HERNIAÇÃO DIAFRAGMÁTICA EM ADULTO   Leave a comment


Lucy Kerr*; Luana Torres**

RELATO DO CASO

Paciente 79 anos, aposentada procurou nosso serviço para realizar ultrassom do abdome de rotina. O ultrassom do fígado mostrou a forma hepática é normal e seus contornos são regulares, exceto na sua borda posterior onde a cápsula apresenta-se lobulada. Sua textura é sólida, discreta e difusamente mais ecogênica do que o parênquima hepático normal e homogênea, mas sem modificar a atenuação do som distalmente, pois permite identificação nítida do diafragma. Foi constatado afilamento e enfraquecimento localizado da cúpula diafragmática direita em três locais, o que propicia discreta herniação caudal do parênquima pulmonar adjacente para a cavidade abdominal durante a inspiração, quando há aumento da pressão intra-torácica, mas sem haver solução de continuidade entre o compartimento torácico e o abdominal.  

Figura 1 A (esquerda) mostrando o figado em corte longitudinal duas herniações do diafragma assiladas por setas no ultrassom convencional e B (direita) mostrando três herniações na imagem estendida , uma na cúpula e as outras duas mais na região central do diafragma .

Figura 2 esquerda mostrando o figado em corte transversal e duas herniações do diafragma assiladas por setas no ultrassom convencional na região central do diafragma .

Video 1: mostra o aspecto dinâmico da herniação diafragmática

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Constatado enfraquecimento localizado da cúpula difragmática direita, propiciando herniação parcial do parênquima pulmonar para a cavidade abdominal em paciente idosa. O fígado tem dimensões normais e volume global estimado em 1575.8cm³ (normal 1477.7 ± 230.7cm³). A alteração textural descrita para o fígado é compatível com as hepatopatias difusas, em especial a esteatose, siderose discreta ou acúmulo de glícides (glicogênio) nos hepatócitos em decorrência de distúrbios metabólicos. O enfraquecimento localizado do diafragma é mais comum em pacientes pediátricos, mas pode ocorrer em todas as faixas etárias. Neste caso foi constatado em paciente idosa e, diferentemente do habitual, houve herniação do pulmão para a cavidade abdominal, provavelmente devido a pressão intra torácica ter superado a pressão abdominal, usualmente maior.

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

**Estagiário do IKERR

Publicado 15/03/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

Press release – 12.03.2012 – CONVENÇÃO ANUAL DE 2012 DO AIUM   Leave a comment


 A Convenção anual do AIUM (American Ultrasound in Medicine), o maior congresso em ultrassonografia mundial realizado anualmente em diferentes partes dos EUA, cujo evento é projetado para aprimorar o desempenho dos ultrassonografistas com a introdução de novas técnicas e aplicações diagnóstica, este ano será realizado em Phoenix Arizona, de 28 de março a 1 de abril de 2012. O site do evento informa que não há mais quartos disponíveis no Hotel oficial do evento, o The JW Marriott Desert Ridge Resort and Spa e que o AIUM arrumou um outro hotel, 12 milhas distantes, o JW Marriott Camelback Inn Scottsdale Resort & Spa para suprir a demanda, que este ano foi acima da expectativa. Essa grande procura deve-se em grande parte a excelente programação científica, que visa desenvolver a competência dos ultrassonografistas e melhorar sua atuação na prática da ultrassonografista. A Dra Lucy Kerr, que participa de todas as convenções anuais do AIUM há muitos anos e que já tem sua reserva confirmada para este ano, tanto para a convenção, como para os cursos de atualização pré convenção, diz que consegue estar sempre a frente nas novidades e novos recursos diagnósticos devido participar desses eventos, que realmente abrem os horizontes na área de ultrassonografia e antecipam, de até vários anos, os avanços que estão sendo pesquisados e depois serão implementados comercialmente. Ao informar-se com tanta antecedência, ela sabe selecionar aqueles avanços que tem sólidas bases científicas, cujas pesquisas foram mostradas por vários anos seguidos e podem trazer valiosos recursos na prática clinica, daqueles que são apenas sem significado e não contribuirão para o diagnóstico. Como seu foco é melhorar a acuidade diagnóstica na sua rotina diária, sempre volta renovada e com muitas idéias novas para aplicação na sua clínica a Sonimage, Diagnóstico Médico por Ultrassom, considera indispensável sua participação neste evento, o mais vanguardistas da Ultrassonografia Médica. Os temas são muitos e há várias salas concomitantes, mas o próprio evento destaca alguns de maior interesse: as aplicações de meios de contraste para melhorar o diagnóstico de doenças hepáticas focais, principalmente diferenciando os tumores malignos dos benignos e aplicações não hepáticas do contraste ultrassonográfico. Outro campo que avançou muito ultimamente são os procedimentos vasculares guiados pela ultrassonografia, inclusive quando o paciente está na emergência e é necessário ter um acesso vascular de vaso calibroso para poder injetar as medicações. Na área de músculo-esquelético estão sendo prometidas novidades e foi dado um destaque especial para ela na própria programação do evento. Há grande interesse de a ultrassonografia tornar-se a principal forma de diagnóstico por imagem da apendicite aguda e toda uma sessão será dedicada a esse tema. Nos EUA os pacientes e hospitais estão focados na redução da carga de radiação ionizante, custos e agilização do diagnóstico da apendicite aguda e a ultrassonografia tem um papel importante nesse sentido. E, finalmente, teremos um tema importantíssimo para o futuro, mas que está avançando com passos largos, que é a ultrassonografia molecular, que tem uma sala exclusiva com inúmeros temas abordando não apenas o diagnóstico, mas a capacidade da ultrassonografia auxiliar no diagnóstico e na terapia com o uso dessa nova ferramenta diagnóstica. Quando retornar dos EUA, a Dra Lucy Kerr dará um resumo das principais novidades no seu site- www.Portallucykerr.com.br, como já é de hábito, pois deseja que outros médicos brasileiros sejam incentivados a participar deste grande evento.

