elasticidade) dos tecidos, através da observação da variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. Se tecido é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não é identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. A elastografia manual utiliza o Score de cores cuja escala está ao lado da imagem, variando do duro ao mole (há escalas em tons de azul a lilás, passando pelo verde e amarelo, e outras que utilizam escalas em vermelho ao amarelo). Já a elastografia virtual utiliza a escala de cinza: quanto mais branca a lesão, mais amolecida será, e quanto mais escura, mais dura será. É um método de imagem que utiliza outro princípio físico totalmente distinto da ultrassonografia e da radiologia e possibilita novos diagnósticos. Cada tecido possui um determinado grau de dureza, sendo a gordura mais mole do que o tecido glandular prostático e o Câncer mais duro do que todos estes tecidos, podendo-se ser descoberto mesmo quando ele é isoecogênico com o tecido ao seu redor, como é frequente acontecer no padrão difuso do câncer prostático: o câncer é mais duro. Também auxilia diferenciar as áreas hipoecogênicas inflamatórias, que contém secreções purulentas (moles) do câncer (dura), um dos mais frequentes diagnósticos diferenciais da zona periférica da próstata e que é responsável por muitas indicações desnecessárias da biópsia prostática.

Conclusão: o câncer prostático manifestou-se neste caso como uma área hipoecogênica, heterogênea, abaulando o contorno prostático e acentuadamente hipervascularizada, que se mostrou muito dura na elastografia. Todas essas informações nos possibilitaram indicar corretamente a biópsia.

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

**Estagiária do IKERR – Instituto Kerr

AJUSTES NO ESTUDO DOPPLER PODEM ALTERAR A IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA?


Lucy Kerr*, Uziel Nunes**

Já tivemos a oportunidade de participar de congressos de US onde uma lesão sólida da mama mostrada como falso negativo do Doppler, por ser acentuadamente hipovascularizada, não poderia ter esta conclusão pela amostra apresentada, pois uma regra básica a ser observada não foi cumprida: a imagem teria que mostrar a presença de vasos no parênquima ao redor do nódulo FN para comprovar que o ajuste do Doppler estava correto. No caso mostrado, não havia nenhum vaso identificável em qualquer ponto da imagem. A Sensibilidade de detecção do fluxo depende do equipamento e do operador, que é responsável pelos ajustes. Vamos rever alguns conceitos Doppler:

  1. Sabe-se que Alterando a frequência Doppler melhora-se a  sensibilidade Doppler

Para entendermos temos que olhar a equação Doppler. A relação entre a frequência sonda  e sensibilidade advêm da EQUAÇÃO DOPPLER, que mostra uma relação direta entre o desvio da freqüência Doppler (sinal captado e mostrado na tela com maior ou menor sensibilidade) está diretamente relacionado com a freqüência da sonda (quanto maior a freqüência maior a sensibilidade do sinal Doppler).

Onde:

  • Frequência da sonda                       = fo
  • Velocidade do fluxo (sangue)         = v
  • Ângulo Doppler                               = θ
  • Velocidade de propagação som      = c

A             Q

Fígado com 3.5MHz

Fígado com 5.0MHz

Portanto o desvio Doppler é proporcional  fo  e quanto maior a frequência da sonda maior é o desvio Doppler e maior sensibilidade sistema para detectar fluxo (traduzindo, detecta maior quantidade de vasos, vasos menos calibrosos e  de fluxo mais lento).

  1.  Entretanto, só isso não é suficiente para ajustarmos bem o nosso sistema. Temos que conhecer que há um limite ao aumento da sensibilidade do sistema pelo aumento da freqüência da sonda, que é a atenuação: maior frequência maior ΔF menor penetração: a explicação em detalhes e com exemplos está na matéria de Doppler do nosso portal denominada “O FLUXO”, especificamente nas aulas “EFEITO DOPPLER PARTE 1 E 2”.  E a atenuação do sistema Doppler é maior do que a do módulo B. O fluxo das células sanguíneas serve como fronte primária de dispersores para o sinal Doppler mais do que os refletores especulares. Essa interação resulta da intensidade da dispersão do som variando em proporção a quarta potência da freqüência. Isso tem uma importância fundamental na escolha da freqüência Doppler para realizar o exame. Aumentando a freqüência do transdutor aumenta-se a sensibilidade do Doppler, porém a atenuação nos tecidos também aumenta, resultando em diminuição da penetração.Traduzindo em miúdos: ainda que você identifique a imagem B corretamente, os vasos podem estar sendo eliminados da imagem pela atenuação excessiva vasos, se a sonda que você utiliza é de elevadíssima freqüência.

O caso mostrado abaixo demonstra  como a escolha correta do transdutor e dos ajustes no estudo Doppler é importante e pode modificar os achados em um exame. Na primeira análise, realizada com transdutor de 18MHz e ajuste para captação de fluxo geral,  a tireóide mostrava-se com uma quantidade normal  de vasos devido a grande atenuação Doppler do feixe sonoro (figura 1), embora a imagem de módulo B mostrasse penetração normal. Após a troca da sonda para 9MHz e ajuste para captação de fluxo lento, na mesma paciente e com o mesmo examinador, mostrou-se que o parênquima tireoidiano tinha  padrão hipervascularizado no estudo Doppler (figuras 2 e 3) e não normovascularizado como parecia no estudo com 18MHz. Observar que a imagem bidimensional  nas  imagens com 18 e 9MHz é similar, havendo captação homogênea de ecos desde o topo até o fundo da imagem, o que pode induzir ao erro diagnóstico aqueles que desconhecem que a atenuação do módulo B difere  da do Doppler.

Figura 1: mostra o estudo Doppler do lobo esquerdo da tireóide analisado com  uma sonda  de 18MHz onde o padrão Doppler é normovascularizado , ajustada para fluxo geral.  Mas quanto maior a freqüência, maior será o coeficiente de atenuação do feixe sonoro.

Figura 2: mostra o estudo Doppler  colorido do mesmo lobo esquerdo da tireóide analisado com  uma sonda de 9MHz,

ajustada para fluxo lento, onde evidenciou uma quantidade muito maior de vasos no parênquima do que  com a sonda de 18MHz, dando um padrão hipervascularizado ao parênquima (correto e esperado em pacientes com tireoidite linfocítica, como neste caso),  pois corrigiu-se o problema da atenuação excessiva da 1ª sonda.

Figura 3: mostra o estudo com Power Doppler do lobo direito da tireóide analisado com uma sonda  de 9MHz, ajustada para fluxo lento, evidenciando um padrão hipervascularizado da glândula e  quantidade de vasos ainda maior  do que no Doppler colorido com a mesma sonda, pois muitos dos vasos da tireóide correm paralelo à sonda e não são identificáveis pelo Doppler colorido, que dependente da direção do fluxo, ao contrário do Power Doppler, que independe da direção.

Conclusão

Tanto a escolha da sonda como os ajustes do Doppler são importantes para evitar erros na interpretação do padrão de vascularização dos órgãos e estruturas que examinamos. Foi mostrado este exemplo com o mesmo aparelho, o mesmo paciente e o mesmo operador, para que apenas os ajustes do equipamento fossem responsáveis pelas diferenças de vascularização observadas. O conhecimento da física Doppler é importantíssimo para sabermos realizar os ajustes corretos.

Lucy Kerr* Diretora da Sonimage e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

Uziel Nunes** Médico Estagiário do Instituto Kerr