Medidas concretas já estão sendo tomadas na Europa para proteger as mulheres contra a mamografia, uma vez que não reduziu a mortalidade por câncer de mama e pior, causou malefícios
Figura de câncer de mama detectado pelo US e Doppler realizado em nosso serviço, a Sonimage, em portadora de prótese de silicone e não detectado pela mamografia.
O Conselho Médico Suíço reafirmou sua recomendação de abolir o rastreamento do câncer de mama pela mamografia devido não haver evidências científicas que comprovem seu benefício.
Os programas de rastreio do câncer da mama na Suíça devem diminuir muito a partir da recomendação do Conselho Médico Suíço, cujo teor foi publicado em 16 de abril, no New England Journal of Medicine por dois de seus conselheiros, Dr. Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Dr.Peter Jüni , MD e que transcrevemos abaixo.
O Conselho chegou a essa conclusão ao verificar que o rastreamento mamográfico não produz benefícios claros, embora os prejuízos estejam mais que evidentes, de acordo com o editorial e repete as recomendações feitas no relatório de fevereiro de 2014 realizado pelo mesmo Conselho, um grupo não governamental que aconselha as agências governamentais e prestadoras de serviços de saúde.
Os autores afirmam, em referência ao rastreamento de rotina pela mamografia promovido pelos sistemas públicos de saúde, que “um programa de saúde pública, que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar do ponto de vista ético “.
Finalmente, pessoas de reconhecido gabarito científico, sensatas e competentes avaliam corretamente um programa com inúmeros riscos para as mulheres (de radiação, de diagnóstico excessivo, de biópsias desnecessárias, de tratamentos exagerados, entre outros) e sem o benefício preconizado (reduzir a mortalidade por câncer de mama).
Surpreendentemente o trabalho canadense tem sido desacreditado entre os radiologistas brasileiros como tendo sido mal executado e com falhas grosseiras. Emitiram opiniões e não evidências, pois como tiveram acesso aos dados de 25 anos de estudo em tão curto espaço de tempo? Qual a qualificação dos profissionais que se contrapõem a esses eminentes cientistas suíços, que o validaram? Só posso acreditar que se consultaram com uma bola de cristal para emitir essa opinião, pois cientificamente seria impossível. Mais uma vez se repete a história do primeiro estudo canadense, que demonstrou que a mamografia não reduzia a mortalidade em 10 anos de acompanhamento, mas também foi desacreditado aqui pela classe radiológica, justamente porque se contrapunha aos antigos trabalhos com resultados mais favoráveis à mamografia. Entretanto, os estudos posteriores demonstraram que a única série realmente bem realizada e concluída tinha sido a canadense (Cochrane Database Syst review).
Restam várias perguntas não respondidas: Porque o SUS implantou recentemente o rastreamento pela mamografia para as mulheres brasileiras de 50 anos ou mais, quando está sendo descontinuado em outros países que já o aplicam há várias décadas e chegaram à conclusão que não vale um tostão furado? Quem são os profissionais que recomendaram ao SUS esse método tão controverso e prejudicial para as mulheres? Temos que aceitar seus argumentos sem questionar? Quais são os interesses que estão ocultos na pretensa defesa da mulher?
Com os dados atuais disponíveis as mulheres estão sendo prejudicado, se realizarem os rastreamentos anuais de rotina, preconizados por várias entidades médicas brasileiras. Com essa recomendação o médico clínico sente-se obrigado a solicitar a mamografia, para não contrariar o protocolo médico, mesmo que pense ao contrário. Como mulher e médica, em defesa da minha profissão e das mulheres, eu deixo aqui meu protesto: abaixo a mamografia!!!!!!
Lucy Kerr
Abolir Mamografia Programas de Triagem ? Uma opinião do Conselho Médico Suíço
Nikola Biller – Andorno , MD , Ph.D., e Peter Jüni , MD – 16 de abril de 2014 e traduzido por Lucy Kerr
Em janeiro de 2013, o Conselho Médico da Suíça, uma iniciativa de avaliação de tecnologias em saúde independente sob os auspícios da Conferência de Ministros da cantões suíços , da Associação Médica Suíça e da Academia Suíça de Ciências Médicas de Saúde , foi encarregada de preparar uma revisão sobre a mamografia para rastreamento do cancer de mama.
