CAMPANHA PARA ABOLIR A MAMOGRAFIA GANHA FORÇA

Fui ao Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa do HSL respondendo ao convite do Dr.Alfredo Salim Helito, um dos organizadores, para participar do II Encontro Sobre Análise Crítica da Prática Clínica, que foi realizado no dia 15 de setembro de 2015. Dr. Salim fez questão da nossa presença e o propósito era eu apresentar alguma intervenção sobre nossa Campanha contrária a Mamografia quando a discussão fosse aberta ao final da exposição. O que fizemos com sucesso, pois  uma repórter da CBN- Central Brasileira de Notícias que estava lá me entrevistou ao final. Foi proveitoso para nossa campanha e ontem encaminhei uma porção de material sobre o assunto que me solicitou e espero que ela o utilize para beneficiar as mulheres. Vamos ver o que acontecerá.

Também um grupo de senhoras muito distintas veio conversar comigo ao final. Elas estavam preocupadíssimas com o assunto em caráter pessoal e coletivo. E eu solicitei que se possível divulgassem a nossa campanha para outras mulheres, pois vi que eram pessoas bondosas e  caridosas querem fazer o bem. Não sei o que se passará, mas nosso objetivo é divulgar muito e aguardar a iniciativa de cada uma!!!

A aula do médico italiano Dr. Marco Bobbio versou sobre excessos de diagnósticos e erros em exames preventivos realizados de rotina, bem a propósito sobre o assunto da mamografia.

Aproveitei o gancho dado de mão beijada para mim pelo Dr. Atallah, diretor da Cochrane no Brasil, que falou imediatamente antes de mim sobre a ineficácia o rastreio do câncer de próstata pelo PSA e eu inicialmente apresentei uma breve exposição sobre a incapacidade da mamografia reduzir a mortalidade por Câncer de mama e como esse exame estava causando mutilações desnecessárias para as mulheres devido os diagnósticos excessivos e  tratamentos exagerados em rastreamentos de rotina. E coloquei outros pontos importantes sobre o carcinoma in situ, que não é câncer e vem sendo tratado como se fosse e as mulheres passando por mastectomias, radioterapia,  quimioterapia e hormonioterapias desnecessariamente. E há ainda os graves problemas psicológicos das mulheres falsamente  rotuladas como portadoras de câncer, que viverão o resto das suas vidas com medo do câncer que não têm,  aumentando o stress e os desequilíbrios emocionais. As taxas de suicídios aumentam em 16 vezes no  1º ano após o diagnóstico,  7 vezes no 2º e  3º ano  e  40% na média ao longo do restante da vida. A probabilidade de malefício é 10 vezes maior do que os benefícios (Quadro 1).

Após minha intervenção Dr. Bobbio concordou, aprovou minha intervenção e ainda colocou dados adicionais bem a propósito da  Europa, o que deu muita força aos nossos argumentos, uma vez que aqui no Brasil há uma profunda ignorância sobre o lado B da mamografia.

Mais tarde, quando as discussões abordaram quanto desses exames estão sendo movidos por interesses econômicos pude colocar os números do rastreio mamográfico nos EUA (3 a 4 bilhões de dólares) e no Brasil – SUS, dados do Ministério da Saúde (187 milhões de reais em 10 meses de 2014) e coloquei ao final a frase que nos norteia neste momento: Falta dinheiro para a saúde e criamos mais doenças com a mamografia.  E também mencionei que desde 2002 INH – Instituto Nacional da Saúde e o INC – Instituto nacional do Câncer dos EUA sabe da ineficácia mamografia, quando um Painel independente de especialistas neutros que incluía médicos, cientistas, estatísticos, epidemiologistas e cancerologistas foi  convocado pelo INH para analisar a matéria e concluiu  que não havia suficiente evidência que a mamografia reduzia a  mortalidade pelo câncer de mama. Logo após emitirem um parecer consensual esses cientistas foram bombardeados pelo Lobby político da mamografia do Congresso EUA, que ameaçou corte de verbas INH – INC. O  diretor do INH da época foi obrigado a contemporizar para não sofrer cortes no orçamento. O Dr. Donald Berry, um dos especialistas do painel, disse estar consciente da ineficácia da mamografia, mas também estava consciente da enorme dificuldade de questionar a indústria de mamografia: “programas de screening trazem pacientes” …e dinheiro, subentende-se (Charatan F. US panel finds insufficient evidence  to  support mammography. BMJ. 2002; 324 (7332):255).

• Figura 1 Propaganda enganosa da mamografia na mídia dos EUA, veiculada pela Associação Americana de Câncer. Se você ainda não fez uma mamografia, você precisa examinar mais do que suas mamas” . A finalidade é aterrorizar, dá a  entender que a mulher já tem o câncer disseminado se não faz a mamografia anual.

