10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA – parte 5

Concluímos aqui nossas explicações sobre os perigos da mamografia e sua incapacidade reduzir a mortalidade pelo câncer de mama segundo dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC-USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013 e que vertemos  para linguajar menos técnico. Anexo ao final as fontes bibliográficas para os interessados. Repetindo:

• A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
• A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
• Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.  
• As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
• Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
• Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.  
• Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
• Baixo controle de qualidade.
• A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
• É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES O  NONO E DÉCIMO MOTIVOS

9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico. A despeito de ser propalado há muito tempo que a mamografia realizada periodicamente reduz a mortalidade por câncer de mama, esse fato jamais foi realmente comprovado. Na realidade, a vasta maioria dos cânceres não é afetada pela detecção precoce e há uma forte evidência favorecendo que a principal variável que determina a probabilidade de sobrevivência da mulher com câncer de mama é o determinismo biológico do tumor,  uma combinação de virulência do tipo específico do tumor e a resposta do hospedeiro ao desenvolvimento dele, que seria mais importante do que a detecção precoce. Os que clamam a favor da mamografia baseiam-se em 8 grandes séries internacionais, abrangendo cerca de 500.000 mulheres, estudos randomizados teoricamente controlados e muito bem realizados.  Mas quando esses estudos foram analisados em profundidade, apenas 66.000 mulheres menopausadas foram adequadamente estudadas e randomizadas para permitirem análises estatísticas válidas. E, nesse grupo de mulheres, nenhuma evidência foi encontrada que demonstrasse que o rastreamento periódico com a mamografia diminuísse a incidência de câncer de mama. E os autores concluem que não há justificativa para submeter às mulheres ao rastreamentos mamográficos periódicos. Outras conclusões deste estudo foram apresentadas no encontro de 6 de maio d e 2001 May 6, 2001 do  National Breast Cancer Coalition in Washington, D.C. e publicadas em julho de 2001 no relatório do Nordic Cochrane Centre. E se mulheres continuarem a irradiar com a mamografia as delicadas células ductais e lobulares da mama, muito suscetíveis a devolverem mutações cancerígenas sob o efeito da radiação gama, para rastrear do câncer de mama, certamente irão aumentar a incidência e a mortalidade do câncer de mama. De lá para cá, só formam adicionados mais estudos comprovando estas conclusões. Mesmo presumindo que na população das mulheres menopausadas, nas quais a mamografia é de boa qualidade, se possa reduzir a mortalidade em 25%, nesse grupo, a incidência é de 4% ao ano, ou seja, somente uma mulher em cada 100 irá se beneficiar da mamografia, enquanto que 99.75% (99 mulheres para cada 100) serão prejudicadas por ela e não terão nenhum benefício a relatar 18.

10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.  Atualmente o melhor método, desde que utilizado com o protocolo completo, é o três em um: US, Doppler e a Elastografia:

• O exame ultrassonográfico: utiliza o princípio acústico para demonstrar a morfologia dos órgãos e tecidos, o que é possível devido cada um ter uma densidade e impedância acústica diferente. Assim os tumores de mama podem ser diferenciados dos tecidos normais que a constituem, mensurados e analisados quanto as suas demais características morfológicas, o que é o ponto forte do método.
• O exame Doppler: avalia o tipo de vascularização da mama e dos nódulos mamários,  utilizando para esse fim o princípio Doppler, totalmente diferente do princípio acústico e que é capaz de “ver” o que está em movimento, como o sangue. Os padrões de vascularização do tecido normal da mama e do câncer são diferentes, o que facilita a identificação do tumor.Mas existem tumores malignos nas mamas, especialmente nas idosas, onde o crescimento tumoral é mais lento, nas quais o padrão de vascularização pode ser “benigno”.
• A Elastografia: utiliza o princípio da elasticidade para analisar os tecidos, observando a variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. As mudanças da elasticidade nos tecidos do corpo humano é parte da história da medicina, sendo a base do exame físico ou palpação. Muitos tumores são detectados pelos médicos durante a palpação porque são duros e estão aderidos aos tecidos ao seu redor.

No câncer de mama e de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis.  Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia. A principal utilidade da elastografia da mama atualmente é a diferenciação dos nódulos benignos e malignos, dependendo da ultrassonografia para mostrar a anatomia da região e identificar o nódulo a ser examinado, para em seguida enviar o estímulo compressivo que mostrará qual é a dureza que apresenta.

Se o tecido tumoral é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não será identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. Nós publicamos um caso de câncer de mama em 2011, no qual o tumor somente foi detectado na elastografia.

Essa é a grande vantagem de utilizarmos mais do que um método. Quando um deles falha, o outro não. E o tumor será efetivamente detectado e diagnosticado por um ou mais dos 3 métodos. Três exames em um só procedimento é muito superior a realizar apenas a mamografia, com todos os problemas que pesam contra ela e que acabamos de analisar.