Nós dois, um especialista em ética médica e o outro epidemiologista clínico, somos membros do painel de especialistas que avaliou as provas e as suas implicações. Os outros membros eram um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, uma enfermeira cientista, um advogado e um economista da saúde. Quando aceitamos o projeto, estávamos cientes das controvérsias que cercaram a mamografia nos últimos 10 a 15 anos. Quando analisamos as evidências disponíveis e contemplou as suas implicações em detalhes, no entanto, ficamos cada vez mais preocupados.
Em primeiro lugar, notamos que o debate em curso foi baseado em uma série de reanálise dos mesmos trabalhos previamente realizados, ensaios estes predominantemente desatualizados. A primeira série começou há mais de 50 anos em Nova York e o último julgamento , em 1991, nos Estados Unido. Nenhum desses estudos foram iniciados na era do tratamento do câncer de mama moderna, que melhorou dramaticamente o prognóstico das mulheres com câncer de mama. Poderia o benefício modesto do rastreio mamográfico, em termos de mortalidade pelo o câncer de mama, que foi demonstrado em estudos iniciados entre 1963 e 1991, ainda ser detectado em uma série realizada nas condições atuais?
Em segundo lugar, ficamos impressionados como não são óbvios os benefícios do rastreio mamográfico em relação aos malefícios. A redução do risco relativo de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama associado com a mamografia, que está descrito pela maioria dos painéis de especialista veio acompanhado de uma cascata diagnóstica considerável, como a repetição da mamografia, biópsias subsequentes e excesso de diagnósticos de câncer de mama – câncer que nunca se tornaria clinicamente aparente.
O seguimento prolongado recentemente publicado pelo Estudo Nacional de Rastreamento do Câncer de Mama Canadense permite estimar a extensão dos diagnósticos excessivos. Após 25 anos de acompanhamento, descobriu-se que 106 de 484 cânceres detectados no rastreio (21,9 %) foram diagnósticos excessivos. Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis no grupo de triagem foram diagnosticadas como tendo câncer e tratadas desnecessariamente como portadoras do câncer de mama, o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias, radioterapia, quimioterapia e alguma outra combinação destas terapias . Além disso, uma revisão Cochrane de 10 estudos envolvendo mais de 600.000 mulheres mostrou que não houve indícios de um efeito da mamografia na mortalidade geral. No melhor dos casos, a pequena redução no número de mortes por câncer de mama foi atenuada por mortes decorrentes de outras causas. No pior dos casos, a redução foi contrabalanceada por mortes causadas por condições coexistentes ou pelos danos decorrentes do próprio rastreamento e do tratamento excessivo associado. Será que as evidências disponíveis, analisadas em conjunto, indicam que a mamografia de fato beneficia as mulheres?
Em terceiro lugar, ficamos desconcertados com a discrepância acentuada entre as percepções das mulheres sobre os benefícios do rastreamento mamográfico e os benefícios que podem ser esperados na realidade. A figura 1 mostra a percepção das mulheres nos Estados Unidos sobre os efeitos da mamografia sobre a Mortalidade pelo câncer da mama e é comparado com os efeitos reais. Nessa figura é mostrado o número de mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos deverá ser vivo, que irá morrer de câncer de mama ou morrer de outras causas se realizarem a mamografia regularmente a cada 2 anos, durante um período de 10 anos e comparado com as mulheres que não se submetem à mamografia. Os números no painel A são derivados de uma pesquisa sobre a percepção das mulheres dos EUA 4 , no qual 717 de 1003 mulheres ( 71,5 %) disseram acreditar que a mamografia reduziria o risco de mortes pelo câncer de mama em pelo menos a metade e 723 mulheres (72,1% ) disseram achar que pelo menos 80 mortes seriam evitadas por cada 1.000 mulheres convidadas para a seleção. Os números do Painel B refletem os cenários mais prováveis de acordo com as sérias atuais disponíveis1-3: a redução do risco relativo é de 20% na prevenção da morte por câncer de mama. Os dados para a Suíça, relatados no mesmo estudo, mostram as expectativas da mesma forma, excessivamente otimistas. Como as mulheres podem tomar uma decisão consciente se superestimam os benefícios da mamografia tão grosseiramente?