Estas são as Informações verdadeiras que deveriam constar nas campanhas rastreio mamográfico durante o outubro rosa rebatizado em nossa campanha de outubro negro (quadro 1):

Quadro 1. Benefícios versus  malefícios da mamografia calculados pela Cochrane pressupondo redução máxima de  15% na mortalidade do câncer de mama pelo rastreio mamográfico e diagnóstico excessivo de 30%. De acordo com esta pressuposição (melhor do que a realidade), se 2000 mulheres forem rastreadas anualmente por 10 anos consecutivos:

• 1 mulher evitará morrer de câncer de mama
• 10 mulheres saudáveis, que jamais seriam diagnosticadas sem o rastreio, terão câncer de mama diagnosticado e serão tratadas sem necessidade
• 4 terão a mama removida (mastectomia)
• 6 receberão cirurgia conservadora
• A maioria receberá Radioterapia e quimioterapia (desnecessariamente)

Eu defendo substituir a mamografia por exames inócuos, para não criarmos o câncer enquanto rastreamos o CÂNCER.

A CAMPANHA PARA ABOLIR A MAMOGRAFIA AGITA NOSSOS SEGUIDORES DAS REDES SOCIAIS

Uma médica de Fortaleza enviou a seguinte mensagem após receber nosso email convocando para assinar o abaixo-assinado eletrônico para abolir a mamografia:

Assisti sua entrevista em uma rádio e outras coisas que você tem na internet, quando colocamos seu nome. É uma produção muito boa. Acredito que o que falou, mostrando dados da Cochrane, não é complicado para passar para minhas amigas médicas. Fiquei convencida e passei para várias pessoas, inclusive alguns ginecologistas amigos, os links e a petição. Sou médica sanitarista e professora de medicina preventiva na Universidade Federal do Ceará e há alguns anos eu ouço que o governo da Suécia vinha cobrando dos médicos uma explicação do porquê que eles tinham investido em prover mamografia para 100% das suecas e as taxas de mortalidade por câncer de mama não haviam mudado e essa informação que eu já detinha está totalmente de acordo com as que vc passou no email,  entrevistas e aulas.

Pergunta: Quero saber onde posso obter mais informações sobre o tema que colocou no e-mail que enviou da campanha para abolição da mamografia enviado pelo portallucykerr?

Resposta:   Assista às minhas aulas que estão no link da petição ao Ministério da Saúde  http://migre.me/r9xfe  e a minha aula presencial no dia 27 de agosto, às 19:30horas, na   Rua Campevas 197, Perdizes (Travessa da R. Sumaré, na altura no nº 700). É o melhor caminho para ter a informação correta, que extraí dos trabalhos realizados pela Cochrane e sumarizei. Eu também desvendo nas aulas os bastidores da guerra da mamografia, que foram relatados  no livro do diretor da Cochrane, Peter Gøtszche, Mammography Screening: True, Lies and Controversy, o qual li de cabo a rabo muitas vezes. Achei maravilhoso que as as ciências das metanálises, das estatísticas mais corretas e perfeitas praticadas pelos cientistas da Cochrane, embasadas no Handbook da instituição, confirmaram todas as minhas impressões intuitivas e dados advindos do meu trabalho realizado com muito critério e método há mais de 25 anos e pelo qual eu fui criticada muitas vezes por aqueles que lucram com a mamografia.Mas desconhecíamos que a mamografia era tão ruim como a Cochrane demonstrou, pois não tínhamos acesso aos dados que mostravam aumento de mais de 4 vezes das mastectomias desnecessárias.

Pergunta: Há resultados práticos advindos da última revisão da Cochrane que condenou a mamografia e recomendou sua abolição?

Sim. O CMS-Conselho Médico Suíço em fevereiro de 2014 recomendou a abolição da mamografia na Suíça, devido ao método não ter conseguido reduzir a mortalidade pelo câncer de mama e ter causado muitos malefícios às mulheres, como as repetições dos exames, biópsias, cirurgias e mastectomias desnecessárias, devido ao diagnóstico do câncer inexistente, mutilando as mulheres, criando ansiedade, depressão e afetando diretamente à feminilidade. Muitas passam por radio e quimioterapia sem necessidade, devido ao diagnóstico do câncer inexistente, piorando sua saúde e duplicando o risco de virem a morrer de câncer de pulmão.    Os que lucram com o exame estão iracundos com essas pesquisas que estão fazendo o desmanche da mamografia em toda a Europa e, mais lentamente, nos EUA, onde os interesses econômicos estão retardando o processo. Mas vai ser questão de tempo apenas. E aqui poderia passar muito tempo antes que a verdade fosse anunciada. Mas agora temos muitos enjangados conosco e empenharmos fortemente nesta campanha mostrando  cruamente como realmente são os fatos relativos a mamografia e quanta propaganda enganosa tem sido realizada para convencer as mulheres a realizarem o exame. Se não promovermos a campanha agora estaremos sendo omissos.

Pergunta : Eu preciso fazer  exame de mama. Tem alguém aqui em Curitiba que realiza o exame tríplice que vc preconiza ou vou ter que ir te visitar?