Por tudo que foi explicado e comprovado cientificamente podemos concluir que a mamografia é pior fazê-la do que não fazê-la. Um dos grandes problemas da mulher brasileira é não estar sendo convenientemente esclarecida sobre a incapacidade da mamografia protegê-la do câncer de mama e poder até provocá-lo, além de poder ser causa de diagnósticos excessivos e tratamentos exagerados. Será possível que as pessoas que deveriam advertir sobre o mau desempenho da mamografia têm interesse em manter o método em uso? Há alguma outra explicação plausível? Os que souberem me informem e publicarei em seguida no meu Blog, mantendo o princípio de fidelidade à verdade. A mentira não tem fôlego para se manter indefinidamente e este artigo tem a função de esclarecer com a verdade. O caso mostrado a seguir é bem ilustrativo do valor dos 3 métodos em um só procedimento, quando foi detectado uma lesão sólida na mama esquerda que foi classificada pelo US como dúbia, pelo estudo Doppler como de padrão benigno, mas a elastografia revelou padrão maligno e a paciente foi operada com sucesso a tempo. A acuidade aumenta quando utilizamos mais de um método para interrogar a lesão. E com a vantagem dos 3 métodos serem absolutamente inócuos. Ganha o médico e ganha a paciente.

Fig. 1 A,B – Estudo Ultrassonográfico da mama. Ausência de nódulo às 12 horas mama esquerda no exame realizado em 06/02/2018 (à esquerda) e surge lesão sólida mal delimitada, hipo e hiperecogênica em rastreamento de rotina em  31/05/2013 (à direita), medindo  10.0×10.0x7.2mm e contendo  focos de calcificação ao redor de  0.2-0.9mm. A lesão foi classificada pelo US como BIRADS 4 (dúbia).

 

Fig. 2 A,B – Estudo Doppler mama.  O nódulo sólido das 12 horas mama esquerda é  hipovascularizado. Há  raros vasos de pequeno calibre internamente (à esquerda) com velocidade sistólica máxima de 10.9cm/s. Parênquima ao redor (à direita) é normovascularizado e a velocidade do sangue  é normal (VSM = 9.8cm/s). A lesão foi classificada pelo Doppler como BIRADS 3 (benigna).

 

Fig. 3- Estudo Elastográfico da mama. Nódulo às 12 horas mama esquerda é duro (sinal de malignidade) e maior no elastograma que na US (sinal de malignidade. A lesão foi classificada pela Elastografia como BIRADS 5 (maligna) e indicado biópsia. A biópsia confirmou malignidade e a paciente foi operada. O anatomopatológico da peça cirúrgica revelou tratar-se de carcinoma ductal invasivo, grau 2 histológico (Nottingham) e grau 2 nuclear. Linfonodos sentinelas  livres de neoplasia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Associated Press. FDA approves use of pad in breast exam. New York Times, December 25, 1995, p. 9Y.

2. Baines, C. J. Efficacy and opinions about breast self-examination. In Advanced Therapy of Breast Disease, edited by S. E. Singletary and G. L. Robb, pp. 9- 14. B. C. Decker, Hamilton, Ont., 2000.

3. Baines, C. J., and Dayan, R. A tangled web: Factors likely to affect the efficacy of screening mammography. J. Natl. Cancer Inst. 91( 10): 833- 838, 1999.

4. Baines, C. J., Miller, A. B., and Bassett, A. A. Physical examination: Its role as a single screening modality in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 63: 1816- 1822, 1989.

5. Baum, M. Epidemiology versus scaremongering: The case for humane interpretation of statistics and breast cancer. Breast J. 6( 5): 331- 334, 2000.

6. Bertell, R. Breast cancer and mammography. Mothering, Summer 1992, pp. 49- 52.

7. Black WC, Welch HG: Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy. N Engl J Med 328 (17): 1237-43, 1993. [PUBMED Abstract]

8. Black, W. C. Overdiagnosis: An under-recognized cause of confusion and harm in cancer screening. J. Natl. Cancer Inst. 92( 16): 1280- 1282, 2000.

9. Brewer NT, Salz T, Lillie SE: Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med 146 (7): 502-10, 2007. [PUBMED Abstract]

10. Bridges, B. A., and Arlett, C. F. Risk of breast cancer in ataxia-telangiectasia. N. Engl. J. Med. 326( 20): 1357, 1992.