Figura 1. Percepções das mulheres dos EUA sobre os efeitos da mamografia na Mortalidade pelo câncer da mama comparado com a mortalidade real. O painel A mostra o que acham as mulheres de 50 anos de idade nos Estados Unidos sobre o efeito da mamografia realizada a cada 2 anos por 10 anos quanto ao risco de morte por câncer de mama (à esquerda) , em comparação com nenhum rastreamento (à direita). As áreas dos quadrados são proporcionais ao número de mulheres em 1000 que estariam vivas (azul), morrem de câncer de mama (laranja), ou morrem de outras causas (amarelo). Os números foram calculados a partir das percepções relativas das mulheres à redução do risco e os valores absolutos das mortes por câncer de mama (Domenighetti et al.5 ) e estatísticas de mortalidade EUA para 2008 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. O painel B mostra o efeito real de rastreio mamográfico em mortes por câncer de mama, com os números calculados a partir de dados de mortalidade por câncer de mama em 2008, segundo o Instituto Nacional de Câncer e as estatísticas de mortalidade dos EUA para 2008 , assumindo uma redução do risco relativo de 20 % para mortalidade por câncer de mama em mulheres convidadas a passar pelo rastreamento mamográfico ( Independent UK Painel2 )
O relatório do Conselho Médico Suíço veio a público em 02 de fevereiro de 2014 (www.medical – board.ch ). Nele reconhece que a mamografia sistemática pode evitar cerca de uma morte atribuída ao câncer de mama para cada 1000 mulheres rastreadas, mas não há nenhuma evidência de que a mortalidade geral é afetada. Ao mesmo tempo o relatório enfatiza o prejuízo – em particular os resultados falso-positivos e o risco de diagnósticos excessivos. Para cada morte por câncer de mama em mulheres americanas rastreadas anualmente por 10 anos a partir dos 50 anos de idade, 490-670 mulheres são susceptíveis de ter uma mamografia falso-positiva que requer a repetição do exame; 70 de cada 100 tiveram uma biópsia desnecessária; e 3 de cada 14, um câncer de mama hiperdiagnosticado que nunca teria se tornado clinicamente aparente.5 Por isso, o conselho recomendou que não fossem iniciados novos programas de rastreamento mamográfico sistemático e que fosse colocado um limite de tempo para terminar com os programas existentes. Além disso, estipulou que a qualidade de todas as formas de a mamografia deve ser avaliada e que a informação clara e equilibrada sobre os benefícios e malefícios reais do rastreamento mamográfico deve ser fornecido às mulheres.
O relatório causou alvoroço e foi enfaticamente rejeitado por uma série de especialistas em câncer da suíça e de várias organizações, algumas das quais denominaram as conclusões de “anti-éticas.” Um dos principais argumentos usados contra o relatório é que ele contradiz o consenso global de especialistas líderes na área – uma crítica que nos fez apreciar a nossa perspectiva sem preconceitos resultantes da nossa falta de exposição aos últimos esforços de construção do consenso de especialistas em rastreamento do câncer de mama. Outro argumento era de que o relatório iria desestabilizar e preocupar as mulheres, mas como evitar que as mulheres se preocupem em vista das evidências disponíveis?