Resposta: o exame tríplice, que é o top de linha para mama, é realizado em  pouquíssimos serviços  em todo o Brasil e não conheço nenhum específico de Curitiba. Nós o realizamos em São Paulo desde setembro de 2010, com excelentes resultados. Os convênios de saúde não o reembolsam e isso tem sido um grande empecilho para a implantação do novo método muito preciso, sem efeitos biológicos, indolor e bem aceito pela mulher.

Pergunta: A Sra. está sofrendo pressão por sua campanha para abolir a mamografia?

Resposta: Sim. A verdade científica ameaça grandes interesses econômicos. Os que lucram com o exame já doutrinaram as mulheres a fazerem exatamente o que eles querem: o exame anual ou até semestral e gostariam de ocultar os resultados da revisão da Cochrane sobre a mamografia.

10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA – parte 5

Concluímos aqui nossas explicações sobre os perigos da mamografia e sua incapacidade reduzir a mortalidade pelo câncer de mama segundo dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC-USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013 e que vertemos  para linguajar menos técnico. Anexo ao final as fontes bibliográficas para os interessados. Repetindo:

• A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
• A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
• Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.  
• As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
• Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
• Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.  
• Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
• Baixo controle de qualidade.
• A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
• É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES O  NONO E DÉCIMO MOTIVOS

9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico. A despeito de ser propalado há muito tempo que a mamografia realizada periodicamente reduz a mortalidade por câncer de mama, esse fato jamais foi realmente comprovado. Na realidade, a vasta maioria dos cânceres não é afetada pela detecção precoce e há uma forte evidência favorecendo que a principal variável que determina a probabilidade de sobrevivência da mulher com câncer de mama é o determinismo biológico do tumor,  uma combinação de virulência do tipo específico do tumor e a resposta do hospedeiro ao desenvolvimento dele, que seria mais importante do que a detecção precoce. Os que clamam a favor da mamografia baseiam-se em 8 grandes séries internacionais, abrangendo cerca de 500.000 mulheres, estudos randomizados teoricamente controlados e muito bem realizados.  Mas quando esses estudos foram analisados em profundidade, apenas 66.000 mulheres menopausadas foram adequadamente estudadas e randomizadas para permitirem análises estatísticas válidas. E, nesse grupo de mulheres, nenhuma evidência foi encontrada que demonstrasse que o rastreamento periódico com a mamografia diminuísse a incidência de câncer de mama. E os autores concluem que não há justificativa para submeter às mulheres ao rastreamentos mamográficos periódicos. Outras conclusões deste estudo foram apresentadas no encontro de 6 de maio d e 2001 May 6, 2001 do  National Breast Cancer Coalition in Washington, D.C. e publicadas em julho de 2001 no relatório do Nordic Cochrane Centre. E se mulheres continuarem a irradiar com a mamografia as delicadas células ductais e lobulares da mama, muito suscetíveis a devolverem mutações cancerígenas sob o efeito da radiação gama, para rastrear do câncer de mama, certamente irão aumentar a incidência e a mortalidade do câncer de mama. De lá para cá, só formam adicionados mais estudos comprovando estas conclusões. Mesmo presumindo que na população das mulheres menopausadas, nas quais a mamografia é de boa qualidade, se possa reduzir a mortalidade em 25%, nesse grupo, a incidência é de 4% ao ano, ou seja, somente uma mulher em cada 100 irá se beneficiar da mamografia, enquanto que 99.75% (99 mulheres para cada 100) serão prejudicadas por ela e não terão nenhum benefício a relatar 18.

10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.  Atualmente o melhor método, desde que utilizado com o protocolo completo, é o três em um: US, Doppler e a Elastografia:

• O exame ultrassonográfico: utiliza o princípio acústico para demonstrar a morfologia dos órgãos e tecidos, o que é possível devido cada um ter uma densidade e impedância acústica diferente. Assim os tumores de mama podem ser diferenciados dos tecidos normais que a constituem, mensurados e analisados quanto as suas demais características morfológicas, o que é o ponto forte do método.
• O exame Doppler: avalia o tipo de vascularização da mama e dos nódulos mamários,  utilizando para esse fim o princípio Doppler, totalmente diferente do princípio acústico e que é capaz de “ver” o que está em movimento, como o sangue. Os padrões de vascularização do tecido normal da mama e do câncer são diferentes, o que facilita a identificação do tumor.Mas existem tumores malignos nas mamas, especialmente nas idosas, onde o crescimento tumoral é mais lento, nas quais o padrão de vascularização pode ser “benigno”.
• A Elastografia: utiliza o princípio da elasticidade para analisar os tecidos, observando a variação da elasticidade tecidual à compressão dinâmica (diferença entre comprimento inicial e final): quanto menor a variação entre comprimento inicial e final do tecido, mais rígido ou menos elástico ele é. A elastografia consegue detectar as doenças porque elas afetam a dureza dos tecidos, da mesma forma que palpamos as lesões no exame físico. As mudanças da elasticidade nos tecidos do corpo humano é parte da história da medicina, sendo a base do exame físico ou palpação. Muitos tumores são detectados pelos médicos durante a palpação porque são duros e estão aderidos aos tecidos ao seu redor.