Vista aérea do The JW Marriott Desert Ridge Resort and Sp

Publicado 12/03/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

A radiação natural e a diagnóstica: inimigos mortais invisíveis   Leave a comment


Fonte: Revista Hospitais Brasil – JAN/FEV/2012

Publicado 09/03/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

MEDICAMENTOS ELEVAM CHANCES DE CURA DA HEPATITE C   Leave a comment


fonte: DIARIOWEB FEV/2012- link original

Novos medicamentos, que foram autorizados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), podem elevar as chances de cura de pacientes portadores da hepatite C, o tipo mais agressivo da doença. O Telaprevir e Boceprevir já estão em uso nos Estados Unidos e na Europa. O hospital Estadual Emílio Ribas, unidade da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, referência em infectologia, testou as novas drogas para tratamento e cura da hepatite C, sob a supervisão do FDA (Food and Drug Administration) norte-americano.

A hepatite C atinge cerca de 2 a 3 milhões de pessoas no Brasil e mata em média 12 por dia. Os estudos com os novos medicamentos prometem revolucionar o tratamento da doença. O tratamento atual alcança uma média de 50% de cura, no entanto, com o Telaprevir associado ao esquema de medicação convencional (Interferon e Ribavirina) foi possível alcançar 75% de cura em pacientes não tratados e até 88% em pacientes que tiveram recaídas após se submeterem ao tratamento convencional. O Boceprevir apresentou os mesmos resultados satisfatórios. A medicação age inibindo a replicação do vírus.

Roberto Focaccia, coordenador do grupo de hepatites e responsável pelos estudos com Telaprevir e Boceprevir, no Instituto Emílio Ribas, explica que com essas novas medicações o paciente doente que nunca foi tratado apresenta um alto índice de cura. “O mais notável é o retratamento de indivíduos que já foram tratados e que não conseguiram alcançar cura. Nesses casos, o resultado tem sido mais eficiente ainda. Aqueles que tiveram uma recaída alcançaram até 90% de cura. Aqueles que responderam mal ao tratamento alcançaram 50%. É menos, mas se a gente tratar com o esquema atual o índice de cura é de 5%, no máximo”, explica.

Segundo o especialista, o problema é que esses medicamentos são caros e ainda não estão sendo oferecidos gratuitamente pela rede pública de saúde. Focaccia diz que a previsão é de que o Ministério da Saúde libere a medicação a partir do segundo semestre desse ano. “Eles ainda não definiram quem vai receber, vai ter uma análise e por questões econômicas deve ser destinado a determinados pacientes, especialmente aqueles que estão em uma fase mais avançada da doença.

Mas, cientificamente, os novos medicamentos deveriam ser utilizados por todos os doentes, porque é um ganho muito grande”, afirma. Assim como o tratamento convencional com Interferon e Ribavirina, os novos medicamentos podem acrescentar efeitos colaterais,pois são associados ao antigos. O Boceprevir pode desencadear anemia, enquanto o Telaprevir apresenta lesões na pele. “A experiência mostra que conseguimos levar o tratamento até o fim, com algum transtorno para o doente, mas também com a alta probabilidade de cura.”

A duração do tratamento com o Telaprevir ou Boceprevir, conjugado ao tratamento convencional (Interferon e Ribavirina), varia de acordo com a resposta de cada paciente. A hepatite, segundo Focaccia, é uma doença silenciosa, que não se manisfesta – a pessoa só descobre quando faz determinados exames ou quando já está em uma fase muito avançada, apresentando cirrose hepática ou câncer de fígado. Nesses casos, dificilmente há tratamento.

Para o médico, a nova medicação é a esperança de cura para pessoas com hepatite C. “Acreditamos que a hepatite será controlada totalmente daqui a uns 10 ou 15 anos. Vamos alcançar a cura nos próximos 10 ou 15 anos. O problema é que temos entre 2 e 3 milhões de brasileiros infectados e que não podem esperar, eles precisam tratar com urgência. Quanto mais precoce o tratamento, melhor e maior o índice de cura. Se não tratar, vai ter consequências piores, como um transplante de fígado ou até a morte”, diz.

Diagnóstico considera grupos de risco

A hepatologista Rita de Cássia Martins Alves da Silva, coordenadora clínica da unidade de transplante de fígado do Hospital de Base, de Rio Preto, explica que o diagnóstico deve ser pensado em todos os pacientes que já tiveram exposição e risco de contrair a hepatite C. Entre os principais grupos de risco estão pessoas que receberam transfusão de sangue ou transplantes de órgãos antes de 1992, usuários de drogas, indivíduos com histórico de outro tipo de hepatite na infância, profissionais do sexo, portadores do HIV, profissionais da saúde, entre outros.

Segundo a médica, para detectar a doença é feito um exame de sangue específico, o anti-HCV, que está disponível gratuitamente na rede pública de saúde. Outro teste feito é o PCR qualitativo para o vírus da hepatite C, que em Rio Preto pode ser feito nos centros de referência e no Hospital de Base. “Se o resultado for positivo, será necessário fazer a biópsia, que juntamente com os exames vai demonstrar a necessidade do tratamento”, afirma.

O teste PCR quantitativo do vírus da hepatite C vai indicar o número de vírus para ser tratado. “A rede pública oferece o tratamento gratuitamente, e quando os resultados são positivos o paciente já é encaminhado para o centro de referência”, diz. A especialista lembra que a doença é silenciosa. “Os pacientes não têm nenhum sintoma, por isso, os que têm, têm risco, precisam ser avaliados. Esses pacientes podem passar a vida inteira sem saber que tinham a doença.”