O Conselho Médico Suíço é não governamental e suas recomendações não estão juridicamente vinculadas. Portanto, não está claro se o relatório terá qualquer efeito sobre as políticas do nosso país. Embora a Suíça seja um país pequeno, tem diferenças notáveis entre as regiões, sendo que os cantões de língua francesa e italiana muito mais favoráveis aos programas de rastreamento mamográfico do que os cantões de língua alemã – um aspecto que sugere que fatores culturais precisam ser levados em conta . Onze dos 26 cantões suíços têm programas de rastreamento pela mamografia sistemático para as mulheres com 50 anos de idade ou mais; dois destes programas só foram introduzidos no ano passado. Um cantão de língua alemã, Uri, está reconsiderando sua decisão de iniciar um programa de rastreio mamográfico, devido às recomendações do conselho. A participação das mulheres nos programas existentes varia de 30 a 60% – variação que pode ser parcialmente explicada pela coexistência de rastreio oportunista oferecido pelos médicos da prática privada. Pelo menos três quartos de todas as mulheres suíças com 50 anos de idade ou mais tiveram uma mamografia pelo menos uma vez em sua vida. As seguradoras de saúde são obrigadas a cobrir a mamografia como parte dos programas de rastreamento sistemático ou no âmbito de check-ups periódicos para diagnóstico de potenciais doenças da mama.
É fácil promover a mamografia, se a maioria das mulheres acredita que ela impede ou reduz o risco de contrair câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos. 4 Gostaríamos de ser a favor da mamografia para rastreamento do câncer de mama, se essa crenças fosse válida. Infelizmente, essa não é a verdade e acreditamos que as mulheres precisam saber disso. Do ponto de vista ético, um programa de saúde pública que claramente produz mais malefícios do que benefícios é difícil de justificar. Seria uma escolha melhor fornecer a informação clara, imparcial, promover os cuidados adequados e prevenir o diagnóstico excessivo e o tratamento exagerado.
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- Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-821
Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board
Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D.
April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1401875
In January 2013, the Swiss Medical Board, an independent health technology assessment initiative under the auspices of the Conference of Health Ministers of the Swiss Cantons, the Swiss Medical Association, and the Swiss Academy of Medical Sciences, was mandated to prepare a review of mammography screening. The two of us, a medical ethicist and a clinical epidemiologist, were members of the expert panel that appraised the evidence and its implications. The other members were a clinical pharmacologist, an oncologic surgeon, a nurse scientist, a lawyer, and a health economist. As we embarked on the project, we were aware of the controversies that have surrounded mammography screening for the past 10 to 15 years. When we reviewed the available evidence and contemplated its implications in detail, however, we became increasingly concerned.
First, we noticed that the ongoing debate was based on a series of reanalyses of the same, predominantly outdated trials. The first trial started more than 50 years ago in New York City and the last trial in 1991 in the United Kingdom.1 None of these trials were initiated in the era of modern breast-cancer treatment, which has dramatically improved the prognosis of women with breast cancer. Could the modest benefit of mammography screening in terms of breast-cancer mortality that was shown in trials initiated between 1963 and 1991 still be detected in a trial conducted today?
Second, we were struck by how nonobvious it was that the benefits of mammography screening outweighed the harms. The relative risk reduction of approximately 20% in breast-cancer mortality associated with mammography that is currently described by most expert panels2 came at the price of a considerable diagnostic cascade, with repeat mammography, subsequent biopsies, and overdiagnosis of breast cancers — cancers that would never have become clinically apparent. The recently published extended follow-up of the Canadian National Breast Screening Study is likely to provide reliable estimates of the extent of overdiagnosis. After 25 years of follow-up, it found that 106 of 484 screen-detected cancers (21.9%) were overdiagnosed.3 This means that 106 of the 44,925 healthy women in the screening group were diagnosed with and treated for breast cancer unnecessarily, which resulted in needless surgical interventions, radiotherapy, chemotherapy, or some combination of these therapies. In addition, a Cochrane review of 10 trials involving more than 600,000 women showed there was no evidence suggesting an effect of mammography screening on overall mortality.1 In the best case, the small reduction in breast-cancer deaths was attenuated by deaths from other causes. In the worst case, the reduction was canceled out by deaths caused by coexisting conditions or by the harms of screening and associated overtreatment. Did the available evidence, taken together, indicate that mammography screening indeed benefits women?