11. Buist DSM, Porter P L, Lehman C, Taplin SH, White E. Factors Contributing to Mammography Failure in Women Aged 40–49 Years. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 19, October 6, 2004

12. Burman ML, Taplin SH, Herta DF, et al.: Effect of false-positive mammograms on interval breast cancer screening in a health maintenance organization. Ann Intern Med 131 (1): 1-6, 1999. [PUBMED Abstract]

13. Christiansen CL, Wang F, Barton MB, et al.: Predicting the cumulative risk of false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst 92 (20): 1657-66, 2000. [PUBMED Abstract]

14. Davis, D. L., and Love, S. J. Mammography screening. JAMA 271( 2): 152- 153, 1994.

15. Duffy SW, Lynge E, Jonsson H, et al.: Complexities in the estimation of overdiagnosis in breast cancer screening. Br J Cancer 99 (7): 1176-8, 2008. [PUBMED Abstract]

16. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998. [PUBMED Abstract]

17. Epstein, S. S. American Cancer Society: The world’s wealthiest «non-profit» institution. Int. J. Health Serv. 29(3): 565-578, 1999.

18. Epstein, S. S., and Gross, L. The high stakes of cancer prevention. Tikkun 15( 6): 33- 39, 2000.

19. Epstein, S. S., Steinman, D., and LeVert, S. The Breast Cancer Prevention Program, Ed. 2. Macmillan, New York, 1998.

20. Feig SA, Ehrlich SM: Estimation of radiation risk from screening mammography: recent trends and comparison with expected benefits. Radiology 174 (3 Pt 1): 638-47, 1990. [PUBMED Abstract]

21. Feuer EJ, Wun LM: How much of the recent rise in breast cancer incidence can be explained by increases in mammography utilization? A dynamic population model approach. Am J Epidemiol 136 (12): 1423-36, 1992. [PUBMED Abstract]

22. Freitas R 2nd, Fiori WF, Ramos FJ, et al.: [Discomfort and pain during mammography]. Rev Assoc Med Bras 52 (5): 333-6, 2006 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]

23. Gehrke, A. Breast self-examination: A mixed message. J. Natl. Cancer Inst. 92( 14): 1120- 1121, 2000.

24. Gofman, J. W. Preventing Breast Cancer: The Story of a Major Proven Preventable Cause of this Disease. Committee for Nuclear Responsibility, San Francisco, 1995.

25. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, Maehlen J, et al.: Estimation of lead time and overdiagnosis in breast cancer screening. Br J Cancer 100 (1): 219; author reply 220, 2009. [PUBMED Abstract]

26. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2006. [PUBMED Abstract]

27. Gotzsche, P. C., and Olsen, O. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ. 2009; 339.

28. Gotzsche, P. C., and Olsen, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 355: 129- 134, 2000.

29. Gram IT, Lund E, Slenker SE: Quality of life following a false positive mammogram. Br J Cancer 62 (6): 1018-22, 1990. [PUBMED Abstract]

30. Greenlee, R. T. Cancer Statistics, 2001. CA Cancer J. Clin. 51( 1): 15- 36, 2001.

31. Hall, D. C., et al. Improved detection of human breast lesions following experimental training. Cancer 46( 2): 408- 414, 1980.

32. Helzlsouer KJ, Harris EL, Parshad R, et al.: Familial clustering of breast cancer: possible interaction between DNA repair proficiency and radiation exposure in the development of breast cancer. Int J Cancer 64 (1): 14-7, 1995. [PUBMED Abstract]

33. Hemminki K, Rawal R, Bermejo JL: Mammographic screening is dramatically changing age-incidence data for breast cancer. J Clin Oncol 22 (22): 4652-3, 2004. [PUBMED Abstract]

34. John, L. Digital imaging: A marketing triumph. Breast Cancer Action Newsletter, No. 62, November-December 2000.

35. Johnson A, Shekhdar J: Breast cancer incidence: what do the figures mean? J Eval Clin Pract 11 (1): 27-31, 2005. [PUBMED Abstract]

36. Jonsson H, Johansson R, Lenner P: Increased incidence of invasive breast cancer after the introduction of service screening with mammography in Sweden. Int J Cancer 117 (5): 842-7, 2005. [PUBMED Abstract]

37. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Positive predictive value of screening mammography by age and family history of breast cancer. JAMA 270 (20): 2444-50, 1993. [PUBMED Abstract]

38. Kopans DB: Mammography and radiation risk. In: Janower ML, Linton OW, eds.: Radiation Risk: a Primer. Reston, Va: American College of Radiology, 1996, pp 21-22.

39. Kuroishi, T., et al. Effectiveness of mass screening for breast cancer in Japan. Breast Cancer 7( 1): 1- 8, 2000.

40. Laya, M. B. Effect of estrogen replacement therapy on the specificity and sensitivity of screening mammography. J. Natl. Cancer Inst. 88( 10): 643- 649, 1996.

41. Leight, S. B., et al. The effect of structured training on breast self-examination search behaviors as measured using biomedical instrumentation. Nurs. Res. 49( 5): 283- 289, 2000.