Outro exame que pode ser feito atualmente é a elastografia,disponível apenas na rede particular. O teste não invasivo avalia se o fígado tem cicatrizes ou fibroses decorrentes do avanço de qualquer tipo de hepatite. Segundo Lucy Kerr, especialista em ultrassonografia e a primeira médica a fazer o exame no Brasil, a elastografia é feita por meio da emissão de ondas de ultrassom e imagens, sem a necessidade de cortes ou anestesia, utilizados tradicionalmente para a realização da biópsia das células do fígado. “A elastografia tem se mostrado muito superior à biopsia, pois o exame avalia todos os segmentos hepáticos e consegue mostrar qual deles está pior”, diz.

 
 

Publicado 09/03/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

A ELASTOGRAFIA REDUZ FALSO POSITIVO PARA MALIGNIDADE DA ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA E DOPPLER EM NÓDULO TIREOIDIANO E AUMENTA O VERDADEIRO POSITIVO PARA MALIGNIDADE EM OUTRO   Leave a comment


Lucy Kerr*; Uziel Nunes**

RELATO DO CASO

Paciente 58 anos, sexo feminino, compareceu ao nosso serviço em 01/02/2012 para realizar ultrassonografia da tireóide. A paciente realizou exames laboratoriais de outro serviço em 19/11/2011 que constataram T4 livre: 1.0ng/dL (normal 0.6 a 1.3), TSH: 2.3mUI/L (normal 0.45 a 4.5) e cortisol: 11.7microg/dL (normal de 5.4 a 25). No exame US da tireóide, também realizado nesse mesmo serviço em 19/11/2011, foi constatado: “ Notam-se nódulos mistos circunscritos bilaterais assim distribuídos: terço superior do lobo direito, com 0.7×0.6×0.4cm, com fluxo periférico e central; segmento posterior do terço inferior do lobo direito, com 0.6×0.5×0.4vm, com discreta vascularização periférica; segmento posterior do terço médio do lobo esquerdo, com 0.8×0.8×0.5cm, com fluxo periférico.Há outros nódulos mistos esparsos e bilaterais menores do que 0.5cm. Destaca-se nódulo sólido hipoecogênico com limites irregulares no pólo superior do lobo esquerdo com 1.0×0.9×0.7cm. tal imagem apresenta discreto fluxo central e periférico ao mapeamento Doppler. Opinião: 1. Nódulo sólido irregular no lobo tireoidiano esquerdo.

Considerar correlação com estudo citopatológico. 2. Nódulos tireoidianos mistos bilaterais.”

Figura 1 (A, B): US da tireóide realizado em outro serviço A ( esquerda) mostra nódulo hipoecogênico do pólo superior do lobo esquerdo em corte longitudinal da glândula; B (direita) estudo Doppler do nódulo do pólo superior esquerdo mostra padrão hipovascularizado, embora tenha sido descrito fluxo discreto central e periférico, mas embora um único vaso na margem superior foi mostrado na imagem

Figura 2 (A, B): US da tireóide realizado em outro serviço A ( esquerda) mostra nódulo hipoecogênico do pólo superior do lobo direito em corte longitudinal da glândula; B (direita) estudo Doppler do nódulo do pólo superior esquerdo mostra padrão moderadamente vascularizado, periférico e central, embora tenha sido descrito padrão de vascularização periférica para a lesão. Na imagem este nódulo é muito mais vascularizado do que o N1 do lobo esquerdo, embora tenha sido descrito fluxo apenas periférico.

Figura 3: US da tireóide realizado em outro serviço mostrou nódulo no terço inferior direito, com 0.6×0.5×0.4cm relatado discreta vascularização periférica Fo mesmo, mas a imagem que acompanha o exame demonstra que o padrão Doppler do nódulo é hipovascularizado. O vaso marginal não contorna a lesão como seria necessário para caracterizar a vascularização como periférica e pode ser apenas um vaso normal do parênquima deslocado pelo efeito de massa.

No dia 02/01/2012 foi realizada ultrassonografia da tireóide na Sonimage , com mapeamento dos nódulos tireoidianos, estudo Doppler-Duplex colorido e Elastografia, quando foi constatado total de nove nódulos no lobo direito e quatro no lobo esquerdo, mas apenas três foram classificados como padrão US duvidoso (hipoecogênicos) e dois tem padrão Doppler hipervascularizado :

•  N1 do terço superior direito é misto, tem limites regulares e bem definidos, sendo a parte sólida hipoecogênica em relação ao tecido tireoidiano normal. A parte cística é constituída por múltiplas lojas independentes diminutas, as quais se distribuem homogeneamente no interior do tecido nodular e estão intercalados com alguns focos de hiperecogênicos, medindo entre 0.1 e 0.5mm, compatíveis com calcificações ou colóide espesso (padrão US duvidoso );

Figura 4 (A e B) no exame realizado na Sonimage: mostra nódulo misto N1 do lobo direito em corte longitudinal (A, esquerda), bem delimitado, hipoecogênico e com áreas císticas; no estudo Doppler (B, direita) os vasos apresentam morfologia normal (não são tortuosos, não formam nichos de neovascularização e se distribuem homogeneamente no interior da lesão, que é padrão hipervascularizado, mas mais sugestivo de benignidade .