No câncer de mama e de próstata os tumores são duros e fixos, enquanto que o tecido mamário e prostático normais são mais moles e flexíveis.  Essa informação nenhum outro método diagnóstico por imagem pode oferecer. Ela é exclusiva da elastografia. A principal utilidade da elastografia da mama atualmente é a diferenciação dos nódulos benignos e malignos, dependendo da ultrassonografia para mostrar a anatomia da região e identificar o nódulo a ser examinado, para em seguida enviar o estímulo compressivo que mostrará qual é a dureza que apresenta.

Se o tecido tumoral é isoecóico (isto é, tem a mesma ecotextura do que o tecido ao seu redor) ele não será identificável à ultrassonografia em escala cinza, mas ele pode ser mais duro e, desta forma, visto na elastografia. Nós publicamos um caso de câncer de mama em 2011, no qual o tumor somente foi detectado na elastografia.

Essa é a grande vantagem de utilizarmos mais do que um método. Quando um deles falha, o outro não. E o tumor será efetivamente detectado e diagnosticado por um ou mais dos 3 métodos. Três exames em um só procedimento é muito superior a realizar apenas a mamografia, com todos os problemas que pesam contra ela e que acabamos de analisar.

Por tudo que foi explicado e comprovado cientificamente podemos concluir que a mamografia é pior fazê-la do que não fazê-la. Um dos grandes problemas da mulher brasileira é não estar sendo convenientemente esclarecida sobre a incapacidade da mamografia protegê-la do câncer de mama e poder até provocá-lo, além de poder ser causa de diagnósticos excessivos e tratamentos exagerados. Será possível que as pessoas que deveriam advertir sobre o mau desempenho da mamografia têm interesse em manter o método em uso? Há alguma outra explicação plausível? Os que souberem me informem e publicarei em seguida no meu Blog, mantendo o princípio de fidelidade à verdade. A mentira não tem fôlego para se manter indefinidamente e este artigo tem a função de esclarecer com a verdade. O caso mostrado a seguir é bem ilustrativo do valor dos 3 métodos em um só procedimento, quando foi detectado uma lesão sólida na mama esquerda que foi classificada pelo US como dúbia, pelo estudo Doppler como de padrão benigno, mas a elastografia revelou padrão maligno e a paciente foi operada com sucesso a tempo. A acuidade aumenta quando utilizamos mais de um método para interrogar a lesão. E com a vantagem dos 3 métodos serem absolutamente inócuos. Ganha o médico e ganha a paciente.

Fig. 1 A,B – Estudo Ultrassonográfico da mama. Ausência de nódulo às 12 horas mama esquerda no exame realizado em 06/02/2018 (à esquerda) e surge lesão sólida mal delimitada, hipo e hiperecogênica em rastreamento de rotina em  31/05/2013 (à direita), medindo  10.0×10.0x7.2mm e contendo  focos de calcificação ao redor de  0.2-0.9mm. A lesão foi classificada pelo US como BIRADS 4 (dúbia).

 

Fig. 2 A,B – Estudo Doppler mama.  O nódulo sólido das 12 horas mama esquerda é  hipovascularizado. Há  raros vasos de pequeno calibre internamente (à esquerda) com velocidade sistólica máxima de 10.9cm/s. Parênquima ao redor (à direita) é normovascularizado e a velocidade do sangue  é normal (VSM = 9.8cm/s). A lesão foi classificada pelo Doppler como BIRADS 3 (benigna).

 

Fig. 3- Estudo Elastográfico da mama. Nódulo às 12 horas mama esquerda é duro (sinal de malignidade) e maior no elastograma que na US (sinal de malignidade. A lesão foi classificada pela Elastografia como BIRADS 5 (maligna) e indicado biópsia. A biópsia confirmou malignidade e a paciente foi operada. O anatomopatológico da peça cirúrgica revelou tratar-se de carcinoma ductal invasivo, grau 2 histológico (Nottingham) e grau 2 nuclear. Linfonodos sentinelas  livres de neoplasia.

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60. Smigel, K. Perception of risk heightens stress of breast cancer. J. Natl. Cancer Inst. 85( 7): 525- 526, 1993.

61. Stoutjesdijk MJ, Boetes C, Jager GJ, Beex L, Bult P, Hendriks JH, et al. Magnetic resonance imaging and mammography in women with a hereditary risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:1095–102.

62. Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, et al.: Mammography in the 1990s: the United States and Canada. Radiology 210 (2): 345-51, 1999. [PUBMED Abstract]

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65. Tarkan, L. An update that matters? Mammography’s next step is assessed. New York Times, January 2, 2001, p. D5.