Third, we were disconcerted by the pronounced discrepancy between women’s perceptions of the benefits of mammography screening and the benefits to be expected in reality. The figure U.S. Women’s Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer Mortality as Compared with the Actual Effects. shows the numbers of 50-year-old women in the United States expected to be alive, to die from breast cancer, or to die from other causes if they are invited to undergo regular mammography every 2 years over a 10-year period, as compared with women who do not undergo mammography. The numbers in Panel A are derived from a survey about U.S. women’s perceptions,4 in which 717 of 1003 women (71.5%) said they believed that mammography reduced the risk of breast-cancer deaths by at least half, and 723 women (72.1%) thought that at least 80 deaths would be prevented per 1000 women who were invited for screening. The numbers in Panel B reflect the most likely scenarios according to available trials1-3: a relative risk reduction of 20% and prevention of 1 breast-cancer death. The data for Switzerland, reported in the same study, show similarly overly optimistic expectations. How can women make an informed decision if they overestimate the benefit of mammography so grossly?
U.S. Women’s Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer Mortality as Compared with the Actual Effects.
Panel A shows the views of 50-year-old women in the United States regarding the effect of mammography every 2 years on the 10-year risk of death from breast cancer (at left), as compared with no screening (at right). The areas of the squares are proportional to the numbers of women per 1000 who would be alive (blue), die from breast cancer (orange), or die from other causes (yellow). The numbers were calculated from women’s perceived relative and absolute risk reductions for breast-cancer deaths (Domenighetti et al.4) and U.S. mortality statistics for 2008 from the Centers for Disease Control and Prevention. Panel B shows the actual effect of mammography screening on breast-cancer deaths, with numbers calculated from breast-cancer mortality data for 2008 from the National Cancer Institute and U.S. mortality statistics for 2008, assuming a relative risk reduction of 20% for breast-cancer mortality in women invited to undergo screening (Independent U.K. Panel2).
The Swiss Medical Board’s report was made public on February 2, 2014 (www.medical-board.ch). It acknowledged that systematic mammography screening might prevent about one death attributed to breast cancer for every 1000 women screened, even though there was no evidence to suggest that overall mortality was affected. At the same time, it emphasized the harm — in particular, false positive test results and the risk of overdiagnosis. For every breast-cancer death prevented in U.S. women over a 10-year course of annual screening beginning at 50 years of age, 490 to 670 women are likely to have a false positive mammogram with repeat examination; 70 to 100, an unnecessary biopsy; and 3 to 14, an overdiagnosed breast cancer that would never have become clinically apparent.5 The board therefore recommended that no new systematic mammography screening programs be introduced and that a time limit be placed on existing programs. In addition, it stipulated that the quality of all forms of mammography screening should be evaluated and that clear and balanced information should be provided to women regarding the benefits and harms of screening.
The report caused an uproar and was emphatically rejected by a number of Swiss cancer experts and organizations, some of which called the conclusions “unethical.” One of the main arguments used against it was that it contradicted the global consensus of leading experts in the field — a criticism that made us appreciate our unprejudiced perspective resulting from our lack of exposure to past consensus-building efforts by specialists in breast-cancer screening. Another argument was that the report unsettled women, but we wonder how to avoid unsettling women, given the available evidence.
The Swiss Medical Board is nongovernmental, and its recommendations are not legally binding. Therefore, it is unclear whether the report will have any effect on the policies in our country. Although Switzerland is a small country, there are notable differences among regions, with the French- and Italian-speaking cantons being much more in favor of screening programs than the German-speaking cantons — a finding suggesting that cultural factors need to be taken into account. Eleven of the 26 Swiss cantons have systematic mammography screening programs for women 50 years of age or older; two of these programs were introduced only last year. One German-speaking canton, Uri, is reconsidering its decision to start a mammography screening program in light of the board’s recommendations. Participation in existing programs ranges from 30 to 60% — variation that can be partially explained by the coexistence of opportunistic screening offered by physicians in private practice. At least three quarters of all Swiss women 50 years of age or older have had a mammogram at least once in their life. Health insurers are required to cover mammography as part of systematic screening programs or within the framework of diagnostic workups of potential breast disease.
It is easy to promote mammography screening if the majority of women believe that it prevents or reduces the risk of getting breast cancer and saves many lives through early detection of aggressive tumors.4 We would be in favor of mammography screening if these beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we believe that women need to be told so. From an ethical perspective, a public health program that does not clearly produce more benefits than harms is hard to justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis and overtreatment would be a better choice.
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Dra. Lucy Kerr 