•  N9 do terço inferior direito é totalmente sólido, tem limites irregulares e mal definidos, textura hipoecogênica em relação ao tecido tireoidiano na sua periferia e hiperecogênica centralmente, sem microcalcificações (padrão US duvidoso ). Este nódulo é hipervascularizado perifericamente e hipovascularizado internamente, em relação ao tecido tireoidiano normal (padrão ” periférico” do estudo Doppler);

Figura 5 (A e B) no exame realizado na Sonimage: mostra o nódulo N9 do lobo direito (delimitado por cálipers) em corte longitudinal ( A, esquerda ) mal delimitado, hipoecogênico perifericamente e hiperecogênico centralmente, sem microcalcificações (padrão sólido duvidoso ); no estudo Doppler (B, direita) o nódulo identificado como número 9 mostra-se hipervascularizado perifericamente e hipovascularizado internamente, em relação ao tecido tireoidiano normal (padrão ” periférico” do estudo Doppler).

•  N1 do lobo esquerdo é sólido, tem limites irregulares e mal definidos, é hipoecogênico em relação ao tecido tireoidiano normal e discretamente heterogêneo devido a presença de focos hiperecogênicos e densos esparsos no seu interior, compatíveis com microcalcificações (padrão US maligno ). O estudo Doppler deste nódulo mostrou que é difusamente hipervascularizado em relação ao parênquima tireoidiano normal. Entretanto, diferentemente do nódulo N1 (lobo direito), os vasos são finos e tortuosos, não diminuem progressivamente de calibre, formam nichos de neovascularização e há vários vasos convergentes para a lesão, provenientes dos tecidos ao seus redor (padrão hipervascularizado do estudo Doppler, fortemente suspeito de malignidade);

Figura 6 (A e B) no exame realizado na Sonimage: mostra nódulo N1 do lobo esquerdo em corte transversal (A, esquerda) sólido, irregular, hipoecogênico em relação ao tecido tireoidiano normal e discretamente heterogêneo devido a presença de microcalcificações (padrão US maligno ). O estudo Doppler do nódulo mostrou que é difusamente hipervascularizado em relação ao parênquima tireoidiano normal, com vasos são finos e tortuosos, que não diminuem progressivamente de calibre, formam nichos de neovascularização e há vários vasos convergentes para a lesão, provenientes dos tecidos ao seus redor (padrão hipervascularizado do estudo Doppler, fortemente suspeito de malignidade).

ESTUDO ELASTOGRÁFICO

O elastograma do nódulo N1 (lobo direito) mostrou que ele é predominantemente amolecido (90%);

Figura 7: imagem duplicada, sendo à esquerda a ultrassonografia de módulo B e à direita o elastograma virtual d o nódulo N1 do lobo direito, no qual a barra lateral mostra o código da dureza em escala de cinza: as cores claras, situadas mais superiormente na barra, são moles e as inferiores são as mais duras. Neste caso o nódulo é 90% branco, ou seja, muito mole, o que favorece a benignidade.

O elastograma do nódulo N9 (lobo direito) mostrou que ele é heterogêneo, com áreas moles (30%) mescladas com outras áreas de consistência dura (30%) e intermediária (40%);

Figura 8: imagem duplicada, sendo à esquerda a ultrassonografia de módulo B e à direita o elastograma elastograma manual d o nódulo N9 do lobo direito, no qual a barra lateral mostra o código de cores: as situadas mais inferiormente na barra são as duras e as superiores são as mais moles. Neste caso o padrão de dureza tecidual é heterogêneo: há áreas moles mescladas com outras duras e de consistência intermediária.

O elastograma do nódulo N1 do lobo esquerdo mostrou que ele é predominantemente duro (90%) e contém uma pequena área central amolecida (10%). As dimensões do nódulo são similares na ultrassonografia e elastografia;

•  Figura 9: imagem duplicada, sendo à esquerda a ultrassonografia de módulo B e à direita o elastograma virtual d o nódulo N1 do lobo esquerdo, no qual a barra lateral mostra o código da dureza em escala de cinza: as cores claras, situadas mais superiormente na barra, são moles e as inferiores são as mais duras. Neste caso o nódulo é 90% preto, ou seja, muito duro e contém uma pequena área central branca, indicando consistência amolecida (10%).

DISCUSSÃO

As características ecográficas descritas para os nódulos N1 e N9 (lobo direito) não preenchem todos os critérios ecográficos de benignidade ou de malignidade, sendo catalogados entre as lesões “duvidosas” na classificação ultrassonográfica (19% desses nódulos têm histologia maligna na nossa casuística). O conteúdo cístico intra-nodular pode corresponder a áreas de acúmulo de colóide, focos de degeneração cística e/ou hemorragia. A hipervascularização do nódulo N1 (lobo direito) no estudo Doppler aumenta o risco de malignidade da lesão (até 51% dos nódulos “hipervascularizados” no estudo Doppler são malignos na nossa casuística), mas há muitos casos de nódulos hipervascularizados benignos, principalmente quando a distribuição vascular é tão homogênea como neste caso e não há vasos convergentes para a lesão.

O padrão o Doppler de vascularização periférica aumenta a probabilidade de benignidade para o nódulo N9 (lobo direito).

As características ecográficas descritas para o nódulo N1 (lobo esquerdo) são compatíveis com malignidade (75% de verdadeiro positivo para malignidade na nossa casuística) e sua hipervascularização no estudo Doppler aumenta o risco de malignidade para 91%, na nossa casuística, especialmente pelas características dos vasos no mapa a cores já descritas. .

O estudo elastográfico do nódulo N1 (lobo direito) é fortemente sugestivo de benignidade, mas não é totalmente conclusivo para o nódulo N9 (lobo direito), enquanto que o padrão de dureza do nódulo N1 (lobo esquerdo) é fortemente sugestivo da malignidade da lesão.

Diante desses resultados, foi sugerida e realizada punção aspirativa com agulha fina dirigida com a ecografia (PAAF) para análise da natureza citopatológica dos nódulos:

•  N1 (lobo direito), que têm padrão US e Doppler suspeitos (risco global de malignidade é 51%, embora a elastografia sugira benignidade para o mesmo;

•  N9 (lobo direito), que têm padrão US suspeito (risco global de malignidade é 19%), e a elastografia foi inconclusiva para o mesmo

•  N1 (lobo esquerdo ), que tem padrão US e Doppler malignos (risco global de malignidade é 91%), corroborado pela elastografia que também sugere malignidade para o mesmo.