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10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA – parte 4

Continuando nossas explicações sobre os perigos da mamografia e sua incapacidade reduzir a mortalidade pelo câncer de mama segundo dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC-USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013 e que vertemos  para linguajar menos técnico. Repetindo:

• A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
• A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
• Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.
• As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
• Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
• Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.
• Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
• Baixo controle de qualidade.
• A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
• É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES  OS MOTIVOS SÉTIMO E OITAVO

7. Diagnóstico exagerado e tratamento excessivo. Esse é um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres. Após um diagnóstico exagerado (diagnosticam algo mais grave do que ela tem) a mulher pode ter um sério agravante, que é passar por um tratamento maior e mais agressivo do que necessitaria, sendo este considerado atualmente um dos grandes males da mamografia. A popularização do rastreamento mamográfico de rotina aumentou muito a detecção de microcalcificações do carcinoma ductal in situ (CDIS), um câncer de mama pré-invasivo, com uma incidência estimada em 40.000 casos ao ano.  CDIS é usualmente reconhecido pelas microcalcificações que acarreta nos tecidos da mama, reconhecidas na radiografia e geralmente é tratado com a nodulectomia seguida de radioterapia e até por mastectomia e quimioterapia. Entretanto, cerca de 80% do CDIS jamais se tornaram invasivos, mesmo que permaneçam não tratados. Além disso, a mortalidade por câncer de mama decorrente do CDIS é a mesma, cerca de 1%, para as mulheres diagnosticas e tratadas precocemente e para aquelas diagnosticadas tardiamente, após o desenvolvimento do câncer invasivo. Ou seja, essa afirmação de que a detecção precoce do CDIS não reduz a mortalidade foi confirmada pelos resultados do seguimento evolutivo de 13 anos do Canadian National Breast Cancer Screening Study. Além disso, o público em geral é muito menos informado sobre o diagnóstico excessivo do que dos resultados falso-positivos. Em uma recente pesquisa entre as mulheres, 99% responderam que estavam cientes da possibilidade de um resultado falso-positivo da mamografia, mas somente 6% sabiam que o denominado CDIS detectado na mamografia é uma forma de câncer que frequentemente não progride.

Segundo os dados do site oficial do Instituto Nacional do Cancer dos EUA de 5 de abril de 2013, cerca de 10% das mulheres que fazem mamografia são chamadas para fazer análises adicionais; mais de 80% são consideradas normais ou a patologia é de padrão benigno após fazer todos os procedimentos que forem indicados, o que pode ser incidências adicionais de mamografia, ultrassonografia das mamas ou ambos.

Das mulheres que foram chamadas de novo, em 15% foi indicada a biópsia:

• das que foram classificadas como BIRADAS 4, que é considerado um padrão suspeito, com viés para o câncer, só 30% delas tinham câncer;
• das que foram classificadas como BIRADAS 5, que é considerado um padrão fortemente sugestivo de câncer,  95% delas tinham câncer;

Cerca de 2% das mulheres rastreadas com a mamografia e classificadas como BIRADS 3,  cujos achados são provavelmente benignos, 2% tinham câncer.

Esse problema a ultrassonografia não tem, pois ela geralmente detecta o câncer macroscópico, ainda que pequeno, mas é aquele que saiu do controle biológico do organismo da mulher, que venceu as barreiras de sua imunidade natural e começou a crescer, quando então deve ser tratado. O momento certo é quando o câncer, embora pequeno, é verdadeiro (não é um pré câncer, como CDIS). No caso do tumor de mama nem tudo é branco (benigno) ou preto (maligno). Mas existe um contingente importante de cinzas (doenças que aumentam o risco do câncer vir a ocorrer, mas ainda não é o câncer). Essas doenças nós médicos as classificamos como de patologias de risco do câncer de mama, mas jamais deveriam ser tratadas como se fossem o câncer. E infelizmente isso está ocorrendo com freqüência.

Carcinoma ductal in situ. A imagem US (à esquerda) mostra a mama com prótese contendo uma área hipoecóica mal delimitada retromamilo, que contém focos de 0,4 a 1,0mm de calcificações. O estudo Doppler (à direita) mostrou que a lesão é hipervascularizada e a velocidade está elevada (VSM = 19,5cm/s). O exame histológico pós ressecção cirúrgica demonstrou que correspondia a Carcinoma ductal in situ, o clássico que costuma receber tratamento excessivo.

8. Controle de qualidade é frequentemente falho nos laboratórios de radiologia e os laudos de mamografia podem conter erros graves decorrentes da má qualidade do exame. Nos EUA foi constatado o problema e tentou-se controlá-lo pela coleta dos dados da biópsia e correlação com o diagnóstico do radiologista, os quais deveriam ser enviados pelo radiologista para o National Mammography Standards Quality Assurance Act. Essa estratégia não funcionou devido não ser obrigatória a notificação pelo radiologista ao FDA (Food nad Drug Administration). Aqui no Brasil o Dr. Hilton Augusto Koch da Universidade Federal do Rio de Janeiro realizou o mais completo estudo sobre Controle e Manutenção da qualidade em Mamografia e constatou que a má qualidade das mamografias prejudicava a conclusão diagnóstica e isto, somado ao mal diagnóstico gera falso-positivos e falso-negativos, constituíam-se em enormes prejuízos à população feminina. Infelizmente, como radiologista e, desejando valorizar o método, também afirmou que “os benefícios da mamografia superam amplamente os riscos de câncer radioinduzidos”, o que é falso. Um caso clássico de conflito de interesses.