42. Lerman C, Trock B, Rimer BK, et al.: Psychological side effects of breast cancer screening. Health Psychol 10 (4): 259-67, 1991. [PUBMED Abstract]

43. Lerner, B. H. Public health then and now: Great expectations: Historical perspectives on genetic breast cancer testing. Am. J. Public Health 89( 6): 938- 944, 1999.

44. Lewis, T. Women’s health is no longer a man’s world. New York Times, February 7, 2001, p. 1.

45. Miller, A. B. The role of screening in the fight against breast cancer. World Health Forum 13: 277- 285, 1992.

46. Miller, A. B., Baines, C. J., and Wall, C. Correspondence. J. Natl. Cancer Inst. 93( 5): 396, 2001.

47. Miller, A. B., et al. Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50- 59 years. J. Natl. Cancer Inst. 92( 18): 1490- 1499, 2000.

48. Mittra, I. Breast screening: The case for physical examination without mammography. Lancet 343( 8893): 342- 344, 1994.

49. Napoli, M. Overdiagnosis and overtreatment: The hidden pitfalls of cancer screening. Am. J. Nurs., 2001.

50. Napoli, M. What do women want to know. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 22: 11- 13, 1997.

51. National Academy of Sciences- National Research Council, Advisory Committee. Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR). Washington, D. C., 1972.

52. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Breast cancer screening for women ages 40- 49, January 21- 23, 1997. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 22: 7- 18, 1997.

53. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al.: BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211 (3): 845-50, 1999

54. Pisano ED, Earp J, Schell M, et al.: Screening behavior of women after a false-positive mammogram. Radiology 208 (1): 245-9, 1998. [PUBMED Abstract]

55. Quigley, D. T. Some neglected points in the pathology of breast cancer, and treatment of breast cancer. Radiology, May 1928, pp. 338- 346.

56. Rosen EL, Baker JA, Soo MS: Malignant lesions initially subjected to short-term mammographic follow-up. Radiology 223 (1): 221-8, 2002. [PUBMED Abstract]

57. Ross, W. S. Crusade: The Official History of the American Cancer Society, p. 96. Arbor House, New York, 1987.

58. Site do INH – National Institutes of Health – USA, breast cancer screening, atualizado em maio 2013.

59. Skrabanek, P. Shadows over screening mammography. Clin. Radiol. 40: 4- 5, 1989.

60. Smigel, K. Perception of risk heightens stress of breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85( 7): 525- 526, 1993.

61. Stoutjesdijk MJ, Boetes C, Jager GJ, Beex L, Bult P, Hendriks JH, et al. Magnetic resonance imaging and mammography in women with a hereditary risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:1095–102.

62. Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, et al.: Mammography in the 1990s: the United States and Canada. Radiology 210 (2): 345-51, 1999. [PUBMED Abstract]

63. Swift M, Morrell D, Massey RB, et al.: Incidence of cancer in 161 families affected by ataxia-telangiectasia. N Engl J Med 325 (26): 1831-6, 1991. [PUBMED Abstract]

64. Swift, M. Ionizing radiation, breast cancer, and ataxia-telangiectasia. J. Natl. Cancer Inst. 86( 21): 1571- 1572, 1994.

65. Tarkan, L. An update that matters? Mammography’s next step is assessed. New York Times, January 2, 2001, p. D5.

66. Thomas, D. B., et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Methodology and preliminary results. J. Natl. Cancer Inst. 89: 355- 365, 1997.

67. Vogel, V. G. Screening younger women at risk for breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 16: 55- 60, 1994.

68. Watmough, D. J., and Quan, K. M. X-ray mammography and breast compression. Lancet 340: 122, 1992.

69. Welch HG, Black WC: Using autopsy series to estimate the disease “reservoir” for ductal carcinoma in situ of the breast: how much more breast cancer can we find? Ann Intern Med 127 (11): 1023-8, 1997. [PUBMED Abstract]

70. Welch HG, Fisher ES: Diagnostic testing following screening mammography in the elderly. J Natl Cancer Inst 90 (18): 1389-92, 1998. [PUBMED Abstract]

71. Wendie A. Berg et al (ACRIN 6666 Investigators). Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer. JAMA. 2008;299(18):2151-2163.

72. White E, Lee CY, Kristal AR: Evaluation of the increase in breast cancer incidence in relation to mammography use. J Natl Cancer Inst 82 (19): 1546-52, 1990. [PUBMED Abstract]

73. Worden, J. K., et al. A community-wide program in breast self-examination. Prev. Med. 19: 254- 269, 1990.

74. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, et al.: Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 332 (7543): 689-92, 2006. [PUBMED Abstract]

75. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J: Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328 (7445): 921-4, 2004. [PUBMED Abstract]