O resultado da análise citopatológica revelou que:

•  O nódulo N1 (lobo direito) apresentou padrão citológico de bócio colóide ;

•  O nódulo N9 (lobo direito) apresentou padrão citológico de tireoidite linfocítica;

•  O nódulo N1 (lobo esquerdo) apresentou padrão citológico de carcinoma papilífero .

CONCLUSÃO

Após o exame da tiróide com a ultrassonografia (imagem módulo B), estudo Doppler e Elastográfico, podemos concluir que:

•  o nódulo N1 (lobo direito), que apresentou padrão morfotextural (US) e Doppler suspeitos de malignidade tinha padrão Elastográfico benigno. No estudo citopatológico a benignidade foi corroborada, o que demonstra o potencial da elastografia para reduzir os falso positivos da análise da análise US e Doppler;

•  o nódulo N9 (lobo direito) apresentou padrão morfotextural suspeito de malignidade (risco de 19%), e estudo Doppler de padrão benigno e Elastográfico inconclusivo, ou seja, permaneceu uma lesão duvidosa após todos os recursos de imagem terem sido utilizados;

•  o nódulo N1 (lobo esquerdo) apresentou padrão morfotextural, Doppler e elastográfico indicando a malignidade da lesão, o que aumenta a confiabilidade da caracterização da malignidade deste exame que inclui três princípios físicos distintos: o acústico , que faz a análise morfológica (US), o efeito Doppler, que avalia o padrão de vascularização tecidual e o da elasticidade , que avalia a dureza dos órgãos, tecidos, estruturas e nódulos, já utilizado desde a antiguidade pelos médicos com excelentes resultados.

A dureza tecidual é uma ferramenta importante na análise das patologias, visto que as moléstias apresentam-se com padrões de dureza diferentes. A elastografia tem se mostrado eficaz nesta análise, criando mais uma arma no diagnóstico diferencial das lesões tireoidianas.

COMENTÁRIOS

•  o nódulo N1 (lobo esquerdo) é visto como hipovascularizado no estudo realizado em outro serviço, enquanto que no exame realizado na Sonimage o padrão é claramente hipervascularizado, com vários vasos convergentes para a lesão, sendo que vários deles penetram no nódulo, onde se ramificam em vasos finos e tortuosos, que se distribuem aleatoriamente no interior da lesão, não diminuem progressivamente de calibre e formam nichos de neovascularização (padrão hipervascularizado do estudo Doppler fortemente suspeito de malignidade). A discordância entre os dois exames que modifica completamente a classificação ultrassonográfica deste nódulo, aumentando o risco de malignidade no padrão detectado na Sonimage, que foi corretamente corroborado no estudo citopatológico, pode ter as seguintes explicações, considerando-se que a paciente era a mesma e houve um intervalo de tempo muito curto entre os dois exames para justificar uma diferença evolutiva:

•  o Doppler do equipamento utilizado em outro serviço tem baixa sensibilidade e não consegue detectar vasos finos com fluxo de baixa velocidade, os que predominavam no interior da lesão. Esta hipótese nos parece a mais provável e o médico bem formado não consegue produzir o que o aparelho não dá ( falha técnica do equipamento );

•  o ajuste técnico do Doppler foi inadequado, podendo haver vários erros possíveis: PRF muito elevado, ganho do Doppler muito baixo, filtro excessivo, gel em espessura insuficiente ( falha técnica do examinador );.

•  O estudo Doppler do nódulo N1 do lobo esquerdo realizado em outro serviço mostra padrão claramente hipovascularizado da lesão, embora tenha sido descrito fluxo central e periférico. É mostrado na imagem apenas um único vaso intra-nodular, o que não caracteriza o padrão descrito central e periférico. Esse padrão apenas informa que existe vascularização no interior da lesão, embora escassa, e que ela não é avascular. A escassa quantidade de vasos demonstrda no interior deste nódulo nesse exame em questão não permite analisar a morfologia dos mesmos, tão esclarecedora da malignidade da lesão. A descrição de N1 do lobo esquerdo no exame da Sonimage foi clara: havia inúmeros vasos finos e tortuosos internamente, que não reduziam de calibre progressivamente e formavam enovelados vasculares de neovascularização. Também havia convergência de vários vasos para o nódulo, um padrão frequentemente associado à malignidade. Acreditamos que essa grande diferença deva ser atribuída a maior sensibilidade do equipamento Doppler utilizado na Sonimage.

•  As imagens que acompanham o exame US têm que representar graficamente o que é descrito no laudo. Neste caso há duas discordâncias do exame realizado em outro serviço

•  O nódulo N1 do lobo direito é moderadamente vascularizado nas imagens (que seria um padrão suspeito de malignidade), mas é descrito no laudo como de vascularização de padrão periférico (que seria um padrão indicativo de benignidade);

•  o nódulo do pólo superior esquerdo tem padrão hipovascularizado nas imagens (padrão inconclusivo do Doppler), mas é descrito no laudo como de vascularização periférica e central (padrão suspeito de malignidade pelo Doppler). Caso este último padrão tenha sido o observado durante o exame, o examinador teria que tê-lo representado nas imagens. Este é um critério clássico padronizado para exames de imagem: tudo que se relata tem que constar nas imagens que estão anexadas ao exame.