10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA – parte 3

Continuando nossas explicações sobre os perigos da mamografia e sua incapacidade reduzir a mortalidade pelo câncer de mama segundo dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC-USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013 e que vertemos  para linguajar menos técnico. Repetindo:

1. A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
3. Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.
4. As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
5. Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
6. Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.
7. Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
8. Baixo controle de qualidade.
9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES  O QUINTO E SEXTO  MOTIVOS

5. Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias e é denominado de Câncer do Intervalo. Esses casos são mais frequentes durante o período reprodutor e justamente são os tumores mais agressivos, que podem dobrar de tamanho em um mês e que têm maior probabilidade de metastatizarem. Esses são os detectados no intervalo de mamografias anuais sucessivas ^{2, 13}.  O falso senso de segurança decorrente da confiança total no método de imagem, principalmente na mulher do período reprodutor, pode fazer com que sintomas óbvios sejam menosprezados pela paciente, que tardará a se consultar com seu médico e a doença será tratada somente quando já avançada. Se a paciente houvesse sido classificada como de alto risco pelo tipo de mama, histórico familiar, uso excessivo de hormônios femininos (como nos tratamentos da infertilidade, principalmente se houver várias séries de fertilização in-vitro) ela pode ser rastreada a cada 6 meses com a Ultrassonografia, devido sua total inocuidade, o que aumenta substancialmente a detecção mais precoce do tumor, sem causar danos biológicos aos tecidos mamários (não é cancerígeno e pode ser utilizado na coleta de óvulos para FIV e nas grávidas). Mas isso não é possível com nenhum outro método de diagnóstico por imagem.

6. Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo. Diagnósticos falsos de câncer realizados pela mamografia são particularmente frequentes nas mulheres durante o período reprodutor e nas menopausadas em uso de hormonioterapia de reposição, acarretando ansiedade, mais mamografias e biópsias desnecessárias^{14, 15}. Também o falso-positivo é comum entre as mulheres que têm múltiplos fatores de risco, incluindo-se o histórico familiar, o uso prolongado de contraceptivo oral (pílula anticoncepcional), primeira menstruação muito precoce e nulíparas (não tiveram filhos). Nesse grupo de mulheres é recomendada a repetição anual da mamografia e o risco de haver algum diagnóstico falso positivo aumenta até 100% ao longo de uma década de rastreamento de rotina com a mamografia¹⁶. Nesses casos a mulher passa por exames invasivos, internações, anestesia, biópsia,  nodulectomia ou quadrantectomia e tem que aguentar todo stress e ansiedade envolvidos nesses procedimentos enquanto aguardar o resultado da biópsia/cirurgia. Quando o resulto final é negativo há alívio, mas ao mesmo tempo descrédito para o método: passei por tudo isso por nada? Essa é a pergunta que não quer calar nesses momentos. E numa próxima oportunidade, quando realmente for necessário, pode haver retardo em aceitar a orientação médica e postergar o tratamento realmente necessário.

10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA – parte 2

Continuando nossas explicações sobre os perigos da mamografia e sua incapacidade reduzir a mortalidade pelo câncer de mama segundo dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC-USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013* e que vertemos  para linguajar menos técnico. Repetindo:

1. A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
3. Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.
4. As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
5. Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
6. Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.
7. Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
8. Baixo controle de qualidade.
9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES OS MOTIVOS TERCEIRO E QUARTO

3.  Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não foi detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo. Quando isso ocorre significa que o tumor já estava presente quando a mamografia foi realizada, caso o intervalo entre a mamografia e o diagnóstico do câncer não exceda a 3 anos. Isso ocorre principalmente nas mamas densas, que correspondem a quase metade da população feminina durante o período reprodutor (pré-menopausa), segundo revisão da Dra. Buist e col.  Mas os cânceres não detectados pela mamografia também são frequentes entre as menopausadas em uso de hormonioterapia de reposição e cerca de 20% delas tem mamas densas que tornam a mamografia tão difícil de ser interpretada como na mulher do período reprodutor.  Para as mamas densas a mamografia definitivamente não é método aceitável e a mulher deverá buscar o auxílio de outros métodos de imagem capazes de melhorar a detecção do câncer de mama, em especial a Ultrassonografia e a Ressonância Magnética.

4. As chances de cura reduzem-se quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa.  As mulheres mais jovens são as que mais frequentemente não têm o câncer detectado na mamografia devido à grande densidade das mamas, o que impede a penetração adequada da radiação e diminui sua capacidade de diferenciar entre o câncer e o tecido normal da mama (ambos se mostram com uma só densidade na mamografia). E para piorar, é nessa faixa etária que o crescimento do câncer é mais rápido e grave, o que reduz substancialmente a chance de ser completamente erradicado e curado. Metade das mulheres no período reprodutor tem as mamas densas e inadequadas para realizarem a mamografia e esse percentual permanece em 20% na menopausada, caso faça uso da hormonioterapia de reposição. O percentual de casos não detectados varia de 10 a até 78%, dependendo do grau de densidade do parênquima mamário, sendo máximo na mama hiperdensa. Todos os estudos que analisam os falso-negativos da mamografia concluíram que a mama densa é a principal causa e esse problema é insolúvel, pois é uma limitação do princípio físico da mamografia.