•  *Diretora da Sonimage, presidente do IKERR- Instituto Kerr

•  **Estagiário do IKERR

Publicado 07/02/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA MUDA A CONDUTA EM PORTADOR DE HEPATITE C   5 comments


Lucy Kerr*, Deborah Rozenkwit** e Uziel Nunes Silva**

Paciente de 31 anos, sexo masculino, portador de hepatite C crônica, descoberta há 11 anos, quando apresentou alopecia, a qual provavelmente foi contraída pós transfusão sanguínea perinatal para tratar icterícia decorrente de infecção hospitalar, permaneceu assintomático desde então e nunca foi medicado especificamente. A transfusão foi realizada na década de 80, quando ainda não existia exames laboratoriais capazes de detectar a hepatite C. Veio ao nosso serviço para realizar elastografia do fígado, após ter sido submetido à sua 4ª biópsia hepática, realizada em 26/11/11, que atualmente revelou fibrose grau 1 do sistema Metavir (Metavir F1 A1) e a médica hepatologista que o acompanha optou então pelo não-tratamento medicamentoso, apesar do paciente apresentar carga viral alta (concentração plasmática – RNA do vírus da hepatite C = 2.210.000UI/ml). A conduta expectante foi justificada pela hepatologista devido ao grau de fibrose indicado pela biópsia ser muito discreto e o interferon acarretar muitos efeitos colaterais, conhecidos e temidos pelo paciente, por ser filho de médicos. Mas antes de ser definitiva essa conduta a médica indicou a realização da elastrografia para avaliar o grau de FIBROSE hepática estimada pelo método e sua concordância (ou discordância) da biópsia, principalmente por ter estranhado a carga viral ser tão elevada e fibrose tão baixa. O exame foi realizado utilizando 3 princípios físicos distintos:

•  o acústico , que permitiu a visualização da anatomia hepática e dos demais órgãos e estruturas abdominais pela ultrassonografia de módulo B e que pode demonstrar vários sinais morfológicos, diretos e indiretos, da fibrose portal;

•  o efeito Doppler , que permitiu a avaliação da resistência ao fluxo no sistema porta e a velocidade nos vasos hepáticos e portais pelo estudo Doppler, sendo rastreador da hipertensão portal e um método indireto para quantificar a fibrose hepática;

•  a elasticidade , que permitiu quantificar a dureza do parênquima hepático e inferir o grau de fibrose pelo estudo elastográfico.

O estudo ultrassonográfico (módulo B) e Doppler constatou

•  Hepatomegalia moderada (Fig. 1), com volume hepático global estimado em 2210cm³ (normal 1477.7 ± 230.7cm³), o que equivale ao aumento de 49% em relação à média, associada ao aumento da ecogenicidade hepática, provavelmente devido à fibrose hepática, hipótese mais provável em portadores de hepatite C ativa de longa data.

Fig. 1: fígado moderadamente ecogênico em transversal.

Dilatação discreta da veia porta e de suas principais tributárias (Fig. 2), sem perda das oscilações fásicas respiratórias e que pode ser um sinal indireto sugestivo de hipertensão portal incipiente, principalmente se há outros sinais morfológicos indicativos da moléstia, como no presente. Foram mensurados os seguintes calibres:

•  veia porta extra-hepática

•  na inspiração: 17.8mm (normal até 13mm)

•  na expiração: 14.1mm (normal até 13mm)

•  veia esplênica

•  na inspiração: 9.7mm (normal até 9mm)

•  Na expiração: 6.3mm (normal até 9mm)

•  veia mesentérica superior

•  na inspiração: 12.8mm (normal até 10mm)

•  na expiração: 11.2mm (normal até 10mm)

•  Aumento discreto da resistência diastólica ao fluxo na artéria hepática no estudo Doppler do sistema porta (Fig. 3) , que é um sinal de hipertensão portal muito discreta;

•  Vários nódulos sólidos paravasculares no hilo hepático, que provavelmente correspondem a linfonodos reacionais à moléstia de base (hepatite C) e sugerindo que a doença está ativa (Fig. 4).

Figura 2 A/B/C/D/E/F em sequência, mostrando dilatação das principais veias do sistema porta, mantendo as oscilações fásicas respiratórias: veia porta ( A e B ) mediu 17.8mm na inspiração e 14.1mm na expiração (normal até 13mm); veia esplênica ( C e D )mediu 9.7mm na inspiração e 6.3mm na expiração (normal até 9mm); veia mesentérica superior ( E e F ) mediu 13.1m na inspiração e 11.2mm na expiração (normal até 10mm).

Figura 3: estudo Doppler da artéria hepática indicando que há aumento da resistência diastólica ao fluxo, sinal de hipertensão portal incipiente. O valor mensurado para o índice de pulsatilidade foi 1.14 (normal < 1.24) e para o índice de resistividade foi 0.66 (normal < 0.62).

Figura 4A/B: linfonodos aumentados no hilo hepático em corte transversal (esquerda) e longitudinal (direita), sugerindo que a hepatite C está ativa (sinal indireto de atividade inflamatória).

O estudo elastográfico do parênquima hepático constatou

•  que as velocidades de propagação da onda de cisalhamento obtidas no fígado mostraram padrão heterogêneo da dureza parenquimatosa do órgão (Fig. 5), pois variaram de 0.93m/s (normal) a 4.35m/s (3.9 vezes maior do que a média normal), com predominância das áreas onde a velocidade está aumentada (indica que está endurecido);

•  que a velocidade média de propagação da onda de cisalhamento está aumentada no parênquima hepático, o que correlaciona com fibrose grau 3 da classificação Metavir.