Mas também a mamografia não detecta os tumores situados nas margens das mamas, pois não é possível colocar as mamas integramente no filme radiográfico. Ou seja, o exame oferece uma visão panorâmica da mamas, mas não é global, pois deixa uma parte sem ser examinada. E o câncer de mama tem predileção pelas margens, onde há maior concentração do tecido fibroglandular, especialmente nos quadrantes laterais das mamas, o que desfavorece a mamografia.  Acreditava-se que, com o advento da mamografia digital, iria aumentar a acuidade da mamografia, mas somente aumentou a quantidade de microcalcificações detectadas (e mais falso-positivos para as mulheres).

10 BONS MOTIVOS PARA VOCÊ NÃO FAZER MAMOGRAFIA

Uma série de estudos apontam para a incapacidade da mamografia em reduzir a mortalidade pelo câncer de mama e para os perigos da mamografia, decorrentes de vários fatores.  As informações que se seguem são um resumo dos dados científicos disponíveis em várias fontes, inclusive o site do INC- USA (Instituto Nacional do Câncer – EUA) atualizado em  5 abril de 2013* e vertidas para linguajar menos técnico pela Dra. Lucy Kerr**

1. A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico). Se te disseram que esse perigo é desprezível, te enganaram. Veja abaixo a exposição esclarecedora.
2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame contribui para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo, caso esteja presente na ocasião do exame.   
3. Atraso no diagnóstico do câncer que está presente, mas não é detectado pela mamografia, o que é denominado de falso-negativo.
4. As chances de cura reduzem quando há atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama devido a uma mamografia falso-negativa (piora o prognóstico).
5. Um terço de todos os casos de câncer de mama surge no intervalo entre as mamografias.
6. Não ter, mas ser diagnosticada como tendo câncer, o que é denominado de falso-positivo.
7. Diagnóstico é exagerado e o tratamento excessivo, um problema grave e comumente ignorado pelas mulheres.
8. Baixo controle de qualidade.
9. A mamografia não reduz a mortalidade por câncer de mama, deixando de realizar justamente o propósito pelo qual ela foi introduzida no diagnóstico médico.
10. É um exame superado por outros mais modernos e eficientes, particularmente a ULTRASSONOGRAFIA de alta resolução com Doppler colorido e a ELASTOGRAFIA (3 métodos em um único procedimento) e a  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.

CONHECENDO EM DETALHES OS DOIS PRIMEIROS MOTIVOS

1.  A exposição anual à radiação propicia o surgimento do câncer mamário (denominado de câncer radiogênico.  Há mais de 60 anos se sabe que exposição a radiações é um dos mais potentes fatores de risco para o câncer de mama e tanto mais grave quanto mais jovem a mulher e  quanto maiores seus fatores de risco.  Quem não se lembra dos estudos que comprovaram a elevada incidência de câncer de mama entre as mulheres internadas em Campos de Jordão para tratamento da tuberculose, que eram submetidas a radiografias de Tórax frequentes (e obviamente das mamas também, pois não da para separá-la do restante da caixa torácica).

Após décadas de uso imprudente de um método cancerígeno para rastrear o câncer de mama, estamos vendo surgir uma sequência de estudos, alguns atuais e outro nem tanto, que estão reavivando nossa memória e nos fazendo recordar os perigos da mamografia pela óbvia exposição à radiação.

Cada mamografia anual (emite radiação ionizante) contribui para o desenvolvimento de câncer de mama,  que não surge de imediato, mas após cerca de 10 anos de exposição. E seus efeitos são cumulativos, ou seja, jamais os danos aos tecidos desaparecem com o passar do tempo e  cada exposição à radiação se soma com a anterior. Quanto mais jovem o indivíduo quando  exposto à radiação, maior os danos teciduais.

Se o indivíduo se submete a muitas radiografias na infância e adolescência (estudos radiológicos para escoliose, por exemplo) eleva-se o risco para o câncer de mama em aproximadamente 70%. As meninas têm risco maior, pois o tecido mamário está imaturo e elas posteriormente sofrerão o estímulo dos estrógenos, hormônio que é poderoso multiplicador das células das mamas e, nesse processo de intensa replicação de ductos e lóbulos mamários, poderá degenerar em câncer aquelas células, cujo DNA foi alterado pela radiação prévia.

E quanto maior a carga de radiação a qual a mulher for exposta, maior o risco de contrair o câncer de mama. As garotas, que foram expostas à radiação de Hiroshima dobraram o risco dessa enfermidade.

Ao contrário do que se acreditava anteriormente, a radiação da mamografia não é trivial. A mamografia possui risco cumulativo da radiação para iniciar e promover o câncer de mama 1- 3. Uma mamografia equivale a radiação de radiografia de tórax simples, equivalente a 1/ 1,000 de um rad (dose de radiação absorvida).