Foram obtidas as seguintes velocidades de propagação da onda de cisalhamento ( VPC ) nos SEGMENTOS HEPÁTICOS (normal = 1.10 ± 0.23m/s):

•  segmento 1: 0.99m/s; 1.18m/s; 1.14m/s; 1.22m/s; 1.31m/s ( média = 1.17m/s)

•  segmento 2: 1.68m/s; 1.21m/s; 1.75m/s; 1.48m/s; 1.30m/s ( média = 1.48m/s)

•  segmento 3: 1.40m/s; 1.50m/s; 1.81m/s; 1.51m/s; 2.40m/s; 2.11m/s ( média = 1.79m/s)

•  segmento 4A: 1.82 m/s; 2.53m/s; 1.59m/s; 1.42m/s; 2.22m/s ( média = 1.91m/s)

•  segmento 4B: 1.45m/s; 2.42m/s; 2.18m/s; 2.21m/s; 1.58m/s ( média = 1.96m/s)

•  segmento 5: 1.41m/s; 2.62m/s; 1.86m/s; 1.30m/s; 1.58m/s ( média = 1.75m/s)

•  segmento 6: 2.49m/s; 2.44m/s; 2.47m/s; 2.41m/s; 3.23m/s; 2.21m/s ( média = 2.54m/s)

•  segmento 7: 2.62 m/s; 1.11m/s; 0.93m/s; 1.94m/s ; 1.65m/s ( média = 1.65m/s)

•  segmento 8: 3.05 m/s; 1.38m/s; 2.20m/s; 2.55m/s; 3.30m/s;

2.54m/s; 4.35m/s; 3.52m/s; 1.38m/s; ( média = 2.69m/s) Média geral = 1.88m/s .

Figura 5 A/B/C/D/E: estudo elastográfico do parênquima hepático uma amostra da velocidade de propagação da onda de cisalhamento em cada um dos segmentos hepáticos. A velocidade média para no mínino de 5 amostras de cada segmento foi de 1.88m/s.

CONCLUSÃO

•  A hepatomegalia e a alteração textural observada no parênquima hepático (US-módulo B) provavelmente é decorrente da fibrose da hepatite C se correlacionarmos os achados morfológicos com os dados clínicos. Entretanto, este achado é inespecífico e compatível com inúmeras patologias distintas, sendo a esteatose a etiologia mais frequente com este padrão. Ou seja, não é conclusivo de fibrose hepática.

•  A presença de linfonodos aumentados no hilo hepático é sinal indireto do US módulo B fortemente sugestivo de hepatite C com atividade inflamatória significante. Mas como todo sinal indireto é inespecífico e tem menor valor diagnóstico (p.e. a gastrite por H. pylori, a úlcera péptica, a tuberculose intestinal e tumores pancreáticos também acarretam aumento de linfonodos dessa região)

•  A dilatação da veia porta e suas tributárias do ultrassom de módulo B é um achado sugestivo, mas não conclusivo, de hipertensão portal incipientes, principalmente quando persistem as oscilações fásicas respiratórias, como no presente caso. Ou seja, este achado não é conclusivo de fibrose hepática e hipertensão portal.

•  O único achado Doppler sugestivo de hipertensão portal incipiente é a elevação da resistência diastólica ao fluxo na artéria hepática, mas como é um dado isolado tem menor valor diagnóstico da hipertensão portal.

•  A elastografia indicou a presença de fibrose hepática no estágio 3 d a classificação Metavir, com áreas até de grau 4 e o único dos métodos de diagnóstico por imagem cujo sinal da fibrose é direto .

•  Conclui-se que os achados morfológicos e Doppler não permitiram afirmar a presença de fibrose hepática (no caso decorrente da hepatite C), o que apenas foi possível pela elastografia . Diante desse resultado do estudo elastográfico, a médica hepatologista modificou a conduta inicial e recomendou o tratamento medicamentoso para o paciente.

Referências bibliográficas:

•  Friedrich-Rust M, Wunder K, Kriener S, Sotoudeh F, Richter S, Bojunga J, Herrmann E, Poynard T, Dietrich CF, Vermehren J, Zeuzem S, Sarrazin C.Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography. Radiology. 2009 Aug;252(2):595-604.

•  Kim JE, Lee JY, Kim YJ, Yoon JH, Kim SH, Lee JM, Han JK, Choi BI. Acoustic Radiation Force Impulse Elastography for Chronic Liver Disease: Comparison with Ultrasound-Based Scores of Experienced Radiologists, Child-Pugh Scores and Liver Function Tests. Ultrasound Med Biol. 2010 Aug 27.

•  Thein HH, Yi Q, Dore GJ, Krahn MD. Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and meta-regression. Hepatology 2008; 48: 418– 431. 

•  Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C: the METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24: 289– 293. 

*Diretora da Sonimage, presidente do IKERR e Diretora Executiva da FISUSAL – Federação Internacional das Sociedades de Ultrassonografia da América Latina

**Estagiários do IKERR – Instituto Kerr

Publicado 05/01/2012 por lucykerr em Ultrassonografia

pauta da entrevista – dra lucy kerr para radio voce de americana no programa saude em destaque   Leave a comment


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O FOCO DA ENTREVISTA foi um novo método de imagem para o diagnóstico precoce do câncer, com ênfase no câncer de mama.  A  Elastografia é o mais novométodo de diagnóstico por imagem da mama e detecta também patologias da Tireóide e do fígado, em especial auxilia a quantificar a fibrose na Hepatite C.  JUSTIFICATIVA: o câncer de mama é o 2º mais comum da mulher, sendo ultrapassado apenas pelo câncer de pele em incidência, mas é muito mais grave, tornando imprescindível que haja métodos eficazes no seu diagnóstico precoce.

ENTREVISTA da Dra. Lucy Kerr*

1-    Quais são os métodos de imagem que existem atualmente em uso para diagnóstico precoce de câncer?

R. mamografia convencional ou digital, CT, RNM e US

2-    Os métodos de diagnóstico por imagem para diagnóstico do câncer são satisfatórios e permitem a detecção precoce do câncer  em mulheres e homens?

R. não, por isso nasceu a necessidade de outros métodos

3-    Quais são os pontos favoráveis e as falhas mais comuns dos exames disponíveis atualmente (mamografia / ressonância magnética /utrassonografia) no diagnóstico do cancer de mama?

a.    A mamografia é método primário no rastreamento do cancer de mama

  • É muito sensível na mama adiposa, mas tem baixa sensibilidade na mama “densa” (aquelas que têm excesso de tecido fibroso e de glândulas mamárias)
    • Até 78% falso-negativos
    • metade das mulheres têm esse padrão denso
    • Tem baixa sensibilidade na mama operada ou que se submeteu a radioterapia
    • Tem excesso de falso-positivos e acaba indicando muita cirurgia ou biópsia desnecessárias
    • Não indicado em mama jovem, com prótese ou  de alto risco
    • Utiliza radiação ionizante, que é potencialmente cancerígena, ou seja, para rastrear o câncer usamos um método que pode provocá-lo

b.    A ressonância magnética é método muito sensível para detectar uma  anormalidade é boa para determinar extensão  do câncer já diagnosticado e  definir conduta (p.e. Nodulectomia  mastectomia), porém…..

  • É Pouco específica,  o diagnóstico diferencial benigno x maligno é pobre
  • É muito Caro, Pouco acessível, muito demorado,  claustrofóbico

c.     US é bom para o diagnóstico diferencial entre massa sólida (maior risco de cancer) e cística (benigna).  

  • Bom para caracterização lesões, diferenciando o TU mamário benigno x maligno utilizando  critérios morfológicos e Doppler. Os critérios descritos por Dr. T. Stavros tem elevada  especificidade = 99.6%, mas ….
    • não são usados universalmente.
    • O exame correto, que aplica o protocolo total é demorado
    • Muito operador dependente
    • Reprodutibilidade é ruim
    • É barato e acessível
    • Sem radiação ionizante

4-    A Elastografia é o mais novo exame presente no segmento da saúde, do qual a senhora é pioneira no Brasil. Como funciona a Elastografia?

R. sim, a elastografia é a última novidade no diagnóstico por imagem. E ela esta baseada na alteração da dureza tecidual em casos de doenças, cujo princípio  já é utilizado  na palpação. Digo precária, pois está limitado pela profundidade ou se há pouca diferença de densidade com os tecidos adjacentes.

5-    Qual a vantagem da elastografia sobre os demais métodos de imagem?

R. ela oferece uma informação nova, não disponível em nenhum outro método.

6-    Quem pode utilizar esse exame? É restrito para algum tipo de público?

R. não existe nenhuma restrição quanto aos efeitos biológicos ou dificuldade para o paciente se submeter ao exame (p.e. na RM se  o paciente tem claustrofobia terá necessidade de sedação, se tiver prótese metálica ou marca passo não poderá realizá-la). A principal restrição da elastografia  é decorrente  da indicação do exame, pois ainda não pode ser utilizado em todos os casos. Tem sido utilizada principalmente para a mama, tireóide, fígado, próstata e linfonodos.

7-    Relate um caso que a senhora tenha atendido em sua clínica recentemente e que, graças à Elastografia, o paciente conseguiu obter a reversão da doença

R. eu atendi recentemente uma paciente na qual constatei  um nódulo no istmo tireoidiano, que  não havia sido detectado em exame ultrassonográfico realizado em um dos grandes laboratórios de SP, embora  o colega mencionasse outros nódulos situados nos dois lobos (dois deles biopsiados). Pela análise US e Doppler desse nódulo ístmico, que utilizam o princípio acústico e do efeito Doppler, eu estabeleci que tinha 19% de risco de malignidade. Inclusive havia escassa quantidade de líquido internamente, o que é mais comum em nódulos benignos. Os demais nódulos eram francamente benignos, exceto um do lobo direito, que parecia ser adenoma, um tumor benigno que raramente se apresenta como benigno pelos critérios US e Doppler.  Entretanto, quando fizemos a elastografia constatamos que a parte sólida do nódulo do istmo era extremante dura, o que sugeria malignidade. Diante disso resolvemos puncioná-lo e ficou comprovada a malignidade.  Se esse nódulo ístmico não fosse detectado precocemente, o câncer poderia invadir a traquéia, pois estava acolado a ela e piorar muito a condição de vida da paciente. Realmente mudamos a conduta, de conservadora para cirúrgica e salvamos a paciente. Naturalmente que o exame tem que ser feito por profissional competente, que use um excelente equipamento e siga o protocolo completo,o  que garante que nada deixará de ser examinado e avaliado pelos critérios clássicos estabelecidos internacionalmente. Isso é básico. Mas infelizmente nem sempre o básico é realizado e daí surgem as falhas, como neste caso, no qual o nódulo maligno que estava localizado no istmo  não foi detectado e  portanto não foi mencionado no laudo do  outro colega. E pior, direcionou a biópsia para nódulos benignos que tinha. Não se pode fazer biópsias  as cegas da tireóide pois ela tem freqüentemente  muitos nódulos e estão misturados os benignos com os malignos.Então é preciso mapear e selecionar os que são de risco para avaliarmos.

Especialista: Dra. Lucy Kerr – É  formada em medicina pela Universidade de São Paulo (USP), pós graduou-se em Ultrassonografia Diagnóstica pela Wake Forest University, como bolsista do CNPq e complementou seus estudos na Thomas Jefferson University, ambas nos EUA. É especialista em Ultrassom por duas entidades internacionais e quatro entidades nacionais É a Presidente-Fundadora da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia e  Diretora Executiva Fundadora da FISUSAL. Atualmente é diretora da Sonimage- diagnóstico médico por Ultrassom

Publicado 19/12/2011 por lucykerr em Ultrassonografia

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