A pratica rotineira de fazer 4 incidências por cada mama equivale a exposição 1,000 vezes maior, pois a dose de exposição será de 1 rad focado em cada mama e não dispersa em todo o tórax2. Desta forma, uma mulher na pré-menopausa, submentendo-se a uma mamografia por ano, em 10 anos consecutivos terá recebido um total de 10 rads para cada mama.  Como já foi enfatizado há 3 décadas atrás, a mama da mulher no período reprodutor é altamente sensível a radiação ionizante e cada rad de exposição aumenta o risco de câncer de mama em 1%, resultando em risco cumulativo de 10% em 10 anos durante o período de 10 anos que antecede a menopausa, geralmente dos 40 aos 50 anos4; o risco é ainda maior para o rastreamento de base realizado em mulheres mais jovens, para as quais não há qualquer evidência de relevância no futuro.

Além disso, o risco de câncer de mama advindo da mamografia aumenta até 4 vezes para aqueles 1 a 2% de mulheres que são portadoras  do gene A-T (ataxia-telangiectasia), que são muito susceptíveis aos efeitos cancerígenos da radiação5; segundo alguns autores, estes casos são responsáveis por até 20% de todos os cânceres de mama detectados anualmente nos EUA6.

As mamas são constituídas de tecido extremamente sensível às radiações e que podem modificar sua morfologia normal para uma de padrão canceroso sob o efeito das radiações ionizantes. Isso ocorre devido a radiação provocar  lesões nos cromossomas que estão no interior das células que produzem o leite (células lobulares) ou conduzem o leite até o mamilo  (células ductais).

Cada dose de irradiação, ainda que pequena, gera certa quantidade de dano nos genes. Algumas enzimas reparadoras atuam beneficamente para restaurar a normalidade da maioria das estruturas lesadas, mas alguns setores das células permanecem permanentemente lesados e, com as doses subseqüentes de raios X, mais danos se acumulam. Após 10 anos submetendo-se a uma mamografia anual, a mulher irá acumular danos irreversíveis no  seu patrimônio genético e aumentará o  risco de ter o câncer radiogênico (desencadeado pela radiação).

Segundo pesquisa publicada no periódico British Medical Journal em 2012, a exposição à radiação pode elevar em até cinco vezes as chances de mulheres jovens desenvolverem a Doença, quando são portadoras de uma mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 — responsáveis por controlar a supressão dos cânceres de mama e de ovário.

A pesquisa, do Instituto do Câncer da Holanda analisou, entre 2006 e 2009, 1.993 mulheres que tinham mutações nos genes BRCA1/2 e que moravam na Holanda, França e Grã-Bretanha. Todas tinham 18 anos ou mais e foram questionadas sobre a exposição: se haviam feito raio-X ou mamografia, as idades da primeira e da última exposições, número de exposições antes dos 20 anos, entre os 20 e os 29 anos e dos 30 aos 39 anos. Descobriu-se, então, que 43% (848) das mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama, sendo que 48% (926) relataram nunca ter feito um raio-x e 33% (637) uma mamografia. A idade média da primeira mamografia foi de 29 anos. Um histórico de qualquer exposição a exames de radiação no tórax entre os 20 e 29 anos aumentou os riscos para o câncer em 43%, e qualquer exposição antes dos 20 anos aumentou os riscos em 62%.

Para cada 100 portadoras de mutações no gene BRCA1/2 com 30 anos, nove irão desenvolver câncer de mama aos 40 anos. O número de casos teria sido cinco vezes maior se todas tivessem feito mamografia antes dos 30 anos. O estudo é mais uma forte evidência de que a radiação acumulada a cada exame de mamografia causa alterações no patrimônio genético e, quanto maior o dano aos cromossomas, mais agressivo é o tumor e, conseqüentemente, mais mortal a doença.

Estudos prévios já haviam estabelecido que mulheres com mutação nos genes BRCA1/2 podem ter uma maior sensibilidade à radiação. Isso porque esses genes estão diretamente envolvidos no processo de reparo de quebras no DNA. Essa quebra pode ocorrer como uma consequência da exposição à radiação.

Diante desses resultados a conclusão é óbvia: para aquelas mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 a mamografia é proibida e as técnicas de imagens sem radiação, como a ressonância magnética e a ultrassonografia de alta resolução com Doppler e elastografia são as melhores opções. Recordando que a ressonância magnética emprega contraste, o gadolínio, que pode ser muito tóxico para algumas pessoas e gerar nódulos pelo corpo e nos órgãos internos por motivos ainda desconhecidos.

2. A compressão demasiada do tecido mamário durante o exame é prejudicial se houver um câncer já crescendo na mama. Desde 1928 foi demonstrado que o câncer da mama deveria ser manipulado com muito cuidado para evitar a disseminação das células cancerosas. No entanto, a mamografia é realizada com uma compressão muito forte e dolorosa das mamas, especialmente em mulheres antes da menopausa, o que pode propiciar a ruptura de pequenos vasos ao redor do tumor que eventualmente está presente e disseminá-lo pela corrente sanguínea, contribuindo para que o câncer se espalhe pelo restante do corpo 8.